Gonioscopia no diagnóstico do glaucoma

A gonioscopia é um método de exame muito importante para diagnosticar e monitorar o tratamento de pacientes com glaucoma. A principal tarefa da gonioscopia é a visualização da configuração do ângulo anterior da câmera.

Em condições normais, as estruturas do ângulo da câmara anterior não são visíveis através da córnea devido ao efeito óptico da reflexão interna total. A essência deste fenômeno ótico-físico reside no fato de que a luz refletida do ângulo da câmara anterior é refratada dentro da córnea na borda córnea-ar. Uma lente gonioscópica (ou gonioli) elimina este efeito porque, alterando o ângulo do limite lente-ar, permite estudar as estruturas do ângulo da câmara anterior.

A gonioscopia pode ser direta ou indireta, dependendo da lente usada, com um aumento de 15-20 vezes.

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Gonioscopia direta

Um exemplo de uma ferramenta para gonioscopia direta é a lente Keppe (Koerre). Para pesquisas usando essa lente, você precisa de um equipamento de ampliação (microscópio) e uma fonte de luz adicional. O paciente deve estar na posição supina.

Benefícios:

• A gonioscopia direta é indicada para pacientes com nistagmo e córnea alterada.
• A gonioscopia é usada em crianças no hospital com anestesia local. Terapia sedativa padrão é possível se necessário. O Lens Keppe permite que você explore o ângulo da câmara anterior e o pólo posterior do olho.
• A gonioscopia direta fornece uma estimativa do ângulo panorâmico, permitindo que você compare diferentes setores, bem como dois olhos, se duas lentes forem instaladas ao mesmo tempo.
• A retroiluminação é possível, o que é muito importante para determinar a natureza da patologia congênita ou adquirida do ângulo.

Desvantagens:

• Com a gonioscopia direta, é necessário que o paciente esteja em decúbito dorsal.
• O procedimento é tecnicamente mais complicado.
• Uma fonte de luz adicional e um equipamento de ampliação (microscópio) são necessários, mas a qualidade ótica da imagem é pior do que quando examinada com uma lâmpada de fenda.

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Gonioscopia indireta

O ângulo é visualizado com o auxílio de uma lente combinada com um ou vários espelhos, o que possibilita avaliar suas estruturas opostas ao espelho instalado. Para avaliar o quadrante nasal, o espelho é colocado temporalmente, mas as orientações superior e inferior da imagem são preservadas. A imagem é obtida usando uma lâmpada de fenda. Desde a invenção do método da gonioscopia indireta Goldmann, que utilizou uma lente de gonio de espelho único, muitos tipos de lentes foram desenvolvidos. Use lentes com dois espelhos que permitam examinar todos os quadrantes quando a lente girar 90 °. Outras lentes com quatro espelhos permitem estimar todo o ângulo da câmera frontal, sem girá-las. As lentes Goldmann e similares têm uma superfície de contato com um grande raio de curvatura e diâmetro do que a córnea, o que requer o uso de uma substância de contato viscosa. Ao usar lentes Zeiss (Zeiss) e similares, não há necessidade de uma substância de contato, uma vez que seu raio de curvatura coincide com o da córnea. Estas lentes têm um diâmetro de superfície de contato menor, e o espaço entre a córnea e a lente é preenchido com um filme lacrimal.

Escolher o tipo de lente gonio certo é a chave para a gonioscopia bem-sucedida. Para fazer isso, considere alguns pontos. Antes do uso de gonioli, podemos estimar a profundidade da câmara anterior usando o método de Van Herick-Schaffer. Se você assumir um ângulo aberto, você pode usar qualquer lente, pois nada impedirá a visualização do ângulo da câmara anterior.

Por outro lado, se for assumido que o ângulo da câmara anterior é estreito, é preferível usar as lentes single ou two do Goldman ou as lentes Zeiss. Os espelhos nessas lentes estão localizados acima e mais perto do centro, o que permite a visualização de estruturas que não são visíveis devido ao deslocamento frontal do diafragma de lente iridescente.

Imagine um observador parado no ponto A tentando ver uma casa atrás do morro. A colina neste exemplo se parece com a protuberância da íris. Para resolver este problema, o observador deve mover-se para um ponto mais alto - B, que lhe permitirá ver a casa ou aproximar-se do centro (para o topo da montanha) - para apontar A ou B, o que é ainda melhor, pois abrirá uma visão completa. Casa e seus elementos circundantes.

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Método de gonioscopia

Em cada olho instala anestesia, em seguida, realizar um exame usando uma lâmpada de fenda. Dependendo do tipo de lente usada, pode ser necessário ter uma substância de contato viscosa. Os gonioles são cuidadosamente colocados no olho, tentando evitar a deformação das estruturas intra-oculares. Para obter uma boa imagem do ângulo, o feixe de luz da lâmpada de fenda deve ser perpendicular ao espelho de goniolimagem.

É necessário ajustar a lâmpada de fenda durante o processo de exame.

O paciente é solicitado a olhar para a fonte de luz para avaliar os cantos superiores e inferiores.

A fonte de luz é inclinada anteriormente, e o goniolize é ligeiramente deslocado para baixo, o paciente é solicitado a olhar na direção que eles querem ser examinados para avaliar os ângulos nasais e temporais.

Estes detalhes técnicos simples são necessários para avaliar ângulos estreitos e identificar várias estruturas angulares, em particular o anel de Schwalbe.

Elementos do ângulo da câmara anterior

A estrutura do ângulo da câmera frontal pode ser dividida em dois grupos.

• A parte fixa, constituída pelo anel de Schwalbe, malha trabecular e esporão escleral.
• A parte móvel, que inclui a superfície anterior do corpo ciliar e o local de fixação da íris com a sua última dobra.

O examinador deve realizar um exame geral para avaliar aspectos importantes.

• O plano da íris - a íris pode ser plana (grande angular) e muito convexa (mil estreita).
• A última dobra da íris e sua distância do anel de Schwalbe são dois elementos para estimar a amplitude do ângulo. A parte superior do canto é geralmente mais estreita que todas as outras partes.
• A raiz da íris é o local de fixação da íris ao corpo ciliar. Esta é a parte mais fina, é mais facilmente deslocada quando a pressão na câmara traseira sobe. Na miopia, a íris é maior e mais fina, com um grande número de criptas, geralmente está presa à parte de trás do corpo ciliar. Por outro lado, na hipermetropia, a íris é mais espessa, ligada anteriormente ao corpo ciliar, o que cria uma configuração de ângulo mais estreita.
• Nódulos, cistos, nevos e corpos estranhos da íris.

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Classificação de ângulo

Durante a gonioscopia, a amplitude do ângulo é determinada, assim como o tipo de glaucoma, ângulo aberto ou fechamento angular, cada um com sua própria epidemiologia, fisiopatologia, tratamento e prevenção. A classificação de Schaffer estima a amplitude do ângulo entre a última dobra da íris e a rede trabecular do anel de Schwalbe.

• Grau IV - 45 °.
• Grau III - 30 °.
• Grau II - 20 °, ângulo de fechamento possível.
• Grau I - 10 °, provavelmente um fechamento de canto.
• A fenda é um ângulo de menos de 10 °, o ângulo é mais provável de fechar.
• Fechado - a íris se encaixa bem na córnea.

A classificação de Spaeth também leva em consideração detalhes relativos à periferia da íris, bem como o efeito da depressão na configuração do ângulo.

Uveíte Quando você tira, você pode ver os locais de depósitos de pigmentos não homogêneos, o que dá uma imagem do ângulo "sujo".

Glaucoma de ângulo fechado. Com o glaucoma de ângulo fechado, as áreas irregulares de deposição de pigmento podem ser vistas em qualquer elemento do ângulo da câmara anterior, sua presença indica que a íris se encaixa nesse local, mas não há fixação permanente. Manchas de pigmentação e um ângulo estreito podem ser evidências de um episódio adiado de glaucoma de ângulo fechado agudo.

Geralmente na área do ângulo não há vascularização. Às vezes você pode ver pequenos ramos do círculo arterial do corpo ciliar. Esses ramos são geralmente cobertos por uma rede uveal, formam uma estrutura circular sinuosa ou podem convergir radialmente ao esfíncter da íris. No caso do glaucoma neovascular, vasos anormais atravessam o corpo ciliar e ramificam-se na rede trabecular. A contração de miofibrilas de fibroblastos que acompanham vasos anormais causa a formação de sinéquias anteriores periféricas e o fechamento do ângulo.

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Uso de gonioscopia para trauma

Contusão Ao golpear a córnea, uma onda de líquido se forma dramaticamente. Essa onda se move em um ângulo, já que o diafragma da lente iridiana serve como uma válvula, impedindo que o fluido se mova na direção para trás. Este movimento fluido pode danificar as estruturas angulares, a gravidade do dano depende da força do impacto. A separação da íris do esporão escleral no local da ligação é a iridodiálise.

Recessão angular. A recessão do ângulo ocorre quando o corpo ciliar se rompe, sua parede externa permanece coberta com a parte longitudinal do músculo ciliar.

Ciclodialysis Ciclodialysis - separação completa do corpo ciliar da esclera, como resultado do que uma mensagem se abre com o espaço suprahoróide. A ciclodiálise é frequentemente acompanhada de hifema.

Iridodiálise Iridodialysis ocorre quando a íris é arrancada em sua fixação ao esporão escleral.

Causas de erros de gonioscopia

Ao realizar a gonioscopia, o pesquisador deve lembrar que algumas ações distorcem os resultados do estudo. Lente gonioscópica aumenta a amplitude do ângulo (aprofunda), muita pressão sobre a esclera faz com que o fluido se mova para o canto.

A gonioscopia de compressão é inestimável na avaliação do glaucoma de ângulo fechado, especialmente para o diagnóstico diferencial da sobreposição de íris a partir de sinceias verdadeiras. Para este tipo de gonioscopia, recomenda-se o uso de goníolas Zeiss. Quando a compressão gonioscópica afeta mecanicamente o humor aquoso, o que leva a uma depressão da córnea, permitindo que o pesquisador altere dinamicamente a posição relativa da íris. Este procedimento ajuda a distinguir um ângulo estreito de um fechado, bem como para determinar o risco de seu fechamento. A pressão excessiva leva à formação de dobras na membrana de Descemet, o que dificulta a inspeção do ângulo.

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