Hepatite B crónica: fases da infeção pelo VHB

Na vida do vírus da hepatite B, distinguem-se dois períodos: o período de replicação viral, acompanhado pela atividade do processo inflamatório no fígado, e o período de integração viral, durante o qual a atividade inflamatória diminui e a fase de remissão da doença se inicia (fase inativa). O marcador da fase de replicação é o HBeAg.

Neste sentido, na classificação da hepatite viral B crônica é aconselhável distinguir:

• fase associada à replicação viral (ou seja, período ativo de gravidade variável, HBeAg-positivo);
• fase associada à integração do vírus (ou seja, um período virtualmente inativo ou período de atividade mínima, HBeAg-negativo).

Também é necessário distinguir uma variante HBeAg-negativa mutante de hepatite crônica com atividade replicativa persistente.

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Estágios da infecção pelo VHB

Os recém-nascidos encontram-se em estado de tolerância imunológica. Uma quantidade significativa de DNA do VHB circula no sangue e o HBeAg é detectado, mas a atividade das transaminases é normal e a biópsia hepática revela um quadro de hepatite crônica leve.

Em crianças e adultos jovens, observa-se a fase de depuração imunológica. O conteúdo sérico de DNA do VHB diminui, mas o HBeAg permanece positivo. As células mononucleares na zona 3 são principalmente OKT3 (todas as células T) e linfócitos T-8 (supressores citotóxicos).

HBeAg e possivelmente outros antígenos virais aparecem na membrana dos hepatócitos. Durante esse período, o paciente fica altamente contagioso e a inflamação hepática progride rapidamente.

Fases da infecção pelo VHB

	Fase de replicação	Fase de integração
Contagiosidade	Alto	Baixo
Índices séricos
HBeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
DNA do VHB	+	-
Hepatócitos
DNA viral	Não integrado	Integrado
Histologia	HAG ativo, CPU	HPG, CP, HCC inativos
Zona do Portal
Quantidade:
Supressores	Ampliado	Normal
Indutores	Reduzido	Reduzido
Tratamento	Antiviral (?)	?

HAC - hepatite crônica ativa; CL - cirrose hepática; HPC - hepatite crônica persistente; CHC - carcinoma hepatocelular.

Estágios da infecção pelo VHB

Idade dos pacientes Estágio Conteúdo de DNA do VHB Atividade AST Biópsia Recém-nascidos Tolerância imunológica +++ Normal HCG (luz) 10-20 anos Liberação imunológica ++ +++ HCG (pesado) Mais de 35 anos Latente Baixo Normal Cirrose, CHC

CH - hepatite crônica; CHC - carcinoma hepatocelular.

Em última análise, em pacientes idosos, a doença se torna discutível, o conteúdo de DNA do VHB circulante é baixo, o teste sérico de HBeAg é negativo e o teste anti-HBe é positivo. Os hepatócitos secretam HBsAg, mas os marcadores essenciais não são produzidos.

A atividade das transaminases séricas é normal ou moderadamente elevada, e a biópsia hepática revela um quadro de hepatite crônica inativa, cirrose ou CHC. Em alguns pacientes jovens, no entanto, a replicação viral continua implacável, e o DNA do VHB pode ser detectado no núcleo dos hepatócitos de forma integrada. O infiltrado inflamatório assemelha-se ao da hepatite crônica autoimune, com grande número de linfócitos T auxiliares e linfócitos B.

Há uma discrepância temporal considerável entre essas diferentes fases tanto em crianças quanto em adultos. O curso da infecção também é influenciado pelas características geográficas da região. Residentes da Ásia são particularmente propensos a uma fase prolongada de viremia com tolerância imunológica.

Marcadores de hepatite B no fígado

O HBsAg, geralmente em altos títulos, é encontrado em portadores saudáveis. Na fase replicativa, o HBeAg está indubitavelmente localizado no fígado. Sua distribuição pode ser difusa em portadores assintomáticos, pacientes com doença inativa e imunodeficiência, e focal em pacientes com inflamação hepática grave ou doença em estágio avançado.

A proteína X do VHB pode ser detectada na biópsia do fígado e se correlaciona com a replicação viral.

O DNA do VHB pode ser detectado em tecido hepático fixado em formalina e embebido em parafina usando reação em cadeia da polimerase (PCR).

O HBeAg pode ser detectado por microscopia imunoeletrônica no retículo endoplasmático e no citosol.