Fraturas do osso zigomático e arco cigomático: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O arco ventral (arcus zygomaticus) é um complexo formado pelo processo temporal do osso malar e pelo processo zigomático do osso temporal.

Muitas vezes, há fraturas do arco cigomático propriamente dito, que não se estendem ao corpo do osso malar e seus outros processos.

[1], [2]

O que causa uma fratura do osso malar e arco zigomático?

De acordo com a literatura, pacientes com fraturas do osso zigomático e arco compõem 6,5 a 19,4% do número total de pacientes com lesões nos ossos do rosto. Eles compõem apenas 8,5%, porque não só os pacientes entram nas clínicas para cuidados de emergência, como também um número significativo de pacientes planejados que precisam de cirurgias reconstrutivas-reconstrutivas complexas após o trauma de outros ossos do rosto. A razão para eles é muitas vezes doméstica (queda, soco ou objeto sólido), industrial, transporte ou lesões esportivas.

De acordo com a classificação mais comum desenvolvida na clínica do CNIIS, as fraturas do osso zigomático e do arco cigomático são divididas nos seguintes grupos:

1. fracturas frescas fechadas ou abertas abertas sem deslocamento ou com ligeiro deslocamento de fragmentos;
2. fracturas frescas fechadas ou abertas com deslocamento significativo de fragmentos;
3. fracturas combinadas fechadas ou abertas frescas sem deslocamento ou deslocamento de fragmentos;
4. fracturas combinadas frescas fechadas ou abertas com dano simultâneo a outros ossos do rosto;
5. fraturas crônicas e defeitos traumáticos do osso zigomático e arco com deformação do rosto e violação dos movimentos do maxilar inferior.

Aproximadamente o mesmo classifica tais fraturas Yu. E. Bragin.

Em alguns casos, em vez do termo "osso zigomático", o termo "parte anterior do arco zigomático" é usado, e em vez do "arco zigomático", a "parte posterior do arco zigomático".

O dano não causado pelo fogo ao osso malar e ao arco pode ser dividido em três grupos:

1. fraturas do esgoto (fechadas ou abertas, com deslocamento de fragmentos ou sem deslocamento);
2. fraturas do arco zigomático (fechado ou aberto, com deslocamento de fragmentos ou sem deslocamento);
3. Fracturas ou fraturas do maxilar do mordente incorretamente fundidas do arco cigomático (com deformidade do rosto, contratura persistente do maxilar inferior ou fenômenos de inflamação crônica do seio maxilar).

Dado os dados da literatura e a experiência de nossa clínica, todas as lesões do osso zygomático e do arco, dependendo do tempo decorrido desde a lesão, podem ser divididas em três grupos:

1. fracturas frescas - até 10 dias após a lesão;
2. fraturas crônicas - 11 a 30 dias;
3. incorretamente fundido e não fundido - mais de 30 dias.

O contato direto dos ossos da pessoa entre si como um todo e com o osso malar - em particular, bem como a complexidade e variedade dos plexos vasculares e nervosos que estão localizados aqui determinam! Ocorrência no trauma desta área de várias lesões, unidas sob o nome de "síndrome de Purcher", ou uma síndrome de retinopatia traumática e angiopatia. Esta síndrome inclui uma diminuição da acuidade visual 1-2 dias após o trauma, alterações cicatriciais na retina do olho, pigmentação e atrofia do nervo óptico de vários graus, até o desprendimento da retina após vários meses a partir do momento da lesão.

Sintomas de uma fratura do osso malar e arco cigomático

As fraturas dos ossos zigomáticos são geralmente combinadas com um trauma craniocerebral fechado: com maior freqüência com concussão do cérebro, menos frequentemente com hematoma moderado ou grave.

Na maioria dos casos, com uma fratura, o osso malar é deslocado para baixo, para dentro e para trás; menos frequentemente, a mistura é direcionada para cima, para dentro e para trás, e ainda mais raramente - para fora e para trás ou para a frente. Com qualquer deslocamento do osso malar, o nervo infraorbitário ou seus ramos alveolares superiores posteriores são danificados, o que se manifesta como uma violação da sensibilidade da pele da região infraorbitária, lábio superior, asa do nariz e excitabilidade elétrica dos dentes do maxilar superior. Fraturas isoladas do osso zigomático, como regra geral, não ocorrem. A introdução freqüentemente observada do osso zigomático no seio maxilar leva ao enchimento com sangue como resultado de danos nas paredes ósseas e mucosa sinusal, o que, por sua vez, promove o desenvolvimento de sinusite traumática. As dimensões do seio maxilar são reduzidas, mas no cromossograma, isso permanece despercebido devido a uma diminuição acentuada na pneumatização sinusal. A obscuridade dos contornos do seio maxilar também pode ser causada pela penetração do tecido adiposo da órbita para dentro dele.

As fraturas velhas do osso malar. Distúrbios cosméticos e funcionais em fracturas crónicas depende do local de fractura, a extensão da deslocação dos fragmentos de osso, diminuição de substância óssea, de lesão limitações natureza aplicar tratamento formações cicatriz extensão, a presença de sinusite crónica ou osteomielite osso zigomática, a maxila, a presença de fístula salivar.

Diagnóstico de fratura do osso malar e arco zigomático

Diagnóstico de fracturas do osso zigomática e o arco com base em anamnese, inspecção externa, a palpação da área danificada, oclusão estado de inspecção anterior rinoskopii, radiografia na axial e projecções sagital (naso-Chin). Na tabela. 4 apresenta os sintomas subjetivos e objetivos de fratura do osso malar e arco cigomático.

Nas primeiras horas após a lesão antes do início do edema, infiltração ou palpação do hematoma, é possível obter tantos dados objetivos valiosos que, em alguns casos, a necessidade de exame radiográfico não é mais necessária.

O deslocamento de fragmentos pode ser de graus diferentes, e a assimetria do rosto e a ocidentalização do globo ocular, sendo um defeito cosmético. Pode ser acompanhada por distúrbios funcionais sob a forma de diplopia, restrição da abertura da boca. Portanto, para cada uma das 8 classes listadas de fracturas frescas do osso malar, há uma combinação de vários sintomas de distúrbios cosméticos e funcionais em diferentes graus.

[3], [4], [5]

Tratamento de fraturas do osso zygomatic e arco

O tratamento das fraturas do osso e arco zigomático depende da prescrição e localização da fratura, da direção e grau de deslocamento de fragmentos, da presença de transtornos comuns concomitantes (concussão, contusão cerebral) e danos aos tecidos moles circundantes.

Quando a síndrome comoção-concussão, tome as medidas necessárias neste caso. As intervenções locais são determinadas principalmente pela prescrição da fratura, pelo grau e direção do deslocamento de fragmentos, pela presença ou ausência de danos nos tecidos moles e ossos adjacentes.

O tratamento de fraturas dos ossos e arcos zigomáticos pode ser conservador e cirúrgico. O último, por sua vez, é dividido em sangue (não operatório) e sangrento (operatório).

Todos os métodos cirúrgicos de tratamento também são divididos em intra-orais e extraorais.

O tratamento cirúrgico não-cirúrgico da fratura do osso zigomático e do arco zigomático é mostrado com fraturas fechadas frescas e facilmente reparadas com diferentes graus de deslocamento do osso zigomático, arco ou fragmentos. Existem duas opções para este tratamento:

1. o cirurgião insere o índice ou o polegar da mão na seção posterior do arco superior do vestíbulo da boca e reps o pêndolo, controlando os dedos do outro braço com a correção e adequação da reposição;
2. espátula de gaze embrulhada ou espátula Buyalsky introduziu na mesma área e elevar a sua face, arco ou seus fragmentos. Neste caso, é aconselhável não usar uma espátula no canto da bochecha alveolar. Um método sem sangue pode ser efetivo para fracturas frescas (nos três primeiros dias). Se não tiver êxito, um dos métodos operacionais é usado.

Tratamento conservador da fratura do osso malar e arco zigomático

O tratamento conservador é indicado com fracturas frescas do arco zigomático ou osso sem deslocamento significativo dos fragmentos.

Método intraoral Keen

Este método é mostrado em fracturas terceira classe consiste em que a incisão é feita por trás do rebordo alveolar zigomático-frontal, através da qual é introduzido um elevador curto e durável, empurrando-a com o osso deslocado e vigoroso movimento para cima e para fora reposicionados em que a parte superior posterior do arco do vestíbulo da boca na posição correta.

Método Wielage

O método é uma modificação do método Keen, com a única diferença de ser aplicada tanto ao osso zigomático quanto ao arco zigomático.

Para este propósito, é também possível a utilização de um afastador A. G. Mamonova, Nesmeyanova AA, EA Glukinoy que bruscamente realizada através da ferida na área de dobra de transição no nível de topos das projecções das raízes dos dentes que alcançam a superfície do tubérculo da maxila superior (quando zigomática reposição osso) ou parte escamosa do osso temporal (com arco zigomático apontando). Pressionar a mão no retractor torna mais fácil mover os fragmentos do osso e colocá-los na posição correta; Com uma mão livre, o médico controla o movimento dos fragmentos. O efeito terapêutico é determinado pelos resultados do exame clínico e radiológico do paciente no pós-operatório.

Método MD Dubova

Este método consiste em prolongar a incisão de Keen-Wielage ao primeiro incisivo para a revisão simultânea da parede anterior-lateral da maxila e do seio maxilar. É indicado no tratamento de fraturas do osso zigomático, combinado com uma lesão do seio maxilar com os lábios finos. Nestes casos descascadas retalho mucoperiosteal, desfavorecido livre entre os fragmentos de tecidos moles, reduzir um (com uma espátula ou colher Buyalsky) fragmentos dos fragmentos de ossos removidos da mucosa e a formação de coágulos sanguíneos. Em seguida, retire os fragmentos da parede inferior da órbita e o cotonete de iodofora impregnado com vaselina, encha a cavidade (para manter os fragmentos na posição correta). O fim do tampão é formado externamente através da formação do cirurgião com a passagem nasal inferior. Na véspera da boca, a ferida é costurada firmemente. O tampão é removido após 14 dias.

Método de troca

Pinças especiais Dipschang, equipadas com bochechas com dentes afiados, agarra a bússola e dirige-a. Do mesmo modo, o osso zigomático é reposicionado pela pinça de S. K. Chollaria.

O método de A. A. Limberg

O método é utilizado para um período relativamente pequeno de fratura (até 10 dias). O arco ou os ossos cigomáticos deslocados são capturados do lado de fora (através da punção da pele) por um crochet especial de um único dente com um punho localizado transversalmente e puxado para a posição correta. No entanto, em alguns pacientes com a fratura em forma de V do arco zigomático, o gancho de um diente de A. A. Limberg não fornece o mesmo nível de desprendimento de fragmentos, uma vez que pode ser trazido apenas sob um fragmento e o outro permanece no lugar ou é deslocado (definido) primeiro. Para eliminar esse defeito, Yu. E. Bragin propôs um gancho de dois dentes com uma alça mais confortável, levando em consideração as características anatômicas da escova do cirurgião e uma abertura em cada dente. Através destes buracos, as ligaduras são realizadas sob os fragmentos do arco zigomático para consertar o pneu externo.

O método de PV Khodorovich e VI Barinova

Este método envolve o uso de pinças avançadas, que, se necessário, movem fragmentos de osso não apenas para fora, mas também em todas as outras direções.

O método de Yu. E. Bragin

O método pode ser usado mesmo com fracturas muito longa (prescrição de mais de 3 semanas) devido ao facto de que o dispositivo é baseada no princípio do parafuso, permitindo por mínima cirurgião esforço gradualmente aumentar a polarização (reposicionados em) a força de impacto sobre a zygoma, distribuição e transferi-lo para os ossos do crânio em dois plataformas de suporte. Também é importante que os ganchos do aparelho sejam colocados nas bordas do fragmento do osso malar sem dissecação preliminar dos tecidos moles.

O método de VA Malanchuk e PV Khodorovich

Este método pode ser usado tanto para fracturas frescas como antigas. A vantagem do método é que apenas um suporte (na região do osso parietal) é necessário para estabelecer o aparelho. O uso do aparelho de VA Malanchuk e PV Khodorovich permite excluir, quase que completamente, os métodos cirúrgicos mais complexos de introdução do osso zigomático e do arco com a aplicação de costuras ósseas. Graças a este método, em nossa clínica, no tratamento de fracturas frescas do complexo da bússola, obtiveram-se bons resultados em 95,2% dos casos, satisfatórios em 4,8%, no tratamento de fraturas crônicas (11-30 dias) - 90,9% e 9,1%, respectivamente, no tratamento de fracturas improperamente intergrumadas (mais de 30 dias) - 57,2% e 35,7%, e resultados insatisfatórios - em 7,1% dos casos. Com uma maior prescrição de um trauma, a osteotomia aberta e osteossíntese de fragmentos é mostrada.

A cirurgia plástica facial de contorno para fraturas do complexo do mordomo é indicada com função normal da mandíbula e defeitos cosméticos com idade superior a 1-2 anos. A cirurgia paliativa - ressecção do processo coronoide do maxilar inferior, ou osteotomia e reposição do arco cigomático - são indicadas se a função do maxilar inferior estiver prejudicada.

Se o cirurgião não tiver um dos dispositivos descritos acima para corrigir fraturas duradouras com um deslocamento de fragmentos que ocorreu há 10 ou mais dias, muitas vezes não é provável dirigir fragmentos com métodos inofensivos e operacionais. Nesses casos, é realizada a refracção, reposição e fixação de um estágio dos fragmentos de osso do maxilar ou reposicionamento lento dos fragmentos por meio de sua extensão elástica (borracha ou mola).

Se esses métodos se revelarem ineficazes, diferentes abordagens podem ser utilizadas para realizar o reposicionamento e a fixação operatória de um passo do osso zigomático, arco ou seus fragmentos: intraoral (subcutâneo e transônico), temporal, transversal, orbital e arco da bochecha.

O método temporal de Gillis, Kilner, Stone (1927)

O cabelo na área do templo é raspado e um corte da pele e tecido subcutâneo tem cerca de 2 cm de comprimento, um pouco para trás do limite da linha do cabelo. Um elevador longo e largo é introduzido na incisão, é avançado para o arco zigomático. Controlando o exterior com os dedos por outro lado, o osso deslocado é reparado usando o elevador.

Redução do osso zigomático e da parede inferior da órbita através da fossa canina e do seio maxilar pelo Kazanjian-Converse

Tendo feito um corte intraoral ao longo da dobra transicional dentro da fossa canina, é exposto ao levantar a aba mucosal-periosteal, que é mantida por um crochet curvo. Na parede anterolateral do seio intermaxilar, é feita uma janela através da qual são removidos os coágulos sanguíneos. O dedo examina a parede do seio maxilar, revela o lugar da fratura da parede inferior da órbita e especifica o grau de depressão do osso zigomático no seio maxilar. As paredes ósseas do seio maxilar e do osso malar são reparadas por meio de um tapumeamento da cavidade sinusal com um tubo de borracha macia cheio de tiras de gaze (pré-embebido com óleo e uma solução de antibióticos). A extremidade do tubo de borracha é inserida na cavidade nasal (como no caso do seio maxilar após Caldwell-Luc). A ferida é costurada firmemente sobre a dobra transicional; O tampão é removido após 2 semanas.

Para simplificar este método pode fazer o corte da mucosa ao longo do comprimento de dobragem de transição do lado da lesão, o que permite, para levantar o tecido mole extensivamente delaminada e inspeccionar superfícies de frente e de trás da maxila, zona zigomático-frontal de maxilas partes comuns e inferior do osso zigomática. Após a abertura do seio maxilar, examine e palpe as paredes posterior e inferior da órbita. Ao mesmo tempo descobrir a disponibilidade da introdução do osso zigomática no seio maxilar, quebrando a parede inferior da órbita, prolapso órbita gordura ou bochecha no seio maxilar, penetrando em pequenos fragmentos de osso e a formação de coágulos sanguíneos. Em seguida, usando uma grosa estreita reduzir um osso zigomática e a parede do seio maxilar, e, em seguida, firmemente tamponiruyut sua gaze yodoformnoy, tal como recomendado por Bonnet, A. I. Kosachov AV Clemente, B. J. Kelman et al. Tampon cuja extremidade são removidos na passagem nasal inferior, são removidos após 12-20 dias (dependendo da idade da fratura e do grau de dificuldade na correção de fragmentos de osso devido à formação de aderências fibrosas). Um longo tamponamento do seio maxilar dá um bom efeito e não causa complicações, dentre as quais o desenvolvimento da diplopia é especialmente doloroso para os pacientes. Alguns autores recomendam o uso de cilindros de borracha infláveis em vez de gaze iodoforme.

Sutura no osso

Gill proposto após a reposição do osso zigomático através do corte temporal ou intraoral através do corte temporal ou intraoral, para fazer duas incisões adicionais na região da testa e suturas do maxilar frontal maxilar e, em seguida, em um lado do local de fratura, um bórax deve ser feito. Eles introduzem um fio de aço (na nossa clínica usamos uma rosca de poliamida) com um diâmetro de 0.4-0.6 mm. Ao puxar e amarrar as extremidades do fio roscado ou fio de poliamida, eles alcançam o rendimento de fragmentos e seu contato apertado.

Suspensão e extensão do osso zigomático

A suspensão e a tração do osso zigomático ocorre quando não pode ser corrigida pelo método Wielage através do acesso intra-oral. Quando suspenso pelo método de Kazanjian usando um corte na borda inferior da pálpebra inferior, a parte da bochecha da margem infraorbitante é exposta. No osso, um furo é perfurado, através do qual um fio fino é feito de aço inoxidável. A extremidade é puxada para fora e dobrada na forma de um gancho ou laço, por meio do qual o alongamento elástico é levado a cabo para um tripé, montado em uma gola de gesso. Você também pode se aproximar do osso através do corte intraoral de Caldwell-Luc.

Extensão do osso zigomático

A extensão do osso zigomático (geralmente para fora e para a frente) é realizada com uma rosca de poliamida, encadeada através do orifício nele. O osso da bochecha é exposto com a ajuda de uma incisão externa no lugar de sua maior oclusão. A experiência mostra que uma rosca de poliamida é inferior a um fio que irrita os tecidos moles e é facilmente removido após o fim do alongamento, que é realizado através de uma haste montada lateralmente na tampa de gesso.

Suspendendo zygoma com a mandíbula superior pode ser realizado tanto de dispositivo dente-extraoral YM Zbarzha ou fabricado individualmente de plástico com barras de bus extra-orais maxilar ou métodos operacionais Adams, Federspil ou Adams-T. V. Chernyatina.

NA Shinbirev sugeriu a fixação do osso da bochecha com o gancho AA-Limberg de um único lado (que ele corrigiu) na atadura de gesso.

[6], [7]

Métodos de tratamento de pacientes com fraturas isoladas do arco cigomático

Nestes casos, geralmente existem dois fragmentos, deitados livremente e côncavos com seus extremos aproximados para dentro. Eles são guiados por diferentes métodos.

O método de Limberg-Bragin

Gancho de dente único A. A. Limberg ou um gancho de dois dentes Yu. E. Bragin é introduzido através de um corte de punção no comprimento 0,3-0,5 cm na projeção da borda inferior do arco cigomático. Eles movem os fragmentos para o exterior puxando o gancho sob suas extremidades deslocadas para dentro. Se os fragmentos na posição correta não forem deslocados, a ferida é suturada.

Sutura no osso

Neste caso, a incisão ao longo da borda inferior do osso malar aumenta um pouco (até 1,5-2 cm). Isto é necessário nos casos em que, depois de corrigir os fragmentos do arco, eles novamente ocupam uma posição incorreta com a formação de uma diastase entre as extremidades dos fragmentos. Se o arco é suficientemente largo, os furos são feitos com um pequeno boro de fissura, é desenhado um fio de catgut ou poliamida fino cromado, eles apertam as extremidades e, assim, proporcionam aos fragmentos de osso a posição correta.

Correção por loop de fio de acordo com o método Matas-Berini

Usando uma grande agulha dobrada, Bassini conduz um fio fino na espessura do tendão do músculo temporal, formando um aperto em loop. Puxando o loop de fio, repare os fragmentos na posição correta.

A escolha do método de reposicionamento e fixação de fragmentos para fraturas do osso e arco zigomático

Uma vez que a formação de tecido ósseo em fraturas do osso malar ocorre metaplástico e termina em média em duas semanas, é aconselhável dividi-los em frações (até 10 dias a partir do momento da lesão) e antigos (mais de 10 dias) para escolher táticas terapêuticas. Pelo mesmo princípio, é possível dividir todos os métodos de correção dos fragmentos do osso malar.

No período de até 10 dias após a lesão, o tratamento pode ser conservador (não operatório) ou cirúrgico (radicalmente operacional) e após 10 dias - apenas operatório. A natureza da intervenção cirúrgica é determinada pelas peculiaridades dos distúrbios funcionais e cosméticos causados pela fixação cicatricial de fragmentos ósseos na posição errada, bem como a experiência do cirurgião, a disponibilidade das ferramentas necessárias, equipamentos, etc. A proporção do próprio paciente para o defeito cosmético que ele desenvolve proposta de intervenção cirúrgica.

A escolha do método de tratamento cirúrgico de fracturas frescas do osso ou arco zigomático depende principalmente do tipo (localização) da fratura, do número de fragmentos, do grau de deslocamento e da presença de defeito tecidual.

Em fractura velho (mais de 10 dias) para endireitar a fragmentos de osso maneira mais simples (por dedo, através de uma incisão pela Keen-Wielage, através da aplicação de uma única dentada-AA gancho ou gancho Limberg bidentado Bragina YE) geralmente não é possível. Em tais casos, é necessário recorrer a procedimentos cirúrgicos mais grosseiras: quer para aplicar os dispositivos de redução VA Malanchuk e PV Khodorovich, Yu E. Bragin, ou expondo o local da fractura por meio de acesso intra- ou extra-oral de rasgo formada aderências cicatriz , para apertar os fragmentos reparados com uma costura ou mini-placa. Um método de fixar a zygoma e a parede de fundo da órbita após método de redução é tamponamento tenso seio maxilar yodoformno-gaze em VM Gnevshevoy e OD Nemsadze Hirseli e LI (1989) como um suporte para reponirovat zigomática ossos usando haste de alloc tamanho enlatado apropriado, introduzido no seio, uma extremidade que repousa sobre o osso zigomática no interior do seu lado, o outro - na parede lateral do nariz.

Resultados de uma fratura do osso malar e arco zigomático

Nos casos de reposição e fixação atempada e correta de fragmentos com fracturas frescas dos ossos e arcos zigomáticos, não são observadas complicações.

Se não houver correção, podem ocorrer complicações como a deformidade da face, contração persistente do maxilar inferior, comprometimento visual, sinusite crônica, osteomielite crônica do osso malar e maxilar superior, sensibilidade prejudicada, transtornos mentais, etc.

A deformação do rosto é causada por uma mistura significativa ou defeito do osso zigomático (arco), não eliminado no tratamento da vítima.

OD Nemsadze, MN Kiviladze e AA Bregadze (1993) sugerem, após estabelecer o grau de deslocamento do osso zigomático na zona lateral (com uma fratura envelhecida ou incorretamente fundida do osso malar) com o objetivo de reposicionar os fragmentos ósseos (após fragmentos refratários) Na região da parede orbital da órbita (na área da sutura frontal-frontal), um osso recém formado do tamanho apropriado deve ser ressecado.

A contratura do maxilar inferior pode ser causada por dois motivos:

1. o deslocamento do osso zigomático para dentro e para trás, seguido da fusão de seus fragmentos na posição errada;
2. uma degeneração cicatricial áspera dos tecidos moles que cercam o processo coronoide do maxilar inferior.

Especialmente frequentemente, a contractura se desenvolve com lesões 1, 3, 5-8 aulas.

A sinusite traumática crônica ocorre com bastante freqüência: por exemplo, nas chamadas "fraturas de mandíbula do rosto", é observada em 15,6% das afetadas (VM Gnevsheva, 1968).

Todas essas complicações e, especialmente, osteomielite traumática crônica, surgem como resultado de fraturas infectadas abertas do osso malar, na ausência de tratamento cirúrgico oportuno e correto, reposicionamento e fixação. Neste contexto, a infecção pode se espalhar para o osso maxilar, a mucosa do seio maxilar, a conjuntiva, o tecido celular do olho e os tecidos faciais macios.