Fracturas do osso zigomático e do arco zigomático: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O arco zigomático (arcus zygomaticus) é um complexo formado pelo processo temporal do osso zigomático e pelo processo zigomático do osso temporal.

Muitas vezes, são observadas fraturas do próprio arco zigomático que não se estendem ao corpo do osso zigomático e seus outros processos.

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O que causa uma fratura do osso zigomático e do arco zigomático?

De acordo com a literatura, pacientes com fraturas do osso zigomático e do arco representam de 6,5% a 19,4% do total de pacientes com lesões nos ossos da face. Representam apenas 8,5%, visto que as clínicas recebem não apenas pacientes de emergência, mas também um número significativo de pacientes agendados que necessitam de cirurgias reconstrutivas complexas após lesões em outros ossos da face. Essas fraturas são frequentemente causadas por lesões domésticas (queda, soco ou impacto com objeto duro), industriais, de transporte ou esportivas.

De acordo com a classificação mais comum desenvolvida no Instituto Central de Pesquisa de Cirurgia, as fraturas do osso zigomático e do arco zigomático são divididas nos seguintes grupos:

1. fraturas isoladas, abertas ou fechadas, frescas, sem deslocamento ou com ligeiro deslocamento de fragmentos;
2. fraturas fechadas ou abertas recentes com deslocamento significativo de fragmentos;
3. fraturas combinadas fechadas ou abertas frescas sem deslocamento ou com deslocamento de fragmentos;
4. fraturas combinadas fechadas ou abertas recentes com danos simultâneos a outros ossos faciais;
5. fraturas antigas e defeitos traumáticos do osso zigomático e arco com deformação facial e movimento prejudicado do maxilar inferior.

Yu. E. Bragin classifica tais fraturas aproximadamente da mesma maneira.

Em alguns casos, em vez do termo "osso zigomático", é usado o termo "seção anterior do arco zigomático", e em vez de "arco zigomático", é usado o termo "seção posterior do arco zigomático".

Lesões não causadas por arma de fogo no osso zigomático e no arco podem ser divididas em três grupos:

1. fraturas zigomático-maxilares (fechadas ou abertas, com ou sem deslocamento de fragmentos);
2. fraturas do arco zigomático (fechadas ou abertas, com ou sem deslocamento de fragmentos);
3. fraturas zigomático-maxilares fundidas incorretamente ou fraturas do arco zigomático (com deformação facial, contratura persistente do maxilar inferior ou sinais de inflamação crônica do seio maxilar).

Levando em consideração os dados da literatura e a experiência da nossa clínica, todas as lesões do osso zigomático e do arco, dependendo do tempo decorrido desde a lesão, podem ser divididas em três grupos:

1. fraturas recentes - até 10 dias após a lesão;
2. fraturas antigas - 11-30 dias;
3. fundido incorretamente e não fundido - mais de 30 dias.

O contato direto dos ossos faciais entre si em geral e com o osso zigomático em particular, bem como a complexidade e a diversidade dos plexos vasculares e nervosos aqui localizados, determinam a ocorrência de diversas lesões nessa área, reunidas sob o nome de "síndrome de Purcher", ou síndrome da retinopatia e angiopatia traumática. Essa síndrome inclui diminuição da acuidade visual 1 a 2 dias após a lesão, alterações cicatriciais na retina, pigmentação e atrofia do nervo óptico em graus variados, até descolamento de retina vários meses após a lesão.

Sintomas de uma fratura do osso zigomático e do arco zigomático

Fraturas dos ossos zigomáticos geralmente são combinadas com uma lesão craniocerebral fechada: mais frequentemente com uma concussão, menos frequentemente com uma contusão moderada ou grave.

Na maioria dos casos, o osso zigomático é deslocado para baixo, para dentro e para trás; menos frequentemente, o deslocamento é direcionado para cima, para dentro e para trás, e ainda mais raramente, para fora e para trás ou para a frente. Qualquer deslocamento do osso zigomático resulta em dano ao nervo infraorbitário ou seus ramos alveolares superiores posteriores, que se manifesta como um distúrbio da sensibilidade da pele da região infraorbitária, lábio superior, asa do nariz e um distúrbio da excitabilidade elétrica dos dentes do maxilar superior. Fraturas isoladas do osso zigomático, como regra, não ocorrem. A penetração frequentemente observada do osso zigomático no seio maxilar leva ao seu enchimento com sangue como resultado de dano às paredes ósseas e à membrana mucosa do seio, o que, por sua vez, contribui para o desenvolvimento de sinusite traumática. O tamanho do seio maxilar diminui, mas isso passa despercebido na radiografia devido a uma diminuição acentuada na pneumatização do seio. Os contornos velados do seio maxilar também podem ser causados pela penetração de tecido adiposo da órbita nele.

Fraturas antigas do osso zigomático. Os distúrbios estéticos e funcionais em fraturas antigas dependem da localização da fratura, do grau de deslocamento dos fragmentos ósseos, da diminuição da substância óssea, da duração da lesão, da natureza do tratamento utilizado, da extensão das formações cicatriciais, da presença de sinusite crônica ou osteomielite do osso zigomático, maxilar superior e da presença de fístula salivar.

Diagnóstico de fratura do osso zigomático e arco zigomático

O diagnóstico de fraturas do osso zigomático e do arco zigomático baseia-se em dados de anamnese, exame externo, palpação da área lesada, exame da condição da mordida, rinoscopia anterior e radiografias em projeções axial e sagital (nasomentoniana). A Tabela 4 apresenta os sintomas subjetivos e objetivos de fratura do osso zigomático e do arco zigomático.

Nas primeiras horas após a lesão, antes do aparecimento de edema, infiltrado ou hematoma, a palpação pode fornecer tantos dados objetivos valiosos que, em alguns casos, a necessidade de exame radiográfico desaparece.

O deslocamento de fragmentos pode ser de graus variados, e a assimetria facial e o globo ocular afundado, sendo um defeito estético, podem ser acompanhados por distúrbios funcionais na forma de diplopia e limitação da abertura bucal. Portanto, em cada uma das 8 classes listadas de fraturas recentes do osso zigomático, observa-se uma combinação de diversos sintomas de distúrbios estéticos e funcionais, expressos em maior ou menor grau.

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Tratamento de fraturas do osso zigomático e arco

O tratamento de fraturas do osso zigomático e do arco depende da duração e da localização da fratura, da direção e do grau de deslocamento dos fragmentos, da presença de distúrbios gerais concomitantes (concussão, contusão cerebral) e danos aos tecidos moles circundantes.

Em caso de síndrome de contusão, são tomadas as medidas necessárias. As intervenções locais são determinadas principalmente pela idade da fratura, pelo grau e direção do deslocamento dos fragmentos e pela presença ou ausência de danos aos tecidos moles e ossos adjacentes.

O tratamento de fraturas dos ossos zigomáticos e arcos pode ser conservador e cirúrgico. Este último, por sua vez, é dividido em incruento (não operatório) e sanguinolento (operatório).

Todos os métodos de tratamento cirúrgico também são divididos em intraorais e extraorais.

O tratamento cirúrgico não operatório de fraturas do osso zigomático e do arco zigomático é indicado para fraturas fechadas recentes, facilmente redutíveis, com graus variados de deslocamento do osso zigomático, arco ou fragmentos. Há duas opções para esse tratamento:

1. o cirurgião insere o dedo indicador ou o polegar da mão na parte posterior da abóbada superior do vestíbulo da boca e reposiciona o osso zigomático, monitorando a correção e a suficiência da reposição com os dedos da outra mão;
2. Uma espátula ou escápula de Buyalsky envolta em gaze é inserida na mesma área e o osso zigomático, o arco ou seus fragmentos são levantados com ela. É aconselhável não apoiar a espátula na crista zigomático-alveolar. O método sem sangue pode ser eficaz para fraturas recentes (nos primeiros três dias). Se não for bem-sucedido, um dos métodos cirúrgicos é utilizado.

Tratamento conservador da fratura do osso zigomático e do arco zigomático

O tratamento conservador é indicado para fraturas recentes do arco zigomático ou do osso sem deslocamento significativo de fragmentos.

Método intraoral Keen

Este método é indicado para fraturas de classe III e consiste em realizar uma incisão na parte posterior superior da abóbada do vestíbulo da boca, atrás da crista zigomático-alveolar, por onde se insere um elevador curto e forte, avançado sob o osso deslocado e com vigoroso movimento ascendente e para fora reposicionado na posição correta.

Método Wielage

O método é uma modificação do método Keen, com a única diferença de que ele é usado para realinhar o osso zigomático e o arco zigomático.

Para este fim, também é possível utilizar o afastador de A.G. Mamonov, A.A. Nesmeyanov, E.A. Glukina, que é passado sem corte através da ferida até a área da prega de transição, ao nível da projeção dos ápices das raízes dos dentes, atingindo a superfície do tubérculo da mandíbula superior (ao reduzir o osso zigomático) ou a parte escamosa do osso temporal (ao reduzir o arco zigomático). Pressionar os ramos do afastador com a mão ajuda a deslocar os fragmentos ósseos e a estabelecê-los na posição correta; com a mão livre, o médico controla o movimento dos fragmentos. O efeito terapêutico é determinado pelos resultados do exame clínico e radiográfico do paciente no período pós-operatório.

Método de MD Dubov

O método envolve a extensão da incisão de Keen-Wielage até o primeiro incisivo para revisão simultânea da parede anterolateral da maxila e do seio maxilar. É indicado no tratamento de fraturas ósseas zigomáticas combinadas com danos cominutivos ao seio maxilar. Nesses casos, o retalho mucoperiosteal é descolado, os tecidos moles presos entre os fragmentos são liberados, os fragmentos ósseos são ajustados (com uma espátula ou colher de Buyalsky) e os fragmentos de membrana mucosa e coágulos sanguíneos são removidos. Em seguida, os fragmentos da parede inferior da órbita são levantados com um dedo e a cavidade é firmemente preenchida com um cotonete de gaze iodofórmica embebida em vaselina (para manter os fragmentos na posição correta). A extremidade do cotonete é trazida para fora através da junção com a passagem nasal inferior formada (pelo cirurgião). No vestíbulo da boca, a ferida é firmemente suturada. O tampão é removido após 14 dias.

Método Duchange

O osso zigomático é apreendido e ajustado com uma pinça Duchange especial, equipada com mordentes afiados. O osso zigomático é reposicionado da mesma forma com uma pinça Sh. K. Cholariya.

Método de A. A. Limberg

O método é utilizado quando a fratura é relativamente recente (até 10 dias). O arco zigomático ou osso deslocado é agarrado externamente (através de uma punção na pele) com um gancho especial de ponta única com uma alça transversalmente posicionada e puxado para a posição correta. No entanto, em alguns pacientes com fratura em V do arco zigomático, o gancho de ponta única de A. A. Limberg não proporciona o mesmo nível de remoção de fragmentos, uma vez que só pode ser colocado sob um fragmento, enquanto o outro permanece no lugar ou é deslocado (redefinido) com um atraso em relação ao primeiro. Para eliminar essa desvantagem, Yu. E. Bragin propôs um gancho de duas pontas com uma alça mais conveniente, feito levando em consideração as características anatômicas da mão do cirurgião e um orifício em cada dente. Ligaduras são passadas por esses orifícios sob os fragmentos do arco zigomático para fixá-los à tala externa.

Método de PV Khodorovich e VI Barinova

Este método envolve o uso de fórceps aprimorados, que, se necessário, permitem o deslocamento de fragmentos ósseos não apenas para fora, mas também em todas as outras direções.

Método de Yu. E. Bragin

O método pode ser utilizado mesmo em fraturas muito antigas (com mais de 3 semanas de existência), pois o dispositivo é construído com base no princípio do parafuso, o que permite, com o mínimo esforço do cirurgião, aumentar gradualmente a força de deslocamento (reposicionamento) sobre o osso zigomático, distribuindo-a e transmitindo-a aos ossos do crânio por meio de duas plataformas de suporte. Também é importante que os ganchos ósseos do dispositivo sejam aplicados às bordas do fragmento ósseo zigomático sem dissecção prévia dos tecidos moles.

Método de VA Malanchuk e PV Khodorovich

O método especificado pode ser usado tanto para fraturas recentes quanto antigas. A vantagem do método é que apenas um suporte é necessário para instalar o aparelho (na área do osso parietal). O uso do aparelho de V. A. Malanchuk e P. V. Khodorovich permite excluir quase completamente métodos cirúrgicos mais complexos de redução do osso zigomático e do arco com a imposição de suturas ósseas. Devido ao uso deste método em nossa clínica, bons resultados foram obtidos em 95,2% dos casos no tratamento de fraturas recentes do complexo zigomático, resultados satisfatórios - em 4,8%, no tratamento de fraturas antigas (11-30 dias) - 90,9% e 9,1%, respectivamente, no tratamento de fraturas de consolidação viciosa (acima de 30 dias) - 57,2% e 35,7%, e resultados insatisfatórios - em 7,1% dos casos. Em caso de histórico de lesão mais longo, a osteotomia aberta e a osteossíntese de fragmentos são indicadas.

A cirurgia plástica de contorno facial em caso de fraturas do complexo zigomático é indicada em casos de função normal do maxilar inferior e defeitos estéticos com duração superior a 1 a 2 anos. Cirurgias paliativas – ressecção do processo coronoide do maxilar inferior ou osteotomia e reposicionamento do arco zigomático – são indicadas em casos de disfunção do maxilar inferior.

Se o cirurgião não possuir um dos dispositivos descritos acima para redução de fraturas antigas com deslocamento de fragmentos ocorridos há 10 ou mais dias, muitas vezes é inadequado reduzir os fragmentos por métodos cirúrgicos e sem sangue. Nesses casos, realiza-se a refração, o reposicionamento e a fixação dos fragmentos do osso zigomático em um único estágio, ou o reposicionamento lento dos fragmentos por tração elástica (borracha ou mola).

Caso os métodos listados tenham se mostrado ineficazes, diversas abordagens podem ser utilizadas para realizar o reposicionamento cirúrgico e a fixação em um único estágio do osso zigomático, arco ou seus fragmentos: intraoral (subzigomático e transsinusal), temporal, subtemporal, orbital, arco zigomático.

Método temporal Gillis, Kilner, Stone (1927)

Os pelos na região das têmporas são raspados e uma incisão na pele e no tecido subcutâneo é feita com cerca de 2 cm de comprimento, ligeiramente recuada em relação à linha do cabelo. Um elevador longo e largo é inserido na incisão e avançado sob o arco zigomático. Controlando-se externamente com os dedos da outra mão, o osso deslocado é reposicionado usando o elevador.

Reposição do osso zigomático e da parede inferior da órbita através da fossa canina e seio maxilar segundo Kazanjian-Converse

Após a realização de uma incisão intraoral ao longo da prega de transição dentro da fossa canina, esta é exposta levantando-se para cima o retalho mucoperiosteal, que é mantido com um gancho curvo. Uma janela é feita na parede anterolateral do seio intramaxilar, através da qual os coágulos sanguíneos são removidos. A parede do seio maxilar é examinada com um dedo, o local da fratura da parede inferior da órbita é identificado e o grau de depressão do osso zigomático no seio maxilar é especificado. As paredes ósseas do seio maxilar e do osso zigomático são reduzidas por tamponamento da cavidade sinusal com um tubo de borracha macia preenchido com tiras de gaze (previamente embebidas em óleo e solução antibiótica). A extremidade do tubo de borracha é inserida na cavidade nasal (como na antrotomia maxilar de Caldwell-Luc). A ferida ao longo da prega de transição é firmemente suturada; o tampão é removido após 2 semanas.

Para simplificar este método, pode ser feita uma incisão na membrana mucosa ao longo de toda a extensão da prega de transição no lado da lesão, o que permite levantar os tecidos moles amplamente esfoliados e examinar as superfícies anterior e posterior da maxila, a área de sutura zigomático-maxilar e as partes inferiores do osso zigomático. Após a abertura do seio maxilar, as paredes posterior e inferior da órbita são examinadas e palpadas. Isso determina se o osso zigomático penetrou no seio maxilar, se a parede inferior da órbita fraturou, se a gordura orbital ou da bochecha prolapsou para o seio maxilar ou se pequenos fragmentos ósseos e coágulos sanguíneos entraram nele. Em seguida, usando uma raspadora estreita, o osso zigomático e as paredes do seio maxilar são ajustados e, em seguida, firmemente tamponados com gaze iodofórmica, conforme recomendado por Bonnet, AI Kosachev, AV Klementov, B. Ya. Kelman e outros. O tampão, cuja extremidade é inserida na passagem nasal inferior, é removido após 12 a 20 dias (dependendo da idade da fratura e do grau de dificuldade na redução dos fragmentos ósseos devido à formação de aderências fibrosas). O tamponamento prolongado do seio maxilar produz um bom efeito e não causa complicações, entre as quais o desenvolvimento de diplopia é especialmente angustiante para os pacientes. Alguns autores recomendam o uso de balões infláveis de borracha em vez de gaze iodofórmica.

Suturando o osso

Gill sugeriu que, após o reposicionamento do osso zigomático com um raspador, duas incisões adicionais sejam feitas na área das suturas zigomático-frontal e zigomático-maxilar, através de uma incisão temporal ou intraoral, e, em seguida, um orifício seja feito com uma broca em cada lado do local da fratura. Um fio de aço (em nossa clínica, utilizamos um fio de poliamida) com diâmetro de 0,4 a 0,6 mm é inserido neles. Ao puxar e amarrar as extremidades do fio ou fio de poliamida, os fragmentos são aproximados e firmemente contatados.

Suspensão e tração do osso zigomático

A suspensão e a tração do osso zigomático são realizadas nos casos em que não é possível ajustá-lo pelo método de Wielage por acesso intraoral. Na suspensão pelo método de Kazanjian, a parte zigomática da margem infraorbitária é exposta por meio de uma incisão na borda inferior da pálpebra inferior. Um orifício é perfurado no osso, por onde passa um fino fio de aço inoxidável. Sua extremidade é puxada para fora e dobrada em forma de gancho ou alça, com a ajuda da qual é realizada a tração elástica a um suporte de haste montado em uma capa de gesso. O osso também pode ser abordado pela incisão intraoral de Caldwell-Luc.

Tração óssea zigomática

O osso zigomático é tracionado para fora e para frente com um fio de poliamida inserido em um orifício. O osso zigomático é exposto por meio de uma incisão externa no ponto de sua maior depressão. A experiência mostra que o fio de poliamida irrita menos os tecidos moles do que o fio e é facilmente removido após a tração ser concluída, o que é feito por meio de uma haste fixada na lateral da capa de gesso.

A suspensão do osso zigomático juntamente com o maxilar superior pode ser realizada pelo aparelho dentário-extraoral de Ya. M. Zbarzh, ou por uma tala maxilar plástica feita sob medida com hastes extraorais, ou pelos métodos cirúrgicos de Adams, Federspil ou Adams-TV Chernyatina.

NA Shinbirev sugeriu fixar o osso zigomático com um gancho de dente único de AA Limberg (com o qual ele o ajustou) à bandagem de gesso da cabeça.

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Métodos de tratamento para pacientes com fraturas isoladas do arco zigomático

Nesses casos, geralmente há dois fragmentos, dispostos livremente e com suas extremidades aproximadas dobradas para dentro. Eles são reduzidos por métodos diferentes.

Método de Limberg-Bragin

O gancho de ponta única de A. A. Limberg ou o gancho de ponta dupla de Yu. E. Bragin são inseridos através de uma punção de 0,3 a 0,5 cm de comprimento na área da projeção da borda inferior do arco zigomático. Os fragmentos são ajustados com um movimento para fora, posicionando o gancho sob suas extremidades deslocadas para dentro. Se os fragmentos não se deslocarem para a posição correta, a ferida é suturada.

Suturando o osso

Nesta técnica, a incisão ao longo da borda inferior do osso zigomático é ligeiramente alargada (até 1,5-2 cm). Isso é necessário nos casos em que, após a redução dos fragmentos do arco, eles voltam a assumir uma posição incorreta, com a formação de uma diástase entre as extremidades dos fragmentos. Se o arco for largo o suficiente, são feitos furos com uma pequena broca de fissura, passando-se um fio fino de categute de cromo ou poliamida por eles, as extremidades são unidas e, assim, os fragmentos ósseos são posicionados corretamente.

Redução do laço de arame usando o método Matas-Berini

Utilizando uma agulha Bassini grande e curva, um fio fino é passado na espessura do tendão temporal, formando uma alça de fixação. Ao puxar a alça do fio, os fragmentos são fixados na posição correta.

Escolha do método de reposição e fixação de fragmentos em fraturas do osso zigomático e arco

Como a formação de tecido ósseo em fraturas do osso zigomático ocorre metaplasticamente e termina em média em duas semanas, é aconselhável dividi-las em recentes (até 10 dias após a lesão) e antigas (mais de 10 dias) para selecionar as táticas de tratamento. Todos os métodos de redução de fragmentos ósseos zigomáticos podem ser divididos pelo mesmo princípio.

No período de até 10 dias após a lesão, o tratamento pode ser conservador (não operatório) ou cirúrgico (radical-operatório) e, após 10 dias, exclusivamente cirúrgico. Nesse caso, a natureza da intervenção cirúrgica é determinada pelas características dos distúrbios funcionais e estéticos causados pela fixação cicatricial de fragmentos ósseos em posição incorreta, bem como pela experiência do cirurgião, pela disponibilidade dos instrumentos e equipamentos necessários, etc. Não menos importantes são a atitude do paciente em relação ao defeito estético apresentado e a proposta de intervenção cirúrgica.

A escolha do método de tratamento cirúrgico para fraturas recentes do osso zigomático ou arco depende principalmente do tipo (localização) da fratura, do número de fragmentos, do grau de seu deslocamento e da presença de um defeito no tecido.

Em fraturas antigas (com mais de 10 dias), geralmente é impossível reduzir fragmentos ósseos pelos métodos mais simples (método digital, através de uma incisão de Keen-Wielage, usando um gancho de ponta única de A. A. Limberg ou um gancho de ponta dupla de Yu. E. Bragin). Nesses casos, é necessário recorrer a intervenções cirúrgicas mais drásticas: aplicar a redução com dispositivos de V. A. Malanchuk e P. V. Khodorovich, Yu. E. Bragin, ou, após a exposição do local da fratura por acesso intra ou extraoral, romper as aderências cicatriciais formadas e fixar os fragmentos reduzidos com uma sutura ou miniplaca. Um dos métodos de fixação do osso zigomático e da parede inferior da órbita após a redução é o método de tamponamento firme do seio maxilar com um tampão de gaze iodofórmica, de acordo com VM Gnevsheva e OD Nemsadze e LI Khirseli (1989). Eles usam uma haste de osso de aloenxerto preservado do tamanho apropriado como suporte para o osso zigomático reduzido, inserido no seio: uma extremidade dela repousa contra o osso zigomático de seu lado interno, a outra - contra a parede lateral do nariz.

Resultados de fraturas do osso zigomático e do arco zigomático

Em casos de reposicionamento e fixação oportunos e corretos de fragmentos em fraturas recentes dos ossos zigomáticos e arcos, não são observadas complicações.

Se a redução não for realizada, podem ocorrer complicações como deformação facial, contratura persistente do maxilar inferior, deficiência visual, sinusite crônica, osteomielite crônica do osso zigomático e do maxilar superior, sensibilidade prejudicada, distúrbios mentais, etc.

A deformidade facial é causada por um deslocamento ou defeito significativo do osso zigomático (arco), que não foi corrigido durante o tratamento da vítima.

OD Nemsadze, MN Kiviladze, AA Bregadze (1993) sugerem que, após estabelecer o grau de deslocamento do osso zigomático na zona lateral (no caso de uma fratura antiga ou incorretamente cicatrizada do osso zigomático), para reposicionar os fragmentos ósseos (após a refração dos fragmentos), ressecar o osso recém-formado do tamanho apropriado na área da parede lateral da órbita (na área da sutura zigomático-frontal).

A contratura do maxilar inferior pode ser causada por dois motivos:

1. deslocamento do osso zigomático para dentro e para trás com subsequente fusão de seus fragmentos em posição incorreta;
2. degeneração cicatricial áspera dos tecidos moles que circundam o processo coronoide do maxilar inferior.

A contratura se desenvolve especialmente com frequência em lesões de classes 1, 3, 5-8.

A sinusite traumática crônica é bastante comum: por exemplo, nas chamadas “fraturas zigomático-maxilares”, é observada em 15,6% das vítimas (VM Gnevsheva, 1968).

Todas as complicações listadas, especialmente a osteomielite traumática crônica, ocorrem como resultado de fraturas expostas infectadas do osso zigomático, na ausência de tratamento cirúrgico, reposição e fixação oportunos e corretos. Nesse contexto, a infecção pode se espalhar para o osso maxilar, a membrana mucosa do seio maxilar, a conjuntiva, o tecido ocular e os tecidos moles da face.