Glaucoma: operações

As operações modernas usadas para o glaucoma incluem:

1. melhorar o fluxo de fluido intra-ocular;
2. redução da produção de fluidos intra-oculares.

Se a produção de fluido intra-ocular diminui, a inervação é perturbada, a distrofia da córnea se desenvolve, etc. No olho que vê, as operações no corpo ciliar são indesejáveis.

Para melhorar o fluido intra-ocular, intervenções cirúrgicas são feitas no local de retenção de líquidos intra-oculares.

Outro conceito é criar novos caminhos de saída:

1. anastomoses ao redor do ângulo da câmara anterior e veias do pórtico;
2. miocleise - uma parte do músculo reto interno com um feixe vascular é transplantada para o ângulo da câmara anterior;
3. parte da episclera junto com os vasos imersos no ângulo da câmara anterior;
4. insira vários tubos (drenagem), crie válvulas.

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Preparando o paciente para cirurgia

1. Tanto quanto possível menor pressão intra-ocular e reduzir a pressão arterial elevada. 2-3 semanas cancelam drogas anticolinérgicas, como eles aumentam o sangramento.
2. 30 minutos antes da operação prescrevia difenidra com promedol e glicerol.
3. A anestesia geral (e combinada) é desejável.
4. Anestesia racional - retrobulbar, aminesia (músculos motores são incluídos).
5. Abertura lenta da câmera frontal:
   • terapia anti-inflamatória esteróide; cirurgia;
   • prevenção de infecção (antibióticos de largo espectro para conjuntiva).

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Tipos de operações para glaucoma

1. Retenção angular - relativa e absoluta; diagnóstico diferencial - teste de Forbes. No caso de bloqueio funcional, iridectomia, na sinéquia de órgão, iridocicloração.
2. Os transplantes esclerais são cortados em 2/3, depois são inseridos no ângulo da câmara anterior, criando drenagem adicional.
3. Bloqueio pré-drabandular - goniotomia,
4. Retenção trabecular - trabeculotomia, destruição da parede interna do canal de Schlemm.
5. Retenção intra-esclerótica - sinusotomia; sinusstrabectomia - retalho escleral escleral, gota de Schlemm, trabécula. A eficácia desta operação - 95%, resultados a longo prazo - 85-87%, se for realizada nos estágios inicial e avançado do glaucoma.

Operações destinadas a reduzir a produção de músculo ciliar:

1. cicloanomização (diathermocauterization das artérias ciliares é realizada, o que leva à atrofia de uma parte do corpo ciliar e diminuição na produção de fluido intra-ocular);
2. É possível influenciar o corpo ciliar através da esclera com frio (criopexia) ou aumento de temperatura, laser (coagulação do corpo ciliar).

Microcirurgia a laser (operação) do glaucoma

A microcirurgia a laser do glaucoma tem como objetivo principal a eliminação de bloqueios intra-oculares no caminho do movimento da umidade interna da câmara posterior do olho para as veias episclerais. Para este propósito, lasers de vários tipos são usados, mas lasers de argônio com comprimento de onda de 488 e 514 nm, lasers de neodímio YAG pulsado com comprimento de onda de 1060 nm e lasers de semicondutor (diodo) com comprimento de onda de 810 nm são mais comuns.

Gonioplastia a laser - a parte basal da córnea coagula, o que leva a uma extensão do ângulo da câmara anterior, a pupila, a trabécula é puxada para dentro e o canal de Schlemm se abre. 20-30 coagulantes são aplicados. Esta operação é eficaz no glaucoma de ângulo fechado com um bloqueio funcional.

Iridectomia a laser é a formação de um pequeno orifício na parte periférica da íris. A operação é mostrada com um bloco de pupila funcional ou orgânico. Isso leva à equalização de pressão nas câmaras posterior e anterior do olho e à abertura da câmara anterior. Com o objetivo preventivo da operação.

A trabeculoplastia a laser consiste na aplicação de várias cauterizações na superfície interna do diafragma trabecular, o que melhora a permeabilidade à umidade intraocular e reduz o risco de bloqueio do canal de Schlemm. É usado para glaucoma primário de ângulo aberto que não pode ser compensado com medicamentos.

Com a ajuda de lasers, outras operações podem ser realizadas (fistulizantes e ciclodestrutivas), bem como operações destinadas a corrigir operações "cirúrgicas" de microcirurgia.

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Argonlaser trabeculoplasty

Consiste em aplicar laser de ponto coagulado à zona trabecular, que aumenta o fluxo de humor aquoso e reduz a pressão intra-ocular,

• Técnica

O feixe de laser é direcionado para a zona de transição das áreas pigmentadas e não pigmentadas das trabéculas, observando a focalização estrita. A presença de um contorno borrado do ponto de luz indica uma captação insuficientemente perpendicular do sensor,

Coagulados a laser de 50 microns de tamanho são aplicados com um tempo de exposição de 0,1 se uma potência de 700 mW. A reação é considerada ideal se ocorrer um branqueamento de pontos ou se uma bolha de ar for liberada no momento da exposição. Quando uma bolha grande aparece, o efeito é excessivo.

Em caso de resposta insuficiente, a potência é aumentada em 200 mW. Com hiperpigmentação, 400 mW é suficiente, com CPC não pigmentado, a potência pode ser aumentada para 1200 mW (900 mW em média).

25 coagulados são aplicados em intervalos regulares na zona de imagem de uma borda do espelho para o outro.

Goniolinsu gira no sentido horário por 90 e continua o efeito do laser. O número de coagulados: de 25 a 50 em torno da circunferência de 180. O controle visual constante de setores adjacentes é importante. Uma boa habilidade permite que você realize trabeculoplastia a laser com rotação contínua da goniolina, controlando o feixe de luz através do espelho central.

Alguns oftalmologistas inicialmente preferem a coagulação acima de 180 ° e, posteriormente, na ausência de efeito suficiente, os 180 ° restantes. Outros oferecem coagulação circular com até 100 coagulados aplicados primeiro.

Após o procedimento, iopidina a 1% ou brimonidina a 0,2% é instilada.

A fluorometolona é usada 4 vezes ao dia durante uma semana. O regime hipotensor previamente desenvolvido não é cancelado.

• Observação

O resultado é avaliado após 4-6 meses. Se a pressão intra-ocular é significativamente reduzida, o regime hipotensor é reduzido, embora a retirada completa da droga seja rara. O principal objetivo da trabeculoplastia com argonlaser é obter pressão intra-ocular controlada e, se possível, reduzir o modo de instilação. Se a pressão intra-ocular permanecer alta e a intervenção a laser for realizada em apenas 180 do CPC, é necessário continuar o tratamento para os 180 restantes. Normalmente, a trabeculoplastia a laser repetida em torno de toda a circunferência do CPC na ausência de um efeito raramente é bem sucedida, então a questão da cirurgia de filtração é discutida.

• Complicações

1. Goniosinéquia pode ocorrer se a área de deposição do coágulo é posteriormente deslocada ou o nível de potência é muito alto. Na maioria dos casos, isso não reduz a eficácia da trabeculoplastia a laser.
2. As micro-hemorragias são possíveis se os vasos da raiz da íris ou do corpo ciliar estiverem danificados. Quando uma gonioliose é aplicada no globo ocular, esse sangramento pára facilmente.
3. Hipertensão oftálmica aguda é possível na ausência de instalação preventiva prévia de aproclidina ou brimonilina.
4. Uma uveíte anterior moderadamente pronunciada é interrompida independentemente e não afeta o resultado da intervenção.
5. A falta de efeito sugere uma intervenção de filtração, mas o risco do desenvolvimento de bolsas de filtração encapsuladas após uma trabeculoplastia a laser previamente realizada é 3 vezes maior.

• Resultados

Na fase inicial do GPAA, o efeito é alcançado em 7% -85% dos casos. A redução média da pressão intra-ocular é de cerca de 30% e, com pressão intra-ocular inicialmente alta, o efeito é mais pronunciado. Em 50% dos casos, o resultado é mantido até 5 anos e aproximadamente 53% - até 10 anos. A ausência do efeito de trabeculoplastia a laser fica clara já durante o primeiro ano. Se a pressão intra-ocular é normalizada durante este período, a probabilidade de normalização da pressão intraocular após 5 anos é de 65%, e após 10 anos - cerca de 40%. Se a trabeculoplastia a laser for realizada como o estágio primário no tratamento do GPAA, em 50% dos casos é necessário tratamento anti-hipertensivo adicional dentro de 2 anos. A trabeculoplastia a laser subsequente é eficaz em 30% dos casos após 1 ano e somente em 15% - 2 anos após a primeira intervenção. O efeito da trabeculoplastia a laser é pior em pessoas com menos de 50 anos, não difere em europeus e pessoas da raça Negróide, mas na segunda é menos resistente.

Com glaucoma normotenso, um bom resultado é possível em 50-70% dos casos, mas a diminuição absoluta da pressão intra-ocular é muito menor do que com o GPAA.

No glaucoma pigmentar, a trabeculoplastia a laser também é eficaz, mas seu resultado é pior em pacientes idosos.

No glaucoma de pseudo-excoliação, alta eficácia foi notada imediatamente após a intervenção, mas depois uma diminuição rápida, em comparação com o GPAA, foi observada, com um subseqüente aumento da pressão intra-ocular.

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Diodlazernnaja trabekuloplastika

Seus resultados são semelhantes aos da trabeculoplastia a laser, com efeitos menos prejudiciais na barreira hematoftálmica. As principais diferenças entre esses métodos são:

• Maior potência do laser (800 a 1200 mW).
• A queima pós-coagulativa é menos pronunciada, o branqueamento é observado nesta zona, a bolha de cavitação não é formada.
• O tamanho do ponto de luz é de 100 mícrons, usando uma lente de contato especial que pode ser reduzida para 70 mícrons.
• A duração do pulso é de 0,1-0,2 segundos.

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Iridotomia a laser NdrYAG

Indicações:

• Glaucoma primário de ângulo fechado: ataque agudo, curso intermitente e crônico.
• Glaucoma agudo no olho duplo.
• Ângulo estreito "parcialmente fechado".
• Glaucoma secundário de ângulo fechado com bloqueio pupilar.
• GALA com um ângulo estreito e um mecanismo combinado para o desenvolvimento do glaucoma.

Técnica:

1. Brimondip é instilado com 0,2% para reduzir a pressão intra-ocular.
2. A pilocarpina é instalada para atingir a miose máxima, embora após sofrer um ataque agudo de glaucoma, isso geralmente não é viável.
3. Realize a anestesia local de instalação.
4. Aplique uma lente de contato especial tipo lentes de Abraham.
5. A área da íris é escolhida, preferencialmente no segmento superior, de modo que esta zona seja coberta pela pálpebra para impedir a diplopia monocular. A iridotomia deve ser realizada da forma mais periférica possível para evitar danos à lente, embora isso nem sempre seja possível devido à presença de arcus senilis. A zona da cripta para iridotomia é conveniente, mas essa recomendação não é obrigatória.

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Lente de laser de Abraham para iridectomia

1. O feixe de luz é girado de modo que não é perpendicular, mas dirigido para a periferia da retina para evitar queimaduras acidentais da mácula.
2. Coagulados a laser variam de acordo com o laser. A maioria dos lasers tem uma potência de 4-8 mJ. Para uma íris azul fina, uma potência de 1 a 4 mJ é necessária com uma coagulação, após 2-3 coagulações, um efeito de “explosão” é alcançado. Para íris marrom de veludo espesso, é necessário um nível mais alto de energia ou mais coágulos, mas há um risco maior de dano intraocular.

Aplicação convencional geralmente eficaz de 3 coagulados com uma capacidade de 3-6 mJ.

1. A exposição do laser é realizada após a focagem precisa do feixe. Um procedimento bem sucedido é caracterizado por uma liberação de pigmento. Em média, para alcançar o efeito desejado, são realizados até 7 coagulados (Fig. 9.145), embora na prática possa ser reduzido para 1-2.
2. Após a intervenção, instilada 1% de aproclonidina ou 0,2% de brimonidina.

Uso tópico de esteróides de acordo com o esquema: a cada 10 minutos durante 30 minutos, depois a cada hora por dia de tratamento e 4 vezes por dia durante 1 semana.

Possíveis problemas técnicos:

Com uma primeira exposição ineficaz, a aplicação de pulsos continua, partindo desta área, mudando mais lateralmente e aumentando a potência. A possibilidade de coagulação continuada na zona anterior depende do grau de liberação do pigmento e da hemorragia causada pelo pulso anterior. Com uma íris marrom espessa, a iridectomia incompleta é caracterizada pelo aparecimento de uma nuvem de pigmento difuso, o que dificulta a visualização e o foco nessa área. Manipulações adicionais através da nuvem de pigmentos freqüentemente aumentam a quantidade de pigmento e hemorragia, não permitindo alcançar o resultado desejado. Nesta situação, depois que o pigmento se instalou, os pulsos são aplicados na mesma área, aumentando a energia de impacto ou afetando a zona adjacente. Com efeito insuficiente, é possível uma combinação com um laser de argônio.

Buraco de irídio muito pequeno. Nesse caso, às vezes é mais fácil e mais conveniente fazer iridotomia adicional em outra área do que tentar ampliar a primeira abertura. O diâmetro ideal é de 150-200 mícrons.

Complicações:

• Microhemorragias ocorrem em aproximadamente 50% dos casos. Eles geralmente são menores e o sangramento pára após alguns segundos. Às vezes, para acelerar a hemostasia, basta uma ligeira compressão da lente de contato na córnea.
• Irit decorrentes da exposição ao laser, geralmente expressa moderadamente. Com inflamação mais severa associada à hiper-ação da energia do laser e terapia esteróide inadequada, a sinéquia posterior pode se formar.
• Uma queimadura na córnea se você não usar uma lente de contato ou a profundidade da câmara anterior é superficial.
• Fotofobia e diplopia se o orifício da iridectomia não estiver localizado sob a pálpebra superior.

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Ciclocoagulação com Diodlaser

Como resultado da coagulação do epitélio ciliar secretor, a pressão intra-ocular diminui, o que leva a uma diminuição na produção de humor aquoso. Essa intervenção conservadora é usada no glaucoma terminal, que é acompanhada pela síndrome da dor e geralmente está associada a um bloqueio do ângulo sinéquia.

Técnica:

• anestesia peribulbar ou subtenona é realizada;
• usar pulsos de laser com um tempo de exposição de 1,5 se uma potência de 1500-2000 mW;
• a potência é ajustada até que um som de palmas apareça e depois seja reduzido abaixo desse nível;
• aproximadamente 30 coagulados são aplicados na área de 1,4 mm posterior ao limbo por mais de 270;
• prescrever a terapia com esteróides ativos no período pós-operatório: a cada hora no dia da cirurgia, em seguida, 4 vezes por dia durante 2 semanas.

Complicações Os mais frequentes: dor moderada e sinais de inflamação do segmento anterior. Mais grave (raro): hipotensão prolongada, afinamento da esclera, degeneração da córnea, descolamento da retina e corpo ciliar. Como o objetivo do procedimento é aliviar a dor, as possíveis complicações não são comparáveis às complicações após intervenções convencionais de filtragem.

Os resultados dependem do tipo de glaucoma. Às vezes é necessário repetir este procedimento. Mesmo quando o alívio da dor pode ser alcançado, na maioria das vezes não está associado à compensação da pressão intra-ocular.

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Trabeculectomia

Esta cirurgia é usada para reduzir a pressão intra-ocular, formando uma fístula para a saída do humor aquoso da câmara anterior para o espaço do subtenon. A fístula cobre o retalho escleral superficial.

1. O aluno deve ser estreitado.
2. O retalho conjuntival e a cápsula subjacente do tenon são separados por base ao limbo ou ao arco superior.
3. Libere o espaço episcleral. A área do retalho escleral superficial proposto é delimitada pela coagulação.
4. Cortar a esclera pelas marcas de coagulação em 2/3 da sua espessura, criando uma cama coberta com uma aba escleral triangular ou retangular de 3x4 mm.
5. O retalho superficial é retirado para a zona da córnea transparente.
6. A paracentese é realizada no segmento temporal superior.
7. Câmara anterior aberta em toda a largura do retalho escleral.
8. Um bloco de camadas de esclerótica profunda (1,5x2 mm) é retirado com uma lâmina, uma tesoura Vannas ou uma ferramenta de punção especial. Realizar iridectomia periférica para a prevenção do bloqueio interno do orifício escleral pela raiz da íris.
9. O retalho escleral é frouxamente fixado com suturas nos cantos do leito escleral distal à córnea.
10. As costuras podem ser ajustáveis para reduzir a filtração excessiva, se necessário, e evitar a formação de uma câmara anterior rasa.
11. A câmara anterior é restaurada através da paracentese com solução balanceada, verificando a função da fístula criada e detectando áreas de vazamento sob o retalho escleral.
12. Incisão conjuntival suturada. A irrigação através da paracentese é repetida para verificar o funcionamento da prateleira de filtração e excluir a filtração externa.
13. Realizar instilação de uma solução a 1% de atropina.
14. A injeção subconjuntival de esteróide e antibiótico é realizada na conjuntiva inferior.

Combinação de expressões trabeculares e faciais

A trabeculectomia e a facoemulsificação podem ser realizadas através das mesmas abordagens conjuntival e escleral.

Vannas scissor excisão de bloco profundo

1. Forme a aba conjuntival.
2. O retalho escleral recortou 3,5 x 4 mm de base no membro.
3. Digite a ponta "fako" na câmara anterior com uma largura de 2,8-3,2 mm.
4. Facoemulsificação realizada pelo método tradicional.
5. Uma lente intraocular macia é implantada. Com uma LIO rígida, o tamanho do retalho conjuntival e escleral é determinado no início da operação.
6. Bloco escavado camadas profundas da esclera.
7. Realize a iridectomia periférica.
8. Conserte a aba escleral.
9. Cápsula de espiga de sutura e conjuntiva.

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Comportamento do paciente após cirurgia de glaucoma

Os métodos modernos de operações antiglaucomatosas reduzem significativamente o risco de complicações pós-operatórias, de modo que o paciente pode retornar a um estilo de vida normal alguns dias após a operação. Dependendo da acuidade visual, o paciente pode não conseguir dirigir por algum tempo.

Tomar banho e lavar a cabeça (sem incliná-la) é permitido no terceiro dia após a operação.

A questão do retorno ao trabalho é decidida individualmente, dependendo da eficácia da operação e da profissão do paciente. O trabalho físico pesado é proibido.

Em muitos tipos de trabalho, por exemplo, no trabalho de escritório, é possível retomar essa retomada em breve, se o olho não operado tiver funções visuais suficientes. É preciso ter cuidado quando as situações exigem visão estereoscópica.

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Complicações após a cirurgia de glaucoma

• descolamento ciliocoroidal, à medida que os transudatos se acumulam no espaço supracorroidal;
• câmera frontal rasa;
• baixa pressão intra-ocular;
• baixa visão;
• com baixa pressão intra-ocular - “choque do corpo ciliar”.

Tratamento de complicações

1. hospitalização, injeções de cafeína, esteróides, midriáticos, bandagens de pressão na área de filtração;
2. tratamento cirúrgico - trepanação posterior da esclera na projeção da parte plana do corpo ciliar;
3. segundo Fedorov - é necessário criar novos caminhos do fluxo de fluido;
4. A reconstrução da CAAP - esclera - nangiana é realizada por 6 horas, dois retalhos são separados no limbo - episcleres (onde há muitos vasos) e um retalho profundo, sendo então intercambiados (plexos vasculares superficiais são trazidos para a umidade da câmara anterior);
5. esclerectomia interna (SHE de acordo com Fedorov) - ressecção das lesões da esclera interna e sua excisão.

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O período posoperativo depois da cirurgia de glaucoma

1. licença por pelo menos 2 meses;
2. "Ginástica de pupila";
3. tratamento de iridociclite pós-operatória;
4. com sinéquia posterior e terapia absorvível por hifema;
5. em caso de hiperfiltração - uma atadura de pressão com um rolo durante 2-3 horas por dia;
6. em caso de filtração insuficiente - massagem;
7. após a cirurgia - instalações antibióticas locais, durante as primeiras semanas - antiinflamatórios em doses correspondentes ao grau da reação inflamatória. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides são mais comumente usados;
8. se a pressão intra-ocular permanecer alta por várias semanas após a operação ou se for mantida em um nível normal devido à terapia anti-hipertensiva concomitante, a necessidade de remover pontos em um túnel corneo-escleral;
9. com uma diminuição a longo prazo da pressão intra-ocular, a visão pode ser seriamente prejudicada, mas com a normalização da pressão em quase todos os casos, ela é totalmente restaurada.