^

Saúde

A
A
A

Fracturas por compressão dos corpos vertebrais lombares: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

 
, Editor médico
Última revisão: 05.07.2025
 
Fact-checked
х

Todo o conteúdo do iLive é medicamente revisado ou verificado pelos fatos para garantir o máximo de precisão factual possível.

Temos diretrizes rigorosas de fornecimento e vinculamos apenas sites de mídia respeitáveis, instituições de pesquisa acadêmica e, sempre que possível, estudos médicos revisados por pares. Observe que os números entre parênteses ([1], [2], etc.) são links clicáveis para esses estudos.

Se você achar que algum dos nossos conteúdos é impreciso, desatualizado ou questionável, selecione-o e pressione Ctrl + Enter.

As fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares são uma forma clínica independente e mais grave de fratura dos corpos vertebrais lombares. Ao contrário das fraturas em cunha por compressão, elas são sempre acompanhadas de danos aos discos intervertebrais adjacentes e fragmentação dos corpos vertebrais em fragmentos separados. Por sua natureza, essas lesões são classificadas como lesões estáveis.

Fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares são responsáveis por 14,7% de todas as lesões da coluna lombar e 19,9% das fraturas em cunha por compressão dos corpos vertebrais lombares.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

O que causa fraturas por compressão vertebral lombar?

Essas lesões dos corpos vertebrais ocorrem com um mecanismo de compressão de violência estritamente definido, ou seja, nos casos em que a força de esmagamento atua verticalmente e os corpos vertebrais estão localizados em uma linha vertical. Tal arranjo dos corpos vertebrais lombares é possível nos casos em que a coluna lombar está em uma posição de flexão moderada e a lordose característica desta seção da coluna desaparece. Na maioria das vezes, as fraturas cominutivas por compressão estão localizadas na região da primeira e terceira vértebras lombares. As fraturas ocorrem ao cair sobre as pernas esticadas ou nádegas com leve flexão da região lombar ou quando pesos significativos caem sobre os ombros ou costas da vítima, que está em uma posição de leve inclinação. A. G. Karavanov (1946) descreveu uma lesão semelhante na primeira vértebra lombar em um operador de rádio-artilheiro durante um mergulho de um avião. Essas fraturas também são possíveis durante a ejeção.

Por muito tempo, acreditou-se que as fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares ocorriam com flexão excessiva da coluna vertebral e que apenas características quantitativas de violência levavam à ocorrência dessas lesões. Em 1941, Lob apresentou e fundamentou pela primeira vez a teoria da força "explosiva" do disco na origem dessas lesões. Ele enfatizou que a força explosiva do disco depende da altura do disco intervertebral. O mecanismo de ocorrência das fraturas cominutivas por compressão foi estudado detalhadamente por Roaf (1960) e, em nossa clínica, por E. A. Kovalenko (1965).

Segundo Roaf, quando a violência vertical é aplicada à coluna lombar endireitada verticalmente, ocorre inicialmente uma curvatura e protrusão significativas da placa terminal craniana para dentro do corpo e uma leve protrusão do anel fibroso para a frente, sem alterar a forma do núcleo pulposo. Devido ao aumento resultante da pressão intravertebral, o sangue vaza dos corpos vertebrais para o espaço paravertebral, o que é acompanhado por uma diminuição significativa da pressão arterial (mecanismo de "adsorção por choque"). A ação subsequente da violência cria uma pressão cada vez maior sobre a placa terminal craniana e, por fim, leva à sua ruptura. O núcleo pulposo se precipita no defeito da placa, que, de acordo com as leis do efeito hidráulico, rompe o corpo vertebral em fragmentos separados. Via de regra, o grau de compressão dos corpos vertebrais com esse mecanismo é insignificante, uma vez que toda a força da violência é gasta na ruptura do corpo.

Assim, as fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares, tanto pelo mecanismo de ocorrência quanto pelas alterações morfológicas, representam uma lesão especial da coluna vertebral. As características dessa lesão consistem na fragmentação grave do corpo vertebral em múltiplos fragmentos separados, entre os quais geralmente há dois maiores - anterior e posterior. Como regra, ocorre uma ruptura dos discos intervertebrais adjacentes e a interposição da substância dos discos danificados entre os dois fragmentos principais. A possibilidade de deslocamento do fragmento posterior em direção ao canal vertebral e hemorragia significativa pode causar complicações na medula espinhal. A gravidade do dano à substância óssea do corpo vertebral afeta negativamente suas capacidades regenerativas. A consolidação de tal fratura dura muito mais do que a consolidação de uma fratura em cunha por compressão usual do corpo vertebral.

Sintomas de fraturas por compressão vertebral lombar

O esclarecimento das circunstâncias da lesão e o esclarecimento do mecanismo de violência permitem suspeitar da presença de uma fratura cominutiva por compressão do corpo vertebral lombar. Os principais sintomas clínicos são semelhantes às manifestações clínicas das fraturas em cunha por compressão do corpo vertebral lombar. No entanto, a intensidade e a gravidade desses sintomas são muito mais pronunciadas.

As queixas da vítima e os dados do exame clínico objetivo são semelhantes aos descritos para fraturas em cunha de compressão dos corpos vertebrais lombares. O estado geral das vítimas é grave, sendo mais comuns os fenômenos de choque leve, palidez da pele e das mucosas. Com frequência significativamente maior, observam-se os fenômenos de irritação do peritônio, paresia intestinal e retenção urinária. Isso se explica por um volume muito maior de hemorragia retroperitoneal. Nesses casos, às vezes, é realizada uma laparotomia de emergência devido à suspeita de lesão de órgãos internos. A posição típica da vítima é de lado, com os quadris flexionados e em direção ao abdome.

Sintomas neurológicos de fraturas por compressão vertebral lombar são observados em 88,2% das vítimas. É importante observar que, em vítimas com fraturas por compressão da raiz lombar tratadas de forma conservadora, a piora dos sintomas neurológicos é quase inevitável. Algumas vítimas que apresentam manifestações neurológicas leves ou inexistentes no período agudo podem desenvolver distúrbios radiculares ou espinhais graves a longo prazo.

Diagnóstico de fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares

Duas projeções típicas geralmente dão uma ideia abrangente da natureza do dano. Neste caso, surge um quadro bastante típico e singular.

A coluna lombar está mais reta do que o normal. Isso é determinado pela clareza dos espaços intervertebrais na parte inferior da coluna lombar. Isso enfatiza a localização dos processos espinhosos em todos os níveis - eles estão mais centralizados em relação às sombras dos corpos vertebrais. Os corpos marginais laterais da vértebra fraturada estendem-se além dos contornos laterais dos corpos das vértebras lombares adjacentes, e o corpo fraturado parece mais largo em seção transversal. Nota-se uma diminuição na altura dos espaços intervertebrais adjacentes ao corpo fraturado. Não se observa diminuição na altura do corpo vertebral. Ele apenas parece menos alto do que os corpos adjacentes devido a um aumento em seu diâmetro transversal.

O espondilograma de perfil mostra um aumento no tamanho anteroposterior do corpo vertebral fraturado. Sua superfície ventral se estende além da margem anterior dos corpos vertebrais remanescentes. O contorno posterior do corpo vertebral fraturado é deslocado posteriormente - em direção ao canal vertebral e, em maior ou menor extensão, deforma a linha reta que forma a parede anterior do canal vertebral. As placas terminais cranial e caudal do corpo são interrompidas, sua integridade é comprometida. Entre os fragmentos anterior e posterior do corpo fraturado, uma lacuna é visível, exibindo o plano de fratura no espondilograma. Às vezes, essa lacuna não é visível devido à incompatibilidade do plano de fratura com o raio central. Nesse caso, é revelada por uma área de iluminação de formato irregular com contornos pouco claros. O fragmento anterior do corpo vertebral fraturado pode ser igual à metade do corpo, mas não tão raramente constitui um terço dele. Como regra, fragmentos menores da vértebra fraturada não são determinados no espondilograma. O espondilograma lateral mostra claramente uma diminuição na altura dos espaços intervertebrais adjacentes. Em alguns casos, pode ser observada uma diminuição na altura do fragmento anterior.

Esta é a imagem radiográfica mais típica de fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamento de fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares

A preservação do aparelho ligamentar, em particular dos ligamentos longitudinais anterior e posterior, em fraturas cominutivas por compressão dá a vários autores o direito de se manifestar a favor do tratamento conservador, que consiste em redução forçada em um estágio seguida de imobilização por 3-4 meses (Holdswortli) - 9-12 meses (AV Kaplan).

A técnica de redução forçada em um estágio é semelhante à descrita por nós no tratamento de fraturas em cunha de compressão.

A duração do uso do espartilho é determinada pelo momento do início do bloqueio ósseo anterior espontâneo devido à calcificação do ligamento longitudinal anterior.

O tratamento conservador com bloqueio ósseo anterior espontâneo muitas vezes não traz recuperação à vítima. Como demonstraram inúmeras descobertas no processo de intervenções cirúrgicas para fraturas cominutivas por compressão antigas de corpos vertebrais, a causa da dor e de outras complicações, mesmo com o início do bloqueio ósseo espontâneo anterior, é a interposição das massas de discos rompidos entre os fragmentos do corpo fraturado. A presença de tal interposição leva ao fato de que apenas o fragmento anterior da vértebra fraturada é fundido com os corpos das vértebras adjacentes. O fragmento posterior, o mais funcionalmente responsável, permanece móvel. A presença de um fragmento móvel, bem como os restos de discos danificados, são a causa da dor e de outras complicações tardias. Portanto, a espondilodese posterior também é ineficaz nesses casos.

Cirurgia de substituição parcial do corpo vertebral

A indicação para ressecção parcial do corpo vertebral fraturado com subsequente espondilodese anterior do tipo substituição parcial é a presença de uma fratura cominutiva por compressão do corpo vertebral.

O objetivo da intervenção cirúrgica realizada é criar condições para o início de um bloqueio ósseo anterior entre o fragmento posterior do corpo da vértebra quebrada e os corpos das vértebras adjacentes com a eliminação da interposição existente das massas de discos intervertebrais rompidos; remoção dos restos de discos intervertebrais danificados; restauração da altura normal da coluna anterior danificada e normalização das relações anatômicas nos elementos posteriores das vértebras.

Quanto mais precoce for a intervenção, mais fácil e simples será tecnicamente. O momento da intervenção em cada caso individual depende da condição da vítima, do grau de expressão dos fenômenos gerais da lesão anterior e da presença ou ausência de lesões concomitantes. Na ausência de contraindicações, o tempo ideal para a intervenção cirúrgica é de 5 a 7 dias a partir do momento da ocorrência da lesão.

O melhor método para alívio da dor é a anestesia endotraqueal com relaxantes musculares. O relaxamento muscular e a interrupção espontânea da respiração, obtidos com esse tipo de alívio da dor, facilitam significativamente a execução técnica da cirurgia. A reposição oportuna, completa e meticulosa da perda sanguínea é essencial.

A posição da vítima na mesa cirúrgica depende da abordagem cirúrgica escolhida.

As abordagens cirúrgicas existentes para as vértebras lombares podem ser divididas em três grupos: abordagens posterior e póstero-externas, transperitoneais anteriores, e extraperitoneais anteriores e póstero-externas.

A abordagem posterior é a mais amplamente utilizada em ortopedia e traumatologia. Ela cria espaço suficiente para manipulações nos processos espinhosos, transversos e articulares, bem como nos arcos das vértebras lombares.

A abordagem póstero-externa (lombotransversectomia) é amplamente utilizada por cirurgiões tisiátricos para intervenção radical na lesão da espondilite tuberculosa lombar. Nossa experiência confirma a opinião de que essa abordagem cirúrgica permite apenas intervenções "menores" nos corpos vertebrais, como curetagem da lesão e biópsia, uma vez que não cria espaço suficiente para manipulações e não permite controle visual sobre elas. Alguns cirurgiões utilizam a abordagem cirúrgica transperitoneal anterior. Segundo Hensell (1958), essa abordagem não se tornou amplamente difundida devido às complicações frequentes na forma de obstrução intestinal dinâmica e trombose dos vasos mesentéricos. Em 1932, V. D. Chaklin propôs uma abordagem extraperitoneal anterior-externa do lado esquerdo para as vértebras lombares inferiores. Posteriormente, essa abordagem foi modificada para as vértebras lombares superiores. Hensell (1958) descreveu uma abordagem extraperitoneal anterior realizada através de uma incisão paramediana.

As abordagens cirúrgicas ideais são as seguintes.

  1. A abordagem paramediana extraperitoneal anterior é usada para acessar a coluna lombossacra e as vértebras lombares, incluindo a parte caudal da segunda vértebra lombar.

O acesso extraperitoneal ântero-externo esquerdo e direito, segundo V. D. Chaplin, também pode ser utilizado para essas seções da coluna. As desvantagens da abordagem de V. D. Chaklin são sua alta natureza traumática.

  1. Se forem necessárias manipulações na 2ª vértebra lombar e no 1º disco intervertebral lombar, incluindo a parte caudal do corpo da 1ª vértebra lombar, é utilizada uma abordagem extraperitoneal ântero-externa do lado esquerdo com ressecção de uma das costelas inferiores.

Se necessário, essa abordagem cirúrgica pode ser facilmente convertida em uma abordagem transtorácica extraperitoneal, permitindo manipulações simultâneas na coluna lombar e torácica.

  1. Para a primeira vértebra lombar, se for necessário realizar manipulações na porção cranial da segunda vértebra lombar e no corpo da segunda vértebra lombar - acesso transpleural com diafragmotomia. Em alguns indivíduos, esse acesso cirúrgico permite a intervenção na porção cranial da terceira vértebra lombar.
  2. Acesso cirúrgico transpleural às vértebras torácicas inferiores, médias e superiores, tanto do lado direito quanto do esquerdo.

Manipulações vertebrais. Uma das abordagens cirúrgicas é usada para expor o corpo da vértebra fraturada e os discos intervertebrais danificados adjacentes. Para uma manipulação conveniente das vértebras, é necessário que o corpo da vértebra fraturada, o disco intervertebral e a metade caudal da vértebra sobrejacente, o disco intervertebral e a metade cranial da vértebra subjacente sejam completamente expostos. Grandes vasos sanguíneos são deslocados e protegidos com elevadores curvos e largos inseridos entre o ligamento longitudinal anterior e a fáscia pré-vertebral. É necessário liberar periodicamente a tensão dos vasos para restaurar o fluxo sanguíneo normal neles. Geralmente, os tecidos paravertebrais são imobilizados com sangue que vazou no momento da lesão. O ligamento longitudinal anterior pode ser estratificado longitudinalmente, mas nunca é rompido na direção transversal. Geralmente, os discos intervertebrais rompidos não possuem seu turgor inerente e não se destacam na forma de cristas características. Ao nível da terceira vértebra lombar, as fibras do pilar mediano esquerdo do diafragma são entrelaçadas no ligamento longitudinal anterior. O pilar do diafragma é suturado com uma ligadura provisória e cortado. Deve-se lembrar que a artéria renal passa ao longo de sua borda medial. Dois pares de artérias e veias lombares que passam ao longo da superfície anterior dos corpos vertebrais são isolados, ligados e dissecados. O ligamento longitudinal anterior é dissecado em forma de avental e dobrado para a direita na base direita. Sua incisão é feita ao longo da superfície lateral esquerda do corpo da vértebra fraturada, o disco intervertebral adjacente, a metade caudal da vértebra sobrejacente e a metade cranial da vértebra subjacente, paralelamente e ligeiramente para dentro da borda do tronco simpático. Deve-se lembrar que o ligamento longitudinal anterior está intimamente conectado aos corpos vertebrais e se projeta livremente sobre os discos intervertebrais.

Após a separação e dobramento do ligamento longitudinal anterior para a direita, a superfície anterolateral dos corpos vertebrais é exposta. Os fragmentos são removidos com pinças. Geralmente, há um grande fragmento da parte anterior do corpo da vértebra fraturada, sob o qual há fragmentos menores, coágulos de fibrina, massas interpostas de discos intervertebrais. Fragmentos ósseos são removidos com bastante facilidade, eles estão conectados à vértebra apenas por tecidos fibrosos. Dependendo da natureza da lesão, uma parte maior ou menor da vértebra fraturada é removida. Muitas vezes, apenas as partes lateral e posterior da vértebra fraturada permanecem. Discos rompidos devem ser completamente removidos. A lâmina caudal da vértebra sobrejacente e a lâmina cranial da vértebra subjacente são removidas. Após a remoção de todos os tecidos danificados, forma-se um defeito retangular, cujas paredes são as partes posterior e lateral da vértebra fraturada, as superfícies caudal e cranial dos corpos das vértebras adjacentes. Todas elas são formadas por osso esponjoso sangrante. Se apropriado, a descompressão anterior também pode ser realizada removendo a porção posterior da vértebra fraturada.

A necessidade de descompressão anterior ocorre em fraturas complicadas. O fragmento posterior da vértebra fraturada é deslocado para trás e, deformando o canal vertebral, causa compressão da medula espinhal. Nesses casos, o fragmento posterior do corpo fraturado que se projeta para o lúmen do canal vertebral é removido sob controle visual e uma cirurgia para recolocar completamente o corpo vertebral é realizada.

Gestão pós-operatória

Após a operação, a vítima é colocada em uma cama com escudo, em decúbito dorsal. Ela recebe uma posição de flexão moderada. Isso é conseguido flexionando levemente as pernas na altura dos joelhos e do quadril sobre um rolo colocado sob a articulação do joelho. A vítima passa os primeiros 10 a 12 dias nessa posição. Em seguida, é colocada em uma cama de gesso pré-fabricada que repete as curvas fisiológicas normais da coluna vertebral. A vítima permanece nessa cama por 3 a 4 meses. A lordose lombar também pode ser formada usando as redes descritas anteriormente.

A infusão intravenosa de fluidos (sangue, poliglicina) é interrompida após a estabilização da pressão arterial. Conforme as indicações, são administrados analgésicos, medicamentos cardíacos e oxigênio. A extubação é realizada após o restabelecimento da respiração espontânea. Geralmente, todos os parâmetros retornam ao normal ao final da cirurgia ou nas horas seguintes. No pós-operatório, recomenda-se o uso de antibióticos.

Após 24 horas, os tubos de borracha inseridos no tecido subcutâneo são removidos. Podem ocorrer paresia intestinal e retenção urinária.

Geralmente, ao final de 2 ou início de 3 dias, o estado da vítima melhora. Após 3 a 4 meses, um grande espartilho gessado é aplicado. A vítima recebe alta para tratamento ambulatorial. Após 4 a 6 meses, o espartilho é removido. Nesse momento, o bloco ósseo entre a vértebra fraturada e a adjacente já foi determinado radiologicamente.

Deve-se ter em mente que em uma radiografia, geralmente apenas a parte cortical do transplante é claramente visível, e sua grande parte esponjosa se perde na massa dos corpos vertebrais.

Assim, o tratamento cirúrgico primário precoce de vítimas de fraturas penetrantes por compressão fechada dos corpos vertebrais lombares, realizado de acordo com o método proposto por nós e descrito acima, apresenta bons resultados. Com a ajuda da intervenção, criam-se condições para o início mais rápido do bloqueio ósseo. A remoção dos discos danificados exclui a possibilidade de complicações tardias dos elementos da medula espinhal. A substituição parcial e, se necessário, completa do corpo da vértebra fraturada permite manter a altura normal do segmento não nativo da coluna vertebral danificado e previne a possibilidade de desenvolvimento de deformação axial da coluna. O início da fusão óssea na área das vértebras danificadas e adjacentes exclui a ocorrência de insuficiência funcional subsequente da coluna vertebral.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.