Complicações após a cirurgia do glaucoma

Estatísticas mostram que, ao realizar a cirurgia de glaucoma nos estágios iniciais, obtêm-se bons resultados imediatos e a longo prazo; na maioria dos casos, observa-se estabilização das funções visuais. No entanto, complicações após a cirurgia são possíveis.

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Redução da profundidade da câmara anterior

Uma das complicações frequentes após trabeculectomia pode estar associada a: bloqueio pupilar, hiperfiltração e glaucoma maligno. A redução acentuada e prolongada da profundidade da câmara anterior é rara e geralmente se recupera espontaneamente. Em outros casos, podem ocorrer complicações mais graves: formação de sinequias periféricas anteriores, distrofia endotelial da córnea, catarata, hipotonia e maculopatia associada.

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Nota

Existem 3 graus de retificação da profundidade da câmara anterior.

• Grau 1: deslocamento da íris para a superfície posterior da córnea.
• Grau 2: Contato entre a borda da pupila e a córnea.
• Grau 3: Contato corneolenticular, que pode levar à degeneração endotelial e formação de catarata.

Razões

• Iridectomia periférica óbvia e configuração da íris que exclui a ocorrência de bloqueio pupilar.
• Monitoramento da condição da almofada do filtro.
• Teste de Seidel com instilação de solução de fluoresceína a 2% na cavidade conjuntival ou em uma almofada filtrante. Na presença de filtração externa, a fluoresceína dissolvida no humor aquoso é determinada sob luz vermelha de uma lâmpada de fenda, que apresenta uma cor verde brilhante em contraste com uma solução de fluoresceína a 2%, que apresenta uma cor menos intensa.
• Controle da pressão intraocular.
• Exame do fundo para descartar descolamento de coroide.

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Buraco de iridectomia

Causa: Iridectomia periférica não funcional.

Sinais: pressão intraocular elevada, almofada filtrante plana, teste de Seidel negativo, bombardeio de íris, presença de iridectomia não perfurante.

Tratamento: excisão a laser de argônio da lâmina pigmentar na área do orifício de iridectomia existente se sua perfuração for incompleta, ou nova iridectomia a laser.

Bloqueio pupilar

Razões

• A filtração excessiva através da área do retalho escleral ocorre devido à sua adaptação insuficiente. Ela pode ser prevenida com suturas apertadas do leito escleral. No pós-operatório imediato, é possível melhorar o fluxo cortando as suturas esclerais com laser de argônio ou afrouxando-as com nós deslizantes. Essas medidas são eficazes por até 10 dias após a cirurgia.
• filtração excessiva através do coxim (filtração externa) na presença de uma abertura na área de sutura conjuntival ou sutura insuficiente da conjuntiva e da cápsula de Tenon.

Sinais

• Hipotensão.
• A almofada de filtração é expressa devido ao excesso de filtração na área do retalho escleral.
• O teste de Seidel é negativo em caso de hiperfiltração na área do retalho escleral e positivo em caso de filtração externa.
• A membrana de Descemet se dobra na hipotensão.
• Em alguns casos - descolamento de coroide.

O tratamento depende da causa e da extensão do colapso da câmara anterior.

• a terapia conservadora inicial é realizada na ausência de contato iridocorneano;
  • Instilações de 1% de atropina para manter a midríase e prevenir o bloqueio pupilar.
  • Instilação de betabloqueadores ou acetazolamida oral para reduzir a produção de humor aquoso e promover a cicatrização, diminuindo temporariamente a drenagem da fístula.
  • Zonas pontuais de filtração externa são seladas com cola de cianoacrilato ou fibrina, mas grandes defeitos conjuntivais ou diástase da ferida são eliminados cirurgicamente.
  • Muitas vezes, essas medidas resultam na restauração da câmara anterior em poucos dias.
• Se a terapia conservadora for ineficaz, é realizada terapia de acompanhamento. O tamponamento conjuntival é possível para acelerar a cicatrização aplicando pressão na área cirúrgica. Lentes de contato gelatinosas de grande diâmetro, uma armação de colágeno ou um protetor Simmons especial são usados como curativo. Se as medidas tomadas não levarem ao aprofundamento da câmara anterior em poucas horas, as medidas subsequentes serão ineficazes;
• a terapia final é realizada em caso de desgaste progressivo da câmara anterior e risco de desenvolvimento de contato corneolenticular (ou já existente):
  • A câmara anterior do olho é preenchida com ar, hialuronato de sódio ou gás (SF ₆ ).
  • O descolamento de coróide é drenado somente quando o nível está muito alto ou há risco de contato entre as bolhas (coroide “em beijo”).
  • O retalho escleral e a conjuntiva são ressuturados, o que pode ser difícil de realizar devido à estrutura solta dos tecidos operados.

Bloqueio ciliar

A síndrome do fluxo aquoso atípico é uma complicação rara, mas muito grave.

Causas: bloqueio do fluxo de saída do humor aquoso através da pars plicata do corpo ciliar com seu fluxo reverso (retrógrado) para o corpo vítreo.

Sinais: câmara anterior rasa combinada com alta pressão intraocular, ausência de almofada de filtração e teste de Seidel negativo.

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Tratamento

Terapia conservadora inicial.

• Instilação de midriáticos (atropina 1% e fenilefrina 10%) para atingir a cicloplegia máxima. Isso aumenta a distância entre os processos ciliares e o equador do cristalino, comprimindo a zona zonular e retornando o cristalino à sua posição normal.
• Se os midriáticos forem ineficazes, o manitol é administrado por via intravenosa para reduzir o volume do corpo vítreo e deslocar o cristalino posteriormente.
• Diminuição da produção de humor aquoso para controlar a pressão intraocular.

Terapia de acompanhamento se o tratamento medicamentoso for ineficaz.

• Nd:YAG-Aa3epOM através do orifício de iridectomia, a membrana hialoide é destruída e o bloqueio ciliar é eliminado. Na pseudofacia, a capsulotomia posterior é realizada primeiro e, em seguida, a membrana hialoide anterior é destruída.
• A vitrectomia via pars plana é realizada quando a terapia a laser é ineficaz. A remoção de um volume suficiente de vítreo permite que o humor aquoso se mova livremente para a câmara anterior. Se a vitrectomia não for possível devido ao acúmulo de líquido, a aspiração deve ser realizada com uma agulha inserida 3,5 mm logo após o limbo, em direção ao centro do globo ocular.

"Disfunção" da almofada do filtro

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Curso clínico

Filtração satisfatória: baixa pressão intraocular e uma almofada filtrante tipo 1 ou 2 pronunciada.

• tipo 1 - coxim de paredes finas e policístico, frequentemente com filtração transconjuntival;
• Tipo 2 - zona de filtração difusa, baixa, de paredes finas, avascular em relação à conjuntiva circundante. Microcistos epiteliais conjuntivais são claramente visíveis em alta ampliação.

"Disfunção" da almofada de filtração: aumento da pressão intraocular e almofada de filtração tipo 3 ou 4.

• tipo 3 - devido à fibrose episcleral, o retalho escleral não está associado a microcistos e apresenta dilatação característica dos vasos sanguíneos superficiais;
• Tipo 4 - almofada de filtração encapsulada (cisto de Tenon), que aparece de 2 a 8 semanas após a cirurgia como uma formação limitada, cheia de líquido, com depressões na cápsula de Tenon hipertrofiada e nos vasos sanguíneos superficiais.

Os recessos retêm humor aquoso e bloqueiam a filtração; às vezes, o nível de oftalmotônio não se altera devido ao funcionamento adequado das zonas adjacentes. Fatores de risco: cirurgias prévias com dissecção conjuntival, trabeculoplastia a laser, uso de simpaticomiméticos locais e uma compressa filtrante encapsulada no olho contralateral.

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Razões para falhas

Extraocular

• Fibrose subconjuntival e episcleral são as causas mais comuns de falha, mas uma almofada bem formada nunca é delimitada. Hemorragia subconjuntival intra ou pós-operatória aumenta o risco de fibrose subsequente.
• Encapsulamento da almofada de filtração.

Escleral

• Tensão excessiva do retalho escleral.
• Cicatriz gradual na área do leito escleral, o que leva ao bloqueio da fístula.

Intraocular

• Bloqueio da abertura da esclerostomia por corpo vítreo, sangue ou tecido uveal.
• Bloqueio da abertura interna por diversas membranas finas dos tecidos circundantes (córnea ou esclera). Isso pode ser resultado de técnica cirúrgica inadequada.

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Táticas para resultados desfavoráveis

Depende da etiologia e é eliminada da seguinte forma.

Compressão do globo ocular para melhorar o fluxo de humor aquoso através da fístula criada.

• Massagem com os dedos - compressão através da pálpebra inferior com os olhos fechados e olhando para a frente. A pressão é aplicada por 5 a 10 segundos, após os quais a zona de filtração é monitorada. Se a fístula estiver completamente fechada, o nível de pressão intraocular e o estado da almofada de filtração não se alterarão. Com a compressão eficaz, a pressão intraocular diminuirá e a haste de filtração aumentará. O paciente precisa repetir a massagem de forma independente várias vezes ao dia;
• compressão local com controle biomicroscópico sob anestesia local por meio da aplicação de um cotonete umedecido, que é colocado na área da projeção do retalho escleral para melhorar o fluxo.

Manipulações com suturas esclerais são possíveis no 7º ao 14º dia após a cirurgia se houver alta pressão intraocular, uma almofada plana e uma câmara anterior profunda.

• pontos ajustáveis podem ser afrouxados ou removidos dependendo da técnica usada para aplicá-los;
• A suturólise de suturas esclerais com laser de argônio é possível sem o uso de suturas ajustáveis. Essas suturas são cortadas através de uma goniolens Hoskins especial ou de uma goniolens de quatro espelhos. A duração da exposição ao laser é de 0,2 s, o tamanho do ponto de luz é de 50 μm e a potência é de 500-700 mW.

A punção da almofada cística é realizada sob anestesia local e controle biomicroscópico. 1 ml de uma solução balanceada é administrado subconjuntivalmente. A agulha também é usada para criar microincisões de 2 mm na parede fibrosa da almofada cística sem violar a integridade da conjuntiva.

Injeções subconjuntivais de 5-fluorouracil 7-14 dias após a cirurgia para suprimir a fibrose episcleral são usadas na dose de 5 mg (0,1 ml a 50 mg/ml), inserindo a agulha a uma distância de 10 mm da almofada do filtro.

O laser NdrYAG é usado em dois casos:

• ação interna para abrir uma fístula bloqueada por qualquer tecido detectado durante a gonioscopia, embora a almofada de filtração tenha sido formada;
• Exposição transconjuntival externa na fibrose episcleral tardia da bolha de filtração.

Revisão do sítio cirúrgico para controlar a fístula existente ou criação de uma nova em local diferente. Nesses casos, a terapia antimetabólito adjuvante pode aumentar o sucesso da intervenção cirúrgica.

A terapia medicamentosa é prescrita quando a cirurgia realizada não é eficaz o suficiente.

Fístula de almofada de filtração externa tardia

Causa: diástase da conjuntiva acima da zona de esclerostomia após uso de antimetabólitos, especialmente mitomicina C, e necrose do epitélio superficial da conjuntiva.

Complicações de fístulas não diagnosticadas: distrofia corneana, formação de sinequias periféricas anteriores, descolamento supracoroidal hemorrágico, pregas coriorretinianas, hipotonia, maculopatia, infecção intraocular.

Sinais

• Hipotensão e almofada cística avascular.
• O teste de Seidel é inicialmente negativo, observando-se apenas numerosas áreas de manchas borradas (sudorese). Posteriormente, quando a abertura se forma, um teste positivo é registrado com uma fístula externa pronunciada.
• Em alguns casos, observa-se câmara anterior rasa e descolamento de coroide.

O tratamento é difícil (nenhum dos métodos apresentados abaixo é universal).

• As medidas iniciais para hiperfiltração grave no período pós-operatório inicial raramente são bem-sucedidas;
• Os próximos passos dependem se a filtragem é simplesmente por suor ou se é devido à formação de um furo.
  • As almofadas filtrantes de "suor" podem ser bloqueadas pela injeção de sangue autólogo, pelo uso de cola de tecido ou por suturas de tensão.
  • Na presença de uma abertura completa, é necessária a revisão da área cirúrgica com cirurgia plástica do coxim filtrante com retalho conjuntival, excisão do coxim existente e sutura da esclera para limitar o fluxo através da abertura escleral.

Hipotensão e almofada cística avascular

Uma almofada filtrante de parede fina com teste de Seidel positivo após o uso de antimetabólitos é um potencial ponto de entrada para infecção. O paciente deve ser orientado a procurar um médico caso ocorra vermelhidão, secreção ou visão turva. Manipulações traumáticas (p. ex., inserção de lentes de contato ou gonioscopia) devem ser evitadas.

Outros fatores de risco incluem drenagem completa (por exemplo, termoesclerostomia de Scheie), localização baixa ou atípica da zona de filtração e instilação prolongada de antibióticos após a cirurgia.

Blebites

O corpo vítreo não está envolvido no processo.

Elas se manifestam como desconforto moderado e vermelhidão, que geralmente duram vários dias.

Sinais

• Palidez da almofada de filtração (a chamada almofada “leitosa”).
• Sinais de uveíte anterior podem estar ausentes (estágio 1) ou presentes (estágio 2).
• O reflexo do fundo permanece inalterado.

Tratamento: fluoroquinolona ou outros medicamentos usados no tratamento da ceratite bacteriana. Geralmente, isso é suficiente, mas o paciente deve ser observado por algum tempo para descartar a possibilidade de envolvimento do vítreo no processo inflamatório.

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Blebite associada à endoftalmite

Elas se manifestam de forma aguda, com piora acentuada da visão, dor e vermelhidão.

Sinais

• Almofada filtrante "leitosa" amarelo claro.
• Apresentação clínica de uveíte grave com hipópio.
• Taxa de bits e o surgimento do reflexo patológico.

Tratamento: biópsia vítrea e antibióticos intravítreos.

Nesse sentido, a trabeculectomia é realizada para reduzir ainda mais o oftalmotônio. Esse tipo de intervenção não penetrante envolve o corte de dois retalhos esclerais e a excisão das camadas profundas da esclera, preservando uma fina membrana composta pela trabécula e pela membrana de Descemet, através da qual o humor aquoso extravasa da câmara anterior para o espaço subconjuntival.

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Esclerectomia profunda

1. Uma incisão conjuntival é feita com a base em direção ao fórnice.
2. Um fino retalho escleral superficial é separado até a parte transparente da córnea.
3. Um segundo retalho escleral de 4 mm de largura é cortado das camadas profundas da esclera até a área do canal de Schlemm.
4. Um dreno de colágeno é colocado no leito escleral.
5. A reposição livre do retalho escleral superficial é realizada com sutura da incisão conjuntival.

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Viscocanalostomia

1. Um retalho conjuntival é formado com a base voltada para o fórnice.
2. Um retalho superficial da esclera é cortado em 1/3 de sua espessura.
3. O segundo retalho é cortado das camadas mais profundas para fornecer acesso ao canal de Schlemm.
4. Um viscoelástico de alto peso molecular é injetado no lúmen do canal de Schlemm usando uma agulha oca especial.
5. Uma "janela" é criada na membrana de Descemet por meio da dissecção cuidadosa da esclera sob um retalho escleral profundo na área acima do canal de Schlemm, e então essa área da esclera é excisada.
6. O retalho escleral superficial é firmemente suturado para minimizar a drenagem subconjuntival do humor aquoso e formar uma almofada de filtração.
7. Viscoelástico é injetado na área da esclerotomia.
8. A conjuntiva é suturada.

Apesar do tratamento bem-sucedido, o risco de recorrência da infecção permanece.