Fratura da clavícula

Código CID-10

S42.0 Fratura da clavícula.

Epidemiologia da fratura da clavícula

Fraturas de clavícula representam de 3 a 16% de todos os distúrbios de integridade óssea esquelética. Fraturas de clavícula são mais comuns em jovens.

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O que causa uma fratura na clavícula?

O mecanismo de lesão é principalmente indireto: queda sobre o braço estendido, cotovelo ou articulação do ombro, compressão da cintura escapular. Mas um mecanismo direto de lesão também é possível: uma pancada na região da clavícula com algum objeto ou durante uma queda.

Anatomia da clavícula

A clavícula é o único osso que conecta o membro superior ao tronco. É um osso tubular em forma de S, razão pela qual em algumas regiões do norte do país seu antigo nome russo "ognivo" ainda é encontrado. O comprimento absoluto da clavícula de um adulto é de 12,2 a 16,0 cm. O comprimento médio em relação à altura nos homens é de 8,8%, nas mulheres - 8,3%. A clavícula consiste em um corpo (parte média) e duas extremidades: acrômio e esternal. As extremidades são um pouco espessadas e formam articulações com a escápula e o esterno.

A natureza dos movimentos é determinada pelo formato das articulações e pela direção da tração muscular. A articulação acromioclavicular é uma anfiartrose e é caracterizada por baixa mobilidade. A articulação possui uma cápsula fibrosa densa, na qual o ligamento acromioclavicular é entrelaçado. Outro ligamento mais forte que mantém a articulação da clavícula com o acrômio é o ligamento coracoclavicular, que consiste em dois ligamentos (trapezoide e cônico).

A articulação esternoclavicular tem formato esférico. Sua cápsula fibrosa é reforçada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior. Além disso, existem ligamentos costoclaviculares e interclaviculares que protegem os ossos articulados da separação. Cinco músculos estão ligados à clavícula.

• Na área da extremidade esternal: da borda externa superior surge o músculo esternocleidomastóideo do pescoço, da parte anterior inferior - a parte clavicular do músculo peitoral maior.
• Na área da extremidade acromial: o músculo trapézio está inserido na superfície ântero-superior, e o músculo deltoide está inserido na borda ântero-inferior.
• O quinto músculo, o subclávio, percorre a parte posterior da clavícula, em sua porção média. Vale lembrar que a artéria, a veia subclávia e os nervos do plexo braquial estão localizados abaixo deste músculo. Um pouco mais medialmente, ao nível da articulação esternoclavicular, à direita, encontram-se o tronco braquiocefálico e a artéria carótida comum; à esquerda, a artéria subclávia; em ambos os lados, o nervo vago.

Do ponto de vista fisiológico, a clavícula é uma espécie de espaçador elástico entre o esterno e a articulação do ombro, impedindo-a de assumir uma posição mais medial. O suporte para o ombro e a mobilidade das articulações da clavícula contribuem para uma amplitude de movimento significativa do ombro e da cintura escapular. Um papel importante na biomecânica desses movimentos é desempenhado pelos músculos inscritos na clavícula. Além disso, a clavícula serve como proteção para o feixe vasculonervoso.

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Sintomas de uma fratura da clavícula

Os sintomas de uma fratura de clavícula incluem dor aguda no local da fratura, o paciente assume uma posição forçada característica, apoiando o braço no lado da lesão.

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Complicações da fratura da clavícula

As complicações de uma fratura de clavícula incluem lesão do feixe vasculonervoso e compressão do plexo nervoso.

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Diagnóstico de fratura de clavícula

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Anamnese

A anamnese mostra lesão correspondente.

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Inspeção e exame físico

Diagnosticar uma fratura de clavícula não é difícil, já que o osso está localizado sob a pele e é acessível para exame (porém, mesmo aqui o médico não está imune a erros).

A aparência do paciente é característica: a cabeça está virada e inclinada para o lado da lesão, a cintura escapular está abaixada e deslocada para a frente, e a borda medial da escápula e seu ângulo inferior se afastam do tórax devido à ausência do "suporte" que a clavícula servia. O ombro é abaixado, pressionado contra o corpo e girado para dentro. A fossa subclávia é alisada. Geralmente, é visível edema na região da clavícula devido ao fragmento central saliente.

A palpação revela uma interrupção na continuidade óssea; é possível (mas não desejável!) determinar mobilidade patológica e crepitação.

Uma fratura da clavícula é frequentemente acompanhada pelo deslocamento dos fragmentos, especialmente se a linha de fratura for oblíqua e passar pelo meio do osso. Devido à perturbação do equilíbrio fisiológico dos músculos, os fragmentos são deslocados e assumem uma posição típica. O fragmento central, sob a ação do músculo esternocleidomastóideo, é deslocado para cima e para trás, e o fragmento periférico é deslocado para baixo, para a frente e para dentro. A razão para o deslocamento do fragmento distal é a perda de apoio entre a articulação do ombro e o esterno. A tração do músculo deltoide e o próprio peso do membro deslocam o fragmento periférico para baixo. A tração dos músculos peitorais maior e menor gira o ombro para dentro, aproxima o membro do corpo e não apenas aumenta o deslocamento para baixo, mas também desloca o fragmento para dentro. Os fragmentos se movem um após o outro, a clavícula encurta. A contração do músculo subclávio agrava o deslocamento medial do fragmento periférico.

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Diagnóstico laboratorial e instrumental de fratura de clavícula

A radiografia da clavícula geralmente é realizada apenas na projeção anteroposterior direta, muito raramente (no caso de fraturas cominutivas, para esclarecer a localização do fragmento intermediário) - na projeção axial.

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Tratamento de fratura de clavícula

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Tratamento medicamentoso e não medicamentoso da fratura da clavícula

O tratamento conservador mais comum para uma fratura de clavícula envolve o reposicionamento imediato dos fragmentos seguido pela fixação na posição correta pelo período necessário para a fusão.

Anestesia local. 10 a 20 ml de solução de procaína a 1% são injetados na área da fratura, e a manipulação é iniciada após 5 a 7 minutos. O objetivo do reposicionamento é aproximar o fragmento periférico do central, elevando a cintura escapular e movendo-a para fora e para trás. Existem várias maneiras de ajustar os fragmentos da clavícula.

• Primeiro método. O paciente é colocado de costas na borda da mesa com um apoio alto entre as escápulas. O braço do lado da fratura é pendurado para fora da mesa. Após 10 a 15 minutos, o assistente do cirurgião fica em pé junto à cabeça do paciente e, segurando as axilas com as mãos, move os ombros para cima e para trás. O cirurgião, em pé, de frente para o paciente, fixa a articulação do ombro com uma mão e ajusta e segura os fragmentos com a outra.
• O segundo método é semelhante ao primeiro, mas é realizado com o paciente em posição ereta, sentado em um banco baixo. O assistente do cirurgião fica em pé atrás da vítima, segura suas axilas pela frente e, apoiando o joelho nas costas do paciente, levanta e afasta seus ombros o máximo possível. O cirurgião realiza o reposicionamento diretamente no local da fratura.
• O terceiro método é usado quando não há assistente. Dois bancos são colocados próximos. O paciente e o cirurgião sentam-se de lado neles. O médico coloca o antebraço na axila do paciente, enquanto segura o ombro e o cotovelo da vítima em posição de adução com o peito. Em seguida, ele levanta o ombro do paciente com o antebraço e, agindo como uma alavanca, o move para trás. Com a mão livre, ele alinha os fragmentos.

Ao realizar qualquer um dos métodos de reposicionamento descritos, não se deve, como é recomendado em alguns livros didáticos, abduzir o ombro da vítima, pois isso alonga o músculo peitoral maior, aduz a articulação do ombro, o que dificulta o alinhamento dos fragmentos.

Ao final da manipulação, sem enfraquecer a tração, é necessário fixar a cintura escapular e o ombro do lado afetado na posição obtida pelo reposicionamento. É melhor fazer isso com um molde de gesso. Das muitas bandagens propostas, a proposta em 1927 por M.P. Smirnov e V.T. Vanshtein resistiu ao teste do tempo e conquistou reconhecimento. Ao realizar a imobilização, é necessário colocar um rolo de gaze de algodão na axila.

Outro dispositivo que proporciona fixação confiável de fragmentos é a tala de SI Kuzminsky. Em caso de falha no reposicionamento em uma única etapa, esta tala pode ser usada para alinhamento gradual (ao longo de 2 a 3 dias) dos fragmentos. O posicionamento correto dos segmentos corporais e a correção da tração pela movimentação das cintas permitem que a tala seja usada como um dispositivo de reposicionamento.

Pneus especiais propostos anteriormente por Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), MK Tikhomirov (1949), MI Chizhin (1940) atualmente praticamente não são usados e têm apenas significado histórico.

Bons resultados, se utilizado corretamente, são obtidos pelo método de A. V. Titova (1950), baseado na utilização de um "oval" de determinado tamanho e formato, colocado na axila do paciente. O braço é suspenso por uma tipoia. É prescrito tratamento funcional precoce.

As bandagens de tecidos moles não são adequadas para a fixação de fragmentos da clavícula: a bandagem em formato de 8 e os anéis Delbet não elevam a cintura escapular, apenas a deslocam para trás; as bandagens tipo sling, Desault e Velpeau não fixam os fragmentos na posição desejada. Além disso, após 1 a 2 dias, a bandagem, via de regra, enfraquece, deixando de exercer sua função de fixação. No entanto, como exceção, as bandagens listadas podem ser utilizadas em crianças (com fraturas subperiosteais) e em idosos e senis.

Uma fratura de clavícula é frequentemente um componente de trauma múltiplo, caso em que os métodos de tratamento acima se tornam inaceitáveis devido à posição deitada forçada do paciente. Acreditamos que, em tais situações, o método Kuto deve ser incluído no arsenal da medicina de desastres, que consiste no seguinte: o paciente deita-se de costas, mais próximo da borda da cama, com o braço pendurado por 24 horas. Em seguida, o braço, dobrado no cotovelo, é colocado em um banco baixo por 14 a 21 dias. São prescritos ultrassonografia (UHF), massagem e terapia por exercícios para a articulação do cotovelo e dedos.

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Tratamento cirúrgico da fratura da clavícula

O tratamento cirúrgico de uma fratura de clavícula é realizado de acordo com indicações rigorosas: lesão do feixe vasculonervoso, fratura exposta, fratura multifragmentária com risco de lesão de vasos sanguíneos e nervos, interposição de tecidos moles, risco de perfuração da pele por fragmento cortante. Se um fragmento com borda afiada se destacar significativamente e a pele no local da protrusão estiver anêmica (branca), não se deve esperar que ocorra uma fratura exposta – é necessário operar o paciente. A operação permite fazer uma incisão na projeção necessária e em condições assépticas.

O tratamento cirúrgico de uma fratura de clavícula envolve a exposição dos fragmentos, o reposicionamento aberto e a fixação dos fragmentos ósseos por meio de um dos métodos disponíveis. O método mais utilizado é a osteossíntese intraóssea com pino metálico. O fixador pode ser inserido lateralmente ao fragmento central ou retrogradamente, quando o pino é inserido no fragmento periférico até sair atrás do acrômio e, em seguida, após o alinhamento dos fragmentos ósseos, o pino é inserido no fragmento central, movendo-o na direção oposta.

Existem também métodos de fixação óssea possíveis usando placas, cerclagens e homotransplantes ósseos, que cobrem a linha de fratura. Para evitar o deslocamento, o transplante é fixado à clavícula com parafusos ou fios. A imobilização é realizada com uma bandagem gessada toracobraquial.

Atualmente, os pesquisadores usam dispositivos de fixação externa, geralmente de design próprio, para tratar fraturas de clavícula.

Independentemente do método de tratamento e do tipo de dispositivo de fixação, a imobilização deve durar pelo menos 4 a 6 semanas. A partir do 3º ou 4º dia, é necessária a UHF na área da fratura e a terapia com exercícios para as articulações não imobilizadas. Do 7º ao 10º dia, iniciam-se as contrações estáticas dos músculos do antebraço e do ombro. Do 18º ao 21º dia, é prescrita a eletroforese de cálcio e fósforo na área da fratura.

Após o período de imobilização, o gesso é removido e uma radiografia é realizada. Se houver consolidação, inicia-se o tratamento de reabilitação: terapia por exercícios para as articulações do membro superior, massagem no ombro e na articulação do ombro, ozocerita e eletroforese de procaína, cloreto de cálcio na articulação do ombro, laserterapia, hidroterapia em piscina, etc.

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Período aproximado de incapacidade

Uma fratura de clavícula é acompanhada pela perda da capacidade de trabalhar por 6 a 8 semanas.

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