Fraturas sem complicações de vértebras torácicas e lombares

As fraturas sem complicações em forma de cunha de compressão dos corpos das vértebras lombares e torácicas são talvez o tipo mais comum de lesão da coluna e estão localizadas na coluna lombar superior e inferior da coluna torácica.

O que causa fraturas sem complicações em forma de cunha na vértebra torácica e lombar?

Essas lesões nos corpos vertebrais são o resultado da ação do mecanismo flexor da violência. Por sua natureza, eles se referem a danos estáveis.

A opinião de alguns autores de que uma ligeira compressão em forma de cunha de corpos vertebrais é completamente inofensiva e facilmente compensada por uma alteração na posição das partes superior e inferior da coluna é incorreta.

Muitas vezes, mesmo uma compressão muito pequena dos corpos vertebrais na região lombar-torácica de transição, em que essas lesões ocorrem com maior freqüência, leva a complicações graves a longo prazo sob a forma de síndrome de dor e compressão das partes anterior-laterais da medula espinhal. A causa dessas complicações são alterações progressivas degenerativas nos discos intervertebrais adjacentes, agravadas por um trauma antigo e uma deformação aparentemente insignificante do corpo vertebral.

Estas fracturas aparentemente inofensivas e "pequenas" de corpos vertebrais requerem a atenção mais séria.

Sintomas de fraturas de compressão de corpos vertebrais

A queixa mais comum e típica é a presença de dor. Normalmente, as  dores  são estritamente localizadas ao nível do dano, amplificadas pelo movimento. Às vezes, as dores são derramadas e espalhadas para as áreas lombar e torácica. A síndrome da dor é mais pronunciada nas primeiras horas e dias após a lesão, e em períodos posteriores suavizou significativamente e até desaparece.

As dores mais distintas e brilhantes são expressas na posição vertical da vítima ao caminhar. Sua intensidade aumenta ao caminhar em terreno irregular, ao dirigir em um veículo a motor, etc. Muitas vezes, esses sentimentos são acompanhados por um sentimento de incerteza quanto à "força da coluna vertebral", o fenômeno do desconforto.

Diagnóstico de fraturas de compressão de corpos vertebrais

O esclarecimento detalhado dos dados anamnésicos, as circunstâncias do trauma e o local de aplicação da violência permitem suspeitar a presença de uma fratura de compressão em forma de cunha dos corpos vertebrais e sua localização provável.

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Inspeção

Muitas vezes, as vítimas são suficientemente ativas. O grau de deformação da espinha às vezes é tão pequeno que só pode ser capturado pelo olho experiente. No departamento lombar, essa deformação só pode se manifestar ao suavizar a lordose fisiológica, contra a qual você pode ver um processo espinhoso sob a forma de um botão em indivíduos magros. Muitas vezes, essa distância do processo espinhoso é determinada apenas pela palpação. Na coluna torácica, determina-se um certo reforço da cifose fisiológica, em relação ao qual a aparência pugular do processo espinhoso é mais claramente visível. Além da deformação da coluna vertebral no plano sagital, pode haver uma curvatura lateral da linha de processos espinhosos, indicando a presença de compressão lateral do corpo vertebral.

Uma leve deformidade da coluna vertebral pode ser mascarada pelo inchaço existente nos tecidos moles ao nível da fratura. Este inchaço está ausente nas primeiras horas após a lesão e aparece mais tarde.

Ao examinar a vítima, é quase sempre possível detectar a tensão dos músculos das costas longas, determinadas pelos olhos, limitadas à área de dano ou estendendo-se a toda a coluna lombar e torácica. Às vezes, a tensão tópica dos músculos é determinada apenas palpação, especialmente em indivíduos com tecido subcutâneo pronunciado.

Com palpação, a dor local é determinada ao nível do processo espinhoso da vértebra fraturada. Em um período posterior após o trauma, na presença de deformação cifótica, a dor local é determinada ao nível do processo espinhoso da vértebra, localizado acima da vértebra quebrada. A palpação revelou um aumento na diferença intersticial, que é mais expressa, maior a compressão do corpo da vértebra fraturada. Com a ajuda da palpação, pode-se detectar uma deformidade da coluna vertebral, que não foi detectada durante o exame.

O sintoma de dor com uma carga axial na coluna geralmente não aparece na posição propensa. Não é tão valioso para dar à vítima uma posição vertical para a sua detecção, uma vez que esta situação nem sempre é segura para a vítima.

Mobilidade da coluna vertebral

Muitos autores observam a limitação do volume de movimentos ativos nas lesões da coluna vertebral. Não há dúvida de que, como com qualquer dano ao sistema músculo-esquelético, há uma restrição da mobilidade da coluna quando está danificada. No entanto, este método de exame da vítima na presença de lesão medular aguda deve ser excluído do uso clínico como injustificado e arriscado para a vítima.

De particular interesse é o exame dos movimentos ativos nas pernas. Como é sabido, com lesões não complicadas da coluna vertebral, os movimentos ativos nas pernas permanecem. Se você oferecer ao paciente uma fratura de cunha de compressão do corpo das vértebras na posição na parte de trás para se dobrar nas articulações do quadril e diluir um pouco as pernas endireitadas nas articulações do joelho nas pernas, sempre há dor na região da fratura. Este sintoma de dor persiste significativamente mais tempo do que outros.

No diagnóstico de uma fratura de cunha de compressão não complicada, o sintoma de Thompson pode ajudar, que as dores na coluna no nível de dano na posição sentada desaparecem quando a coluna vertebral é descarregada focalizando as mãos da pessoa ferida no banco da cadeira.

Entre outros sintomas clínicos observados em fracturas de compressão não complicadas da os corpos de cunha pode ocorrer reflector retardada micção, parede traseira da dor abdominal, na palpação profunda decorrente do facto da presença de hematoma retroperitoneal.

Às vezes, pelo mesmo motivo, há uma tensão na parede abdominal anterior, às vezes tão pronunciada que simula uma imagem do "abdômen agudo", mas sobre a qual a laparotomia é produzida.

Espondiografia

O método de exame de raios-X é um dos mais importantes e, em muitos casos, uma adição decisiva ao exame clínico para fraturas de cunha de compressão de corpos vertebrais. A espondilografia é produzida em duas projeções típicas - posterior e lateral. Decisivo no diagnóstico é um espondilograma lateral.

As fraturas de cunha de compressão dos corpos vertebrais são caracterizadas por sintomas radiográficos típicos, que permitem não só confirmar ou rejeitar o suposto diagnóstico clínico, como também esclarecer e detalhar o dano existente.

O sintoma radiológico mais típico é a forma em cunha da vértebra com o vértice da cunha virada para trás. O grau desta forma de cunha é muito variável - desde controverso, sutil, até totalmente inegável, bem expresso e conspícuo. A queda, o engrossamento e, especialmente, a ruptura da placa de fechamento ventral tornam indiscutível o diagnóstico da fratura. Esses dados são determinados no perfil espondilograma: a alteração e irregularidade da estrutura óssea do corpo vertebral, exibida nos espondilogramas (direta e lateral), engrossando os feixes ósseos dos corpos vertebrais ao longo da linha de compressão; ruptura do fechamento, mais frequentemente placa craniana do corpo vertebral. Na região torácica, o dano à placa de fecho craniano geralmente tem um caráter parecido com um passo; com a ruptura da placa de fecho, mais frequentemente craniana, no espondilograma lateral, há uma impressão e uma descontinuidade (hérnia aguda de Schmorl); o desprendimento do ângulo cranioventral do corpo vertebral, revelado no perfil espondilograma; estreitamento do espaço intervertebral e da área de discos intervertebrais adjacentes, mais freqüentemente nas áreas ventrais; um aumento no espaço intersticial, definido nos espondilogramas anterior e lateral; deformação axial da coluna mais frequentemente no sagital, menos frequentemente no plano frontal. Com compressão lateral do corpo vertebral no perfil espondilograma, não é possível detectar uma deformação em forma de cunha do corpo, mas uma condensação da estrutura óssea do corpo pode ser detectada na placa de fecho cranial. O espondilograma anterior nestes casos permite determinar a compressão lateral do corpo. Nas fraturas de compressão da vértebra torácica devido ao sangramento significativo, forma-se um hematoma invertebral, que forma uma sombra paravertebral em forma de fuso no espondilograma anterior que se assemelha a um ponto.

Em alguns casos, a espongeografia em projeções oblíquas é útil. Com um grau insignificante de compressão e a ausência de sintomas radiológicos distintos, a fratura do corpo vertebral nem sempre consegue confirmar radiologicamente o diagnóstico clínico da lesão existente. Nestes casos, recomenda-se a repetição do exame de raios-X após 6-10 dias. Por esse tempo, devido à reabsorção do tecido ósseo ao longo da linha de fratura, sua exibição no filme de raios-X torna-se mais distinta.

Com base em dados clínicos e radiológicos, em casos típicos não é difícil reconhecer e diagnosticar a fratura de cunha de compressão do corpo da vértebra lombar e torácica. A espondilografia permite que você aperfeiçoe e detalhe a natureza do dano, suas características e tons. Podem ocorrer dificuldades graves ao reconhecer a luz, graus menores de compressão de corpos vertebrais, especialmente no departamento torácico. Espondilogramas adicionais, incluindo observação, e às vezes tomografia, análise de dados clínicos e radiológicos em dinâmica na grande maioria dos casos nos permitem abordar a verdade.

Na presença de dados clínicos e anamnésicos adequados que apontem para a fratura do corpo vertebral, na ausência de sintomas roentgenologicos convincentes, deve-se inclinar para o diagnóstico de fratura e tratar a pessoa lesada como tendo um corpo vertebral fraturado. Somente com a aparição no futuro de provas convincentes e indiscutíveis da ausência de dano, podemos abandonar o suposto diagnóstico. Tais táticas protegerão a vítima de complicações tardias e, por vezes, graves e tardias decorrentes de danos não diagnosticados.

Tratamento de fraturas sem complicações em forma de cunha de compressão dos corpos vertebrais torácicos e lombares

No tratamento de fraturas sem complicações em forma de cunha de compressão dos corpos vertebrais torácicos e lombares, como no tratamento de fraturas em geral, o objetivo final é restaurar a forma anatômica do segmento danificado e restaurar sua função. Não há dúvida de que a restauração da forma anatômica do segmento ósseo danificado com um tratamento adequado contribui mais frequentemente para uma restauração mais completa da função. Infelizmente, esta situação aparentemente bastante óbvia é muitas vezes perturbada no tratamento de fraturas vertebrais sem complicações em forma de cunha de compressão. Muitos traumatologistas estabeleceram firmemente a ideia de que a perda da forma anatômica correta do corpo de uma vértebra não esconde qualquer problema para os feridos e é facilmente compensada pela alteração da posição de outros segmentos da coluna vertebral. É este o conceito que é uma das principais causas de indesejáveis insatisfatórios, não tão raramente observados no tratamento dessas lesões.

O método ideal de tratamento para fracturas de cunha por compressão das vértebras lombares e torácicas é tal que permita restabelecer a forma anatómica do corpo vertebral danificado, para eliminar a carga vertical sobre ele, controlar com segurança a posição alcançada reclinação e criar imobilização a longo prazo do segmento vertebral danificado durante o período necessário para a cura da fractura , não limitando a função acima e subjacente à coluna vertebral. Os métodos convencionais de tratamento existentes das fraturas de cunha de compressão dos corpos vertebrais não atendem a todos esses requisitos. O método que propusemos não é ideal no sentido pleno da palavra com o uso de um fixador "screed".

Entre os métodos existentes de tratamento de fraturas de cunha de compressão não complicadas dos corpos vertebrais lombar e torácico estão os seguintes:

• Método de reposicionamento de um estágio seguido de imobilização com um espartilho de gesso;
• método de reposicionamento gradual passo-a-passo;
• método funcional;
• métodos cirúrgicos de tratamento;
• método funcional complexo com o uso de um fixador - "screed".

O método de reposicionamento de um estágio seguido de imobilização com um espartilho de gesso. Viabilidade e a capacidade de restaurar a forma anatômica do corpo vertebral quebrada por endireitar a hiperextensão da coluna, e foi expressa Henle no final do século XIX. A implementação desta idéia na prática foi restringida pelo medo da possibilidade de danos à medula espinhal durante a reposição. Em 1927, Dunlop e Parker prática PA provaram a capacidade de restaurar a forma anatômica da vértebra quebrada pelo alongamento e endireitar a coluna vertebral .. Wagner e Stopler (1928) conseguiu um número de corpo dostignu endireitar afetada quebrado corpo vertebral, mas não podia segurá-la na posição alcançada pela correção. Somente depois de 1929, quando as obras de Davis foram publicadas, e posteriormente Boliler, Watson Jones, BA Petrova, II. E. Kazakevich, A. Velikoretsky e outros, o método detalhado e justificado de reposicionamento de uma etapa tornou-se parte da prática diária. Em nosso país, este método não recebeu um spread significativo.

A correção simultânea é realizada sob anestesia local pelo método Shnek. A vítima é colocada ao seu lado. A palpação, com foco na dor local, em comparação com os dados da espondilografia, determina o processo espinhoso da vértebra danificada. Se a vértebra lombar estiver danificada, recuando 6 cm da linha de processos espinhosos para o lado em que a pessoa lesada está, marque o ponto de injeção da agulha. A agulha de injeção de 16 cm de comprimento através do ponto molhado é injetada de baixo para cima em um ângulo de 35 °. À medida que a agulha se move, o tecido é anestesiado com uma solução de novocaína a 0,25%. Dependendo da gravidade da gordura subcutânea e da musculatura em cerca de 6-8 cm, a ponta da agulha repousa contra a superfície posterior do processo transversal. A agulha de injeção é um pouco puxada para trás, o ângulo da inclinação não é alterado de modo que, quando se move para a profundidade, desliza ao longo da borda superior do processo transversal. A uma profundidade de 8-10-12 cm, a ponta da agulha repousa contra a superfície posterior-lateral do corpo da vértebra quebrada. Uma solução de novocaína a 5% de 5 ml é injectada com uma seringa. Uma seringa é retirada do pavilhão da agulha. Se um líquido manchado de sangue é alocado a partir do pavilhão da agulha, isso significa que a agulha é inserida no hematoma na área da lesão. Caso contrário, a agulha é removida e reintroduzida como descrito acima para uma vértebra acima ou abaixo. Na região da vértebra fraturada, não devem ser administrados mais de 10 ml de uma solução a 1% de novocaína, de modo que não haja complicações no caso de punção da dura-máter ou a penetração de novocaína através de uma possível ruptura no espaço subaracnóideo.

Ao anestesiar o corpo da vértebra torácica, a agulha de injeção é inserida ao nível do processo espinhoso da vértebra sobreposta, uma vez que os processos espinhosos das vértebras torácicas estão localizados mais verticalmente e seus ápices estão abaixo do corpo correspondente.

A anestesia do corpo de uma vértebra fraturada pode ser conseguida através da administração de 40 ml de solução a 0,25% de Novocain ao fosso intersticial entre as vértebras lesionadas e adjacentes. Uma vez no hematoma, a solução anestésica atinge a região da fratura. A anestesia de uma vértebra fraturada pode ser alcançada por anestesia intra-óssea - injetando 10-50 ml de solução a 0,25% de novocaína no processo espinhoso da vértebra danificada. Neste último caso, a anestesia é alcançada por um curto período de tempo, uma vez que a solução da novocaína é rapidamente levada pelo fluxo de sangue venoso.

Com anestesia tecnicamente correta, os batimentos na região da vértebra quebrada desaparecem rapidamente ou diminuem significativamente.

Método de correção única

O controle único pode ser alcançado de várias maneiras. Bohler produz um encaminhamento forçado de uma etapa usando duas tabelas de diferentes alturas; eles estão instalados ao longo de uma linha para que haja um espaço entre elas que permita que alguém se aproxime livremente do corpo da vítima durante a coluna lombar e a maior parte da coluna torácica. A pessoa lesada é colocada na posição do abdômen para que as pernas e a parte inferior do corpo sejam colocadas na mesa inferior aproximadamente ao nível dos membros superiores anteriores da crista ilíaca. E em uma mesa mais alta, repousa sobre as áreas axilares e os braços dobrados nas articulações do cotovelo anteriormente. Nessa posição, a coluna vertebral da pessoa lesada, por assim dizer, corta entre as mesas e "overstrains".

Nesta posição, a vítima é de 15-20 minutos, após o que impõem um esparguete de gesso, que preserva a posição da coluna vertebral alcançada durante o processo de recuperação.

Watson Jones produz um encaminhamento forçado de uma etapa por meio da tração através de um bloco fixo ao teto. Para isso, a vítima é colocada sobre a mesa na posição no estômago. Em caso de dano à vértebra lombar, a tração é realizada por tiras especiais para as partes inferiores das pernas das pernas endireitadas, com dano à vértebra lombar superior ou vértebras torácicas inferiores - por tiras especiais pelo tórax. Na posição da "excesso de extensão" alcançada, também impõe um espartilho de gesso.

O grau de expansão alcançada do corpo da vértebra fraturada no processo de correção forçada de um instante é controlado por espondilogramas de perfil.

Muito importante é a questão da duração do uso de um espartilho após uma reposição forçada de um estágio. BA Petrov, Bohler considera que o período de imobilização com esparguete de gesso é suficiente por 2-3 meses, IE Kazakevich, Watson Jones - por 4-6 meses e Kazmirowicz (1959) - 8-9 meses. É bem sabido que o processo de cura do corpo de uma vértebra quebrada é bastante longo e leva de 10 a 12 meses. Por esta razão, a imobilização externa com um gesso e, em seguida, com um espartilho removível deve ser longa - pelo menos 1 ano, caso contrário, pode ocorrer uma compressão secundária da vértebra fraturada. O uso de gesso e um espartilho ortopédico removível deve ser acompanhado por uma massagem terapêutica e ginástica destinada a prevenir o desenvolvimento de atrofia e fraqueza da musculatura.

O método não é perigoso se for usado apenas para indicações corretas com fraturas sem complicações em forma de cunha de compressão dos corpos da vértebra torácica e lombar.

A principal desvantagem deste método de tratamento de fraturas de compressão em forma de cunha de corpos vertebrais é a necessidade de uso prolongado de gesso e, em seguida, espartilho ortopédico removível. Os momentos negativos de imobilização do corset são bem conhecidos. Estes incluem não higienismo, a necessidade de imobilizar as seções intactas da coluna vertebral, que coloca a coluna vertebral em condições de relaxamento passivo, restrição da função do tórax e seus órgãos, atrofia e fraqueza da musculatura. A desvantagem mais significativa deste método de tratamento é a incapacidade de prevenir com bastante frequência a deformação secundária do corpo de uma vértebra fraturada.

O método do reposicionamento passo-a-passo do corpo de uma vértebra quebrada não é um estágio único, mas uma expansão gradual, fase a fase, da vértebra. Vários autores propuseram vários dispositivos na forma de almofadas, quadros especiais, stands, etc.

O método mais simples e eficaz é o reposicionamento fase a estágio do AV Kaplan. Isso se resume ao seguinte. Imediatamente após a admissão no hospital, a vítima é colocada em uma cama dura na posição nas costas. Um rolo pequeno e grosso é colocado sob a cintura. Depois de um dia, este rolo é substituído por um maior e, após 1 ou 2 dias, um grande rolo de largura de 15-20 cm e altura de 7-10 cm é alimentado sob a cintura. Devido ao "excesso de flexão" no rolo, a vértebra quebrada é gradualmente expandida e sua integridade anatômica é restaurada. De acordo com o autor do método, este método é mais facilmente tolerado pelas pessoas afetadas - eles gradualmente se acostumam com a "overdisplay" dosada, portanto, não há ou, mais raramente, paresia intestinal, retenção de urina e outras possíveis complicações. Em alguns casos, o autor aconselha a combinar a expansão passo a passo com alongamento de um estágio ao longo de um plano inclinado. No processo de disseminação gradual do pedágio da vértebra fraturada, a espondilografia é monitorada.

No dia 8 a 15, um corsé de gesso é aplicado com "pequenos deslocamentos" por um período de 2-3 meses, e para "grande" - por 4 meses. A capacidade de trabalhar é restaurada em 4-6 meses. Pacientes envolvidos em trabalho físico pesado, por um ano após o término do tratamento transferido para o trabalho leve.

AV Kaplan (1967) observa que nos últimos anos, após a reposição do estágio, ele repara as vértebras quebradas por trás dos processos espinhosos com placas de metal. Isso sugere que, aparentemente, nem sempre um reposicionamento gradual seguido de um desgaste prolongado do espartilho leva a resultados favoráveis.

O método funcional de tratamento das fraturas sem complicações em forma de cunha dos corpos da vértebra lombar e torácica tornou-se particularmente difundido em nosso país. Até agora, é um método de escolha no tratamento de fraturas de compressão em vértebras em muitos hospitais de trauma.

Método funcional é baseado no conceito Magnus (1929, 1931) e Haumann (1930) que a fratura cunha compressão da lombar ou corpo vertebral torácica é afetado, e isso por si só é propício para a cura mais rápida da fratura, e elimina a possibilidade de deslocamento secundário, de modo que o desdobramento da vértebra é impraticável e improvável (Klapp). De acordo com VV Gornnevskoy e EF Dreving, espartilho gesso, atrasando a regeneração da vértebra quebrada e causando atrofia dos músculos, fazer mais mal do que bem.

Com base no exposto, o método dos autores acreditam que o desdobramento do corpo de uma vértebra quebrada é prejudicial e buscar a recuperação da forma anatômica de uma vértebra quebrada no curso de tratamento não deve ser. A principal coisa no tratamento desse tipo de dano, em sua opinião, é criar um bom "corset muscular", que é alcançado pela ginástica terapêutica; Os autores acreditam que os exercícios terapêuticos acelera a regeneração de uma vértebra fracturada, que sob a influência de uma 'dosagem e carga de impulso sistemático "ocorre reorganização expediente esponjoso corpo vertebral fracturado e trabéculas ósseas localizado estaticamente em direcções favoráveis durante a regulação.

Para criar o "corset muscular", a EF Dreving desenvolveu um sistema harmonioso de ginástica terapêutica, que inclui quatro períodos.

A essência do método é reduzida ao fato de que a vítima é colocada em uma cama dura com um plano inclinado na tração com a ajuda do laço Glisson e os anéis para as áreas axilares. Desde as primeiras horas e dias começam a realizar a ginástica terapêutica com o objetivo de fortalecer e desenvolver os músculos da coluna vertebral, costas e estômago ... Após 2 meses. No momento em que a vítima se levanta, um "corsé musculoso" bem pronunciado é formado, segurando a coluna em um estado de alguma hiperextensão.

Foco funcional do método, sua simplicidade e acessibilidade. A falta de necessidade de manipulação ativa e o uso de um espartilho levaram ao fato de que este método rapidamente ganhou uma distribuição considerável. A experiência de aplicação na prática há 35 anos permitiu identificar uma série de deficiências significativas. Estes incluem a incapacidade de cumprir o regime de tratamento correto. Assim, de acordo com AV Timofeevich (1954), 50% das vítimas que foram tratadas com um método funcional não conseguiram sustentar o regime necessário e foram dispensadas do hospital antes do cronograma. Apenas 10% das vítimas fizeram o tratamento ambulatorial recomendado. Isso é explicado pelo fato de que, depois de passar pelo fenômeno do trauma agudo, as vítimas se sentem saudáveis, esquecem a fratura da coluna vertebral e não querem se sobrecarregar com o tratamento. Em muitos casos, não é possível formar um "corset muscular" (especialmente em pessoas idosas e obesas, em pacientes enfraquecidos com doenças concomitantes . A desvantagem do método é a necessidade de uma estadia prolongada no leito, etc. No entanto, o inconveniente mais grave deste método é a recusa de restauração forma anatômica da vértebra fraturada, que, em nossa profunda convicção, é a principal causa de complicações subseqüentes.

Métodos operativos de tratamento

Os métodos cirúrgicos de tratamento de lesões na coluna descritas na literatura referem-se ao tratamento de várias outras formas clínicas de seu dano e não estão diretamente relacionados ao tratamento de fraturas sem complicações em forma de cunha de compressão dos corpos da vértebra lombar e torácica. Somente nos últimos anos, alguns autores propuseram métodos de tratamento cirúrgico de fraturas de cunha de compressão não complicadas dos corpos da vértebra lombar e torácica.

Método funcional complexo com o uso de um fixador - "screed"

Fechar com o método ideal de tratamento para fracturas de cunha por compressão da coluna lombar e inferior vértebras torácica é tal que permita a implementação de imobilização segura do segmento da coluna vertebral danificada após a restauração da forma anatómica de uma vértebra quebrado durante o tempo necessário para a cura da fractura, e ao mesmo tempo não interfiram com a criação de "espartilho muscular ", Aliviaria a vítima de ter que ficar na cama e usar um espartilho.

Proposto por nós e desenvolvido com a participação de E. A. Ramich e A. I. Koroleva, um complexo método funcional de tratamento com fixação interna temporária do segmento da coluna vertebral danificada com um fixador de "screed" atende algumas das tarefas mencionadas. A base deste método é uma fixação interna temporária do segmento danificado da coluna vertebral com um fixador de metal especial - "screed".

O uso de metal para corrigir vértebras quebradas não é novo. Wilkins (1886) primeiro conectou os braços quebrados das vértebras. Novak (1952) aplicou pela primeira vez uma costura de fio no tratamento de fraturas de cunha de compressão sem complicações de corpos vertebrais em um grupo de vítimas. Havlin (1961) modificou a técnica de colocar uma costura de fio. Ladio (1959) usa o retentor de metal parafuso final para estabilizar a fratura-deslocação da localização torácica e lombar.

Indicações: fraturas de cunha de compressão sem complicações fechadas dos corpos vertebrais torácicos e lombares inferiores.

No processo de tratamento, três períodos são convencionalmente distinguidos. O primeiro período abrange o período de tempo desde o momento da recepção da vítima ao hospital até a fixação interna operacional.

A tarefa do primeiro período é a eliminação dos fenômenos agudos do dano anterior, a melhoria da condição geral da vítima, a correção da deformação axial da coluna vertebral, a restauração da forma anatômica da vértebra fraturada.

O mesmo período é preparatório para a posterior fixação interna. Sua duração média é de 7 a 10 dias.

Imediatamente após a admissão da vítima no hospital, o diagnóstico e a especificação da localização da lesão, um anestésico do local de lesão é realizado.

A anestesia do corpo de uma vértebra quebrada é realizada de acordo com Shnek. A técnica da anestesia é descrita acima. A vítima é colocada em uma cama dura. Sob a seção danificada da coluna vertebral, uma rede de pano é anexada, nas extremidades das quais são cabos metálicos fixos que são jogados através de blocos fixados em dois quadros balcânicos na cama. Para os cabos, coloque uma carga de 3-5 kg. Durante os primeiros 3-5 dias, a carga é aumentada para 12-18 kg, dependendo do peso da vítima. Com esta reclinação gradual, é possível não só corrigir a deformação axial da coluna vertebral, mas também restaurar a forma anatômica do corpo da vértebra quebrada. O uso de uma rede para reclinação é mais conveniente para o paciente e para a equipe do que usar sacos de areia ou outras poltronas reclináveis.

Co do segundo dia, a vítima começa a se engajar em ginástica terapêutica nos complexos desenvolvidos por AI Korolyova e E. A. Ramikh. A base desses complexos de ginástica é a técnica de EF Dreving, que é modificada para levar em conta o curto período de permanência do paciente na cama e a gimnástica inicial subseqüente na posição de pé. O primeiro complexo, projetado para os primeiros 2-3 dias, envolve basicamente exercícios de natureza higiênica geral. É dada muita atenção aos exercícios de respiração. Ao mesmo tempo, gradualmente incluem exercícios destinados a fortalecer os extensores das costas. No final do primeiro período, exercícios são introduzidos para um treinamento mais ativo dos músculos das costas e da imprensa abdominal, eles introduzem alguns exercícios de força para os membros superiores, "meias facas" e caminhar no lugar ", etc.

O segundo período de tratamento funcional complexo abrange "um curto período de tempo necessário para a fixação interna do segmento da coluna vertebral danificado de forma operativa por um" fixador de metal ".

Dispositivo de aperto "screed" consiste em um acoplamento e dois ganchos. O acoplamento é um tubo cilíndrico de 50 mm de comprimento. Seu diâmetro interno é de 4,5 mm, o diâmetro externo é de 6 mm.

A anestesia, em regra, é realizada como uma infiltração camada-a-camada local com solução a 0,25% de novocaína e suplementada com a introdução de solução de novocaína a 1% no corpo da vértebra quebrada. É bastante permissível, e para pacientes especialmente reativos, a anestesia endotraqueal é preferível. Nesses casos, em certos momentos de intervenção, ocorre relaxamento muscular. Para este período, o paciente é transferido para a respiração controlada.

Use uma mesa de cirurgia cirúrgica universal, na qual a vítima é colocada na posição no estômago.

Guiados por marcos anatômicos, em comparação com o espondilograma anteroposterior disponível, o processo espinhoso da vértebra fraturada é localizado e marcado com uma agulha de injeção de metal inserida em seu ápice. Deve ter em mente que nem sempre é fácil determinar o processo espinhoso de uma vértebra fraturada, como geralmente a deformação axial da coluna vertebral é eliminada e a reação da dor à pressão desaparece no momento da cirurgia.

A técnica de fixação interna de um segmento da coluna vertebral danificada é a seguinte. Uma incisão linear média ao longo da linha que liga as pontas de brotos espinhosos corta a pele, tecido subcutâneo, fáscia superficial camada por camada. O topo dos processos espinhosos está exposto, coberto com um pacote adnate. À direita ou à esquerda, dependendo da natureza da deformação da coluna vertebral na ponte de lesão, uma fáscia lombossacra é dissecada na superfície lateral dos processos espinhosos a 0,5 cm da linha média. A escolha do lado da dissecção da fáscia e, finalmente, o lado da fixação da "betonilha" depende da existência de uma deformação angular da coluna no lado. Se houver um, então é mais vantajoso instalar o retentor no lado convexo da deformação; Se a deformação angular estiver ausente, não importa qual lado instalar a braçadeira.

O tamanho da incisão cutânea aproxima a extensão de 4-5 vértebras. Com a ajuda de um bisturi, tesoura e um raspador vertebral, um longo caminho, parcialmente paralelo, da superfície lateral dos processos espinhosos e arcos separa os músculos das costas longas ao longo das vértebras mais altas e inferiores quebradas. O sangramento inevitável pára bastante rapidamente com tamponamento com guardanapos de gaze umedecidos com solução fisiológica quente. Na ferida, tornam-se visíveis as bases de três processos espinhosos e espaços intersticiais, feitos por ligamentos intersticiais.

Um dos ganchos do grampo - "screed" é desenroscado do acoplamento. Os ganchos do andaime - "gravatas", um dos quais são deixados em conexão com o acoplamento, uma extremidade curva acentuada é introduzida no espaço intersticial, eles cobrem a superfície superior do processo espinhoso da vértebra, localizado acima da vértebra quebrada. O acoplador situa-se na base dos processos espinhosos ao longo da sua superfície lateral. O segundo gancho previamente desenroscado é inserido no espaço intersticial com uma borda, cobre a superfície inferior do processo espinhoso da vértebra localizada sob a vértebra quebrada, sua rosca de suporte está em contato com o acoplamento. A fixação geralmente está sujeita a três vértebras: lesionadas, acima e abaixo. Consequentemente, e definir ganchos fnksatora- "gravatas". É feita uma radiografia de controle em uma projeção anteroposterior, por meio da qual o cirurgião está convencido de que o fixador está inserido corretamente.

Tendo verificado a localização exata do grampo de fixação, o cirurgião faz anestesia da região do corpo quebrado ao administrar 10 ml de uma solução a 1% de novocaína. Naturalmente, essa manipulação é realizada somente se a intervenção for realizada sob anestesia local!

O paciente recebe uma posição de extensão. Se a vértebra lombar está quebrada, então uma grande hiperextensão é anexada ao fim escabroso do tronco; se a vértebra torácica inferior estiver danificada, então a overdistension é dada à extremidade do tronco. Esta posição é dada ao paciente usando um cabo fixado com um manguito de couro ou nas canelas da vítima ou no baú e a posição da mesa de operação.

Na posição de retomada, o dispositivo de aperto "screed" é torcido e estabiliza a coluna danificada na posição de correção alcançada. Quando a compressão da vértebra não está completamente estendida, a extensão adicional do corpo ocorre quando o trinco é puxado. Na posição de hiperexstensina, a carga principal da coluna vertebral está na parte posterior da coluna não afetada, o que contribui para a cicatrização mais rápida da fratura.

Deve-se notar que, quando uma intervenção operativa é realizada sob anestesia local, a hiperextensão dada à pessoa afetada é bastante desagradável para ele. Portanto, nesta posição, deve ser um tempo mínimo.

Durante a operação, uma hemostasia completa é produzida. A ferida é suturada camada a camada. A gordura subcutânea é injetada com uma tira de borracha por 24 horas. Aplique uma atadura asséptica.

Depois de adquirir alguma habilidade com uma implementação cuidadosa, consistente e pedante da operação, não é difícil de implementar e leva tempo mínimo.

O terceiro período de tratamento funcional complexo é o mais longo. Começa praticamente a partir do momento do fim da intervenção operativa e termina na recuperação do paciente.

A tarefa do terceiro período é a reabilitação mais antiga possível da vítima e seu retorno ao trabalho útil.

A presença de uma fixação forte e confiável do segmento danificado da coluna vertebral, obtida com a ajuda do fixador "screed", cria condições ideais para a realização de terapia funcional ativa, o que contribui para a cura mais rápida da fratura e para a criação de um "corset muscular".

Devido à fixação interna confiável da coluna vertebral danificada após 14-16 dias após a cirurgia, é possível colocar os feridos nos pés e realizar a prática de ginástica ativa em posição de pé. A eficácia da terapia de exercícios precoce em posição de pé na ausência de restrição de função em partes não danificadas da coluna vertebral é bastante óbvia.

O paciente é colocado na cama com um escudo na posição na parte de trás. Sob as costas no nível da espinha danificada, uma rede é fornecida com cargas nas extremidades, 3-5 kg de cada lado. Durante os primeiros dias pós-operatórios, a vítima geralmente recebe anestesia e antibióticos. Se necessário, realize um tratamento sintomático apropriado.

Desde o primeiro dia após a cirurgia, a vítima começa a se engajar em ginástica terapêutica. O complexo de exercícios de ginástica no dia 1 a 3 é projetado por 10-15 minutos e é construído a partir de exercícios gerais de higiene e restauração geral. Estes são predominantemente exercícios de respiração estática e dinâmica (respiração completa, respiração abdominal de acordo com IM Sarkizov-Sirazini). Os exercícios são selecionados de forma estritamente individual, levando em consideração a condição do paciente.

No segundo dia após a cirurgia, a vítima pode virar suavemente do seu lado. Mude o curativo, remova o graduado de borracha, inspecione a ferida. Aplique uma atadura asséptica.

No 4º dia após a operação, um conjunto de exercícios é introduzido, projetado para fortalecer os músculos das extremidades inferiores e os extensores das costas. Continue exercícios de respiração. Com estes exercícios de ginástica, a vítima está gradualmente preparada para a transição da posição horizontal para a vertical. O complexo de exercícios é projetado por 15-20 minutos e é repetido 5-6 vezes durante o dia.

A partir do 7º dia, o terceiro conjunto de exercícios de ginástica é introduzido. Este complexo proporciona um treinamento ainda mais intenso dos músculos das costas e membros inferiores. Além disso, inclua exercícios na posição no abdômen. No dia 8 a 9, as suturas são removidas. No dia 4 a 16, a vítima tem permissão para se levantar. Os exercícios de ginástica deste período são combinados no quarto complexo. Em geral, começa com uma série de exercícios de complexos anteriores, após o qual a vítima é transferida para uma posição vertical. No primeiro dia, o sofredor geralmente se acostuma à posição vertical, fica ao lado da cama, tenta caminhar na ala. Ginástica termina com uma série de exercícios de respiração dinâmica em posição propensa.

3-4 dias após a transferência da vítima para a posição vertical, os exercícios de ginástica são realizados principalmente a partir da posição de pé. Além dos exercícios de poder dos complexos anteriores, incluem exercícios para os membros inferiores e a pelve, para o extensor de volta. Um descanso entre o exercício é exercícios de caminhada e respiração gratuitos. Este quinto complexo foi projetado por 35-40 minutos.

Normalmente, até o final do 3º - o início da 4ª semana após a operação de fixação interna da vítima em boas condições, são prescritas para tratamento ambulatorial. Em casa, ele continua a praticar ginástica terapêutica principalmente a partir do quinto complexo. Duração da ginástica por 30-40 minutos 3-4 vezes por dia.

Aproximadamente até o final do segundo mês após a operação, é permitido o trabalho que não está associado a estresse físico significativo. No futuro, é altamente desejável ter um exercício permanente sistemático com ginástica terapêutica.

Este é o esquema geral de tratamento funcional complexo de fraturas de compressão em forma de cunha sem complicações dos corpos vertebrais da localização lombar e da região torácica inferior. Naturalmente, dependendo das características individuais da vítima, a natureza e localização de danos, idade, etc., este esquema pode variar.

O método funcional integrada descrito de tratamento utilizando fiksatora- "laços" o método de escolha no tratamento de vários tipos de fracturas cunha compressão não complicadas da coluna lombar e torácica, em particular fracturas de compressão da coluna lombar simples cunha e vértebras torácica com graus variáveis de redução da sua altura, a cunha de compressão simples fraturas dos corpos da vértebra lombar e torácica com desprendimento do ângulo cranioventral, fraturas de compressão da vértebra lombar com uma pausa na placa zamykatslyyuy - os chamados fraturas penetrantes.

SS Tkachenko (1970) modificou o fixador - "screed", chamou-o de "especial" e modificou a técnica de sua superposição. A modificação da "betonilha" consiste em uma certa alteração no ângulo de inclinação dos ganchos. Em nossa opinião, reduz um pouco a possibilidade de seu "trabalho" na torção. Mais objeções sérias estão disponíveis na técnica de intervenção recomendada por SS Tkachenko. Ganchos - "gravatas" estão presos atrás dos processos espinhosos, e ao meio, para os quais os ligamentos amarelos são exfoliados anteriormente, produzem "ressecção parcial da parte do arco" perto de sua raiz. Nos defeitos formados na ressecção parcial do arco, os ganchos são introduzidos - "gravatas". Assim, os corpos metálicos estrangeiros são introduzidos no lúmen do gotejamento vertebral, cuja interrupção certamente irá reagir a fibra peridural. É difícil dizer o efeito que esses momentos terão sobre a relação entre a medula espinhal e as paredes do canal espinhal.

Recomendações do autor com uma fratura do corpo de uma vértebra para não consertar 3, mas 4 vértebras dificilmente são justificadas.

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Espondilodose anterior no tratamento de fraturas fechadas e não penetrantes dos corpos vertebrais torácicos

As fraturas fechadas em forma de cunha de compressão dos corpos da vértebra torácica ocorrem com o mecanismo de flexão da violência. Em casos de danos na placa de fecho cranial ou, mais raramente, caudal, o disco intervertebral também está danificado - esta fratura deve ser atribuída a um grupo de "penetrantes" mais pesados.

As fraturas de compressão da vértebra lombar com desprendimento do ângulo cranio-ventral também são essencialmente "penetrantes". No entanto, com estas lesões, o poderoso disco intervertebral lombar não sofre, ou o seu dano é posteriormente compensado até certo ponto pela cicatrização do disco. Na região torácica, os discos intervertebrais são de baixa potência e, em regra, seu dano implica a ocorrência subseqüente de osteocondrose intervertebral.

Sabe-se que todo processo patológico nas partes anteriores da coluna vertebral implica o desenvolvimento de deformação cifótica. Isto é especialmente verdadeiro na coluna torácica, cuja norma anatômica é uma cifose fisiológica moderada. Em regra, essa cifose aumenta e toma o caráter das fracturas patológicas após compressão dos corpos vertebrais torácicos. Isto é devido à diminuição secundária quase inevitável na altura do corpo das vértebras quebradas. Alguns cirurgiões acreditam que a compressão em forma de cunha de uma vértebra e até mesmo a deformação axial da coluna vertebral não afetam sua função e não causam fenômenos patológicos. Nossas numerosas observações confirmam isso. A deformação de cunha relativamente pequena do corpo de uma única vértebra, sem uma deformação axial áspera da coluna vertebral, pode levar a dor, a inconsistência funcional da estrutura e, em alguns casos, a incapacidade.

Os métodos existentes de tratamento destas lesões na coluna não são sempre capazes de prevenir a ocorrência desses fenômenos patológicos. A experiência mostra que mesmo uma fusão espinhal posterior precoce nestes casos pode ser insustentável,

As indicações para a espondilodose anterior das vértebras torácicas são fraturas de compressão "penetrantes" dos corpos vertebrais torácicos em pacientes jovens.

A principal tarefa da espondilodose anterior é manter a altura normal da parte anterior do segmento lesionado da coluna vertebral, prevenir a compressão secundária das vértebras lesadas e deformação axial da coluna vertebral, para evitar o desenvolvimento de osteocondrose intervertebral em discos danificados. O momento mais favorável para a intervenção na ausência de contra-indicações é de 5-7 dias após a lesão. A anestesia é anestesia endotraqueal com respiração controlada.

A vítima é colocada na mesa de operação no lado esquerdo e ligeiramente implantada nas costas. O braço direito é estendido para cima. A perna esquerda está dobrada nas articulações do joelho e do quadril.

Acesso on-line. Deve ser dada preferência ao acesso Crespleural do lado direito, no entanto, o acesso do lado esquerdo pode ser usado, se necessário. Dependendo do nível de dano, o nível de acesso também é escolhido: para o torácico inferior - o nível da costela IX, para o peito do meio - o nível da costela VI.

A incisão cutânea é realizada ao longo da costela correspondente da linha paravertebral à axila anterior. Dividir a pele, gordura subcutânea, fáscia superficial. Dissecar a folha superficial do perioste ao longo da costela, planejada para a ressecção. A costela é secretada subperiosteamente e ressecada do colo do útero para a linha axilar anterior. Dissecar uma folha profunda do periósteo e pleura parietal. Eles abrem a cavidade pleural e realizam seu exame.

Na presença de fusão intrapleural, eles são separados por uma rota contundente ou aguda, dependendo da sua natureza. Com a ajuda de um retractor de parafuso, diluir as bordas da ferida do baú. O pulmão é deslocado para a raiz - a superfície anterior-lateral da vértebra torácica torna-se visível e acessível para manipulação. Através da pleura translúcida do mediastino, observa-se que os vasos intercostais circulam pela superfície anterior dos corpos vertebrais torácicos, galhos do grande nervo interno e discos intervertebrais que se colocam sob a forma de cumes. Ao longo da superfície axial esquerda da coluna vertebral é claramente visível aorta torácica pulsante. À direita, mais próxima da superfície lateral posterior dos corpos das vértebras torácicas, é visível uma veia não emparedada. A vértebra danificada é facilmente detectada pela diminuição da altura da parede ventral, ao longo do disco ou disco em forma de disco estreitado que perdeu a forma característica. Muitas vezes ajuda na orientação da hemorragia subpleural.

Com a menor dificuldade em localizar a área de dano, é necessário recorrer à radiografia de controle com uma marcação preliminar do local pretendido de danos com agulhas de injeção.

Seções lineares do eixo longo da coluna vertebral, ligeiramente à direita da linha de alinha, dissecam a pleura mediastinal.

A pleura mediastinal deve ser cortada à direita da linha do meio para não entrar em conflito com o ducto torácico. A pleura mediastinal é esfoliada. Se necessário, o acesso direto pode ser abordado para a aorta, a superfície lateral esquerda dos corpos vertebrais e a área paravertebral esquerda. Após a dissecação da pleura mediastinal, o ligamento longitudinal anterior e as estruturas subjacentes estão expostos. Isolar, engatar e dissecar as artérias e as veias intercostas que passam ao longo da superfície frontal dos corpos vertebrais. Isolar e desviar as superfícies laterais do ramo do grande nervo interno. A superfície anterolateral dos corpos vertebrais, o ligamento longitudinal anterior e os discos intervertebrais estão expostos. O comprimento da exposição da superfície anterior da coluna vertebral depende do número de vértebras danificadas.

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