Glaucoma - Patogénese

A pressão intraocular depende de vários fatores:

1. Existe uma rica rede de vasos sanguíneos dentro do olho. O valor da pressão intraocular é determinado pelo tônus dos vasos, seu suprimento sanguíneo e a condição da parede vascular;
2. Dentro do olho, há uma circulação contínua de fluido intraocular (os processos de sua produção e escoamento), que preenche as câmaras posterior e anterior do olho. A velocidade e a continuidade da troca de fluidos, bem como a troca intraocular, também determinam a altura da pressão intraocular;
3. Um papel importante na regulação da pressão intraocular também é desempenhado por processos metabólicos que ocorrem dentro do olho. Eles são caracterizados por alterações persistentes nos tecidos oculares, em particular o inchaço dos coloides vítreos;
4. A elasticidade da cápsula ocular – a esclera – também desempenha um papel na regulação da pressão intraocular, mas muito menos do que os fatores acima. O glaucoma é causado pela morte de células e fibras nervosas, o que interrompe a conexão entre o olho e o cérebro. Cada olho está conectado ao cérebro por um grande número de fibras nervosas. Essas fibras se reúnem no disco óptico e saem pela parte posterior do olho em feixes que formam o nervo óptico. Durante o processo natural de envelhecimento, mesmo uma pessoa saudável perde algumas fibras nervosas ao longo da vida. Em pacientes com glaucoma, as fibras nervosas morrem muito mais rápido.

Além da morte das fibras nervosas, o glaucoma também causa a morte dos tecidos. A atrofia (falta de nutrição) do disco óptico é a morte parcial ou completa das fibras nervosas que formam o nervo óptico.

Na atrofia glaucomatosa da cabeça do nervo óptico, observam-se as seguintes alterações: depressões, chamadas escavações, desenvolvem-se no disco, e células gliais e vasos sanguíneos morrem. O processo dessas alterações é muito lento e, às vezes, pode durar anos ou até décadas. Na área de escavação da cabeça do nervo óptico, pequenas hemorragias, estreitamento dos vasos sanguíneos e áreas de atrofia coroidal ou vascular são possíveis ao longo da borda do disco. Isso é um sinal de morte do tecido ao redor do disco.

Com a morte das fibras nervosas, as funções visuais também diminuem. Nos estágios iniciais do glaucoma, observa-se apenas uma alteração na percepção das cores e na adaptação ao escuro (o próprio paciente pode não notar essas alterações). Posteriormente, os pacientes começam a se queixar de ofuscamento causado pela luz forte.

As deficiências visuais mais comuns são defeitos nos campos visuais e perda do campo visual. Isso se deve ao aparecimento de escotomas. Existem escotomas absolutos (perda completa da visão em alguma parte do campo visual) e escotomas relativos (visibilidade reduzida apenas em uma determinada parte da visão). Como essas alterações aparecem muito lentamente no glaucoma, o paciente frequentemente não as percebe, pois a acuidade visual geralmente é preservada mesmo em casos de estreitamento grave dos campos visuais. Às vezes, um paciente com glaucoma pode ter acuidade visual de 1,0 e ler até mesmo textos pequenos, embora já tenha graves deficiências no campo visual.

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O significado da pressão intraocular

O papel fisiológico da pressão intraocular é manter uma forma esférica estável do olho e o relacionamento de suas estruturas internas, facilitar os processos metabólicos nessas estruturas e a remoção de produtos metabólicos do olho.

A pressão intraocular estável é o principal fator que protege o olho da deformação durante o movimento do globo ocular e o piscar. A pressão intraocular protege os tecidos oculares do inchaço em caso de distúrbios da circulação sanguínea nos vasos intraoculares, aumento da pressão venosa e diminuição da pressão arterial. O humor aquoso circulante lava constantemente várias partes do olho (o cristalino e a superfície interna da córnea), preservando assim a função visual.

Sistema de drenagem do olho

O humor aquoso é formado no corpo ciliar (1,5-4 mm/min) com a participação do epitélio não pigmentar e no processo de ultrassecreção dos capilares. Em seguida, o humor aquoso entra na câmara posterior e atravessa a pupila para a câmara anterior. A parte periférica da câmara anterior é chamada de ângulo da câmara anterior. A parede anterior do ângulo é formada pela junção córneo-escleral, a parede posterior é formada pela raiz da íris e o ápice é formado pelo corpo ciliar.

As principais partes do sistema de drenagem ocular são a câmara anterior e o ângulo da câmara anterior. Normalmente, o volume da câmara anterior é de 0,15-0,25 cm ³. Como a umidade é constantemente produzida e drenada, o olho mantém sua forma e tom. A largura da câmara anterior é de 2,5-3 mm. A umidade da câmara anterior difere do plasma sanguíneo: sua gravidade específica é 1,005 (plasma - 1,024); por 100 ml - 1,08 g de matéria seca; o pH é mais ácido que o plasma; 15 vezes mais vitamina C que o plasma; menos proteínas que o plasma - 0,02%. A umidade da câmara anterior é produzida pelo epitélio dos processos do corpo ciliar. Três mecanismos de produção são observados:

1. secreção ativa (75%);
2. difusão;
3. ultrafiltração de capilares.

O fluido na câmara posterior banha o corpo vítreo e a superfície posterior do cristalino; o fluido na câmara anterior banha a câmara anterior, a superfície do cristalino e a superfície posterior da córnea. O sistema de drenagem do olho está localizado no ângulo da câmara anterior.

Na parede anterior do ângulo da câmara anterior está o sulco escleral, através do qual uma barra transversal é lançada - trabécula, que tem a forma de um anel. A trabécula consiste em tecido conjuntivo e tem uma estrutura em camadas. Cada uma das 10-15 camadas (ou placas) é coberta com epitélio em ambos os lados e é separada das camadas adjacentes por fendas preenchidas com humor aquoso. As fendas são conectadas entre si por aberturas. As aberturas em diferentes camadas das trabéculas não coincidem entre si e tornam-se mais estreitas à medida que se aproximam do canal de Schlemm. O diafragma trabecular consiste em três partes principais: a trabécula uveal, que está mais próxima do corpo ciliar e da íris; a trabécula córneo-escleral e o tecido justacanalicular, que consiste em fibrócitos e tecido fibroso frouxo e fornece a maior resistência ao fluxo de humor aquoso do olho. O humor aquoso penetra através das trabéculas do canal de Schlemm e flui de lá através de 20 a 30 finos canais coletores ou graduados do canal de Schlemm para os plexos venosos, que são o ponto final de saída do humor aquoso.

Assim, as trabéculas, os canais de Schlemm e os canais coletores constituem o sistema de drenagem do olho. A resistência ao movimento do fluido através do sistema de drenagem é muito significativa. É 100.000 vezes maior do que a resistência ao movimento do sangue através de todo o sistema vascular humano. Isso garante o nível necessário de pressão intraocular. O fluido intraocular encontra um obstáculo nas trabéculas e no canal de Schlemm. Isso mantém o tônus do olho.

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Parâmetros hidrodinâmicos

Os parâmetros hidrodinâmicos determinam o estado hidrodinâmico do olho. Além da pressão intraocular, os parâmetros hidrodinâmicos incluem a pressão de saída, o volume minuto do humor aquoso, a taxa de sua formação e a facilidade de saída do olho.

A pressão de saída é a diferença entre a pressão intraocular e a pressão nas veias episclerais (P0 - PV). Essa pressão empurra o fluido através do sistema de drenagem do olho.

O volume minuto do humor aquoso (F) é a taxa de saída do humor aquoso, expressa em milímetros cúbicos por 1 min.

Se a pressão intraocular estiver estável, F caracteriza não apenas a taxa de saída, mas também a taxa de formação do humor aquoso. O valor que indica o volume de fluido (em milímetros cúbicos) que sai do olho em 1 min por 1 mm Hg de pressão de saída é chamado de coeficiente de facilidade de saída (C).

Os parâmetros hidrodinâmicos são relacionados entre si por uma equação. O valor de P0 é obtido por tonometria, C - por topografia, o valor de PV oscila de 8 a 12 mm Hg. Este parâmetro não é determinado em condições clínicas, mas é considerado igual a 10 mm Hg. A equação acima, com os valores obtidos, calcula o valor de F.

Com a tonografia, é possível calcular quanto fluido intraocular é produzido e armazenado por unidade de tempo, e registrar alterações na pressão intraocular por unidade de tempo com a carga no olho.

De acordo com a lei, o volume minuto do líquido P é diretamente proporcional ao valor da pressão de filtração (P0 - PV).

C é o coeficiente de facilidade de saída, ou seja, 1 mm3 flui para fora do olho em 1 min ^com uma pressão no olho de 1 mm od.

F é igual ao volume minuto de fluido (sua produção em 1 min) e é 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB é o índice de Becker, normalmente PB é menor que 100.

O coeficiente de rigidez ocular é medido pela curva de alasto: C menor que 0,15 - o fluxo é difícil, F maior que 4,5 - hiperprodução de fluido intraocular. Tudo isso pode resolver o problema da gênese do aumento da pressão intraocular.

Teste de pressão intraocular

O método aproximado é o exame de palpação. Para uma medição mais precisa da pressão intraocular (com leituras digitais), são utilizados instrumentos especiais chamados tonômetros. Em nosso país, utiliza-se o tonômetro doméstico do Professor L.N. Maklakov, da Clínica Oftalmológica de Moscou. Foi proposto pelo autor em 1884. O tonômetro consiste em um cilindro metálico de 4 cm de altura e 10 g de peso. Nas superfícies superior e inferior desta coluna existem placas redondas de vidro branco leitoso, que são lubrificadas com uma fina camada de tinta especial antes da medição da pressão. Dessa forma, o tonômetro, preso à alça, é levado ao olho do paciente deitado e rapidamente liberado para o centro da córnea pré-anestesiada. O tonômetro é removido no momento em que a carga recai sobre a córnea com todo o seu peso, o que pode ser avaliado pelo fato de que a plataforma superior do tonômetro, nesse momento, estará acima da alça. O tonômetro naturalmente achatará a córnea quanto mais, menor for a pressão intraocular. No momento do achatamento, parte da tinta permanece na córnea, e um círculo sem tinta é formado na placa do tonômetro, cujo diâmetro pode ser usado para avaliar o estado da pressão intraocular. Para medir esse diâmetro, uma impressão do círculo da placa é feita em papel umedecido com álcool. Uma escala graduada transparente é então colocada sobre essa impressão, e as leituras da escala são convertidas em milímetros de mercúrio usando uma tabela especial do Professor Golovin.

O nível normal da pressão intraocular verdadeira varia de 9 a 21 mm Hg, os padrões para um tonômetro de Maklakov de 10 g são de 17 a 26 mm Hg, e para um tonômetro de 5 g, de 1 a 21 mm Hg. A pressão próxima de 26 mm Hg é considerada suspeita, mas se a pressão for maior que esse valor, é claramente patológica. O aumento da pressão intraocular nem sempre pode ser determinado a qualquer hora do dia. Portanto, qualquer suspeita de aumento da pressão intraocular requer sua medição sistemática. Para isso, eles recorrem à determinação da chamada curva diária: eles medem a pressão às 7h e às 18h. A pressão nas horas da manhã é maior do que à noite. Uma diferença de mais de 5 mm entre elas é considerada patológica. Em casos duvidosos, os pacientes são internados em um hospital, onde estabelecem o monitoramento sistemático da pressão intraocular.

A pressão intraocular está sujeita não apenas a flutuações individuais, mas também pode mudar ao longo da vida e com algumas doenças oculares e gerais. Alterações na pressão intraocular relacionadas à idade são pequenas e não apresentam manifestações clínicas.

O nível de pressão intraocular depende da circulação do humor aquoso no olho, ou da hidrodinâmica do olho. A hemodinâmica do olho (ou seja, a circulação do sangue nos vasos oculares) afeta significativamente o estado de todos os mecanismos funcionais, incluindo aqueles que regulam a hidrodinâmica do olho.