Gonioscopia no diagnóstico do glaucoma

A gonioscopia é um método de exame muito importante para o diagnóstico e acompanhamento do tratamento de pacientes com glaucoma. O principal objetivo da gonioscopia é visualizar a configuração do ângulo da câmara anterior.

Em condições normais, as estruturas do ângulo da câmara anterior não são visíveis através da córnea devido ao efeito óptico da reflexão interna total. A essência desse fenômeno óptico-físico é que a luz refletida do ângulo da câmara anterior é refratada dentro da córnea, na fronteira entre a córnea e o ar. Uma lente gonioscópica (ou goniolente) elimina esse efeito, pois permite o estudo das estruturas do ângulo da câmara anterior alterando o ângulo da fronteira entre a lente e o ar.

A gonioscopia pode ser direta ou indireta dependendo da lente utilizada, com uma ampliação de 15 a 20 vezes.

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Gonioscopia direta

Um exemplo de instrumento para gonioscopia direta é a lente de Koeppe (Koerre). Para examinar com esta lente, são necessários um dispositivo de ampliação (microscópio) e uma fonte de luz adicional. O paciente deve estar em decúbito dorsal.

Vantagens:

• A gonioscopia direta é indicada para pacientes com nistagmo e córnea alterada.
• A gonioscopia é utilizada em crianças em ambiente hospitalar, sob anestesia local. Se necessário, é possível realizar a sedação padrão. A lente de Keppe permite o exame tanto do ângulo da câmara anterior quanto do polo posterior do olho.
• A gonioscopia direta fornece uma avaliação panorâmica do ângulo, permitindo a comparação de diferentes setores, bem como de dois olhos, se duas lentes forem instaladas simultaneamente.
• A retroiluminação é possível, o que é muito importante para determinar a natureza da patologia congênita ou adquirida do ângulo.

Imperfeições:

• A gonioscopia direta requer que o paciente esteja em decúbito dorsal.
• O procedimento é tecnicamente mais complicado.
• Uma fonte de luz adicional e equipamento de ampliação (microscópio) são necessários, mas a qualidade da imagem óptica é pior do que com um exame de lâmpada de fenda.

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Gonioscopia indireta

O ângulo é visualizado com uma lente combinada com um ou mais espelhos, o que permite que suas estruturas sejam avaliadas em frente ao espelho instalado. Para avaliação do quadrante nasal, o espelho é colocado temporalmente, mas as orientações superior e inferior da imagem são mantidas. A imagem é obtida com uma lâmpada de fenda. Desde a invenção do método de Goldmann de gonioscopia indireta, que utilizava uma lente gônio de espelho único, muitos tipos de lentes foram desenvolvidos. Lentes com dois espelhos são usadas, o que permite o exame de todos os quadrantes girando a lente 90°. Outras lentes com quatro espelhos permitem a avaliação de todo o ângulo da câmara anterior sem rotação. As lentes Goldmann e lentes similares têm uma superfície de contato com um raio de curvatura e diâmetro maiores do que a córnea, o que requer o uso de um agente de acoplamento viscoso. As lentes Zeiss e lentes similares não requerem um agente de acoplamento, pois seu raio de curvatura é o mesmo que o da córnea. Essas lentes têm um diâmetro de superfície de contato menor, e o espaço entre a córnea e a lente é preenchido com um filme lacrimal.

A escolha correta do tipo de lente goniográfica é essencial para o sucesso da gonioscopia. Vários pontos devem ser considerados. Antes de usar a lente goniográfica, a profundidade da câmara anterior pode ser estimada pelo método de Van Herick-Schaffer. Se for previsto um ângulo aberto amplo, qualquer lente pode ser usada, desde que não haja nada que obstrua a visualização do ângulo da câmara anterior.

Por outro lado, se houver suspeita de que o ângulo da câmara anterior seja estreito, pode-se optar por uma lente de Goldmann com espelho simples ou duplo ou uma lente Zeiss. Os espelhos dessas lentes são posicionados mais altos e centralizados, permitindo a visualização de estruturas que, de outra forma, não seriam visíveis devido ao deslocamento anterior do diafragma da íris-lente.

Imagine um observador parado no ponto A, tentando ver uma casa atrás de uma colina. A colina neste exemplo se assemelha à protuberância da íris. Para resolver esse problema, o observador deve se mover para um ponto mais alto – B, que lhe permitirá ver a casa, ou se aproximar do centro (do topo da montanha) – para o ponto A' ou para o ponto B', o que é ainda melhor, pois proporcionará uma visão completa da casa e dos elementos ao redor.

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Metodologia da gonioscopia

Um anestésico é instilado em cada olho e um exame com lâmpada de fenda é realizado. Dependendo do tipo de lente utilizada, um agente de contato viscoso pode ser necessário. A lente de contato goniométrica é colocada cuidadosamente no olho, tomando-se cuidado para evitar a distorção das estruturas intraoculares. Para obter uma boa imagem do ângulo, o feixe da lâmpada de fenda deve ser perpendicular ao espelho da lente de contato goniométrica.

É necessário ajustar a lâmpada de fenda durante o exame.

O paciente é solicitado a olhar para a fonte de luz para avaliar os ângulos superior e inferior.

A fonte de luz é inclinada para frente e o goniolente é ligeiramente deslocado para baixo. O paciente é solicitado a olhar na direção que será examinada para avaliar os ângulos nasais e temporais.

Esses detalhes técnicos simples são necessários para a avaliação de ângulos estreitos e a identificação de várias estruturas angulares, em particular o anel de Schwalbe.

Elementos de ângulo da câmara anterior

As estruturas do ângulo da câmara anterior podem ser divididas em dois grupos.

• A parte fixa consiste no anel de Schwalbe, malha trabecular e esporão escleral.
• A parte móvel, incluindo a superfície ântero-superior do corpo ciliar e o local de fixação da íris com sua última prega.

O examinador deve realizar um exame geral para avaliar aspectos importantes.

• Plano da íris - a íris pode ser plana (mil largo) ou muito convexa (mil estreito).
• A última dobra da íris e sua distância do anel de Schwalbe são dois elementos para avaliar a amplitude do ângulo. A parte superior do ângulo é geralmente mais estreita do que todas as outras partes.
• A raiz da íris é o ponto onde a íris se fixa ao corpo ciliar. É a parte mais fina e se desloca com mais facilidade quando a pressão na câmara posterior aumenta. Na miopia, a íris é maior e mais fina, com um grande número de criptas, e geralmente se fixa posteriormente ao corpo ciliar. Por outro lado, na hipermetropia, a íris é mais espessa, fixada anteriormente ao corpo ciliar, o que cria uma configuração de ângulo mais estreito.
• Nódulos, cistos, nevos e corpos estranhos da íris.

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Classificação dos ângulos

A gonioscopia determina a amplitude do ângulo, bem como o tipo de glaucoma, de ângulo aberto ou fechado, cada um com sua própria epidemiologia, fisiopatologia, tratamento e prevenção. A classificação de Schaffer avalia a amplitude do ângulo entre a última prega da íris e o anel trabecular de Schwalbe.

• Grau IV - 45°.
• Grau III - 30°.
• Grau II - 20°, fechamento de ângulo possível.
• Grau I - 10°, provável fechamento de ângulo.
• Lacuna - ângulo menor que 10°, maior probabilidade de fechar o ângulo.
• Fechada - a íris se ajusta perfeitamente à córnea.

A classificação de Spaeth também leva em consideração detalhes relativos à periferia da íris, bem como o efeito da indentação na configuração do ângulo.

Uveíte. Na uveíte, podem ser observadas áreas de deposição irregular de pigmento, dando a aparência de um ângulo "sujo".

Glaucoma de ângulo fechado. No glaucoma de ângulo fechado, áreas irregulares de deposição de pigmento podem ser observadas em qualquer elemento do ângulo da câmara anterior. Sua presença indica que a íris está aderida a essa área, mas não há fixação permanente. Manchas pigmentares e um ângulo estreito podem ser evidências de um episódio anterior de glaucoma agudo de ângulo fechado.

O ângulo geralmente é desprovido de vascularização. Ocasionalmente, pequenos ramos do círculo arterial do corpo ciliar podem ser observados. Esses ramos geralmente são recobertos pela malha uveal, formando uma estrutura circular tortuosa, ou podem convergir radialmente em direção ao esfíncter da íris. No glaucoma neovascular, vasos anormais cruzam o corpo ciliar e se ramificam na malha trabecular. A contração das miofibrilas dos fibroblastos que acompanham os vasos anormais causa a formação de sinequias anteriores periféricas e o fechamento do ângulo.

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Uso da gonioscopia no trauma

Contusão. Quando um golpe é aplicado na córnea, uma onda de fluido é formada abruptamente. Essa onda se move em direção ao ângulo, já que o diafragma da lente íris serve como uma válvula, impedindo que o fluido se mova para trás. Esse movimento de fluido pode danificar as estruturas do ângulo, e a gravidade do dano depende da força do golpe. Descolamento da íris do esporão escleral no local de inserção - iridodiálise.

Recessão angular. A recessão angular ocorre quando o corpo ciliar se rompe, deixando sua parede externa coberta pela porção longitudinal do músculo ciliar.

Ciclodiálise. A ciclodiálise é uma separação completa do corpo ciliar da esclera, resultando em comunicação com o espaço supracoroidal. A ciclodiálise é frequentemente acompanhada de hifema.

Iridodiálise. A iridodiálise ocorre quando a íris é arrancada no ponto onde se liga ao esporão escleral.

Causas de erros na gonioscopia

Ao realizar a gonioscopia, o pesquisador deve lembrar que algumas ações distorcem os resultados do estudo. A lente goniográfica aumenta a amplitude do ângulo (aprofunda-o), e muita pressão na esclera faz com que o fluido se mova em direção ao ângulo.

A gonioscopia compressiva é inestimável na avaliação do glaucoma de ângulo fechado, particularmente na diferenciação entre sobreposição de íris e sinequias verdadeiras. As gonioscopias Zeiss são recomendadas para este tipo de gonioscopia. A gonioscopia compressiva aplica pressão mecânica no humor aquoso, causando indentação corneana, permitindo ao examinador alterar dinamicamente a posição relativa da íris. Este procedimento ajuda a diferenciar um ângulo estreito de um ângulo fechado, bem como a determinar o risco de fechamento do ângulo. A pressão excessiva causa dobras na membrana de Descemet, dificultando o exame do ângulo.

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