Hepatite autoimune - Diagnóstico

Diagnóstico laboratorial da hepatite autoimune

1. Hemograma completo: anemia normocítica e normocrômica, leucopenia leve, trombocitopenia, VHS aumentada. Devido à hemólise autoimune grave, é possível um alto grau de anemia.
2. Análise geral de urina: podem aparecer proteinúria e microhematúria (com o desenvolvimento de glomerulonefrite); com o desenvolvimento de icterícia, a bilirrubina aparece na urina.
3. Química sanguínea: revela sinais de doença muito ativa; hiperbilirrubinemia com aumento das frações conjugadas e não conjugadas de bilirrubina; aumento dos níveis sanguíneos de enzimas hepáticas específicas (frutose-1-fosfato aldolase, arginase); diminuição do conteúdo de albumina e aumento significativo das γ-globulinas; aumento do timol e diminuição dos testes de sublimação. Além da hiperbilirrubinemia da ordem de 2-10 mg% (35-170 mmol/l), observa-se um nível muito alto de γ-globulina no soro, que é mais de 2 vezes superior ao limite superior do normal. A eletroforese revela gamopatia policlonal, ocasionalmente monoclonal. A atividade das transaminases séricas é muito alta e geralmente excede o normal em mais de 10 vezes. O nível de albumina sérica permanece dentro dos limites normais até os estágios finais da insuficiência hepática. A atividade das transaminases e o nível de γ-globulina diminuem espontaneamente durante o curso da doença.
4. Exame imunológico de sangue: diminuição da quantidade e da capacidade funcional dos supressores de linfócitos T; aparecimento de imunocomplexos circulantes e, frequentemente, de células lúpicas, fator antinuclear; aumento do conteúdo de imunoglobulinas. Pode haver uma reação de Coombs positiva, que revela anticorpos contra eritrócitos. Os tipos de HLA mais comuns são B8, DR3 e DR4.
5. Marcadores sorológicos de hepatite autoimune.

Atualmente está estabelecido que a hepatite autoimune é uma doença heterogênea em suas manifestações sorológicas.

Exame morfológico do fígado na hepatite autoimune

A hepatite autoimune é caracterizada por infiltração pronunciada das zonas portal e periportal por linfócitos, plasmócitos, macrófagos, bem como necrose em degraus e em ponte nos lóbulos do fígado.

Critérios diagnósticos para hepatite autoimune

1. Hepatite crônica ativa com infiltração linfocitária e plasmática pronunciada das zonas portal e periportal, necrose escalonada e em ponte dos lóbulos hepáticos (exame morfológico de biópsias).
2. Curso progressivo contínuo da doença com alta atividade de hepatite.
3. Ausência de marcadores dos vírus da hepatite B, C, D.
4. Detecção no sangue de autoanticorpos para músculos lisos e anticorpos antinucleares na hepatite autoimune tipo 1; anticorpos para microssomas hepáticos-renais na hepatite autoimune tipo 2; anticorpos para antígeno hepático solúvel na hepatite autoimune tipo 3, bem como células de lúpus.
5. Manifestações extra-hepáticas sistêmicas graves da doença.
6. Eficiência da terapia com glicocorticosteroides.
7. Afeta principalmente meninas, mulheres jovens e mulheres com menos de 30 anos e, com menos frequência, mulheres mais velhas após a menopausa.

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Classificação da hepatite crônica autoimune com base no espectro de autoanticorpos circulantes

Alguns tipos de hepatite autoimune não têm causa claramente identificada, enquanto outros estão associados a agentes conhecidos, como o ácido tiênico (um diurético), ou a doenças como hepatite C e D. Em geral, a hepatite autoimune de etiologia desconhecida tem um quadro clínico mais dramático, com maior atividade de transaminases séricas e níveis de γ-globulina, histologia hepática sugerindo maior atividade do que em casos de etiologia conhecida e melhor resposta à terapia com corticosteroides.

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Hepatite crônica autoimune tipo I

A hepatite crônica autoimune tipo I (anteriormente chamada de lupoide) está associada a altos títulos de anticorpos circulantes contra DNA e músculo liso (actina).

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Hepatite crônica autoimune tipo II

A hepatite crônica autoimune tipo II está associada a autoanticorpos LKM I. É dividida em subtipos IIa e IIb.

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Hepatite crônica autoimune tipo IIa

Os anticorpos LKM I são encontrados em títulos elevados. Este tipo está associado à hepatite crônica grave. Outros autoanticorpos geralmente estão ausentes. A doença afeta predominantemente meninas e pode estar associada a diabetes tipo 1, vitiligo e tireoidite. Em crianças, a doença pode ser fulminante. Uma boa resposta foi alcançada com o tratamento com corticosteroides.

O antígeno principal é um citocromo pertencente ao subgrupo P450-2D6.

Na hepatite crônica autoimune tipo IIa, anticorpos para antígeno hepático solúvel podem ser encontrados, mas isso não fornece bases para identificar um grupo especial de pacientes com hepatite autoimune.

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Hepatite crônica autoimune tipo IIb

Anticorpos LKM I também são encontrados em alguns pacientes com infecção crônica por HCV. Isso pode ser devido a antígenos comuns (mimetismo molecular). No entanto, uma análise mais detalhada das proteínas microssomais mostrou que os autoanticorpos LKM I em pacientes com hepatite C eram direcionados contra regiões antigênicas das proteínas P450-11D6, que diferem daquelas encontradas na hepatite autoimune em pacientes LKM positivos.

Ácido tienílico. Outra variante da LKM(II), detectada por imunofluorescência, é encontrada em pacientes com hepatite causada pelo diurético ácido tienílico, atualmente proibido para uso clínico, e que se resolve espontaneamente.

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Hepatite D crônica

Alguns pacientes com infecção crônica por VHD apresentam autoanticorpos circulantes contra LKM HI. O alvo microssomal é a uridina difosfato glutamil transferase, que desempenha um papel importante na eliminação de substâncias tóxicas. O papel desses autoanticorpos na progressão da doença não é claro.

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Cirrose biliar primária e colangiopatia imune

Essas síndromes colestáticas têm seus próprios marcadores, que no caso da cirrose biliar primária são representados por anticorpos mitocondriais séricos e, no caso da colangiopatia imune, anticorpos contra DNA e actina.

Hepatite autoimune crônica (tipo I)

Em 1950, Waldenström descreveu a hepatite crônica, que ocorria predominantemente em jovens, especialmente mulheres. Desde então, a síndrome recebeu diversos nomes, que, no entanto, não tiveram sucesso. Para não se basear em nenhum dos fatores (etiologia, sexo, idade, alterações morfológicas), que também não são caracterizados por constância, optou-se pelo termo "hepatite autoimune crônica". A frequência de uso desse termo está diminuindo, o que pode ser devido à detecção mais eficaz de outras causas de hepatite crônica, como medicamentos e hepatite B ou C.

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Diagnóstico diferencial da hepatite autoimune

Uma biópsia do fígado pode ser necessária para determinar se há cirrose.

A diferenciação da hepatite B crônica é realizada pela determinação dos marcadores da hepatite B.

Pacientes não tratados com hepatite crônica e anticorpos contra o VHC podem apresentar autoanticorpos teciduais circulantes. Alguns testes de primeira geração apresentam resultados falso-positivos devido aos altos níveis séricos de globulina, mas, às vezes, até mesmo os testes de segunda geração apresentam resultados positivos. Pacientes com infecção crônica pelo VHC podem apresentar anticorpos LKM II circulantes.

A diferenciação com a doença de Wilson é vital. Histórico familiar de doença hepática é essencial. Hemólise e ascite são comuns no início da doença de Wilson. O exame da córnea com lâmpada de fenda para o anel de Kayser-Fleischer é desejável. Isso deve ser feito em todos os pacientes com menos de 30 anos de idade com hepatite crônica. A diminuição dos níveis séricos de cobre e ceruloplasmina e o aumento do cobre urinário corroboram o diagnóstico. O cobre hepático está elevado.

É necessário excluir a natureza medicamentosa da doença (uso de nitrofurantoína, metildopa ou isoniazida).

A hepatite crônica pode estar associada à retocolite ulcerativa inespecífica. Essa associação deve ser diferenciada da colangite esclerosante, que geralmente apresenta atividade elevada da fosfatase alcalina e ausência de anticorpos séricos contra a musculatura lisa. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica tem valor diagnóstico.

Doença hepática alcoólica. A anamnese, a presença de estigmas de alcoolismo crônico e o fígado volumoso e doloroso são importantes para o diagnóstico. O exame histológico revela fígado gorduroso (raramente associado à hepatite crônica), hialina alcoólica (corpos de Mallory), infiltração focal de leucócitos polimorfonucleares e lesão máxima da zona 3.

A hemocromatose deve ser excluída pela medição do ferro sérico.

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