Glaucoma - Cirurgia

As operações modernas usadas para glaucoma incluem:

1. melhorando o fluxo de saída do fluido intraocular;
2. diminuição na produção de fluido intraocular.

Se a produção de fluido intraocular diminui, a inervação é interrompida, ocorre distrofia da córnea, etc. No olho que enxerga, as operações no corpo ciliar são indesejáveis.

Para aumentar o fluido intraocular, são realizadas intervenções cirúrgicas no local da retenção de fluido intraocular.

Outro conceito é criar novos caminhos de saída:

1. anastomoses próximas ao ângulo da câmara anterior e às veias do leito porticoso;
2. miocleise - parte do músculo reto interno com um feixe vascular é transplantada para o ângulo da câmara anterior;
3. parte da episclera juntamente com os vasos está imersa no ângulo da câmara anterior;
4. inserir vários tubos (drenagem), criar válvulas.

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Preparando o paciente para a cirurgia

1. Eles reduzem a pressão intraocular o máximo possível e reduzem a pressão arterial elevada. Medicamentos anticolinérgicos são interrompidos 2 a 3 semanas antes, pois aumentam o sangramento.
2. Difenidramina com promedol e glicerol são prescritos 30 minutos antes da operação.
3. Anestesia geral (e anestesia combinada) é desejável.
4. Anestesia racional - retrobulbar, aminesia (músculos motores são ativados).
5. Abertura lenta da câmara anterior:
   • terapia anti-inflamatória esteróide durante a cirurgia;
   • prevenção de infecção (antibióticos de amplo espectro sob a conjuntiva).

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Tipos de cirurgias de glaucoma

1. Retenção angular - relativa e absoluta; diagnóstico diferencial - teste de Forbes. Em caso de bloqueio funcional - iridectomia; em caso de sinequias orgânicas - iridocicloretração.
2. Os enxertos esclerais são cortados em 2/3 e depois inseridos no ângulo da câmara anterior, o que cria drenagem adicional.
3. Bloqueio pré-trabecular - goniotomia,
4. Retenção trabecular - trabeculotomia, destruição da parede interna do canal de Schlemm.
5. Retenção intraescleral - sinusotomia; sinustrabectomia - retalho de esclera, gotas de Schlemm e excisão de trabéculas. A eficácia desta operação é de 95%, com resultados a longo prazo de 85-87%, se realizada nos estágios inicial e avançado do glaucoma.

Operações que visam reduzir a produção do músculo ciliar:

1. cicloanemia (é realizada diatermocauterização das artérias ciliares, o que leva à atrofia de parte do corpo ciliar e à diminuição da produção de fluido intraocular);
2. É possível influenciar o corpo ciliar através da esclera com frio (criopexia) ou aumento da temperatura, ou com laser (coagulação do corpo ciliar).

Microcirurgia a laser (cirurgia) para glaucoma

A microcirurgia a laser para glaucoma visa principalmente eliminar bloqueios intraoculares no trajeto do fluxo de umidade interna da câmara posterior do olho para as veias episclerais. Para esse fim, são utilizados vários tipos de laser, mas os mais amplamente utilizados são os lasers de argônio com comprimento de onda de 488 e 514 nm, os lasers de neodímio YAG pulsados com comprimento de onda de 1060 nm e os lasers semicondutores (diodo) com comprimento de onda de 810 nm.

Gonioplastia a laser - a parte basal da córnea é coagulada, o que leva ao alargamento do ângulo da câmara anterior, pupila, trabéculas são distendidas e o canal de Schlemm é aberto. 20 a 30 coagulantes são aplicados. Esta operação é eficaz em casos de glaucoma de ângulo fechado com bloqueio funcional.

A iridectomia a laser envolve a criação de um pequeno orifício na parte periférica da íris. A operação é indicada para bloqueio pupilar funcional ou orgânico. Ela equaliza a pressão nas câmaras posterior e anterior do olho e abre a câmara anterior. A operação é realizada para fins preventivos.

A trabeculoplastia a laser envolve a aplicação de várias cauterizações na superfície interna do diafragma trabecular, o que melhora sua permeabilidade ao fluido intraocular e reduz o risco de bloqueio do canal de Schlemm. É usada para glaucoma primário de ângulo aberto que não é passível de compensação com medicamentos.

Com a ajuda de lasers, outras operações (fistulizantes e ciclodestrutivas) também podem ser realizadas, bem como operações destinadas a corrigir operações microcirúrgicas de “faca”.

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Trabeculoplastia a laser de argônio

Consiste na aplicação de coagulantes pontuais de laser na zona trabecular, o que aumenta o escoamento do humor aquoso e reduz a pressão intraocular,

• Técnica

O feixe de laser é direcionado para a zona de transição das áreas pigmentadas e não pigmentadas da trabécula, mantendo o foco preciso. A presença de um contorno borrado do ponto de luz indica que o sensor não está direcionado perpendicularmente o suficiente.

Coagulados de laser de 50 µm de tamanho são aplicados com um tempo de exposição de 0,1 s e uma potência de 700 mW. A reação é considerada ideal se ocorrer um branqueamento pontual ou uma bolha de ar for liberada no momento da exposição. Se uma bolha grande aparecer, a exposição é excessiva.

Se a reação for insuficiente, a potência é aumentada em 200 mW. Em caso de hiperpigmentação, 400 mW são suficientes; em caso de UPC não pigmentado, a potência pode ser aumentada para 1200 mW (em média 900 mW).

25 coagulados são aplicados em intervalos iguais na zona de visualização de uma borda do espelho à outra.

A goniômetro é girada 90° no sentido horário e a ação do laser é continuada. Número de coagulados: de 25 a 50 em um círculo de 180°. O controle visual contínuo dos setores adjacentes é importante. Uma boa habilidade permite a realização da trabeculoplastia a laser com rotação contínua da goniômetro, controlando o feixe de luz através do espelho central.

Alguns oftalmologistas preferem inicialmente a coagulação em 180° e, posteriormente, se não houver efeito suficiente, os 180° restantes. Outros sugerem a coagulação circular com a aplicação inicial de até 100 coagulados.

Após o procedimento, é instilada 1% de iopidina ou 0,2% de brimonidina.

A fluorometolona é usada 4 vezes ao dia durante uma semana. O regime hipotensor previamente desenvolvido não é cancelado.

• Observação

O resultado é avaliado após 4 a 6 meses. Se a pressão intraocular for significativamente reduzida, o regime hipotensor é reduzido, embora a suspensão completa da droga seja rara. O principal objetivo da trabeculoplastia a laser de argônio é obter a pressão intraocular controlada e, se possível, reduzir o regime de instilação. Se a pressão intraocular permanecer elevada e a intervenção a laser for realizada apenas em 180°C, é necessário continuar o tratamento nos 180°C restantes. Geralmente, a trabeculoplastia a laser repetida em toda a circunferência do CAU raramente é bem-sucedida na ausência de efeito, sendo então discutida a questão da cirurgia de filtração.

• Complicações

1. Podem ocorrer goniossinéquias se a área de aplicação da coagulação for deslocada posteriormente ou se a potência for muito alta. Na maioria dos casos, isso não reduz a eficácia da trabeculoplastia a laser.
2. Micro-hemorragias são possíveis quando os vasos da raiz da íris ou do corpo ciliar são danificados. Quando o globo ocular é comprimido com um goniolens, esse sangramento é facilmente estancado.
3. Hipertensão oftálmica grave é possível na ausência de instilação profilática preliminar de apraclonidina ou brimonilina.
4. A uveíte anterior moderada se resolve sozinha e não afeta o resultado da intervenção.
5. A falta de efeito sugere uma intervenção de filtração, mas o risco de desenvolver almofadas de filtração encapsuladas após trabeculoplastia a laser realizada anteriormente é 3 vezes maior.

• Resultados

No estágio inicial do GPAA, o efeito é alcançado em 7 a 85% dos casos. A redução média da pressão intraocular é de cerca de 30% e, com oftalmotônio inicialmente alto, o efeito é mais pronunciado. Em 50% dos casos, o resultado é mantido por até 5 anos e em cerca de 53% por até 10 anos. A ausência de efeito da trabeculoplastia a laser torna-se evidente já no primeiro ano. Se a pressão intraocular se normalizar durante esse período, a probabilidade de normalização da pressão intraocular após 5 anos é de 65% e, após 10 anos, de cerca de 40%. Se a trabeculoplastia a laser for realizada como estágio primário no tratamento do GPAA, em 50% dos casos é necessário tratamento hipotensor adicional por 2 anos. A trabeculoplastia a laser subsequente é eficaz em 30% dos casos após 1 ano e apenas em 15% após 2 anos da primeira intervenção. O efeito da trabeculoplastia a laser é pior em pessoas com menos de 50 anos, não difere entre europeus e pessoas da raça negroide, mas nestes últimos é menos estável.

No glaucoma normotensivo, um bom resultado é possível em 50-70% dos casos, mas a redução absoluta da pressão intraocular é significativamente menor do que no glaucoma primário de ângulo aberto.

No glaucoma pigmentar, a trabeculoplastia a laser também é eficaz, mas seus resultados são piores em pacientes mais velhos.

No glaucoma pseudoexfoliativo, observou-se alta eficiência imediatamente após a intervenção, mas posteriormente, observou-se rápida diminuição do resultado, em comparação ao glaucoma primário de ângulo aberto, com consequente aumento da pressão intraocular.

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Trabeculoplastia com laser de diodo

Seus resultados são semelhantes aos da trabeculoplastia a laser, com impacto menos destrutivo na barreira hemato-oftálmica. As principais diferenças entre esses métodos são:

• Maior potência do laser (800-1200 mW).
• A queimadura pós-coagulação é menos pronunciada, nessa área há branqueamento e não se forma bolha de cavitação.
• O tamanho do ponto de luz é de 100 mícrons e pode ser reduzido para 70 mícrons usando uma lente de contato especial.
• Duração do pulso: 0,1-0,2 seg.

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Iridotomia a laser NdrYAG

Indicações:

• Glaucoma primário de ângulo fechado: crise aguda, curso intermitente e crônico.
• Ataque agudo de glaucoma no olho contralateral.
• Ângulo estreito "parcialmente fechado".
• Glaucoma secundário de ângulo fechado com bloqueio pupilar.
• GPAA com ângulo estreito e mecanismo combinado de desenvolvimento de glaucoma.

Técnica:

1. Instilar brimondip 0,2% para reduzir a pressão intraocular.
2. A pilocarpina é instilada para atingir a miose máxima, embora após um ataque agudo de glaucoma isso geralmente seja impossível.
3. É administrada anestesia local de instalação.
4. É utilizada uma lente de contato especial, como a lente de Abraham.
5. Seleciona-se uma área da íris, preferencialmente no segmento superior, de modo que essa área seja coberta pela pálpebra para evitar diplopia monocular. A iridotomia deve ser realizada o mais perifericamente possível para evitar danos ao cristalino, embora isso nem sempre seja possível devido à presença do arco senil. A área da cripta é conveniente para a iridotomia, mas esta recomendação não é obrigatória.

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Lente de Abraham para iridectomia a laser

1. O feixe de luz é girado de modo que não fique perpendicular, mas direcionado para a periferia da retina para evitar queimaduras acidentais da mácula.
2. Os coagulantes a laser variam dependendo do tipo de laser. A maioria dos lasers tem uma potência de 4 a 8 mJ. Para íris azuis finas, é necessária uma potência de 1 a 4 mJ para uma coagulação; após 2 a 3 coagulações, obtém-se um efeito "explosivo". Para íris castanhas espessas, "aveludadas", é necessário um nível de energia mais alto ou mais coagulantes, mas há um risco maior de danos intraoculares.

Geralmente a aplicação convencional de 3 coagulados com potência de 3-6 mJ é eficaz.

1. A ação do laser é realizada após o foco preciso do feixe. Um procedimento bem-sucedido é caracterizado pela liberação do pigmento. Em média, são realizadas até 7 coagulações para atingir o efeito desejado (Fig. 9.145), embora na prática esse número possa ser reduzido para 1-2.
2. Após a intervenção, é instilada aproclonidina 1% ou brimonidina 0,2%.

Aplicação tópica de esteroides de acordo com o seguinte esquema: a cada 10 minutos durante 30 minutos, depois a cada hora durante o dia de tratamento e 4 vezes ao dia durante 1 semana.

Possíveis problemas técnicos:

Se a primeira ação for ineficaz, a aplicação dos pulsos é continuada, recuando dessa área, deslocando-se lateralmente e aumentando a potência. A possibilidade de continuar a coagulação na mesma área depende do grau de liberação de pigmento e hemorragia causados pelo pulso anterior. No caso de uma íris marrom espessa, a iridotomia incompleta é caracterizada pelo aparecimento de uma nuvem de pigmento disperso, o que complica a visualização e o foco nessa área. Manipulações posteriores através da nuvem de pigmento frequentemente aumentam a quantidade de pigmento e a hemorragia, impedindo que o resultado desejado seja alcançado. Nessa situação, após a fixação do pigmento, os pulsos são aplicados na mesma área, aumentando a energia de ação, ou atuam na área adjacente. Se o efeito for insuficiente, uma combinação com um laser de argônio é possível.

Abertura de iridotomia muito pequena. Nesse caso, às vezes é mais fácil e apropriado realizar uma iridotomia adicional em outra área, em vez de tentar alargar a primeira abertura. O diâmetro ideal é de 150-200 µm.

Complicações:

• Micro-hemorragias ocorrem em aproximadamente 50% dos casos. Geralmente são leves e o sangramento cessa em poucos segundos. Às vezes, uma leve compressão da córnea com uma lente de contato é suficiente para acelerar a hemostasia.
• A irite resultante da exposição ao laser geralmente é leve. Inflamações mais graves associadas à hiperexposição à energia do laser e à terapia inadequada com esteroides podem resultar em sinequias posteriores.
• Queimadura da córnea se nenhuma lente de contato for usada ou se a profundidade da câmara anterior for rasa.
• Fotofobia e diplopia se o orifício da iridotomia não estiver localizado abaixo da pálpebra superior.

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Ciclocoagulação por laser de diodo

Como resultado da coagulação do epitélio ciliar secretor, a pressão intraocular diminui, o que leva à diminuição da produção de humor aquoso. Essa intervenção de preservação de órgãos é utilizada no glaucoma terminal, acompanhado de síndrome dolorosa e geralmente associado ao bloqueio sinequial orgânico do ângulo.

Técnica:

• é realizada anestesia peribulbar ou subtenoniana;
• utilizar pulsos de laser com exposição de 1,5 seg e potência de 1500-2000 mW;
• a potência é ajustada até ouvir um som de “estalo” e depois reduzida abaixo deste nível;
• aplicar aproximadamente 30 coagulados em uma zona 1,4 mm posterior ao limbo em uma distância de mais de 270;
• A terapia com esteroides ativos é prescrita no período pós-operatório: a cada hora no dia da cirurgia e, depois, 4 vezes ao dia durante 2 semanas.

Complicações. As mais comuns são dor moderada e sinais de inflamação do segmento anterior. Mais graves (raras): hipotensão prolongada, afinamento da esclera, distrofia corneana, descolamento da retina e do corpo ciliar. Como o objetivo do procedimento é o alívio da dor, as possíveis complicações não são comparáveis às complicações após intervenções filtrantes convencionais.

Os resultados dependem do tipo de glaucoma. Às vezes, o procedimento precisa ser repetido. Mesmo quando o alívio da dor é alcançado, geralmente não há compensação da pressão intraocular.

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Trabeculectomia

Este procedimento cirúrgico é usado para reduzir a pressão intraocular por meio da criação de uma fístula para drenar o humor aquoso da câmara anterior para o espaço subtenoniano. A fístula é coberta com um retalho escleral superficial.

1. A pupila deve estar contraída.
2. O retalho conjuntival e a cápsula de Tenon subjacente são separados com a base em direção ao limbo ou fórnice superior.
3. O espaço episcleral é liberado. A área do retalho escleral superficial proposto é delimitada por coagulação.
4. A esclera é cortada ao longo das marcas de coagulação até 2/3 de sua espessura, criando um leito que é coberto com um retalho escleral triangular ou retangular medindo 3x4 mm.
5. O retalho superficial é separado para a área da córnea transparente.
6. A paracentese é realizada no segmento temporal superior.
7. A câmara anterior é aberta ao longo de toda a largura do retalho escleral.
8. Um bloco de camadas profundas da esclera (1,5 x 2 mm) é excisado com uma lâmina, tesoura Vannas ou um instrumento especial de "punção". A iridectomia periférica é realizada para evitar o bloqueio da abertura escleral interna pela raiz da íris.
9. O retalho escleral é fixado frouxamente com suturas nos cantos distais do leito escleral da córnea.
10. As suturas podem ser ajustadas para reduzir o excesso de filtração, se necessário, e evitar a formação de uma câmara anterior rasa.
11. A câmara anterior é restaurada por meio de paracentese com solução balanceada, verificando a função da fístula criada e identificando áreas de vazamento sob o retalho escleral.
12. A incisão conjuntival é suturada. A irrigação por paracentese é repetida para verificar o funcionamento da bolsa de filtração e excluir filtração externa.
13. É realizada instilação de solução de atropina a 1%.
14. Uma injeção subconjuntival de esteroide e antibiótico é realizada no fórnice inferior da conjuntiva.

Combinação de trabeculectomia e facoemulsificação

A trabeculectomia e a facoemulsificação podem ser realizadas pelas mesmas abordagens conjuntival e escleral.

Excisão de um bloqueio profundo com tesoura Vannas

1. Um retalho conjuntival é formado.
2. Um retalho escleral de 3,5 x 4 mm é cortado com a base voltada para o limbo.
3. A ponta de faco é inserida na câmara anterior com uma largura de 2,8-3,2 mm.
4. A facoemulsificação é realizada usando técnicas tradicionais.
5. Uma lente intraocular macia é implantada. Com uma LIO rígida, o tamanho do retalho conjuntival e escleral é determinado no início da operação.
6. Um bloco de camadas profundas da esclera é excisado.
7. É realizada iridectomia periférica.
8. O retalho escleral é fixo.
9. A cápsula de Tenon e a conjuntiva são suturadas.

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Comportamento do paciente após cirurgia de glaucoma

Os métodos modernos de cirurgia antiglaucomatosa reduzem significativamente o risco de complicações pós-operatórias, permitindo que o paciente retorne à vida normal em poucos dias após a operação. Dependendo da acuidade visual, o paciente pode ficar impossibilitado de dirigir por algum tempo.

Tomar banho e lavar a cabeça (sem incliná-la) é permitido já no terceiro dia após a operação.

A questão do retorno ao trabalho é decidida individualmente, dependendo da eficácia da operação e da profissão do paciente. Trabalho físico pesado é proibido.

Em muitos tipos de trabalho, como o de escritório, é possível retomar o trabalho rapidamente se o olho não operado tiver funções visuais suficientes. É necessário cuidado em situações em que a visão estereoscópica seja exigida pelo tipo de trabalho.

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Complicações após cirurgia de glaucoma

• descolamento ciliocoroidal, pois os transudatos se acumulam no espaço supracoroidal;
• pequena câmara anterior;
• baixa pressão intraocular;
• baixa visão;
• com baixa pressão intraocular - "choque do corpo ciliar".

Tratamento de complicações

1. hospitalização, injeções de cafeína, esteroides, midriáticos, bandagens de pressão na área de filtração;
2. tratamento cirúrgico - trepanação posterior da esclera na projeção da parte plana do corpo ciliar;
3. segundo Fedorov - é necessário criar novos caminhos para o escoamento do fluido;
4. SAAR - a reconstrução do escleroângulo é feita às 6 horas, dois retalhos são separados no limbo - o episcleral (onde há muitos vasos) e um retalho profundo, depois eles são trocados (os plexos vasculares superficiais são trazidos para o fluido da câmara anterior);
5. esclerectomia interna (STE segundo Fedorov) - ressecção das camadas internas da esclera e sua excisão.

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Pós-operatório de cirurgia de glaucoma

1. licença médica por pelo menos 2 meses;
2. "ginástica estudantil";
3. tratamento de iridociclite pós-operatória;
4. para sinequias posteriores e hifemas - terapia de reabsorção;
5. em caso de hiperfiltração - bandagem de pressão com rolo por 2 a 3 horas por dia;
6. se a filtragem for insuficiente - massagem;
7. após a cirurgia - instilações locais de antibióticos; durante as primeiras semanas, anti-inflamatórios em doses correspondentes ao grau da reação inflamatória. Anti-inflamatórios não esteroidais são usados com mais frequência;
8. se a pressão intraocular permanecer alta por várias semanas após a cirurgia ou for mantida em um nível normal devido à terapia anti-hipertensiva concomitante, é necessária a remoção das suturas no túnel córneo-escleral;
9. Com a redução prolongada da pressão intraocular, a visão pode ser seriamente prejudicada, mas com a normalização da pressão, em quase todos os casos, observa-se sua restauração completa.