Fracturas do corpo do úmero: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Código CID-10

S42.3. Fratura da diáfise do úmero.

Epidemiologia da fratura da diáfise do úmero

Fraturas da diáfise do úmero representam 2,2 a 2,9% de todas as fraturas esqueléticas.

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O que causa uma fratura da diáfise do úmero?

O mecanismo de lesão pode ser direto e indireto. No primeiro caso, uma pancada no ombro ou no ombro contra um objeto duro; no segundo, uma queda sobre o punho ou cotovelo do braço abduzido, rotação excessiva deste ao longo do eixo.

Sintomas de uma fratura da diáfise do úmero

Os sintomas são idênticos aos de qualquer fratura de um osso tubular longo: dor, função prejudicada.

Anamnese

A anamnese indica lesão correspondente.

Inspeção e exame físico

As características incluem deformação e encurtamento do membro, mobilidade patológica, crepitação, diminuição da condutividade sonora do osso e um sintoma positivo de carga axial.

Lesões no ombro podem ser acompanhadas por danos ao feixe neurovascular; o nervo radial é mais frequentemente afetado por fraturas da diáfise do úmero. Portanto, é necessário verificar a sensibilidade da pele e a função motora na zona de inervação dos nervos radial, ulnar e mediano.

Estudos laboratoriais e instrumentais

Para esclarecer o formato da fratura, a presença de fragmentos e o grau de deslocamento dos fragmentos, é necessário realizar uma radiografia do ombro em duas projeções.

Nas fraturas da diáfise do úmero, dependendo do nível de dano, distinguem-se três tipos de deslocamentos típicos de fragmentos.

• O primeiro tipo. A linha de fratura passa acima da inserção do músculo peitoral maior. Devido à contração dos músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, inseridos no tubérculo maior, o fragmento central assume a posição de abdução para fora e para frente e é rotacionado para fora. O fragmento periférico é trazido para dentro pela força do músculo peitoral maior, puxado para cima e, sob a ação dos músculos bíceps e tríceps braquial, é rotacionado para dentro (com a articulação do cotovelo estendida) sob a influência da posição fisiológica do membro - pronação.
• Tipo 2. A linha de fratura passa abaixo da inserção do músculo peitoral maior, mas acima do deltoide (terço médio do ombro). O fragmento central é aduzido e moderadamente rotacionado para dentro pela força do músculo peitoral maior.
• O fragmento periférico é moderadamente abduzido para fora e puxado para cima devido à contração do músculo deltoide e de toda a bainha muscular do ombro.
• Tipo III. A linha de fratura passa abaixo da inserção do músculo deltoide, que exerce influência máxima sobre o fragmento central, desviando-o para fora e para a frente. O fragmento periférico é puxado para cima como resultado da contração da bainha muscular do ombro.

Tratamento da fratura do corpo do úmero

Existem métodos de tratamento conservadores e cirúrgicos, cada um com sua indicação.

Indicações para hospitalização

O tratamento das fraturas diafisárias do úmero é realizado em ambiente hospitalar.

Tratamento conservador da fratura da diáfise do úmero

Em caso de fraturas sem deslocamento de fragmentos, o tratamento consiste na anestesia do local da fratura com solução de procaína a 1% e aplicação de bandagem gessada toracobraquial em posição funcionalmente vantajosa. A partir do 3º dia, são prescritos ultrassonografia (UHF) e terapia por exercícios para os dedos e articulação do punho. Posteriormente, são realizados tratamentos medicamentosos e fisioterápicos com o objetivo de criar condições ideais para a regeneração. A duração da imobilização permanente é de 6 a 8 semanas, e a intermitente, de 2 a 3 semanas. Após a remoção da imobilização, é realizado o controle radiológico e iniciado um tratamento restaurador complexo. O trabalho é liberado após 9 a 11 semanas.

No caso de fraturas com deslocamento de fragmentos, existem dois métodos de tratamento conservador: reposicionamento em uma etapa e tração.

A reposição manual fechada em estágio único é realizada nos casos em que o traço de fratura está localizado mais próximo da metáfise, possui secção transversal e há garantia de que, após a correspondência dos fragmentos, não ocorrerá deslocamento secundário. A manipulação é realizada sob anestesia local ou geral, levando-se em consideração o deslocamento dos fragmentos e observando-se as leis básicas da reposição. Os fragmentos correspondidos são fixados com bandagem gessada toracobraquial. As demais táticas não diferem do tratamento de pacientes com fraturas do úmero sem deslocamento dos fragmentos.

A tração é indicada para fraturas oblíquas e espirais do úmero, quando os fragmentos são fáceis de alinhar, mas também se deslocam facilmente quando a força de reposicionamento é interrompida. A tração pode ser esquelética, adesiva e pelo método de Caldwell-Ilyin.

• Na tração esquelética, a agulha é passada através do olécrano perpendicularmente ao seu eixo longitudinal e fixada em um suporte. O membro é colocado em uma tala de abdução. Uma corda é amarrada ao suporte, lançada sobre o bloco da tala e fixada a uma mola ou tração de borracha, criando uma força de tensão de 3 a 4 kg. A tração esquelética é mantida por 3 a 4 semanas (até a formação do calo primário e mole), após o que uma bandagem gessada toracobraquial é aplicada até o final do período de consolidação.
• O alongamento com cola é usado quando, por algum motivo, é impossível passar uma agulha de tricô.
• A tração de Caldwell-Ilyin tem as mesmas indicações das duas anteriores, mas é preferível para pessoas com lesões ou doenças do tórax, órgãos respiratórios e circulação sanguínea, uma vez que não envolve a aplicação de volumosas talas de abdução ou bandagens toracobraquiais de gesso. O método deve ser incluído na seção sobre medicina de desastres como um elemento do tratamento de lesões múltiplas. Uma bandagem gessada circular é aplicada da articulação do ombro até as cabeças dos ossos metacarpais com anéis de arame gessados na área do olécrano e na superfície radial do punho. Um rolo de gaze de algodão é colocado na região axilar para proporcionar abdução do membro em 30-40°. O método baseia-se na tração constante.

A imobilização permanente para fraturas do corpo do úmero com deslocamento de fragmentos dura de 8 a 10 semanas, removível - 4 semanas.

A capacidade de trabalho é restaurada dentro de 12 a 14 semanas.

Tratamento cirúrgico da fratura do corpo umeral

O tratamento cirúrgico de pacientes com fraturas da diáfise do úmero é indicado em casos de lesão do feixe neurovascular, interposição de tecidos moles, fraturas expostas, cominutivas ou segmentares com fragmentos incontroláveis. Estas últimas incluem fragmentos ósseos sem pontos de fixação muscular.

O tratamento cirúrgico consiste na reposição aberta e fixação de fragmentos de uma das seguintes formas: intraóssea, extraóssea, combinada ou extrafocal.

Os tecidos moles são cortados, expondo o local da fratura. A haste é inserida no fragmento central até emergir sob a pele acima do tubérculo maior. A pele acima da extremidade superior é cortada e a haste é inserida completamente no fragmento central, deixando 0,5 a 1 cm. Os fragmentos são alinhados e a haste é inserida retrogradamente, de cima para baixo, no fragmento periférico.

O pino também pode ser introduzido no úmero por outros pontos: por incisões adicionais na região do tubérculo maior ou pela fossa olecraniana acima do processo olecraniano, onde o osso é perfurado obliquamente e paralelo ao eixo longitudinal para se comunicar com o canal medular. Após o reposicionamento, um pino metálico é inserido por esses orifícios, passando pelos canais medulares de ambos os fragmentos, fixando-os firmemente.

Nos últimos anos, a osteossíntese intramedular fechada do ombro, em versões estáticas ou dinâmicas, tem sido utilizada em hospitais de trauma com o equipamento apropriado. A haste pode ser inserida no osso pela extremidade proximal ou distal.

Se estiver começando pela extremidade proximal, faça uma incisão de 2 a 3 cm, expondo o tubérculo maior, e abra o canal medular um pouco mais medialmente com um furador canulado ao longo de um fio de Kirschner previamente inserido até uma profundidade de 6 cm. Após preparar o canal (medir, etc.), fixe a haste no guia, instale o guia-alvo e insira-o no canal medular usando um empurrador. Coloque parafusos de bloqueio distais e, em seguida, proximais (ou um parafuso). Desconecte a haste do guia. Instale um parafuso de compressão ou um parafuso cego. Não é necessária imobilização.

A fixação óssea de fragmentos é realizada com cerclagens e todos os tipos de placas. As cerclagens são aceitáveis para fraturas oblíquas e espirais com a linha de fratura direcionada em um ângulo agudo e uma grande área de contato entre os fragmentos. No entanto, esse método não é amplamente utilizado devido à criação de "estrangulamentos" circulares e à ruptura do trofismo ósseo. As placas são mais indicadas para fraturas transversais em locais com superfície plana, permitindo contato próximo entre o fixador e o osso.

A técnica de fixação dos fragmentos com uma placa é simples: os fragmentos são alinhados e fixados com suportes ósseos. Cobrindo a linha de fratura, uma placa é colocada sobre o osso. Através de seus orifícios, canais são perfurados no osso, sendo necessário perfurar ambas as camadas corticais. A placa é parafusada ao osso e os suportes ósseos são removidos.

A osteossíntese com placas nem sempre levava aos resultados desejados, por isso, no início da década de 1950, iniciou-se uma busca por seu aprimoramento. Nos anos seguintes, foram desenvolvidas placas autocompressivas de diversos formatos, capazes de fixar fragmentos de qualquer área óssea. Surgiram placas minimamente invasivas, instaladas a partir de incisões mínimas (de vários centímetros de comprimento), fixadas com parafusos a partir de punções pontuais ao longo de guias especiais. Algumas placas são conectadas com parafusos dinâmicos, possuem estabilidade angular adicional e substituíram completamente placas, vigas, cerclagens, etc. antigas, do cotidiano dos traumatologistas.

A osteossíntese com placas modernas não requer imobilização externa adicional.

No entanto, em fraturas com traço oblíquo ou espiral longo, fraturas multifragmentárias e segmentares da diáfise do úmero, quando o cirurgião é obrigado a utilizar mais de 6 parafusos para fixar a placa, o risco de trauma cirúrgico e complicações aumenta. Portanto, devemos concordar com os cirurgiões que acreditam que as placas no ombro devem ser utilizadas nos casos em que é impossível utilizar osteossíntese intramedular com dispositivos de fixação externa. Os dispositivos de fixação externa tipo raio e haste permanecem entre os métodos avançados de tratamento de fraturas do ombro.