Fracturas não complicadas das vértebras torácicas e lombares

Fraturas em cunha de compressão não complicadas das vértebras lombares e torácicas são talvez o tipo mais comum de lesão na coluna e estão localizadas na parte superior da coluna lombar e na parte inferior da coluna torácica.

O que causa fraturas por compressão em cunha não complicadas das vértebras torácicas e lombares?

Essas lesões do corpo vertebral ocorrem como resultado do mecanismo de flexão da violência. Por sua natureza, são consideradas lesões estáveis.

A opinião de alguns autores de que uma pequena compressão em forma de cunha dos corpos vertebrais é completamente inofensiva e é facilmente compensada pela mudança da posição das partes acima e abaixo da coluna está incorreta.

Frequentemente, mesmo uma compressão mínima dos corpos vertebrais na região de transição lombo-torácica, onde essas lesões ocorrem com mais frequência, leva a complicações graves a longo prazo, na forma de síndrome dolorosa e compressão das porções anterolaterais da medula espinhal. A causa dessas complicações são alterações degenerativas progressivas nos discos intervertebrais adjacentes, agravadas por uma lesão anterior e pela deformação aparentemente insignificante do corpo vertebral que surgiu.

Essas fraturas “menores” aparentemente inofensivas dos corpos vertebrais requerem a mais séria atenção.

Sintomas de fraturas por compressão dos corpos vertebrais

A queixa mais frequente e típica é a presença de dor. Geralmente, a dor é estritamente localizada no nível da lesão e aumenta com o movimento. Às vezes, a dor é difusa e se espalha para as regiões lombar e torácica. A síndrome dolorosa é mais pronunciada nas primeiras horas e dias após a lesão e, em um estágio posterior, atenua-se significativamente e até desaparece.

A dor é mais distinta e pronunciada quando a vítima está em pé enquanto caminha. Sua intensidade aumenta ao caminhar em terrenos irregulares, ao dirigir, etc. Muitas vezes, essas dores são acompanhadas por uma sensação de incerteza quanto à "força da coluna" e desconforto.

Diagnóstico de fraturas por compressão dos corpos vertebrais

Um exame detalhado dos dados anamnésicos, das circunstâncias da lesão e do local de aplicação da violência permite suspeitar da presença de uma fratura por compressão em cunha dos corpos vertebrais e sua provável localização.

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Inspeção

Frequentemente, as vítimas são bastante ativas. O grau de deformação existente na coluna vertebral às vezes é tão pouco expresso que só é detectado por um olho experiente. Na região lombar, essa deformação pode se manifestar apenas pelo alisamento da lordose fisiológica, contra a qual um processo espinhoso em forma de botão é visível em indivíduos magros. Frequentemente, essa protrusão do processo espinhoso é determinada apenas pela palpação. Na região torácica da coluna, é determinado algum aumento na cifose fisiológica, contra a qual uma protrusão em forma de botão do processo espinhoso é mais claramente visível. Além da deformação da coluna no plano sagital, também pode haver uma curvatura lateral da linha dos processos espinhosos, indicando a presença de compressão lateral do corpo vertebral.

Uma leve deformidade da coluna pode ser mascarada pelo inchaço existente nos tecidos moles no local da fratura. Esse inchaço está ausente nas primeiras horas após a lesão e aparece posteriormente.

Ao examinar a vítima, é quase sempre possível detectar tensão nos músculos longos das costas, detectada visualmente, limitada à área da lesão ou espalhando-se por toda a coluna lombar e torácica. Às vezes, a tensão muscular tópica é determinada apenas pela palpação, especialmente em indivíduos com tecido subcutâneo pronunciado.

A palpação revela dor local ao nível do processo espinhoso da vértebra fraturada. No período pós-traumático tardio, na presença de deformação cifótica, a dor local é determinada ao nível do processo espinhoso da vértebra localizada acima da vértebra fraturada. A palpação revela um aumento do espaço interespinhoso, que é mais pronunciado quanto maior a compressão do corpo da vértebra fraturada. A palpação também pode revelar uma deformidade espinhal não detectada durante o exame.

O sintoma de dor com carga axial na coluna geralmente não é detectado na posição deitada. Não é tão importante que seja necessário dar à vítima uma posição vertical para detectá-lo, pois essa posição nem sempre é segura para a vítima.

Mobilidade espinhal

Muitos autores observam a limitação do volume de movimentos ativos em caso de lesões na coluna vertebral. Não há dúvida de que, como em qualquer lesão do sistema musculoesquelético, há uma limitação da mobilidade da coluna vertebral em caso de lesão. No entanto, esse método de examinar a vítima na presença de lesão medular aguda deve ser excluído da prática clínica por ser injustificado e arriscado para a vítima.

De particular interesse é o exame dos movimentos ativos das pernas. Como se sabe, em lesões medulares sem complicações, os movimentos ativos das pernas são preservados. Se você pedir a uma vítima com fratura em cunha de compressão do corpo vertebral, em decúbito dorsal, que dobre as articulações do quadril e abra ligeiramente as pernas esticadas na altura dos joelhos, a dor sempre ocorrerá na área da fratura. Este sintoma de dor persiste por muito mais tempo do que outros.

O sintoma de Thompson pode ajudar no diagnóstico de uma fratura em cunha de compressão não complicada, que consiste no fato de que a dor na coluna no nível da lesão na posição sentada desaparece quando a coluna é descarregada pelas mãos da vítima apoiadas no assento de uma cadeira.

Outros sintomas clínicos observados em fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos podem incluir retenção urinária reflexa, dor na parede abdominal posterior à palpação profunda, decorrentes da presença de hematoma retroperitoneal.

Às vezes, pelo mesmo motivo, há uma tensão na parede abdominal anterior, às vezes tão pronunciada que simula o quadro de um “abdome agudo”, mas para a qual se realiza uma laparotomia.

Espondilografia

O método de exame radiográfico é um dos mais importantes e, em muitos casos, decisivos complementos ao exame clínico em caso de fraturas em cunha de compressão dos corpos vertebrais. A espondilografia é realizada em duas projeções típicas: posterior e lateral. A espondilograma lateral é decisiva para o diagnóstico.

As fraturas em cunha de compressão dos corpos vertebrais são caracterizadas por sintomas radiológicos típicos que permitem não só confirmar ou rejeitar o diagnóstico clínico suspeito, mas também esclarecer e detalhar os danos existentes.

O sintoma radiográfico mais típico é a forma cuneiforme da vértebra com o ápice da cunha voltado para a posição neutra. O grau dessa forma cuneiforme é altamente variável - de controverso, quase imperceptível, a absolutamente indiscutível, bem definido e marcante. Colapso, algum espessamento e, especialmente, ruptura da placa terminal ventral tornam o diagnóstico de fratura indiscutível. Esses dados são determinados em um espondilograma de perfil: alteração e irregularidade da estrutura óssea do corpo vertebral, exibidas em espondilogramas (direto e lateral) pelo espessamento das vigas ósseas dos corpos vertebrais ao longo da linha de compressão; ruptura da placa terminal, mais frequentemente a craniana, do corpo vertebral. Na região torácica, o dano à placa terminal craniana é frequentemente gradual; quando a placa terminal, mais frequentemente a craniana, é rompida, um espondilograma lateral mostra sua indentação e interrupção de continuidade (nódulo de Schmorl agudo). ruptura do ângulo cranioventral do corpo vertebral, revelada no espondilograma de perfil; estreitamento do espaço intervertebral e da área dos discos intervertebrais adjacentes, mais frequentemente nas secções ventrais; aumento do espaço interespinhoso, determinado nos espondilogramas anterior e lateral; deformação axial da coluna, mais frequentemente no plano sagital, menos frequentemente no plano frontal. Em caso de compressão lateral do corpo vertebral, uma deformação em forma de cunha do corpo não pode ser detectada em um espondilograma de perfil, mas é possível detectar a compactação da estrutura óssea do corpo na placa terminal craniana. Nestes casos, um espondilograma anterior nos permite determinar a compressão lateral do corpo. Em caso de fraturas por compressão das vértebras torácicas, um hematoma paravertebral é formado devido a sangramento significativo, que no espondilograma anterior forma uma sombra paravertebral fusiforme semelhante a um abscesso.

Em alguns casos, a espondilografia em projeções oblíquas pode ser útil. Com um grau menor de compressão e a ausência de sintomas radiográficos distintos de uma fratura do corpo vertebral, nem sempre é possível confirmar radiologicamente o diagnóstico clínico da lesão existente. Nesses casos, recomenda-se repetir o exame radiográfico após 6 a 10 dias. Nesse período, devido à reabsorção óssea ao longo da linha de fratura, sua visualização no filme de raios-X torna-se mais nítida.

Com base em dados clínicos e radiológicos, em casos típicos, não é difícil reconhecer e diagnosticar uma fratura em cunha de compressão do corpo vertebral lombar e torácico. A espondilografia permite esclarecer e detalhar a natureza da lesão, suas características e nuances. Sérias dificuldades podem ser encontradas no reconhecimento de graus leves e insignificantes de compressão dos corpos vertebrais, especialmente na região torácica. Espondilogramas adicionais, incluindo aqueles direcionados, e, às vezes, exames tomográficos, a análise de dados clínicos e radiológicos em dinâmica, na maioria absoluta dos casos, permitem chegar mais perto da verdade.

Na presença de dados clínicos e anamnésicos relevantes que indiquem uma fratura do corpo vertebral, na ausência de sintomas radiográficos convincentes, deve-se optar pelo diagnóstico de fratura e tratar a vítima como portadora de uma fratura do corpo vertebral. Somente quando surgirem evidências convincentes e indiscutíveis da ausência de dano, pode-se abandonar o diagnóstico presuntivo. Tais táticas protegerão a vítima de complicações tardias indesejadas e, às vezes, graves, que surgem em caso de dano não diagnosticado.

Tratamento de fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos das vértebras torácicas e lombares

No tratamento de fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos vertebrais torácicos e lombares, assim como no tratamento de fraturas em geral, o objetivo final é restaurar a forma anatômica do segmento danificado e restaurar sua função. Não há dúvida de que, na maioria das vezes, a restauração da forma anatômica do segmento ósseo danificado, com tratamento adequado, contribui para uma restauração mais completa da função. Infelizmente, essa posição aparentemente óbvia é frequentemente violada no tratamento de fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos vertebrais. Muitos traumatologistas têm a ideia firmemente arraigada de que a perda da forma anatômica correta do corpo de uma vértebra não representa nenhum problema para a vítima e é facilmente compensada pela mudança da posição de outros segmentos da coluna vertebral. É esse conceito que é uma das principais razões para movimentos insatisfatórios, que não são tão raramente observados no tratamento dessas lesões.

O método ideal para o tratamento de fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos vertebrais lombares e torácicos é aquele que restaura a forma anatômica do corpo vertebral danificado, elimina a carga vertical sobre ele, mantém de forma confiável a posição de reclinação alcançada e cria imobilização de longo prazo do segmento vertebral danificado pelo período necessário para a consolidação da fratura, sem limitar a função das partes superior e inferior da coluna vertebral. Os métodos existentes geralmente aceitos para o tratamento de fraturas em cunha de compressão dos corpos vertebrais não atendem a todos esses requisitos. O método que propomos, utilizando um fixador tipo "tie", não é ideal no sentido pleno da palavra.

Dentre os métodos existentes para tratamento de fraturas em cunha de compressão não complicadas das vértebras lombares e torácicas, os principais são:

• método de reposicionamento em uma etapa seguido de imobilização com cinta gessada;
• método de reposição gradual de estágios;
• método funcional;
• métodos de tratamento cirúrgico;
• método funcional complexo usando um dispositivo do tipo grampo.

Método de reposição em um estágio com subsequente imobilização com cinta gessada. A conveniência e a possibilidade de restaurar a forma anatômica do corpo de uma vértebra fraturada por meio da extensão e hiperextensão da coluna vertebral foram expressas por Henle no final do século XIX. A implementação dessa ideia na prática foi restringida pelo medo de possíveis danos à medula espinhal durante o reposicionamento. Em 1927, Dunlop e Parker demonstraram na prática a possibilidade de restaurar a forma anatômica de uma vértebra fraturada por meio do alongamento e da extensão da coluna vertebral. Wagner e Stopler (1928) conseguiram o endireitamento do corpo de uma vértebra fraturada em várias vítimas, mas não conseguiram mantê-la na posição da correção alcançada. Somente após 1929, com a publicação dos trabalhos de Davis e, posteriormente, de Boliler, Watson Jones, BA Petrov, IE Kazakevich, AP Velikoretsky e outros, um método detalhado, desenvolvido e comprovado de reposição em um estágio passou a ser utilizado na prática cotidiana. Em nosso país, esse método não se difundiu.

A redução em um estágio é realizada sob anestesia local, utilizando o método de Shneck. A vítima é colocada de lado. Por palpação, com foco na dor local, em comparação com os dados da espondilografia, o processo espinhoso da vértebra lesada é determinado. Em caso de lesão na vértebra lombar, recuando 6 cm da linha dos processos espinhosos em direção ao lado em que a vítima está deitada, marque o ponto de inserção da agulha. Uma agulha de injeção de 16 cm de comprimento é inserida através do ponto umedecido, de baixo para cima, em um ângulo de 35°. À medida que a agulha avança, o tecido é anestesiado com uma solução de novocaína a 0,25%. Dependendo da gravidade da gordura subcutânea e dos músculos, a uma profundidade de aproximadamente 6 a 8 cm, a ponta da agulha repousa contra a superfície posterior do processo transverso. A agulha de injeção é ligeiramente puxada para trás, seu ângulo de inclinação não é alterado de forma alguma, de modo que, ao se mover em profundidade, ela deslize ao longo da borda superior do processo transverso. A uma profundidade de 8-10-12 cm, a ponta da agulha repousa contra a superfície posterolateral do corpo da vértebra fraturada. 5 ml de solução de novocaína a 1% são injetados com uma seringa. A seringa é removida do pavilhão da agulha. Se líquido manchado de sangue for liberado do pavilhão da agulha, isso significa que a agulha foi inserida em um hematoma na área da lesão. Caso contrário, a agulha é removida e reinserida de acordo com o método descrito acima, uma vértebra acima ou abaixo. Não mais do que 10 ml de solução de novocaína a 1% devem ser injetados na área da vértebra fraturada para evitar complicações em caso de punção da dura-máter ou penetração de novocaína através de uma possível ruptura no espaço subaracnóideo.

Ao anestesiar o corpo de uma vértebra torácica, a agulha de injeção é inserida no nível do processo espinhoso da vértebra sobrejacente, uma vez que os processos espinhosos das vértebras torácicas estão localizados mais verticalmente e seus ápices estão abaixo do corpo correspondente.

A anestesia do corpo vertebral fraturado também pode ser obtida pela injeção de 40 ml de solução de novocaína a 0,25% no espaço interespinhoso entre a vértebra lesionada e a adjacente. Uma vez no hematoma, a solução anestésica atinge a área da fratura. A anestesia da vértebra fraturada também pode ser obtida por anestesia intraóssea, injetando-se 10 a 50 ml de solução de novocaína a 0,25% no processo espinhoso da vértebra lesionada. Neste último caso, a anestesia é obtida por um período muito curto, pois a solução de novocaína é rapidamente transportada pela corrente sanguínea venosa.

Se a anestesia for realizada tecnicamente corretamente, a dor na área da vértebra quebrada desaparecerá ou diminuirá significativamente com bastante rapidez.

Técnica de redução simultânea

A redução em um estágio pode ser realizada de várias maneiras. Bohler realiza a redução forçada em um estágio usando duas mesas de alturas diferentes; elas são colocadas em linha reta de modo que haja um espaço entre elas que permita livre acesso ao tronco da vítima ao longo da coluna lombar e da maior parte da coluna torácica. A vítima é colocada em decúbito ventral, de modo que suas pernas e a parte inferior do tronco fiquem sobre a mesa inferior, aproximadamente até o nível das espinhas ilíacas anterossuperiores. Ela repousa na mesa superior com as áreas axilares e os braços flexionados para a frente na altura dos cotovelos. Nessa posição, a coluna da vítima parece ceder entre as mesas e fica "hiperextendida".

A vítima permanece nessa posição por 15 a 20 minutos, após os quais é aplicada uma cinta de gesso, que mantém a posição da coluna obtida durante o processo de reclinação.

Watson Jones realiza uma redução forçada em um estágio, utilizando tração através de um bloco fixado ao teto. Para isso, a vítima é colocada na mesa em decúbito ventral. Em caso de lesão nas vértebras lombares, a tração é realizada com cintas especiais para as partes inferiores das canelas das pernas estendidas; em caso de lesão nas vértebras lombares superiores ou nas vértebras torácicas inferiores, com cintas especiais para a caixa torácica. Na posição de "hiperextensão" alcançada, também é aplicada uma cinta gessada.

O grau de endireitamento alcançado do corpo da vértebra fraturada durante a redução forçada em um estágio é monitorado usando espondilogramas de perfil.

A questão da duração do uso do colete após uma reposição forçada em um único estágio é muito importante. B. A. Petrov e B. Bohler consideram um período de imobilização com colete gessado de 2 a 3 meses suficiente, I. E. Kazakevich e Watson Jones de 4 a 6 meses e Kazmirowicz (1959) de 8 a 9 meses. Sabe-se que o processo de cicatrização do corpo de uma vértebra fraturada é bastante longo, durando de 10 a 12 meses. Por esse motivo, a imobilização externa com gesso e, em seguida, um colete removível deve ser de longo prazo – pelo menos 1 ano, caso contrário, pode ocorrer compressão secundária da vértebra fraturada. O uso de gesso e colete ortopédico removível deve ser acompanhado de massagem terapêutica e ginástica, visando prevenir o desenvolvimento de atrofia e fraqueza muscular.

O método não apresenta nenhum perigo se for usado de acordo com as indicações corretas apenas para fraturas por compressão em cunha não complicadas dos corpos das vértebras torácicas e lombares.

A principal desvantagem deste método de tratamento de fraturas em cunha de compressão dos corpos vertebrais é a necessidade de uso prolongado de gesso e, posteriormente, de um colete ortopédico removível. Os aspectos negativos da imobilização com colete são bem conhecidos. Estes incluem condições anti-higiênicas, a necessidade de imobilizar partes intactas da coluna, o que coloca a coluna em condições de relaxamento passivo, limitação da função do tórax e seus órgãos, atrofia e fraqueza muscular. A desvantagem mais significativa deste método de tratamento é a incapacidade, muitas vezes, de prevenir a deformação secundária do corpo da vértebra fraturada.

O método de reposicionamento em etapas do corpo vertebral fraturado não consiste em um endireitamento único, mas gradual e em etapas. Diversos autores propuseram diversos dispositivos na forma de almofadas, estruturas especiais, suportes, etc.

O método mais simples e eficaz é o reposicionamento em estágios de A. V. Kaplan. Consiste no seguinte: imediatamente após a admissão no hospital, a vítima é colocada em uma cama rígida, em decúbito dorsal. Um pequeno e denso travesseiro é colocado sob a região lombar. Um dia depois, esse travesseiro é substituído por um mais alto e, após mais 1 a 2 dias, um grande travesseiro de 15 a 20 cm de largura e 7 a 10 cm de altura é colocado sob a região lombar. Como resultado da "hiperextensão" no travesseiro, a vértebra fraturada se endireita gradualmente e sua integridade anatômica é restaurada. Segundo o autor do método, esse método é mais fácil de tolerar pelas vítimas – elas se acostumam gradualmente à "hiperextensão" dosada, enquanto paresia intestinal, retenção urinária e outras possíveis complicações não ocorrem, ou melhor, ocorrem com menos frequência. Em alguns casos, o autor recomenda combinar o endireitamento em estágios com tração única ao longo de um plano inclinado. Durante o endireitamento em estágios da vértebra fraturada, a espondilografia é usada para controlar o corpo.

Do 8º ao 15º dia, uma cinta gessada é aplicada para "pequenos deslocamentos" por um período de 2 a 3 meses e, para "grandes", por 4 meses. A capacidade de trabalho é restaurada em 4 a 6 meses. Pacientes envolvidos em trabalho físico pesado são transferidos para trabalho leve dentro de um ano após o término do tratamento.

AV Kaplan (1967) observa que, nos últimos anos, após reposicionamento em estágios, ele vem fixando vértebras fraturadas pelos processos espinhosos com placas metálicas. Isso sugere que o reposicionamento em estágios seguido pelo uso prolongado de um colete nem sempre leva a resultados favoráveis.

O método funcional para o tratamento de fraturas em cunha não complicadas das vértebras lombares e torácicas tornou-se especialmente difundido em nosso país. Até hoje, é o método de escolha para o tratamento de fraturas por compressão das vértebras em muitos hospitais de trauma.

O método funcional baseia-se no conceito de Magnus (1929, 1931) e Haumann (1930) de que uma fratura em cunha de compressão do corpo de uma vértebra lombar ou torácica é impactada, o que por si só promove uma consolidação mais rápida da fratura e elimina a possibilidade de deslocamento secundário, sendo, portanto, inadequado e improvável o endireitamento dessa vértebra (Klapp). De acordo com V. V. Gornnevskaya e E. F. Dreving, um colete de gesso, ao atrasar a regeneração de uma vértebra fraturada e causar atrofia muscular, causa mais danos do que benefícios.

Com base no exposto, os autores do método acreditam que o endireitamento do corpo da vértebra fraturada é prejudicial e que não há necessidade de buscar a restauração da forma anatômica da vértebra fraturada durante o tratamento. O principal no tratamento desse tipo de lesão, na opinião deles, é a criação de um bom "espartilho muscular", o que é alcançado por meio de exercícios terapêuticos. Os autores acreditam que os exercícios terapêuticos aceleram os processos de regeneração na vértebra fraturada, que sob a influência de "tração e carga dosada" sistemáticas ocorre uma reestruturação adequada da substância esponjosa do corpo da vértebra fraturada e que as trabéculas ósseas são posicionadas em direções estaticamente vantajosas durante o processo de reestruturação.

Para criar um “espartilho muscular”, EF Dreving desenvolveu um sistema bem estruturado de ginástica terapêutica, incluindo quatro períodos.

A essência do método consiste em colocar a vítima em uma cama rígida com plano inclinado para tração, utilizando a alça de Glisson e anéis para as regiões axilares. Desde as primeiras horas e dias, são iniciados exercícios terapêuticos, visando o fortalecimento e o desenvolvimento dos músculos da coluna, costas e abdômen. Após 2 meses, quando a vítima se levanta, forma-se um "espartilho muscular" bem definido, mantendo a coluna em um estado de certa hiperextensão.

O foco funcional do método, sua simplicidade e acessibilidade, a ausência da necessidade de manipulação ativa e o uso de espartilho levaram à rápida disseminação significativa deste método. A experiência de sua aplicação prática ao longo de 35 anos revelou uma série de deficiências significativas. Entre elas, a impossibilidade de manter o regime correto durante o tratamento. Assim, segundo A. V. Timofeevich (1954), 50% das vítimas tratadas com o método funcional não mantiveram o regime necessário e receberam alta hospitalar precocemente. Apenas 10% das vítimas realizaram o tratamento ambulatorial recomendado. Isso se explica pelo fato de que, após os efeitos agudos da lesão, as vítimas se sentem saudáveis, esquecem a fratura da coluna e não querem se sobrecarregar com o tratamento. Nem sempre é possível formar um "espartilho muscular" (especialmente em idosos e obesos, em pacientes debilitados com doenças concomitantes) . A desvantagem do método é a necessidade de uma longa permanência no leito, etc. No entanto, a desvantagem mais grave deste método é a recusa em restaurar a forma anatômica da vértebra quebrada, o que, em nossa profunda convicção, é a principal causa de complicações subsequentes.

Métodos de tratamento cirúrgico

Os métodos cirúrgicos de tratamento de lesões medulares descritos na literatura referem-se ao tratamento de diversas outras formas clínicas de suas lesões e não estão diretamente relacionados ao tratamento de fraturas em cunha por compressão não complicadas dos corpos das vértebras lombares e torácicas. Somente nos últimos anos alguns autores propuseram métodos de tratamento cirúrgico para fraturas em cunha por compressão não complicadas dos corpos das vértebras lombares e torácicas.

Método funcional complexo usando um grampo-amarração

Um método próximo do ideal para tratar fraturas em cunha de compressão não complicadas das vértebras lombares e torácicas inferiores é aquele que permitiria a imobilização confiável do segmento danificado da coluna após a restauração da forma anatômica da vértebra quebrada pelo período necessário para a consolidação da fratura e, ao mesmo tempo, não interferiria na criação de um “espartilho muscular”, livrando a vítima da necessidade de ficar na cama e usar um espartilho.

O método funcional complexo de tratamento com fixação interna temporária da parte lesionada da coluna vertebral com um fixador de "amarração", proposto por nós e desenvolvido com a participação de E. A. Ramikh e A. I. Koroleva, atende a algumas das tarefas mencionadas acima. A base deste método é a fixação interna temporária da parte lesionada da coluna vertebral com um fixador de "amarração" metálico especial.

O uso de metal para fixar vértebras fraturadas não é novidade. Wilkins (1886) foi o primeiro a amarrar arcos vertebrais fraturados com arame. Novak (1952) foi o primeiro a utilizar suturas com arame no tratamento de fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos vertebrais em um grupo de vítimas. Havlin (1961) modificou a técnica de aplicação de suturas com arame. Ladio (1959) utiliza um fixador metálico com parafuso fenestrado para estabilizar fraturas-luxações da região torácica e lombar.

Indicações: fraturas em cunha de compressão fechadas e não complicadas dos corpos das vértebras torácicas e lombares inferiores.

No processo de tratamento, três períodos são convencionalmente distinguidos. O primeiro período abrange o período desde o momento em que a vítima é internada no hospital até a implementação da fixação interna cirúrgica.

O objetivo do primeiro período é eliminar os efeitos agudos da lesão anterior, melhorar o estado geral da vítima, corrigir a deformação axial da coluna e restaurar a forma anatômica da vértebra fraturada.

Este mesmo período é preparatório para a fixação interna subsequente. Sua duração média é de 7 a 10 dias.

Imediatamente após a admissão da vítima no hospital, estabelecimento do diagnóstico e esclarecimento da localização do ferimento, é administrada anestesia no local do ferimento.

A anestesia do corpo vertebral fraturado é realizada de acordo com Shneck. A técnica de anestesia é descrita acima. A vítima é colocada em uma cama rígida. Uma rede de tecido é colocada sob a parte lesionada da coluna vertebral, com cabos de metal presos às extremidades e lançados sobre blocos presos a duas estruturas balcânicas na cama. Uma carga de 3 a 5 kg é suspensa pelos cabos. Durante os primeiros 3 a 5 dias, as cargas são aumentadas para 12 a 18 kg, dependendo do peso da vítima. Com a ajuda dessa reclinação gradual, é possível não apenas corrigir a deformação axial da coluna vertebral, mas também restaurar a forma anatômica do corpo vertebral fraturado. Usar uma rede para reclinação é mais conveniente tanto para o paciente quanto para a equipe do que usar sacos de areia ou outras poltronas reclináveis rígidas.

A partir do segundo dia, a vítima começa a realizar exercícios terapêuticos de acordo com os complexos desenvolvidos por A.I. Koroleva e E.A. Ramikh. Esses complexos ginásticos baseiam-se no método de E.F. Dreving, que é modificado levando em consideração o curto período de permanência do paciente na cama e a subsequente ginástica inicial em pé. O primeiro complexo, projetado para os primeiros 2 a 3 dias, prevê principalmente exercícios gerais de higiene. Grande atenção é dada aos exercícios respiratórios. Ao mesmo tempo, exercícios para fortalecer os extensores das costas são gradualmente incluídos. Ao final do primeiro período, são introduzidos exercícios para um treinamento mais ativo dos músculos das costas e abdominais, alguns exercícios de força para os membros superiores, "meia-tesoura", caminhada sem sair do lugar, etc.

O segundo período de tratamento funcional complexo abrange um curto período de tempo necessário para realizar a fixação interna da parte danificada da coluna por meio de cirurgia com uma pinça metálica.

A braçadeira "amarra" consiste em uma luva de acoplamento e dois ganchos. A luva de acoplamento é um tubo cilíndrico de 50 mm de comprimento. Seu diâmetro interno é de 4,5 mm e o externo, de 6 mm.

A anestesia é geralmente realizada por infiltração local em camadas com solução de novocaína a 0,25%, complementada pela introdução de solução de novocaína a 1% no corpo da vértebra fraturada. É bastante aceitável e, em pacientes particularmente reativos, a anestesia endotraqueal é preferível. Nesses casos, o relaxamento muscular é realizado em determinados momentos da intervenção. Durante esse período, o paciente é transferido para respiração controlada.

É utilizada uma mesa cirúrgica universal, na qual a vítima é colocada em decúbito ventral.

Guiado por referências anatômicas, em comparação com o espondilograma anteroposterior disponível, o processo espinhoso da vértebra fraturada é localizado, sendo marcado com uma agulha de injeção metálica inserida em seu ápice. Deve-se ter em mente que nem sempre é fácil e simples determinar o processo espinhoso da vértebra fraturada, visto que geralmente, no momento da cirurgia, a deformação axial da coluna é eliminada e a reação dolorosa à pressão desaparece.

A técnica da operação de fixação interna da parte lesionada da coluna vertebral é a seguinte. A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial são dissecados camada por camada por uma incisão linear mediana ao longo da linha que conecta os topos dos processos espinhosos. Os topos dos processos espinhosos, cobertos pelo ligamento supraespinhal, são expostos. À direita ou à esquerda, dependendo da natureza da deformação espinhal na ponte da lesão, a fáscia lombossacral é dissecada na superfície lateral dos processos espinhosos a 0,5 cm da linha média. A escolha do lado da dissecção da fáscia e, em última análise, do lado da instalação do fixador "em tira" depende da existência de deformação angular da coluna vertebral para o lado. Se houver, é mais vantajoso instalar o fixador no lado convexo da deformação; se não houver deformação angular, não faz diferença em qual lado o fixador é instalado.

O tamanho da incisão na pele é aproximadamente igual ao comprimento de 4 a 5 vértebras. Utilizando bisturi, tesoura e raspador espinhal, os músculos longos das costas são separados da superfície lateral dos processos espinhosos e arqueados, em parte de forma abrupta, em parte de forma romba, ao longo do comprimento das vértebras sobrejacentes e subjacentes fraturadas. O sangramento inevitável é estancado rapidamente por tamponamento com gaze embebida em solução salina quente. As bases dos três processos espinhosos e os espaços interespinhosos preenchidos por ligamentos interespinhosos tornam-se visíveis na ferida.

Um dos ganchos do acoplador de grampo é desparafusado do acoplamento. Os ganchos do acoplador de grampo, um dos quais é deixado em conexão com o acoplamento, são inseridos no espaço interespinhoso com sua extremidade curva e afiada, cobrindo a superfície superior do processo espinhoso da vértebra localizada acima da vértebra fraturada. O acoplamento é colocado na base dos processos espinhosos ao longo de sua superfície lateral. O segundo gancho, previamente desparafusado, é inserido no espaço interespinhoso com sua ponta, cobrindo a superfície inferior do processo espinhoso da vértebra localizada abaixo da vértebra fraturada, sua extremidade, contendo a rosca, entra em contato com o acoplamento. Normalmente, três vértebras são sujeitas à fixação: a danificada, a superior e a inferior. Consequentemente, os ganchos do acoplador de grampo são instalados. Uma radiografia de controle é realizada na projeção anteroposterior, com a ajuda da qual o cirurgião se certifica de que o grampo está inserido corretamente.

Após certificar-se da posição exata da pinça, o cirurgião anestesia a área do corpo fraturado injetando 10 ml de solução de novocaína a 1%. Naturalmente, essa manipulação só é realizada se a intervenção for realizada sob anestesia local!

O paciente é colocado em posição de extensão. Se uma vértebra lombar estiver fraturada, uma hiperextensão maior é aplicada na extremidade inferior do corpo; se a vértebra torácica inferior estiver danificada, a hiperextensão é aplicada na extremidade superior do corpo. Essa posição é aplicada ao paciente com a ajuda de um cabo, preso com uma braçadeira de couro nas canelas da vítima ou no peito, e na posição da mesa cirúrgica.

Na posição de hiperextensão, o fixador de "amarração" torce e estabiliza a parte lesionada da coluna na posição da correção alcançada. Se a vértebra comprimida não estiver totalmente endireitada, seu corpo é ainda mais endireitado pela tensão do fixador. Na posição de hiperextensão, a carga principal da parte sobrejacente da coluna recai sobre a parte posterior não lesionada da coluna, o que promove uma consolidação mais rápida da fratura.

É importante ressaltar que, ao realizar uma intervenção cirúrgica sob anestesia local, a posição de hiperextensão imposta à vítima é bastante desconfortável para ela. Portanto, ela deve permanecer nessa posição pelo menor tempo possível.

Durante a operação, é realizada hemostasia cuidadosa. A ferida cirúrgica é suturada camada por camada. Uma tira de borracha é inserida no tecido subcutâneo por 24 horas. Um curativo asséptico é aplicado.

Após adquirir alguma habilidade com a execução cuidadosa, consistente e meticulosa da operação, sua implementação não é difícil e leva o mínimo de tempo.

O terceiro período do tratamento funcional complexo é o mais longo. Inicia-se, na verdade, no momento da conclusão da intervenção cirúrgica e termina com a recuperação do paciente.

O objetivo do terceiro período é a reabilitação mais rápida possível da vítima e seu retorno ao trabalho útil.

A presença de uma fixação forte e confiável da parte danificada da coluna, obtida com a ajuda de um fixador de “amarração”, cria condições ideais para a terapia funcional ativa, que promove a cura mais rápida da fratura e a criação de um “espartilho muscular”.

Graças à fixação interna confiável da parte lesionada da coluna, 14 a 16 dias após a cirurgia, a vítima pode ser colocada de pé e exercícios terapêuticos ativos podem ser realizados em pé. A eficácia dos exercícios terapêuticos precoces em pé, na ausência de limitações funcionais nas partes não lesionadas da coluna, é bastante evidente.

O paciente é colocado em uma cama com um escudo, em decúbito dorsal. Uma rede com pesos de 3 a 5 kg em suas extremidades é colocada sob as costas, na altura da parte lesionada da coluna. Durante os primeiros dias de pós-operatório, a vítima geralmente recebe analgésicos e antibióticos. Se necessário, é administrado tratamento sintomático adequado.

Desde o primeiro dia após a operação, a vítima começa a fazer exercícios terapêuticos. O conjunto de exercícios de ginástica do 1º ao 3º dia é projetado para 10 a 15 minutos e consiste em exercícios gerais de higiene e fortalecimento. São principalmente exercícios respiratórios estáticos e dinâmicos (respiração completa, respiração abdominal de acordo com I. M. Sarkizov-Sirazini). Os exercícios são selecionados estritamente individualmente, levando em consideração a condição do paciente.

No segundo dia após a cirurgia, a vítima pode virar-se cuidadosamente de lado. O curativo é trocado, o dreno de borracha é removido e a ferida é revisada. Um curativo asséptico é aplicado.

No 4º dia após a operação, é introduzida uma série de exercícios para fortalecer os músculos dos membros inferiores e extensores das costas. Os exercícios respiratórios são continuados. Com esses exercícios de ginástica, a vítima é gradualmente preparada para a transição da posição horizontal para a vertical. A série de exercícios tem duração de 15 a 20 minutos e é repetida de 5 a 6 vezes ao dia.

A partir do 7º dia, é introduzida a terceira série de exercícios de ginástica. Esta série proporciona um treinamento ainda mais intensivo dos músculos das costas e dos membros inferiores. Além disso, são incluídos exercícios em decúbito ventral. No 8º e 9º dia, os pontos são removidos. No 4º e 16º dia, a vítima pode ficar em pé. Os exercícios de ginástica deste período são combinados na quarta série. Geralmente começa com uma série de exercícios das séries anteriores, após a qual a vítima é transferida para a posição vertical. No primeiro dia, a vítima geralmente se acostuma à posição vertical, fica em pé ao lado da cama e tenta andar pela enfermaria. A ginástica termina com uma série de exercícios respiratórios dinâmicos na posição deitada.

Três a quatro dias após a vítima se mover para a posição vertical, os exercícios de ginástica são realizados principalmente em pé. Além dos exercícios de força dos complexos anteriores, são incluídos exercícios para os membros inferiores e a pelve, e para os extensores das costas. Caminhada livre e exercícios respiratórios servem como descanso entre os exercícios. Este quinto complexo é projetado para 35 a 40 minutos.

Geralmente, entre o final da 3ª e o início da 4ª semana após a cirurgia de fixação interna, a vítima recebe alta em boas condições para tratamento ambulatorial. Em casa, ela continua a fazer exercícios terapêuticos, principalmente do quinto complexo. A duração dos exercícios é de 30 a 40 minutos, de 3 a 4 vezes ao dia.

Aproximadamente ao final do segundo mês após a operação, o trabalho não associado a esforço físico significativo é permitido. Posteriormente, a terapia de exercícios sistemática e constante é altamente desejável.

Este é o esquema geral do tratamento funcional complexo de fraturas por compressão em cunha não complicadas dos corpos vertebrais lombares e torácicos inferiores. Naturalmente, dependendo das características individuais da vítima, da natureza e localização da lesão, idade, etc., este esquema pode variar.

O método de tratamento funcional complexo descrito usando um fixador de "amarração" é o método de escolha no tratamento de vários tipos de fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos da coluna lombar e torácica, em particular fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos das vértebras lombares e torácicas com vários graus de redução em sua altura, fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos das vértebras lombares e torácicas com ruptura do ângulo cranioventral, fraturas de compressão das vértebras lombares com ruptura da lâmina interdigitada - as chamadas fraturas penetrantes.

S. S. Tkachenko (1970) modificou a braçadeira-"amarração", chamando-a de "especial", e alterou a técnica de sua aplicação. A modificação da "amarração" consiste em uma ligeira alteração no ângulo de inclinação dos ganchos. Em nossa opinião, isso reduz um pouco a possibilidade de seu "trabalho" de torção. Objeções mais sérias existem quanto à técnica de intervenção recomendada por S. S. Tkachenko. Os ganchos-"amarrações" são fixados aos processos espinhosos e, no semiarco, para o qual os ligamentos amarelos são primeiramente removidos, é realizada uma "ressecção parcial de uma parte do arco" próximo à sua raiz. Os ganchos-"amarrações" são inseridos nos defeitos formados durante a ressecção parcial dos arcos. Assim, corpos metálicos estranhos são introduzidos no lúmen do canal vertebral, à interrupção dos quais o tecido epidural certamente reagirá. É difícil dizer qual o efeito que todos esses fatores terão posteriormente na relação da medula espinhal com as paredes do canal vertebral.

As recomendações do autor de fixar não 3, mas 4 vértebras no caso de fratura de um corpo vertebral dificilmente são justificadas.

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Espondilodese anterior no tratamento de fraturas fechadas, não complicadas e "penetrantes" dos corpos vertebrais torácicos

Fraturas em cunha de compressão fechadas dos corpos vertebrais torácicos ocorrem com um mecanismo de flexão violento. Em casos de lesão da placa terminal cranial ou, menos comumente, caudal, o disco intervertebral também é danificado – tal fratura deve ser classificada como uma fratura "penetrante" mais grave.

Fraturas por compressão das vértebras lombares com ruptura do ângulo cranioventral também são essencialmente "penetrantes". No entanto, nessas lesões, o poderoso disco intervertebral lombar não sofre, ou seu dano é posteriormente compensado, em certa medida, pela cicatrização do disco. Na região torácica, os discos intervertebrais são frágeis e, via de regra, seu dano acarreta a subsequente ocorrência de osteocondrose intervertebral.

Sabe-se que qualquer processo patológico na coluna anterior acarreta o desenvolvimento de deformação cifótica. Isso é especialmente característico da coluna torácica, cuja norma anatômica é a cifose fisiológica moderada. Via de regra, essa cifose aumenta e assume um caráter patológico após fraturas por compressão dos corpos das vértebras torácicas. Isso ocorre devido à diminuição secundária quase inevitável da altura do corpo da vértebra fraturada. Alguns cirurgiões acreditam que a compressão em cunha de uma vértebra e mesmo a deformação axial da coluna não afetam sua função e não causam fenômenos patológicos. Nossas numerosas observações não confirmam isso. Uma deformação em cunha relativamente pequena do corpo de apenas uma vértebra, sem deformação axial grave da coluna, pode levar à dor, insuficiência funcional da coluna e, em alguns casos, incapacidade.

Os métodos existentes para o tratamento dessas lesões medulares nem sempre são capazes de prevenir a ocorrência desses fenômenos patológicos. A experiência mostra que mesmo a espondilodese posterior precoce nesses casos pode ser ineficaz.

A indicação para fusão torácica anterior são fraturas de compressão “penetrantes” dos corpos vertebrais torácicos em pacientes jovens.

O principal objetivo da espondilodese anterior é manter a altura normal da porção anterior do segmento lesado da coluna, prevenir a compressão secundária dos corpos das vértebras lesadas e a deformação axial da coluna, além de prevenir o desenvolvimento de osteocondrose intervertebral nos discos lesados. O momento mais favorável para intervenção, na ausência de contraindicações, é de 5 a 7 dias após a lesão. O alívio da dor é feito por anestesia endotraqueal com respiração controlada.

A vítima é colocada na mesa cirúrgica sobre o lado esquerdo e ligeiramente virada de costas. O braço direito é estendido para cima. A perna esquerda é flexionada nas articulações do joelho e do quadril.

Acesso cirúrgico. Deve-se dar preferência ao acesso transpleural direito, mas o acesso esquerdo também pode ser utilizado, se necessário. Dependendo do nível de dano, o nível de acesso é selecionado: para o torácico inferior - o nível da IX costela, para o torácico médio - o nível da VI costela.

A incisão na pele é feita ao longo da costela correspondente, da linha paravertebral até a linha axilar anterior. A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial são dissecados camada por camada. A lâmina superficial do periósteo é dissecada ao longo da costela a ser ressecada. A costela é isolada subperiostalmente e ressecada ao longo de sua extensão, do pescoço até a linha axilar anterior. A lâmina profunda do periósteo e a pleura parietal são dissecadas. A cavidade pleural é aberta e examinada.

Se houver aderências intrapleurais, elas são separadas por dissecção romba ou cortante, dependendo de sua natureza. As bordas da ferida torácica são afastadas com um afastador de parafuso. O pulmão é deslocado em direção à raiz - a superfície anterolateral das vértebras torácicas torna-se visível e acessível para manipulação. Os vasos intercostais que passam ao longo da superfície anterior dos corpos das vértebras torácicas, ramos do nervo esplâncnico maior e discos intervertebrais projetando-se na forma de cristas são visíveis através da pleura mediastinal translúcida. A aorta torácica pulsante é claramente visível ao longo da superfície axial esquerda da coluna vertebral. À direita, mais próxima da superfície lateral posterior dos corpos das vértebras torácicas, a veia ázigos é visível. A vértebra danificada é facilmente identificada pela diminuição da altura de sua parede ventral, pelos discos estreitados ou discos que perderam seu formato de crista característico. A hemorragia subpleural frequentemente auxilia na orientação.

Se houver a menor dificuldade em localizar a área do dano, deve-se recorrer à radiografia de controle com marcação preliminar do local suspeito do dano com agulhas de injeção.

A pleura mediastinal é dissecada por incisões lineares ao longo do eixo longo da coluna, ligeiramente à direita da linha esplâncnica.

A incisão da pleura mediastinal deve ser feita à direita da linha média para evitar conflito com o ducto torácico. A pleura mediastinal é descolada para os lados. Se necessário, a aorta, a superfície lateral esquerda dos corpos vertebrais e a região paravertebral esquerda podem ser abordadas pela abordagem do lado direito. Após a incisão da pleura mediastinal, o ligamento longitudinal anterior e as estruturas sobre ele são expostos. As artérias e veias intercostais que passam ao longo da superfície anterior dos corpos vertebrais são isoladas, ligadas e dissecadas. Os ramos do nervo esplâncnico magno são isolados e retraídos para as superfícies laterais. A superfície anterolateral dos corpos vertebrais, o ligamento longitudinal anterior e os discos intervertebrais são expostos. O comprimento da exposição da superfície anterior da coluna depende do número de vértebras danificadas.

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