Fracturas do maxilar inferior em crianças: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Uma fratura do maxilar inferior é mais frequentemente observada em meninos de 7 a 14 anos, ou seja, durante um período de mobilidade e atividade específicas, quando as raízes dos dentes de leite são reabsorvidas e as raízes dos dentes permanentes são formadas.

Com menor frequência, observa-se uma fratura do maxilar inferior entre 15 e 16 anos, quando a atividade dos meninos é um pouco reduzida, a mordida permanente já se formou, mas ainda não há dentes do siso. Com muito menos frequência, as fraturas do maxilar inferior ocorrem em meninos de 3 a 6 anos, quando a erupção dos dentes de leite já terminou e os dentes permanentes ainda não começaram.

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O que causa fratura de mandíbula em crianças?

Fraturas em meninas são observadas como resultado de lesões acidentais com igual frequência em todas as faixas etárias.

As causas de fraturas no maxilar inferior são as seguintes: contusões, pancadas; quedas de árvores, telhados, escadas, cercas; atropelamentos (carros, carroças, etc.). As fraturas mais graves em crianças ocorrem por atropelamento em transportes, esportes e acidentes de rua.

Um número significativo de crianças com fraturas mandibulares apresentam lesão cerebral traumática, fraturas ósseas ou danos nos tecidos moles das extremidades e do tronco.

Diagnóstico e sintomas de fratura do maxilar inferior em crianças

É difícil diagnosticar fraturas do maxilar inferior em crianças, pois nem sempre é possível estabelecer contato com a criança. Além disso, a reação da criança à lesão é inadequada, mas as características adaptativas do corpo da criança são mais pronunciadas. Assim, crianças com fraturas do maxilar inferior prestam atenção principalmente à dificuldade de seus movimentos, dor ao falar e engolir. É difícil julgar a presença de fraturas pela aparência, pois o inchaço aumenta rapidamente em crianças, suavizando o formato do rosto, característico de um tipo específico de fratura. Portanto, é muito mais fácil diagnosticar uma fratura nas primeiras horas após a lesão, ou seja, antes do desenvolvimento do edema facial (já que o inchaço do tecido não permite o diagnóstico de dano ósseo por palpação), quando todos os sintomas confiáveis de uma fratura do maxilar inferior em crianças são facilmente detectados - mobilidade anormal do maxilar inferior, crepitação, deslocamento de fragmentos ósseos, má oclusão (se os dentes já tiverem irrompido), salivação profusa.

Em caso de edema tecidual significativo, a radiografia é realizada. No entanto, em caso de fratura ou fissura subperiosteal, especialmente na área do ângulo ou ramo da mandíbula, a radiografia pode não fornecer informações precisas. Nesses casos, recomenda-se a realização de radiografias em várias projeções. Deve-se levar em consideração que, dependendo da direção dos raios, a imagem da localização dos fragmentos é distorcida até certo ponto, e seu deslocamento na radiografia parece menos significativo do que na realidade. Ao ler a radiografia, é necessário prestar atenção à relação das linhas de fratura e dos rudimentos dos dentes permanentes, uma vez que o deslocamento dos rudimentos dentários por fragmentos pode posteriormente levar à sua morte ou a anomalias na erupção dos dentes permanentes.

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Classificação de fratura mandibular em crianças

KA Melnikov divide as fraturas do maxilar inferior nos seguintes grupos.

I. Fraturas do corpo:

• A. Solteiros:
  • área central;
  • seção lateral;
  • áreas de canto.
• B. Duplo:
  • área central;
  • seção lateral;
  • seção central, lateral ou área de canto.

II. Fraturas de ramos:

• A. Solteiros:
  • ramos propriamente ditos;
  • processo condilar;
  • processo coronoide.
• B. Duplo:
  • ramos propriamente ditos;
  • o ramo propriamente dito, processo condilar ou coronoide.
• C. Bilateral:
  • ramos propriamente ditos;
  • pescoços do maxilar inferior.

III. Fraturas combinadas do corpo e do ramo:

• A. Unilateral e bilateral:
  • corpos e ramos da mandíbula;
  • corpo e processo condilar ou coronoide.

As fraturas dos processos condilares em crianças são classificadas não apenas por características anatômicas - "alta", "baixa", - mas também pelo grau de deslocamento dos fragmentos (AA Levenets, 1981), e GA Kotov e MG Semenov (1991), com base nos interesses da escolha correta do método de tratamento e previsão de possíveis deformações da face da criança no futuro, dividem-nas pela presença ou ausência de danos ao periósteo, bem como pela magnitude do ângulo de deformação do processo ("insignificante" - até 25-30 °; "significativo" - mais de 30 ° indica a presença de uma fratura-luxação) e pelo nível da linha de fratura ("alto" ou "baixo").

Em crianças, as fraturas simples do corpo da mandíbula (na área central) são mais comuns; muito menos comuns são as fraturas duplas do corpo e as fraturas combinadas do corpo e do ramo.

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Tratamento de fratura do maxilar inferior em crianças

O tratamento de crianças com fraturas do maxilar inferior deve começar com profilaxia do tétano, tratamento cirúrgico primário com fixação imediata dos fragmentos e prescrição de um curso de terapia intensiva com antibióticos de amplo espectro.

A escolha do método de imobilização dos fragmentos é determinada pela localização e natureza da fratura (linear, cominutiva, múltipla com deslocamento dos fragmentos, etc.), idade da criança, presença de dentes estáveis nos fragmentos da mandíbula, estado geral da vítima, etc.

Em crianças menores de 3 anos, devido à impossibilidade de utilização de talas de arame dentário, utilizam-se capas de tala, confeccionadas fora do laboratório e no próprio laboratório. As moldagens devem ser feitas com massa de moldagem, e não com gesso.

Se não houver dentes no maxilar, a tala gengival é combinada com uma bandagem tipo tipoia. Em crianças menores de um ano, o maxilar se une em 2,5 a 3 semanas. Durante esse período, a criança usa uma tala e se alimenta com alimentos líquidos.

Se houver dentes isolados no maxilar, eles são usados como suporte; a tala-protetor bucal é feita (de acordo com o método de RM Frigof) de plástico de endurecimento rápido.

Em caso de fraturas em crianças de 3 a 7 anos, em alguns casos, podem ser utilizadas talas metálicas de alumínio fino para tração intermaxilar ou fixação de mandíbula única (de acordo com o método de SS Tigerstedt).

A fixação extraoral com dispositivos, como a osteossíntese aberta, deve ser utilizada em crianças apenas em casos de defeitos no corpo maxilar ou quando for impossível ajustar e fixar fragmentos de mandíbula de outra forma. Nesse caso, é necessário ter o máximo de cautela, manipulando apenas na região da borda do corpo maxilar, para não danificar os rudimentos dentários e as raízes não formadas dos dentes erupcionados.

Com base na experiência da nossa clínica, pode-se supor que, em caso de fraturas dos processos musculares com encurtamento do ramo da mandíbula de mais de 4-5 cm, a osteossíntese indireta (extrafocal) é indicada com o uso de dispositivos para tratamento de fraturas do maxilar inferior, que permitem a remoção e fixação de fragmentos.

NI Loktev et al. (1996) em caso de fratura do processo condilar com luxação da cabeça articular, realizar osteotomia vertical do ramo mandibular, remover seu fragmento posterior e cabeça articular da ferida, realizar (fora da ferida cirúrgica) fixação intraóssea dos fragmentos com um pino e fixar o reimplante ao ramo com suturas de 1-2 fios.

A osteossíntese com pinos utilizando o dispositivo AOCh-3 é indicada em crianças com número insuficiente de dentes, durante a troca, com fraturas bilaterais do maxilar inferior, com fraturas com interposição muscular entre fragmentos, bem como com fraturas cominutivas e com consolidação inadequada. As complicações após a osteossíntese percutânea com pinos metálicos são duas vezes menores, e a permanência das crianças na clínica é menor (em média, 8 dias a menos) do que com o tratamento com métodos conservadores. Além disso, o uso de pinos não afeta a consolidação da fratura, as zonas de crescimento e o desenvolvimento dos rudimentos dentários.

Observou-se que a regeneração óssea no espaço da fratura ocorre mais rapidamente nos casos em que a fratura está localizada longe do germe dentário; se, no entanto, no momento da redução dos fragmentos, sua integridade estiver comprometida, o germe infecciona, podendo levar à formação de um cisto ou ao desenvolvimento de osteomielite traumática.

O tratamento das fraturas combinadas da mandíbula é realizado de acordo com os mesmos princípios que em adultos, porém, em crianças, é mais frequentemente necessário recorrer à aplicação de sutura óssea ou fixação no maxilar inferior, pois é difícil aplicar talas dentárias devido ao pequeno tamanho das coroas dos dentes.

O maxilar superior deve ser fixado com uma tala plástica individual com raios finos extraorais em forma de bigode e ganchos, que permitem a tração intermaxilar usando talas plásticas com ganchos aplicados no maxilar inferior (por exemplo, de acordo com VK Pelipas).

Resultados e complicações no tratamento de crianças com lesões faciais, dentárias e mandibulares

Se o tratamento especializado for iniciado em tempo hábil (nas primeiras 24 a 48 horas após a lesão) e o método for escolhido corretamente, a recuperação ocorrerá dentro do prazo normal (de 2,5 a 8 semanas, dependendo da complexidade da fratura).

Se o tratamento não for oportuno ou for incorreto, podem ocorrer complicações precoces ou tardias (osteomielite, má oclusão, deformações do contorno da mandíbula, rigidez do maxilar inferior, anquilose, etc.). Vale lembrar que, em crianças menores de um ano, os dispositivos de fixação (talas) devem ser mantidos no local por 2,5 a 3 semanas; em crianças de 1 a 3 anos, por 3 a 4 semanas; de 3 a 7 anos, por 3 a 5 semanas; de 7 a 14 anos, por 4 a 6 semanas; e acima de 14 anos, por 6 a 8 semanas.

A duração da fixação é determinada pela natureza da fratura e pelo estado geral da criança.

Um resultado favorável do tratamento no período imediato após uma fratura nem sempre persiste no futuro, pois, no processo de desenvolvimento dos dentes e do maxilar inferior da criança, pode ser detectado um atraso na erupção de dentes individuais, no desenvolvimento de parte ou de todo o maxilar devido a danos na zona de crescimento no momento da lesão, osteossíntese ou uma complicação inflamatória (osteomielite do maxilar, artrite, sinusite, zigomatite, flegmão, anquilose, etc.). Cicatrizes ásperas podem se desenvolver na área da lesão, inibindo o desenvolvimento dos tecidos moles e dos ossos faciais.

Tudo isso leva à má oclusão e aos contornos faciais, necessitando de tratamento ortodôntico ou cirúrgico aliado à compensação ortopédica dos elementos perdidos do sistema mastigatório.

Dados observacionais de muitos autores confirmam a vantagem do tratamento cirúrgico de fraturas-luxações do processo condilar sobre o tratamento conservador (ortopédico).

Prevenção de complicações em fraturas do maxilar inferior em crianças

A prevenção de complicações em fraturas do maxilar inferior em crianças deve ter como objetivo a prevenção de complicações de natureza inflamatória, distúrbios de crescimento e desenvolvimento do maxilar inferior e distúrbios do desenvolvimento e erupção dos rudimentos dos dentes permanentes.

I. A prevenção de complicações pós-traumáticas de natureza inflamatória inclui as seguintes medidas:

1. Anestesia local (condução ou infiltração) imediatamente após a lesão e imobilização temporária (transporte) dos fragmentos.
2. Se possível, alinhamento precoce dos fragmentos da mandíbula e sua fixação com bandagens, tipoia, touca e outros dispositivos com imobilização permanente tardia (devido ao estado geral extremamente grave da vítima) dos fragmentos.
3. Sutura precoce de gengivas danificadas (conforme indicado).
4. Fixação precoce de fragmentos do maxilar inferior usando dispositivos e métodos que não causam traumas adicionais ao maxilar inferior, distúrbios circulatórios e de inervação (fixação com protetores bucais, talas dentárias, ligadura de ligadura de arame, tipoia de queixo, sutura de envoltório com tala dentogengival, osteossíntese sem cortar o periósteo ou todos os tecidos moles nas extremidades dos fragmentos).
5. Medidas anti-inflamatórias - higienização da cavidade oral (remoção de dentes temporários e permanentes com cáries complicadas do espaço da fratura, tratamento de dentes temporários e permanentes com cáries não complicadas, higiene oral), lavagem do espaço da fratura com soluções antissépticas, bloqueios de antibióticos-novocaína (localmente), antibióticos (por via oral, intramuscular ou intravenosa); terapia de dessensibilização, medidas de fisioterapia.
6. Normalização da circulação sanguínea prejudicada e da inervação na área da lesão por meio de tratamento medicamentoso (heparina, proserina, dibazol, tiamina, pentoxila e outros medicamentos), uso de medidas fisioterapêuticas (terapia magnética), terapia por exercícios, estimulação elétrica de corrente contínua ou uso do método de estimulação elétrica biocontrolada.
7. Terapia dietética.

As alterações bioquímicas no sangue de adultos com fratura de maxilar inferior, identificadas por V.P. Korobov et al. (1989) (e listadas no Capítulo 1), são especialmente pronunciadas em crianças. Portanto, como os autores apontam, o uso (no tratamento complexo de crianças) de coamida é especialmente útil, pois promove a aceleração da fusão de fragmentos ósseos. A dose deste medicamento, administrado por via oral pela criança três vezes ao dia, deve ser determinada pelo peso da criança. Feramida também pode ser prescrita, mas a coamida normaliza os distúrbios bioquímicos de forma mais intensa do que a feramida.

II. A prevenção de distúrbios pós-traumáticos do crescimento e desenvolvimento do maxilar inferior envolve vários pontos:

1. É possível realizar o alinhamento precoce de fragmentos do maxilar inferior em caso de fraturas na região do corpo e ângulo para restaurar a forma anatômica correta e utilizar aparelhos ortodônticos para fixar os fragmentos e alinhá-los na posição correta caso seja impossível alinhá-los manualmente.

• A. Após o correto reposicionamento dos fragmentos, recomenda-se a realização de exames preventivos duas vezes ao ano; caso sejam detectados desvios no desenvolvimento do maxilar inferior e má oclusão, prescreve-se o tratamento ortodôntico o mais precocemente possível.
• B. Quando os fragmentos se fundem em posição incorreta, o tratamento ortodôntico é realizado após a remoção dos aparelhos e dispositivos que fixam os fragmentos, ou é realizado imediatamente após a refração.
• B. A duração do tratamento ortodôntico é determinada pela natureza da deformação do maxilar inferior e pelo estado da mordida: após a restauração da mordida primária e do formato do maxilar, o tratamento ortodôntico é interrompido, mas a observação do dispensário é realizada até o período de formação da mordida permanente; a questão da necessidade de um novo curso de tratamento ortodôntico é decidida em estágios posteriores de observação, de acordo com o desenvolvimento do maxilar inferior e a localização dos dentes permanentes em erupção.
• G. Até que a mordida permanente seja formada, a observação é necessária 1 a 2 vezes por ano até que as vítimas atinjam 15 anos de idade.

2. Utilização de métodos ortopédicos de fixação do maxilar inferior com tratamento ortodôntico precoce e carga funcional em caso de fraturas do processo condilar (sem deslocamento de fragmentos ou com deslocamento menor dos mesmos e luxação parcial da cabeça do maxilar inferior).

• A. Os dispositivos ortodônticos são aplicados imediatamente após a lesão ou 2 a 3 semanas depois, por até um ano.
• B. Durante a fixação ortopédica, é necessário obter o deslocamento anterior do maxilar inferior para reduzir a carga na cabeça articular em formação, mantê-la na posição correta e ativar os processos de osteogênese encondral.
• B. O aumento da duração do tratamento ortodôntico ou a indicação de um novo tratamento é realizado conforme as indicações, dependendo da
  eficácia das medidas realizadas no período pós-traumático.
• G. Para os tipos indicados de fraturas do processo condilar em crianças, recomenda-se observação em dispensário de longo prazo até que elas atinjam 12-15 anos de idade, com exames a cada 6 meses.

3. Aplicação de métodos de tratamento cirúrgico para fraturas do processo condilar com luxação de sua cabeça ou fraturas cominutivas da cabeça: osteossíntese, aplicação percutânea do aparelho desenvolvido por MM Solovyov et al. para realização de osteossíntese de compressão-distração, reimplante da cabeça com sutura da cápsula articular e sutura do músculo pterigóideo lateral segundo NA Plotnikov, enxerto ósseo do processo condilar com prescrição precoce de tratamento ortodôntico e carga funcional.

• A. Recomenda-se uma abordagem retromandibular ao processo condilar sem destacar os músculos masseter e pterigóideo medial.
• B. Tratamento ortodôntico.

4. Preservação dos rudimentos dentários, caso estejam presentes na área da fratura do maxilar inferior. Os rudimentos devem ser removidos no máximo 3 a 4 semanas após a lesão, em caso de inflamação purulenta persistente na área da fratura (como resultado de necrose do rudimento dentário), confirmada por radiografia.

III. A prevenção de distúrbios pós-traumáticos do desenvolvimento e erupção dos rudimentos dos dentes permanentes envolve as seguintes etapas.

1. alinhamento dos fragmentos da mandíbula na posição correta;
2. terapia anti-inflamatória;
3. observação e tratamento ambulatorial por um ortodontista em caso de problemas com a erupção e posicionamento dos dentes;
4. terapia remineralizante, uso de preparações de flúor ou verniz fluoretado para tratamento de dentes;
5. monitoramento do desenvolvimento do sistema nervoso dentário utilizando dados de eletroodontodiagnóstico.

Para implementar recomendações para a prevenção de complicações pós-traumáticas em fraturas do maxilar inferior em crianças, é necessário realizar as seguintes medidas:

1. organização de salas de reabilitação em clínicas odontológicas infantis regionais (provinciais), municipais e interdistritais ou em departamentos infantis de clínicas odontológicas em cidades e grandes centros regionais;
2. estudo de seções sobre atendimento de emergência a crianças com lesões nos maxilares e dentes em hospitais regionais, provinciais e municipais (cursos de especialização em odontologia cirúrgica e cirurgia maxilofacial);
3. organização em cidades de subordinação republicana e regional (oblast) de departamentos maxilofaciais infantis para internação para fornecer atendimento especializado;
4. organização de consultórios para atendimento cirúrgico de emergência a crianças em hospitais de subordinação regional (oblast) que possuam departamento de internação maxilofacial;
5. treinamento de dentistas para atuar no setor de internação maxilofacial pediátrico na residência clínica dos departamentos de odontopediatria;
6. organização de ciclos de visitas de especialização em odontopediatria e ortodontia para cirurgiões bucomaxilofaciais do estado, região e território.