Deslocação anterior da mandíbula: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Dependendo da direção do deslocamento da cabeça do maxilar inferior, as luxações são divididas em anteriores (a cabeça é deslocada para a frente) e posteriores (a cabeça é deslocada para trás), unilaterais e bilaterais. A luxação anterior do maxilar inferior ocorre com mais frequência. O deslocamento da cabeça para dentro ou para fora é observado muito raramente, apenas quando a luxação é combinada com uma fratura do processo condilar (fratura-luxação).

As luxações do maxilar inferior representam 1,5 a 5,7% de todas as luxações; ocorrem com mais frequência em mulheres de 20 a 40 anos, uma vez que o aparelho ligamentar de suas articulações não é forte o suficiente e a fossa mandibular do osso temporal tem pouca profundidade.

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O que causa a luxação mandibular anterior?

Dependendo da frequência de ocorrência, as luxações são divididas em agudas e habituais.

A ocorrência de luxações anteriores acidentais (agudas) é facilitada por:

1. relaxamento do aparelho ligamentar-capsular;
2. deformação (hipertrofia) dos elementos articulares;
3. alterações na forma, tamanho e estrutura do disco interarticular.

Luxações habituais do maxilar inferior são causadas por alguma deformação dos maxilares, anomalias no fechamento dos dentes (por exemplo, progênies com perda de molares).

A luxação anterior do maxilar inferior geralmente ocorre como resultado da abertura excessiva da boca durante bocejos, gritos, vômitos, extração dentária, mordida de um pedaço grande de comida e, às vezes, é observada durante sondagem gástrica, intubação traqueal e sob anestesia durante traqueobroncoscopia.

A luxação traumática do maxilar inferior geralmente ocorre como resultado de um golpe no maxilar inferior: com um golpe sagital no queixo abaixado, ocorre uma luxação bilateral e, com um golpe lateral, ocorre uma luxação unilateral no lado onde o golpe foi desferido.

Sintomas de luxação anterior do maxilar inferior

A luxação anterior do maxilar inferior é caracterizada pelo deslocamento anterior da cabeça do maxilar inferior em relação ao tubérculo articular do osso temporal, resultando em boca aberta (especialmente ampla - na luxação bilateral), queixo deslocado para baixo e para frente (na luxação bilateral), e dor mais ou menos intensa é sentida pelo paciente. A fala é difícil, a mastigação é impossível, a saliva flui da boca e é difícil, e às vezes impossível, fechar os lábios. No caso de luxação unilateral do maxilar inferior, o queixo com os incisivos centrais e o frênulo do lábio inferior é deslocado para o lado sadio; a boca está entreaberta, sendo possível fechar os lábios. Os movimentos do maxilar inferior são possíveis apenas para baixo, e a boca se abre ainda mais. Uma depressão é determinada na frente do tragus da orelha e uma protrusão é determinada sob o arco zigomático na frente do tubérculo articular do osso temporal devido ao deslocamento da cabeça do maxilar inferior para a fossa infratemporal. A borda posterior do ramo da mandíbula assume uma direção oblíqua, o ângulo da mandíbula é aproximado do processo mastoide do osso temporal.

Uma radiografia lateral da articulação temporomandibular mostra que a cabeça deslocada do maxilar inferior está localizada na frente do tubérculo articular do osso temporal.

Resultados e complicações da luxação anterior da mandíbula

Se a redução e a subsequente imobilização da mandíbula forem realizadas em tempo hábil (nas próximas horas após a luxação), não serão observadas complicações. Apenas em alguns casos, a dor durante a mastigação é observada por um longo período, sendo aliviada com fisioterapia. Se a redução não for realizada em tempo hábil, o tratamento da luxação da mandíbula inferior torna-se mais difícil.

Resultados e complicações da luxação anterior crônica da mandíbula

Os resultados das luxações crônicas do maxilar inferior são geralmente favoráveis. Se a mecanoterapia não for utilizada de forma adequada após a cirurgia, pode ocorrer contratura do maxilar inferior.

Diagnóstico diferencial de luxação anterior da mandíbula

A luxação anterior unilateral do maxilar inferior deve ser diferenciada de uma fratura unilateral do maxilar inferior, na qual não há sintomas de deslocamento do queixo para frente e para o lado saudável.

A luxação anterior bilateral da mandíbula deve ser diferenciada da fratura bilateral dos processos condilares ou ramo da mandíbula com deslocamento de fragmentos. Neste caso, recomenda-se considerar os sete sinais a seguir:

1. Em ambos os casos, a mordida é aberta, mas em caso de luxação, o queixo e todo o grupo frontal de dentes são empurrados para a frente e, em caso de fratura, são deslocados para trás. Em caso de luxação, a face do paciente é prognática e, em caso de fratura, é prognática.
2. Um paciente com fratura apresenta maior amplitude de movimento da mandíbula, e a limitação da abertura da boca se deve à dor. No caso de luxação, apenas uma pequena abertura adicional da boca é possível, embora o paciente não sinta dor significativa ao tentar movimentar a mandíbula.
3. Em caso de fratura, as bordas posteriores do ramo do maxilar inferior ficam localizadas mais verticalmente e distalmente do que em caso de luxação.
4. Ao palpar a parte superior da borda posterior do ramo da mandíbula, pode-se detectar sua deformação e dor localizada (no local da fratura óssea), o que não está presente em pacientes com luxação.
5. Em caso de fratura e luxação do maxilar inferior, não há sensação de mobilidade das cabeças do maxilar inferior ao palpá-las através dos condutos auditivos externos; entretanto, em caso de fratura (sem luxação da cabeça articular), não há depressão em frente ao tragus.
6. Radiograficamente, no caso de fratura não acompanhada de luxação, a cabeça do maxilar inferior está em seu lugar habitual e, no caso de luxação, ela sai da fossa glenoidal e se localiza em frente ao tubérculo articular.
7. Em caso de fratura do maxilar inferior, diferentemente de uma luxação do maxilar inferior, a sombra da fenda da fratura é visível na radiografia.

O prognóstico da luxação aguda é favorável, pois é fácil de diagnosticar e tratar na maioria dos pacientes.

As complicações da luxação aguda do maxilar inferior geralmente incluem recidivas e luxações habituais.

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Correção de luxação anterior do maxilar inferior

Método Hipocrático

O paciente é sentado em uma cadeira baixa ou banquinho, com as costas apoiadas no encosto da cadeira ou na parede (de modo que a região occipital da cabeça tenha um apoio firme). Nesse caso, o maxilar inferior do paciente deve estar ligeiramente mais alto (até 10 cm) do que o nível dos membros superiores abaixados do médico em pé à sua frente. O cumprimento dessa condição permite que o médico alcance o relaxamento completo dos músculos mastigatórios do paciente com o mínimo de esforço.

De frente para o paciente, o médico envolve os polegares de ambas as mãos em gazes ou nas pontas de uma toalha e os coloca sobre as superfícies mastigatórias direita e esquerda dos molares (se ausentes, sobre os processos alveolares); com os outros quatro dedos, ele segura a mandíbula deslocada por baixo. Pressionando gradual e cuidadosamente com os polegares para baixo e com o restante para cima (no queixo), o médico consegue fadiga e relaxamento dos músculos mastigatórios e empurra com força as cabeças da mandíbula inferior para baixo - ligeiramente abaixo do nível dos tubérculos articulares. Em seguida, ele desloca suavemente a mandíbula para trás, de modo que as cabeças articulares fiquem imersas nas fossas glenoides. O retorno das cabeças à sua posição normal é acompanhado por um som de clique característico (devido ao seu rápido deslizamento dos tubérculos para as fossas glenoides) e um reflexo de contração dos maxilares.

Portanto, ao mover a mandíbula para trás, o médico deve mover simultaneamente e rapidamente os polegares de ambas as mãos em direção às bochechas (no espaço vestibular) para evitar mordê-las. Em caso de luxação bilateral, ambas as cabeças são reduzidas simultaneamente, ou primeiro de um lado e depois do outro.

O Método Hipocrático - P.V. Khodorovich

Como os polegares envoltos em um guardanapo se tornam volumosos e o sentido do tato se torna opaco, P. V. Khodorovich sugeriu inserir os polegares no vestíbulo da boca e colocá-los não sobre os grandes molares, mas sobre as linhas oblíquas externas do maxilar inferior, ao nível dos grandes molares, de forma que as falanges ungueais ocupem as fossas retromolares (triângulos) e repousem com suas extremidades nas bordas anteriores dos ramos da mandíbula. Os dedos indicadores seguram os cantos e os demais, o corpo da mandíbula. Ao inserir as cabeças do maxilar inferior nas fossas glenoides, os polegares do médico, neste caso, não podem ficar presos entre os dentes do paciente, pois permanecem nas fossas retromolares até o final da manipulação.

Se, no processo de eliminação de uma luxação bilateral, apenas uma cabeça articular do maxilar inferior for reduzida e a posição da outra permanecer incorreta (luxada), o médico deve continuar a reduzi-la como em uma luxação unilateral.

É importante levar em consideração que quanto mais desenvolvido fisicamente o paciente estiver ou mais agitado ele estiver, mais tempo levará para os músculos da mastigação ficarem fatigados e mais tempo será necessário para reposicionar o maxilar inferior.

Em caso de dor intensa nas cápsulas articulares distendidas, no aparelho ligamentar e nos músculos mastigatórios, torna-se bastante difícil a correção da mandíbula. Nesses casos, deve-se realizar anestesia regional, de acordo com Berchet-MD Dubov, e, se isso não for possível, as cabeças da mandíbula devem ser lentamente empurradas para trás, distraindo a atenção do paciente.

Após a remoção da luxação, o maxilar inferior deve ser imobilizado por 10 a 15 dias, utilizando uma bandagem tipo tipoia ou uma tipoia plástica padrão com tração elástica na cabeça. Durante esse período de imobilização, o paciente deve ingerir alimentos picados.

Método de G.L. Blekhman-Yu. D. Gershuni

A essência do método de GL Blekhman consiste em pressionar com os dedos indicadores os processos coronoides do maxilar inferior, que se projetam (durante a luxação) no vestíbulo da boca, na direção para trás e para baixo. A dor resultante leva a um relaxamento reflexo dos músculos mastigatórios; o maxilar é reposicionado em poucos segundos.

Yu. D. Gershuni modificou o método de G. L. Blekhman da seguinte forma. Por palpação através da pele das bochechas, ligeiramente abaixo dos ossos zigomáticos, determina-se a posição dos topos dos processos coronoides da mandíbula inferior e aplica-se pressão sobre eles com os polegares para trás e para baixo. Isso elimina a necessidade de grande força física, não há necessidade de assistente e a redução pode ser realizada em qualquer posição do paciente e sob quaisquer condições. Este método pode ser ensinado rapidamente não apenas a profissionais de saúde, mas também a familiares de pacientes. Um ponto importante é que a redução seja realizada sem a inserção dos dedos na boca do paciente. Este método é especialmente apropriado para idosos e pessoas senis.

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Eliminação da luxação anterior crônica do maxilar inferior

Muitas vezes, é muito difícil ou impossível corrigir uma luxação anterior crônica do maxilar inferior da mesma forma que uma luxação recente. Luxações do maxilar inferior que se repetem repetidamente por longos períodos também podem ser irredutíveis. Nesses casos, deve-se tentar corrigir o maxilar inferior usando o método de Popesku, que consiste no seguinte: o paciente é deitado de costas, a boca é aberta o máximo possível e rolos de bandagem firmemente enrolados, com diâmetro de 1,5 a 2 cm, são inseridos entre os molares; pressionando-se continuamente o queixo com a mão de baixo para cima, as cabeças do maxilar inferior são abaixadas. Em seguida, o queixo é pressionado de frente para trás.

Após o reposicionamento das cabeças, aplica-se uma bandagem circular imobilizadora ou tipoia por 2 a 3 semanas e, então, prescreve-se mecanoterapia dosada e gradual.

Em pacientes com luxação crônica, a mandíbula é geralmente reduzida sob anestesia geral ou sob anestesia local potencializada (de acordo com Berchet-MD Dubov). No tratamento de luxações crônicas de difícil redução, relaxantes musculares de curta ação (listenona, ditilina) são usados por via intravenosa em combinação com anestesia geral. Se tal tentativa não for bem-sucedida, a redução é geralmente realizada cirurgicamente, expondo a borda da incisura da mandíbula inferior com uma incisão de 2-2,5 cm ao longo da borda inferior do arco zigomático. Segurando o ramo da mandíbula pela incisura semilunar com um gancho forte, puxe-o para baixo e, em seguida, pressionando o queixo, desloque a cabeça da mandíbula para trás e, assim, instale-a na fossa mandibular. Se um disco articular deformado impedir a reposição, ele é removido. Após a redução da cabeça da mandíbula, a ferida é suturada camada por camada.

Se tal redução for impossível de ser realizada devido a grandes alterações cicatriciais ao redor da articulação e na própria cavidade articular, a cabeça do maxilar inferior é ressecada e, imediatamente após a cicatrização da ferida, é prescrita mecanoterapia ativa e passiva, utilizando-se dispositivos padrão para esse fim.

Para a redução de luxações crônicas e de difícil redução do maxilar inferior, propõe-se um método baseado na possibilidade de utilização de um dispositivo utilizado no tratamento de fraturas dos processos condilares do maxilar inferior, uma vez que este dispositivo permite o abaixamento da cabeça luxada do ramo do maxilar. É descrito acima. Para a redução da luxação do maxilar inferior, um dos ganchos de fixação é inserido sob o arco zigomático e a outra alavanca de gancho é apoiada contra a borda da incisura do maxilar inferior. Após isso, o parafuso de ajuste é utilizado para abaixar o ramo do maxilar, o que leva à separação do contato da superfície posterior da cabeça articular com a superfície anterior do tubérculo articular e à localização do ponto superior da cabeça articular abaixo do ponto inferior do tubérculo articular. A redução é completada pela inclinação da haste de suporte do dispositivo, levando ao movimento da cabeça em direção à fossa glenoide mandibular com subsequente elevação do ramo e inserção da cabeça na fossa. O dispositivo permite o abaixamento gradual e medido da força do ramo da mandíbula, o que evita rupturas e danos aos ligamentos articulares.

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