Métodos psicofísicos de investigação da pressão intraocular no glaucoma

Em um sentido amplo, os testes psicofisiológicos referem-se à avaliação subjetiva da função visual. Em um sentido clínico, para um paciente com glaucoma, o termo refere-se à perimetria para avaliar a visão periférica do olho. Dado o início mais precoce do comprometimento da visão periférica no glaucoma em comparação à visão central, a avaliação do campo visual é útil tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos. É importante observar que o uso do termo visão periférica nem sempre implica a periferia distante. De fato, a maioria dos defeitos do campo visual no glaucoma ocorre paracentralmente (dentro de 24° do ponto de fixação). O termo visão periférica deve ser entendido como significando tudo, exceto fixação central (ou seja, mais de 5-10° do centro).

As informações apresentadas pretendem demonstrar modelos representativos dos campos visuais no glaucoma e não oferecem uma discussão abrangente sobre perimetria. Há literatura dedicada exclusivamente a uma descrição mais detalhada da perimetria, bem como atlas de dados perimétricos.

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Diagnóstico

O teste automatizado de campo visual monocromático, como parte da avaliação inicial de um paciente com suspeita de glaucoma, é importante no diagnóstico de lesão glaucomatosa do nervo óptico. Anormalidades no campo visual são importantes para a localização de lesões ao longo de todo o trato óptico, desde a retina até os lobos occipitais do cérebro. Defeitos no campo visual glaucomatosos geralmente estão associados a lesões no nervo óptico.

É muito importante observar que os chamados defeitos do campo do nervo óptico (ou seja, defeitos resultantes de lesão do nervo óptico) não são diagnósticos de glaucoma por si só. Devem ser considerados em conjunto com a aparência característica do nervo óptico e a anamnese. Valores de pressão intraocular, resultados de gonioscopia e dados de exame do segmento anterior podem ajudar a determinar o tipo específico de glaucoma. Todas as neuropatias ópticas (neuropatias ópticas isquêmicas anteriores, neuropatias ópticas compressivas, etc.) levam à formação de defeitos do campo do nervo óptico.

Também é importante observar que a ausência de defeitos no campo do nervo óptico não exclui o diagnóstico de glaucoma. Embora o teste de campo visual estático acromático automatizado tenha sido estabelecido como o "padrão ouro" para avaliar a função do nervo óptico em 2002, a sensibilidade desse método para detectar perda de células ganglionares ainda é limitada. Dados clínicos e experimentais indicam que os defeitos de campo visual mais precocemente detectados por esse método correspondem a uma perda de aproximadamente 40% das células ganglionares.

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Introdução

O teste automatizado de campo visual estático acromático, em conjunto com a avaliação seriada do nervo óptico, continua sendo o "padrão ouro" do monitoramento do glaucoma. Para proteger o nervo óptico dos efeitos nocivos do estado oftalmopatológico elevado, os cientistas buscam atingir uma pressão intraocular alvo. A pressão intraocular alvo é um conceito empírico, pois seu nível deve ser determinado de forma independente. O teste automatizado de campo visual estático acromático e a avaliação seriada do nervo óptico são as maneiras de determinar se o nível de pressão alcançado empiricamente é eficaz na proteção do nervo óptico.

Descrição

A perimetria é necessária para determinar o limite de visão em um determinado local do campo visual. O limite de visão é definido como o nível mínimo de luz percebido em um determinado local do campo visual (sensibilidade retiniana). O limite de visão difere do nível mais baixo de energia luminosa que estimula as células fotorreceptoras da retina. A perimetria se baseia na sensação subjetiva do paciente sobre o que ele ou ela consegue ver. Assim, o limite de visão é um "teste psicofísico" – um certo nível de percepção cognitiva e intrarretiniana.

O limite máximo de visão é característico da fóvea visual central, que é o centro do campo visual. À medida que nos movemos para a periferia, a sensibilidade diminui. Um modelo tridimensional desse fenômeno é frequentemente chamado de "colina da visão". O campo visual de um olho é de 60° para cima, 60° para o nariz, 75° para baixo e 100° para o temporal.

Existem dois métodos principais de perimetria: estática e cinética. Historicamente, várias formas de perimetria cinética foram desenvolvidas inicialmente, geralmente realizadas manualmente. Um estímulo visual de tamanho e brilho conhecidos é movido da periferia, além dos limites da visão, para o centro. Em determinado ponto, ele ultrapassa o ponto em que o sujeito começa a percebê-lo. Este é o limite da visão naquele local. O estudo continua com estímulos de diferentes tamanhos e brilhos, criando um mapa topográfico da "ilha de visão". Goldmann tentou criar um mapa de todo o campo de visão.

O teste de campo visual estático envolve a apresentação de estímulos visuais de tamanhos e brilhos variados em pontos fixos. Embora existam muitos métodos diferentes para determinar o limite de visão, a maioria segue um princípio básico. O examinador inicia a perimetria apresentando estímulos de alto brilho e, em seguida, apresenta estímulos de menor brilho em determinados intervalos até que o paciente não os veja mais. O teste é então geralmente repetido, apresentando estímulos de brilho gradualmente crescente em intervalos mais curtos até que o paciente não perceba mais o estímulo. O brilho da luz resultante é o limite de visão naquela área do campo visual. Em geral, o teste de campo visual estático é automatizado; estímulos brancos são apresentados em um fundo branco, daí o nome do método - teste de campo visual estático acromático automatizado. Existem muitos dispositivos que realizam esse teste, incluindo o Humphrey (Allergan; Irvine, CA), Octopus e Dicon. Em nosso trabalho, preferimos o dispositivo Humphrey.

Muitos algoritmos de pesquisa foram desenvolvidos, como o limite de visão total, FASTPAC, STATPAC, Algoritmo Sueco de Limite de Visão Interativo (SITA), etc. Eles diferem em duração e ligeiramente em termos de profundidade do defeito do campo visual.

Defeitos comuns do campo visual encontrados em pacientes com glaucoma

No glaucoma, os defeitos localizam-se no nervo óptico e, focalmente, na lâmina cribriforme. Ao examinar os campos visuais, seus defeitos apresentam manifestações relativamente específicas, associadas à anatomia da camada de fibras nervosas da retina. Essa camada é composta por axônios de células ganglionares e se projeta através do nervo óptico até o núcleo geniculado lateral.

Os axônios das células ganglionares, localizados nasalmente ao disco óptico, passam diretamente para o disco; lesões do nervo óptico que afetam as fibras dessa região produzem um defeito em cunha temporal. Os axônios das células ganglionares temporais ao nervo óptico curvam-se para dentro dele. A linha que atravessa a fossa óptica central e o nervo óptico é chamada de sutura horizontal. As células ganglionares acima dessa sutura curvam-se superiormente e enviam fibras para a região supratemporal do nervo óptico. As fibras das células ganglionares temporais ao nervo óptico e abaixo da sutura horizontal têm direção oposta.

Lesões do nervo óptico que afetam as fibras da região temporal ao nervo produzem simultaneamente degraus nasais e defeitos arqueados. Os degraus nasais são assim chamados não apenas por sua localização nasal, mas também porque tais defeitos estão localizados na região do meridiano horizontal. A sutura horizontal é a base anatômica desses defeitos. Os defeitos arqueados são assim chamados devido à sua aparência. Degraus nasais e defeitos arqueados são muito mais comuns do que defeitos em forma de cunha temporal. À medida que o glaucoma progride, múltiplos defeitos podem ser encontrados no mesmo olho.