Função diastólica do ventrículo esquerdo em crianças com cardiomiopatias secundárias

A estrutura da patologia cardíaca sofreu mudanças significativas nas últimas décadas do século passado. Na Ucrânia, há uma tendência persistente de aumento da morbidade cardiovascular de origem não reumática, incluindo cardiomiopatias secundárias (CMS). Sua prevalência aumentou de 15,6% em 1994 para 27,79% em 2004.

De acordo com as recomendações do grupo de trabalho da OMS, da Sociedade Internacional e da Federação de Cardiologistas (1995), as miocardiopatias são doenças miocárdicas associadas à disfunção. Nos últimos 15 anos, muitos estudos foram conduzidos para esclarecer as vias de disfunção e dano miocárdico, e novos métodos de pesquisa foram introduzidos. Tudo isso criou as condições para a revisão da classificação das miocardiopatias. Assim, em 2004, cientistas italianos expressaram a opinião de que o termo "disfunção cardíaca" deveria abranger não apenas a diminuição da contratilidade miocárdica e a disfunção diastólica, mas também distúrbios do ritmo e do sistema de condução, e um estado de arritmogenicidade aumentada. Em 2006, a American Heart Association propôs considerar as cardiomiopatias como "um grupo heterogêneo de doenças miocárdicas associadas à disfunção mecânica e/ou elétrica, geralmente manifestadas por hipertrofia ou dilatação inadequada dos planos cardíacos, e que surgem como resultado de vários fatores, principalmente genéticos. A cardiomiopatia pode estar limitada ao envolvimento cardíaco ou fazer parte de distúrbios sistêmicos generalizados que levam à insuficiência cardíaca progressiva ou à morte cardiovascular".

Uma das principais manifestações das cardiomiopatias secundárias são os distúrbios do processo de repolarização no ECG. As opiniões sobre sua interpretação na literatura são ambíguas e contraditórias. Por exemplo, até recentemente, acreditava-se que a síndrome de repolarização ventricular precoce (RVS) fosse uma variante normal. No entanto, segundo muitos autores, a RVS pode ser um marcador de condições patológicas que ocorrem no miocárdio.

Distúrbios estáveis de ritmo e condução em pacientes com patologia cardíaca na presença de SRRV ocorrem de 2 a 4 vezes mais frequentemente e podem ser acompanhados por paroxismos de taquicardia supraventricular. Em um estudo eletrofisiológico, distúrbios paroxísticos do ritmo supraventricular são induzidos em 37,9% de indivíduos praticamente saudáveis com SRRV.

Já nos trabalhos experimentais de E. Sonnenblick, E. Braunwald e F. Z. Meerson, a contribuição conjunta das disfunções sistólica e diastólica para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca foi comprovada, mas posteriormente o papel predominante da disfunção sistólica no desenvolvimento da insuficiência cardíaca foi revisto. Sabe-se que a diminuição da contratilidade e uma pequena fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) nem sempre determinam o grau de descompensação, a tolerância à atividade física e o prognóstico em pacientes com patologia cardiovascular.

Está atualmente comprovado que distúrbios nas propriedades diastólicas do miocárdio geralmente precedem uma diminuição na função de bombeamento do VE e podem, isoladamente, levar ao aparecimento de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca crônica em adultos com patologia cardíaca.

Considerando que diversas doenças cardiovasculares se iniciam na infância, o estudo da função diastólica do miocárdio em crianças com a patologia mais comum – a miocardiopatia secundária – é uma tarefa importante. Ao mesmo tempo, existem poucas publicações na literatura científica que caracterizam as propriedades de relaxamento do miocárdio em crianças com miocardiopatia secundária.

O objetivo do nosso estudo foi melhorar o diagnóstico precoce de complicações da cardiomiopatia secundária em crianças com base na determinação de distúrbios da função diastólica do VE.

Para avaliar o estado funcional do sistema cardiovascular em pacientes com cardiomiopatia secundária, 65 crianças (46 meninos e 19 meninas, idade média de 14,9 ± 0,3 anos) foram examinadas. Na maioria das vezes, as cardiomiopatias secundárias foram detectadas em contexto de disfunção autonômica - em 44,62 ± 6,2% das crianças, patologia endócrina - em 26,15 ± 5,5% e doença renal crônica de 1º grau - em 18,46 ± 4,9% das crianças. Um dos critérios de inclusão no grupo de exame foi a repolarização miocárdica ventricular prejudicada no ECG.

O primeiro grupo (40 crianças, 22 meninos e 18 meninas, com idade média de 14,8 ± 0,4 anos) incluiu crianças com distúrbios inespecíficos do processo de repolarização (NRP) no ECG, apresentando diminuição da amplitude e inversão da onda T, depressão e elevação do segmento ST em relação à isolinha em 2 mm ou mais e prolongamento do intervalo QT em 0,05 s ou mais, de acordo com a frequência cardíaca. O segundo grupo (25 crianças, 24 meninos e 1 menina, com idade média de 15,1 ± 0,4 anos) foi composto por pacientes com SRRS no ECG.

Entre as crianças do 1º grupo, o DNP foi mais frequentemente registrado em contexto de disfunção autonômica (45,0 ± 8,0%) e alterações metabólicas (35,0 ± 7,6%), em particular em contexto de diabetes mellitus tipo 1 (15,0 ± 5,7%). Entre os pacientes do 2º grupo, predominaram crianças com manifestações de disfunção autonômica (44,0 ± 10,1%); em 20,0 ± 8,2% dos examinados, o DNP foi registrado em contexto de displasia indiferenciada do tecido conjuntivo e doença renal crônica de 1º grau.

A determinação da função diastólica cardíaca foi realizada com base nos parâmetros do fluxo transmitral durante o exame ecocardiográfico Doppler pulsado no aparelho de ultrassom "AU3Partner" da empresa "Esaote Biomedica" (Itália). Os critérios de inclusão no estudo foram a ausência de regurgitação mitral, estenose da valva mitral (como fatores que alteram a função diastólica do VE) ou taquicardia superior a 110-120 batimentos/min em crianças.

Para avaliar a função diastólica do VE, os seguintes parâmetros foram medidos: velocidade máxima de fluxo na fase de enchimento diastólico inicial do VE (E, m/s), velocidade de fluxo na fase de enchimento diastólico final do VE durante a sístole atrial (A, m/s), tempo de aceleração da velocidade de fluxo na fase de enchimento diastólico inicial do VE (ATE, s), tempo de desaceleração da velocidade de fluxo na fase de enchimento diastólico inicial (DTe, s) e tempo de relaxamento isovolumétrico do VE (TRIV, s). Com base nos valores obtidos dos índices de velocidade e tempo do fluxo transmitral, foram calculados: a razão das velocidades nas fases de enchimento diastólico inicial e final do VE (E/A) e o índice de complacência miocárdica (MCI). O MCI é a razão entre o tempo para atingir a velocidade máxima de fluxo e o tempo para reduzir pela metade a velocidade de fluxo na fase de enchimento diastólico inicial (ATe/DTe/2). Segundo M. Johnson, o IPM permite avaliar a rigidez miocárdica diastólica independentemente da frequência cardíaca.

Os dados obtidos durante o exame de um grupo de controle de 20 crianças praticamente saudáveis, sem queixas cardíacas ou doenças cardíacas orgânicas, e cujos indicadores de função sistólica não diferiam dos normativos, foram tomados como indicadores normativos da função diastólica do coração.

Ao analisar os parâmetros do fluxo transmitral, 78,1 ± 7,2% das crianças examinadas do 1º grupo com DNPs inespecíficas apresentaram disfunção diastólica do VE. Entre as crianças do 2º grupo com DSR, a disfunção diastólica do VE foi registrada em 65,0 ± 11,6% dos pacientes. A alta frequência de distúrbios da função diastólica nos pacientes examinados pode ser decorrente de distúrbios metabólicos no miocárdio em crianças com diabetes mellitus tipo 1 ou manifestações de hipersimpaticotonia em pacientes com disfunção autonômica.

Identificamos tipos restritivos e pseudonormais de disfunção diastólica do VE (Figura). Não foram encontradas diferenças significativas no tipo de disfunção diastólica do VE em crianças dos grupos 1 e 2. No entanto, deve-se notar que o tipo restritivo mais desfavorável de disfunção diastólica do VE foi detectado com mais frequência entre crianças do grupo 1 e foi acompanhado por diminuição da função contrátil do coração (50,0% dos examinados, p < 0,05); hipertrofia moderada da parede do VE (75,0% dos examinados, p < 0,05), o que poderia indicar a duração ou a intensidade do processo patológico.

O tipo pseudonormal de disfunção diastólica do VE foi observado com mais frequência em crianças com patologia somática crônica (diabetes mellitus tipo 1, síndrome hipotalâmica da puberdade, nefropatia dismetabólica). A disfunção diastólica do VE na fase de pseudonormalização do espectro transmitral manifesta-se devido ao aumento da rigidez do miocárdio do VE e a distúrbios em seu relaxamento, o que é confirmado pela confiabilidade das diferenças entre os indicadores integrais da função diastólica.

A elevada percentagem de disfunção diastólica do VE (65,0+11,6%) entre as crianças do grupo 2 com manifestações de disfunção diastólica do VE no ECG não nos permite considerá-la, como se acreditava anteriormente, como uma variante normal.

Em ambos os grupos de crianças examinadas, observou-se uma diminuição significativa na taxa de enchimento precoce e tardio do VE, em comparação com indicadores semelhantes em crianças do grupo controle (p < 0,05 e p < 0,01, respectivamente). Um aumento significativo no tempo de aceleração do fluxo diastólico de enchimento precoce também foi observado entre as crianças do segundo grupo (0,107 ± 0,005 s, p < 0,05) em comparação com os indicadores das crianças do primeiro grupo e do grupo controle.

Ao analisar o IPM, sua diminuição significativa foi revelada (IPM = 0,935 ± 0,097, com uma norma de 1,24 ± 0,14, < 0,05) em 14,3% dos pacientes do 1º grupo e em 8,7% dos pacientes do 2º grupo, o que indica uma violação das propriedades elásticas do miocárdio. Uma diminuição neste indicador foi observada principalmente em crianças que se dedicam profissionalmente a atividades esportivas e praticam exercícios físicos de longa duração.

Assim, distúrbios dos processos de repolarização, tanto inespecíficos quanto SRRF, não podem ser considerados um fenômeno eletrocardiográfico inofensivo. A disfunção diastólica do VE se manifesta em 75,0 ± 6,06% das crianças examinadas, em particular em 78,1 ± 7,2% das crianças do grupo 1 e em 65,0 ± 11,6% das crianças do grupo 2. O registro de espectros pseudonormais e restritivos do fluxo transmitral do VE indica distúrbios pronunciados das propriedades diastólicas do miocárdio, com possível desenvolvimento posterior de insuficiência cardíaca em pacientes com miocardiopatias secundárias.

IA Sanin. Função diastólica do ventrículo esquerdo em crianças com miocardiopatias secundárias // International Medical Journal No. 4 2012

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