Formas de enfarte do miocárdio

O infarto do miocárdio é uma das principais causas de mortalidade humana na maior parte do nosso planeta. Taxas de mortalidade especialmente altas estão frequentemente associadas a diagnósticos preliminares incorretos e, consequentemente, a uma resposta terapêutica tardia a uma crise aguda. O fato é que as formas de infarto do miocárdio são diferentes: diferem em seu quadro clínico e, em muitos casos, são "mascaradas" por outras patologias, complicando significativamente o diagnóstico.

Praticamente qualquer profissional médico (médico, paramédico, enfermeiro ou paramédico treinado) com capacidade para registrar e decifrar dados de eletrocardiograma pode suspeitar de uma ou outra forma de infarto do miocárdio. Se não for possível interpretar os resultados com competência diretamente perto do paciente, é necessário fornecer uma consulta remota de emergência – não há tempo a perder no momento de uma crise aguda. Portanto, o diagnóstico inicial deve se basear não apenas nas manifestações clínicas existentes, mas também nas alterações nos parâmetros do eletrocardiograma.

Por que é importante conhecer as formas de infarto do miocárdio?

Representantes das comunidades internacionais de cardiologia adotaram uma classificação unificada de infarto do miocárdio com base nas características clínicas, morfológicas e outras características da doença. Assim, o infarto pode ser em desenvolvimento (período inicial - de 0 a 6 horas), agudo (de 6 horas a 7 dias), cicatricial (de 1 a 4 semanas) e curado (mais de 29 dias). Essa divisão é relativa, mas conveniente para fins estatísticos e de pesquisa.

A fase pré-infarto frequentemente ocorre de forma súbita, sem um período prodrômico claro. Somente quando o paciente é entrevistado detalhadamente, é possível estabelecer que os "primeiros sinais" ainda estavam presentes, embora tenham sido interpretados incorretamente ou não levados a sério. Alguns pacientes com sintomas iniciais não procuram ajuda médica, e aqueles que o fazem, em casos atípicos, recebem um diagnóstico e tratamento incorretos. Infelizmente, a incidência de diagnósticos incorretos é bastante extensa. Um erro comum é a não realização de um ECG em um paciente em situações que exigem diagnóstico diferencial.

Frequentemente, o desenvolvimento de qualquer forma de infarto do miocárdio é precedido por angina de peito, que muda drasticamente de curso. As crises podem se tornar mais frequentes (às vezes se repetem com um intervalo de vários minutos), aumentar de intensidade, alterar ou expandir a área de dor, retração (irradiação), e ocorrer crises mesmo com pouca ou nenhuma carga. A angina de tensão transforma-se em angina de repouso, ocorrendo crises "noturnas". Particularmente perigosas nessa situação são a dor cardíaca prolongada (mais de 15 minutos), combinada com arritmia, forte resposta autonômica e aumento dos sintomas de insuficiência cardíaca. Essa forma da doença é chamada de "instável".

Em alguns pacientes, o estágio prodrômico do infarto do miocárdio se manifesta por sintomas inespecíficos que não são característicos do curso clássico da insuficiência cardíaca. Por exemplo, muitos pacientes relatam o aparecimento de fadiga grave e irracional, fraqueza, etc. Interpretar corretamente esse quadro é bastante difícil, mesmo para um especialista experiente, e a verdadeira causa da doença só pode ser suspeitada após a realização de um eletrocardiograma diagnóstico.

Existem várias formas mais comuns de infarto do miocárdio, sobre as quais todos, mesmo aqueles que não têm nenhuma relação com a medicina, devem saber. Afinal, problemas com a atividade cardíaca frequentemente exigem tratamento urgente, e o encaminhamento tardio a um médico pode causar um desenvolvimento desfavorável dos eventos, até mesmo a morte do paciente.

Forma típica de infarto do miocárdio

Apesar de todas as formas de infarto do miocárdio serem bem estudadas e os cardiologistas terem em seu arsenal a elaboração de todas as opções possíveis para o desenvolvimento de eventos e esquemas de tratamento, dificuldades podem surgir no contexto do rápido desenvolvimento de danos miocárdicos irreversíveis. O médico pode ter apenas alguns minutos para prestar os primeiros socorros. Durante esse tempo, o especialista deve se orientar corretamente na situação e suspeitar imediatamente de uma ou outra forma de infarto.

No infarto do miocárdio, ocorre isquemia cardíaca extremamente grave, e o risco à vida do paciente aumenta literalmente "diante dos seus olhos". Há uma falha na circulação sanguínea no músculo cardíaco, formando-se uma zona de necrose celular. Espasmos ou bloqueios do lúmen vascular contribuem para a deterioração do fluxo sanguíneo. Como o miocárdio é a principal parte funcional do coração, a carga principal recai sobre ele. Por que a patologia se desenvolve?

Nenhuma das formas de infarto do miocárdio ocorre "do nada". Se uma pessoa estiver completamente saudável, o músculo cardíaco não sofre. O desenvolvimento da doença é promovido por:

• Aterosclerose vascular provocando isquemia miocárdica devido à oclusão de um vaso de irrigação sanguínea;
• Formação de coágulo sanguíneo em um vaso coronário, com bloqueio total ou parcial do lúmen;
• Outras patologias cardiovasculares, incluindo defeitos cardíacos.

Em alguns pacientes, é possível que vários fatores sejam afetados simultaneamente - por exemplo, o problema ocorre quando um vaso afetado por placas ateroscleróticas sofre espasmo.

A classificação geralmente aceita da doença não se limita a dividi-la em formas (infarto do miocárdio típico e atípico). A patologia pode ser:

• Pequeno-focal, com formação de diversas áreas necróticas no miocárdio;
• Grande-focal (a área de necrose do tecido é única, mas bastante grande).

Há também diferenças na profundidade do foco de desbridamento (infarto do miocárdio trans e intramural, subendo e subepicárdico).

O infarto que ocorre primeiro é chamado de primário, o subsequente é chamado de recorrente. O terceiro infarto e os subsequentes são patologias recorrentes.

As diferentes formas de infarto do miocárdio diferem, entre outras coisas, na sintomatologia clínica.

O início clássico do estado de infarto se manifesta por uma crise de dor de localização apropriada (na região do coração, atrás do esterno). A natureza da dor é semelhante à da angina de peito, mas na maioria dos casos difere em intensidade e duração. Um sinal típico de um infarto: a síndrome dolorosa não pode ser completamente eliminada com nitroglicerina ou analgésicos (incluindo narcóticos).

Em alguns pacientes, a dor é intensa, não intensa, mas na maioria dos pacientes ela ainda é intensa e até insuportável.

Natureza da dor: compressão, queimação, aperto. Muitos pacientes relatam a sensação de uma "pedra pesada" atrás do esterno. Pode haver "recuo" (irradiação) para o membro superior esquerdo, articulação do ombro esquerdo, pescoço ou costas (escápula esquerda), etc. Se a dor for detectada não na região do coração, mas apenas na área de irradiação, trata-se, na maioria das vezes, de uma forma atípica de infarto do miocárdio.

A síndrome dolorosa pode ser intensa, mas geralmente é em ondas. Duração: de 20 a 25 minutos a várias horas.

Outras sensações possíveis: medo, agitação, pânico, ansiedade, sinais do sistema nervoso autônomo (aumento da sudorese).

Sinais relativamente raros são considerados:

• Dificuldades respiratórias isoladas;
• Episódios de engasgo;
• Vômitos (com ou sem náuseas);
• Dor em outras partes do corpo;
• Fraqueza repentina;
• Consciência prejudicada, desmaios;
• A sensação do seu próprio batimento cardíaco.

Se considerarmos as manifestações da forma típica da doença por estágios, ela se parecerá com o seguinte:

• Estágio prodrômico. Em metade dos casos, a crise ocorre abruptamente, sem estágio prodrômico. Se ainda estiver presente, manifesta-se por aumento da frequência e intensificação da dor cardíaca, deterioração do bem-estar geral, sensação de ansiedade e medo.
• Estágio de exacerbação. Caracteriza-se por uma crise de dor intensa, localizada atrás do esterno, com possível "recuo" para o membro superior esquerdo, articulação do ombro ou clavícula, ou escápula esquerda. A crise é aguda, lancinante, constante ou em ondas.
• Estágio agudo. A contração dolorosa diminui, os valores da pressão arterial caem ligeiramente (aproximadamente 20%), há falha do ritmo.
• Estágio subagudo. A condição se normaliza gradualmente, o ritmo cardíaco é restaurado e a respiração é facilitada.
• Estágio pós-infarto. Com um único foco pequeno de lesão, os sinais de insuficiência cardíaca desaparecem. Com uma lesão miocárdica pronunciada, o déficit cardíaco progride e piora.

Não é fácil listar absolutamente todas as manifestações do infarto do miocárdio, pois elas podem ser diferentes, dependendo tanto do período de desenvolvimento da doença quanto das características individuais do paciente. Muitos pacientes se distinguem por seu próprio "conjunto" de sintomas clínicos, que na maioria das vezes indicam uma forma atípica do problema.

Formas atípicas de infarto do miocárdio

O curso atípico ou incomum da patologia requer atenção especial por parte dos médicos, porque em tal situação é muito mais difícil reconhecer o infarto do miocárdio entre os sintomas que não são característicos de um ataque clássico.

As mais comuns são as formas atípicas do processo patológico:

• A forma asmática é mais característica do infarto do miocárdio recorrente. O problema ocorre com mais frequência em pacientes idosos e em idosos que já tiveram insuficiência cardíaca crônica. Vale ressaltar que, na variante asmática, a síndrome dolorosa pode ser leve ou ausente, e uma crise asmática cardíaca ou edema pulmonar podem ser as únicas manifestações clínicas do infarto.
• A forma abdominal é predominantemente observada em pacientes com infarto do miocárdio diafragmático. Dor abdominal e dispepsia (náuseas, distensão abdominal e outros distúrbios digestivos) são típicas dessa variante. Ao sondar o abdômen, é possível até detectar tensão nos músculos abdominais. A sintomatologia pode levar o especialista a pensar erroneamente em patologia aguda do trato gastrointestinal, o que leva a erros na escolha das táticas terapêuticas. Os cardiologistas insistem: em tal situação, antes de fazer um diagnóstico preliminar, é necessário realizar um eletrocardiograma no paciente.
• A forma arrítmica é diagnosticada se a sintomatologia incluir falhas no ritmo cardíaco e distúrbios de condução – em particular, podemos estar falando de bloqueio atrioventricular completo ou paroxismos de taquicardia supraventricular ou ventricular. Na forma arrítmica, a dor nem sempre está presente e frequentemente é leve. Se arritmias graves surgirem simultaneamente com uma crise de dor típica, então a atipicidade não é uma questão aqui: o médico anota a evolução complexa do infarto do miocárdio. É importante observar que, às vezes, distúrbios do ritmo cardíaco podem complicar o diagnóstico principal.
• A forma cerebrovascular é inerente a pacientes idosos que inicialmente apresentavam estenose de artérias intracranianas ou extracranianas e distúrbios da circulação cerebral. A patologia se manifesta por distúrbios de consciência, tontura, náuseas concomitantes (às vezes, vômitos) e sintomas de acidente vascular cerebral (que se desenvolvem paralelamente). A isquemia cerebral pode ocorrer devido à diminuição do volume cardíaco minuto, causada por lesão do ventrículo esquerdo ou por distúrbios do ritmo e da condução cardíaca. Às vezes, o problema é provocado por tromboembolismo dos vasos cerebrais como resultado de trombofragmentação no ventrículo esquerdo, que, por sua vez, é consequência de um infarto extenso. Em tal situação, é mais apropriado falar não sobre o ataque primário, mas sobre sua complicação.
• A forma indolor é um fenômeno bastante comum, por isso, frequentemente, vestígios de danos ao músculo cardíaco são encontrados em autópsias de pacientes que morreram por outras causas. Essa forma "oculta" é inerente a pessoas com diabetes mellitus, bem como a pacientes do sexo feminino e idosos que sofreram de distúrbios circulatórios no cérebro.

Existem outras formas atípicas de patologia, que são particularmente raras. Elas se tornam um fator importante em erros diagnósticos e impedem o início oportuno do tratamento adequado da doença aguda. A letalidade em pacientes com formas atípicas é muito maior do que em pessoas com um curso típico de infarto. Portanto, os médicos insistem na importância e na necessidade do eletrocardiograma prioritário – especialmente para pacientes idosos, pessoas com doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.

Em caso de suspeita de dano miocárdico, é necessário esclarecer a presença de cardiopatia isquêmica (infartos anteriores, angina de peito), determinar os fatores de risco para doenças cardiovasculares (aterosclerose, hipertensão arterial, maus hábitos, diabetes mellitus, obesidade, etc.). Também é necessário verificar se, antes do ataque, houve estresse físico ou emocional excessivo, doenças infecciosas e inflamatórias, lesões, etc.

O diagnóstico diferencial também é feito com embolia pulmonar, aneurisma da aorta, pericardite ou miocardite aguda, pleuropneumonia, neuralgia intercostal, doenças digestivas, cólica hepática, trombose mesentérica, miocardiopatia do tipo estresse.

A seguir, veremos com mais detalhes algumas formas atípicas de patologia do músculo cardíaco.

Forma abdominal de infarto do miocárdio

A patologia do tipo abdominal é observada em cerca de 1 a 2% dos casos, manifestando-se mais frequentemente por gastralgia e, menos frequentemente, por dispepsia. Os sintomas desta forma da doença são frequentemente observados em idosos e mulheres. Os pacientes, via de regra, procuram ajuda médica tardiamente, o que, por sua vez, pode estar associado a um quadro clínico atípico. Isso se torna a causa de um prognóstico mais desfavorável. Assim, a taxa de mortalidade hospitalar na forma típica é de cerca de 13% e, na forma abdominal, chega a 50%.

Os sintomas da variante abdominal são representados por dor abdominal e/ou distúrbios dispépticos. Como consequência, o paciente é suspeito de alguma patologia aguda dos órgãos abdominais, táticas terapêuticas equivocadas são aplicadas, hospitalização em um departamento não essencial e, às vezes, até mesmo intervenção cirúrgica injustificada é realizada. Uma situação ainda mais imprevisível ocorre se o infarto do miocárdio se desenvolver no contexto de uma doença aguda da cavidade abdominal. Nesse caso, os riscos de morte do paciente aumentam significativamente, tanto devido ao dano miocárdico extenso quanto como resultado da causa subjacente das manifestações abdominais: sangramento interno maciço, aneurisma dissecante, etc.

Portanto, os especialistas médicos precisam realizar não apenas diagnósticos de emergência, mas também diagnósticos diferenciais de emergência de infarto agudo do miocárdio e patologias cirúrgicas agudas.

A forma abdominal da doença pode enganar tanto o médico quanto o paciente. Se uma pessoa sofre de gastrite crônica ou colecistopancreatite, ela não será capaz de identificar os sinais de infarto abdominal. Esse paciente continuará tomando seus medicamentos habituais, embora estes não tragam alívio.

O desenvolvimento da variante abdominal está associado à localização da zona de necrose do infarto próxima ao diafragma. Isso faz com que a dor comece a irradiar para o abdômen. É verdade que, após algum tempo, as sensações dolorosas ainda se deslocam para a região do esterno e a pressão arterial diminui. No entanto, a essa altura, um tempo precioso já pode ter sido perdido.

Quando um paciente é internado em uma unidade cirúrgica ou de doenças infecciosas, mesmo com sinais evidentes de dispepsia e dor abdominal, um eletrocardiograma deve ser solicitado para descartar a forma abdominal perigosa do infarto. Este procedimento é obrigatório, padronizado e descomplicado.

Os critérios cardiográficos para um ataque cardíaco podem incluir:

• Interrupção ou elevação arqueada do segmento ST, que pode se fundir com um T positivo, ou mesmo mudar para um T negativo;
• Formação de Q patologicamente perturbado com diminuição da amplitude de R e, em alguns casos - perda completa de R com formação de QS;
• Formação de placa T negativa, frequentemente com localização simétrica.

Uma manifestação indireta do desenvolvimento de insuficiência circulatória aguda no miocárdio pode ser o bloqueio agudo do ramo Hiss. Além disso, são detectados marcadores de dano ao músculo cardíaco. O nível de troponina no sangue aumenta significativamente (inicialmente 5 horas após o infarto e posteriormente até 12 dias). Entre os procedimentos diagnósticos de ordem auxiliar, a ecocardiografia é possível.

Forma gástrica de infarto do miocárdio

Uma das variantes da forma abdominal da patologia – o infarto gástrico – é observada predominantemente com lesão miocárdica posterior (diafragmática). O problema se manifesta por dor intensa na região epigástrica e, menos frequentemente, na região subcostal direita. A síndrome dolorosa pode ser acompanhada por náuseas (com ou sem vômitos) e fezes líquidas frequentes. Em alguns pacientes, há sangramento gastrointestinal associado à formação de úlcera de estresse (aguda) na mucosa. A palpação do abdome revela dor epigástrica e manifestações locais de irritação peritoneal.

Todos os pacientes com patologia abdominal aguda devem ser submetidos a um eletrocardiograma! Se disponível, os médicos comparam o eletrocardiograma realizado no momento do ataque com o cardiograma realizado anteriormente. É importante compreender que o diagnóstico final do infarto é feito por uma série de ECGs, visto que, em muitos casos, os sinais de infarto se manifestam apenas alguns dias após o início do processo patológico.

Entre os métodos diagnósticos adicionais, podem ser utilizados os seguintes procedimentos:

• A ecocardiografia é um exame bidimensional que registra distúrbios locais da contratilidade do músculo cardíaco e permite avaliar o grau de disseminação do processo patológico e a qualidade da função contrátil. Além disso, é possível detectar trombos parietais em cavidades cardíacas, áreas de dissecção vascular, rupturas ou pericardite, bem como diferenciar infarto de tromboembolia, aneurisma dissecante e miocardiopatia hipertrófica.
• A cintilografia miocárdica com radioisótopos auxilia na determinação da presença de infarto agudo quando a massa de tecido necrosado não é inferior a 3 g. A eficácia do método se deve à capacidade de acumulação da substância apenas pelo músculo cardíaco viável e à ausência desse acúmulo no foco de necrose.
• Estudo tomográfico por emissão de pósitrons - envolve o uso de isótopos de vida curta e ajuda a determinar a perfusão miocárdica em diferentes locais, esclarecer a viabilidade e encontrar focos necrosados e isquêmicos.
• Monitoramento diário de ECG - prescrito para monitorar anormalidades de ritmo e condução.

Se o paciente apresentar dor epigástrica, o médico deve obrigatoriamente fazer o diagnóstico diferencial com a forma gastralgica do infarto do miocárdio e com doenças do esôfago e do trato digestivo em geral, como pneumonia e pleurisia diafragmática. Se a dor se estender para a região subcostal direita, é necessário descartar também doença hepática e da vesícula biliar, pleuropneumonia e abscesso subdiafragmático.

Forma anginóide de infarto do miocárdio

Um dos principais sinais de infarto do miocárdio é uma síndrome dolorosa localizada no tórax, atrás do esterno, na região do coração. Na maioria das vezes, estamos falando de dores intensas (às vezes muito fortes), em aperto, cólicas e em cozimento. A zona de dor mais comum é o esterno ou à esquerda dele (também pode ser à direita, mas com muito menos frequência). É possível irradiar para o maxilar inferior, pescoço e garganta, costas (escápula esquerda e região interescapular) e abdômen superior. A natureza da síndrome dolorosa é extensa, difusa, não limitada e não pontual. Mais típico é um curso ondulatório, com aumentos e diminuições periódicos, retomada e desaparecimento. A duração do período de angina é de 15 a 20 minutos a várias horas.

A forma anginosa do infarto do miocárdio é representada por este sinal principal: dor. Outros sintomas de fundo também são possíveis: fraqueza intensa, aumento da sudorese (suor frio e pegajoso), tremores e calafrios, sensação de falta de ar, tosse (associada à dispneia), tontura e distúrbios da consciência. No entanto, entre esses muitos sinais, a dor ocupa um lugar especial: os pacientes a relatam primeiro.

Devido às intensas sensações de dor, o paciente pode ficar emocionalmente agitado e seu comportamento pode mudar. Pode desenvolver psicose.

As manifestações patológicas listadas podem estar combinadas ou ausentes. No entanto, a dor torácica na forma anginoide da patologia é o sintoma principal e dominante que surge devido à deficiência aguda de oxigênio no miocárdio ou em sua área limitada, sendo mais frequentemente consequência de estenose ou bloqueio da artéria por trombo ou placa aterosclerótica.

A dor da angina não é apenas uma sensação dolorosa. Ela é caracterizada por intensidade e sensação de queimação. Há uma sensação de que o coração está sendo comprimido e comprimido, e há uma pedra grande e pesada no peito: é assim que muitos pacientes descrevem sua condição. Ao mesmo tempo, com essa dor, há falta de ar e um medo interior especial – a pessoa sente a possibilidade da morte.

Um gesto típico de um paciente com uma forma anginosa de ataque é pressionar a palma da mão contra a região do coração. Esse estado no infarto do miocárdio pode durar pelo menos 20 a 30 minutos. Nesse momento, é necessário orientar corretamente e levar o paciente imediatamente a uma instituição médica, ou então fornecer assistência de um cardiologista, terapeuta ou paramédico.

O paciente é encaminhado com urgência para uma unidade de terapia intensiva cardíaca, onde são tomadas medidas para restaurar a circulação sanguínea adequada, limitar a disseminação de alterações necróticas teciduais e prevenir o desenvolvimento de complicações. Repouso no leito, monitoramento 24 horas da atividade cardíaca e suporte medicamentoso com trombolíticos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetários e betabloqueadores (prescritos individualmente) são obrigatórios. Após a estabilização do quadro, o paciente é transferido para o departamento de cardiologia do hospital, onde permanece por 2 a 3 semanas. Esse período pode variar, dependendo da presença e ausência de complicações, do tamanho e da localização do foco necrótico patológico, do estado geral e da idade do paciente.

Segundo as estatísticas, a forma de anginose é a mais frequentemente diagnosticada, devido à sintomatologia intensa e típica da crise. É importante prestar atenção imediata a uma deterioração acentuada do bem-estar do paciente e providenciar intervenção médica imediata. A rapidez no atendimento é a chave para um desfecho favorável à saúde e à vida.

Uma "ambulância de emergência" definitivamente deve ser chamada se:

• O ataque de angina foi a primeira vez
• A dor aumenta e dura mais de 5 a 10 minutos, acompanhada de dificuldade respiratória, náuseas, aumento da sudorese, fraqueza intensa;
• A dor não cessa após a ingestão de um comprimido de nitroglicerina, nem mesmo se intensifica (por 5 minutos).

Se a ingestão de nitroglicerina levou ao desaparecimento da dor no coração, o paciente também precisa realizar um eletrocardiograma para descobrir a causa do problema (possível espasmo coronário, etc.).

A resposta a um ataque deve ser rápida, sem demora.

Forma asmática de infarto do miocárdio

Entre as muitas formas atípicas de infarto do miocárdio, uma das mais perigosas e imprevisíveis é considerada a variante asmática. No infarto, o músculo cardíaco deixa de receber oxigênio na quantidade necessária para as funções vitais adequadas. Por essa razão, formam-se focos no miocárdio, nos quais o tecido morre. Em muitos casos, esse processo patológico é acompanhado por manifestações típicas, mas em alguns casos, o infarto é "mascarado", "escondido", fingindo ser outras patologias, o que "confunde" tanto o paciente quanto o médico especialista. Em idosos, bem como em pessoas frequentemente expostas ao estresse, ocorre frequentemente uma forma asmática perigosa de ataque agudo. Por que é perigoso? Não apenas o desenvolvimento de um ataque cardíaco fulminante. O problema pode evoluir para o desenvolvimento de asma cardíaca e edema pulmonar, resultando em morte. Essa forma se manifesta por sintomas atípicos: um ataque sufocante, tosse com formação de expectoração espessa e espumosa de cor rosada.

Não se observa dor torácica característica de infarto. A sintomatologia assemelha-se completamente a uma crise de asma brônquica: dificuldade respiratória grave, tosse profunda com expectoração. A piora da condição geralmente está associada à diminuição da pressão arterial e distúrbios do ritmo cardíaco. Às vezes, observa-se um ritmo de "galope". Na maioria das vezes, a forma asmática é diagnosticada em pacientes que já sofreram infarto do miocárdio. Geralmente, são pacientes idosos e idosos, especialmente aqueles com insuficiência cardíaca crônica prévia ou ataques cardíacos recorrentes. A dor cardíaca pode estar ausente ou ser de baixa intensidade. Ao mesmo tempo, um episódio de asma cardíaca ou edema pulmonar torna-se o sinal clínico inicial e, às vezes, o único de necrose focal do miocárdio.

Em pacientes com a forma clássica da patologia, a síndrome dolorosa na região do coração costuma ser tão pronunciada que o problema é impossível de não ser notado e relativamente fácil de identificar. Na forma asmática, a dor desaparece ou não é perceptível, o que não ocorre com os sintomas de uma crise asmática. Essa variante "velada" frequentemente leva a erros de diagnóstico e se torna a razão para o início tardio do tratamento adequado. A letalidade nesse grupo de pacientes é certamente maior do que em pacientes com quadro clínico típico de infarto. Para evitar erros de diagnóstico, é muito importante examinar qualitativa e oportunamente as pessoas que chegam com esses sintomas. É necessário, antes de tudo, realizar um eletrocardiograma e realizar prontamente o diagnóstico diferencial com todas as doenças semelhantes.

O quadro clínico da forma asmática do infarto do miocárdio é causado pela estase pulmonar de sangue. A patologia é perigosa e pode causar morte súbita, por isso é importante consultar um médico especialista aos primeiros sinais patológicos. As principais manifestações às quais se deve prestar atenção são:

• Exalação prolongada e dificuldade em inalar o ar, resultando em desconforto evidente e falta de ar grave (a pessoa literalmente sufoca);
• A falta de ar é acompanhada por uma tosse persistente e agonizante;
• A pele é pálida;
• Veias salientes no pescoço;
• Aparece suor abundante (o suor é pegajoso, frio);
• Nota-se lividez do triângulo nasolabial, dedos das extremidades superiores.

Se o infarto se desenvolver durante a noite, o paciente acorda abruptamente devido à dificuldade respiratória crescente. Isso pode ser a causa de um ataque de pânico. Muitas vezes, a pessoa corre para a janela, tentando "respirar" ar, embora tais ações não aliviem sua condição.

O início de uma convulsão é frequentemente precedido por:

• Estresse psicoemocional;
• Fadiga geral;
• Comer demais antes de dormir;
• Aumento da pressão arterial.

O que deve ser feito quando se desenvolve uma forma asmática de infarto:

• Para ligar para o pronto-socorro;
• Abra uma janela do quarto, desabotoe a roupa do paciente para facilitar o acesso ao ar;
• Ajude a pessoa a assumir uma posição confortável (coloque travesseiros ou um cobertor enrolado sob as costas, abaixe as pernas abaixo do nível do corpo);
• Remova a espuma acumulada (se houver) da boca;
• Coloque um comprimido de nitroglicerina sob a língua do paciente.

A forma asmática é uma variante perigosa da patologia, portanto, ao reconhecer o problema, deve-se prestar atenção especial, monitorando cuidadosamente todos os sintomas disponíveis.

Forma indolor de infarto do miocárdio

A forma pouco sintomática, assintomática ou indolor é muito difícil de diagnosticar. Essas variantes de infarto do miocárdio com dente em Q podem ser frequentemente observadas em pacientes com diabetes mellitus, idosos, pessoas que passaram por cirurgias recentes, bem como em pacientes com doenças mentais ou distúrbios cognitivos.

Em algumas situações, o desenvolvimento da forma indolor pode ser devido a um grau relativamente pequeno de dano miocárdico (o chamado infarto focal pequeno). A detecção diagnóstica dessa variante da patologia geralmente é difícil, alterações características no eletrocardiograma podem estar ausentes e o diagnóstico é feito apenas com base nas informações obtidas durante o teste de troponina.

Na ausência de síndrome dolorosa, o médico deve coletar o quadro anamnésico mais completo e realizar um exame para identificar outros sinais objetivos do processo patológico no miocárdio. Deve-se prestar atenção aos seguintes sintomas:

• Distúrbios da consciência;
• Lividez dos dedos, lábios e triângulo nasolabial;
• Dificuldade para respirar;
• Sudorese profusa;
• Febre, calafrios;
• Pressão arterial baixa, ou pressão arterial de pulso baixa;
• Balonização dos vasos venosos na região do pescoço;
• Aceleração ou desaceleração dos batimentos cardíacos;
• O aparecimento de novos sopros cardíacos;
• Tom cardíaco anormal III, IV;
• Baixos níveis de oxigênio no sangue;
• Inchaço em uma extremidade inferior;
• Discrepância nas leituras da pressão arterial no braço esquerdo e direito;
• Sopros de atrito pericárdico ou pleural;
• Fraqueza ou falta de respiração em um lado dos pulmões;
• O início da sibilância pulmonar;
• Sintomas neurológicos focais;
• Dor ao sentir o abdômen.

Mesmo que pelo menos uma das manifestações acima seja detectada, a pessoa deve ser hospitalizada.

Uma situação comum de ataque cardíaco é a seguinte:

• A dor está ausente, mas a pressão arterial diminui repentinamente e a tontura é notada;
• Seus olhos escurecem e suor frio brota.

Em tal situação, você deve chamar imediatamente o serviço de emergência, colocar a pessoa em uma cama com cabeceira elevada, abrir a janela e afrouxar as roupas, evitar qualquer atividade física e evitar categoricamente o fumo, a ingestão de alimentos e o consumo de álcool. A nitroglicerina pode ser aplicada sob a língua ou injetada com Isoket.

Infelizmente, nem sempre é possível detectar uma forma indolor de infarto. Segundo estatísticas, em um quarto de todos os casos de dano miocárdico, o infarto se torna um achado incidental durante a autópsia de uma pessoa falecida. Alguns desses casos, muito provavelmente, ocorrem em condições nas quais não há possibilidade de realizar um diagnóstico completo e de alta qualidade, ou o paciente simplesmente não procura ajuda médica, desconhecendo a gravidade e o perigo de sua condição.

Forma arrítmica de infarto do miocárdio

Arritmia é um sinal característico de qualquer forma de infarto do miocárdio. No entanto, em alguns casos, esse sintoma se destaca, substituindo completamente outras manifestações, incluindo a dor. Entre os diversos distúrbios do ritmo, podem ocorrer em pacientes com infarto agudo:

• Arritmias por falta de estabilidade elétrica da área lesada do miocárdio (extrassístole ventricular, taquicardia ventricular, ritmo acelerado - junção ventricular e AV).
• Arritmias associadas à insuficiência cardíaca aguda e ao tônus elevado do sistema nervoso simpático, que, por sua vez, é explicado diretamente pelo infarto agudo (fibrilação atrial, taquicardia sinusal, taquicardia atrial paroxística, extrassístole atrial).
• Arritmias bradisistólicas (bradicardia sinusal, bloqueios intraventriculares e atrioventriculares, ritmos de substituição da junção atrioventricular).

Na maioria dos casos, arritmias graves ocorrem no período agudo e agudo do infarto. Muitas vezes, o problema surge antes mesmo da hospitalização do paciente, por isso é importante que, na fase de atendimento pré-hospitalar, o médico especialista tenha tudo o que é necessário para prestar o atendimento adequado a uma pessoa com uma forma arrítmica de ataque.

O estado da hemodinâmica central desempenha um papel importante na predominância de distúrbios de ritmo e condução. A falha do mecanismo sistólico-diastólico do ventrículo esquerdo é caracterizada por diminuição do débito cardíaco e desenvolvimento de taquicardia sinusal, que mantém o volume mínimo de fluxo sanguíneo. Ao mesmo tempo, a carga hemodinâmica cardíaca aumenta, o que explica o aparecimento de arritmias.

A forma arrítmica do infarto do miocárdio é a morte de uma zona do tecido muscular do coração (mais frequentemente causada pelo descolamento de placa aterosclerótica ou trombo da parede de um vaso coronário com subsequente oclusão de seu lúmen), que se manifesta principalmente por distúrbios do ritmo cardíaco. A fibrilação atrial é mais frequentemente encontrada em pacientes com infarto. Sintomas adicionais:

• A sensação do seu próprio batimento cardíaco;
• Falta de ar;
• Sentimentos de ansiedade e medo.

Se não for tratada em qualquer estágio de um ataque, pode ocorrer parada cardíaca, por isso é importante fornecer ao paciente atendimento médico qualificado o mais rápido possível.

Forma cerebral de infarto do miocárdio

A forma cerebral ou cerebrovascular da patologia é diagnosticada principalmente em idosos com estenoses de vasos arteriais intracranianos e/ou extracranianos. Muitos deles já apresentaram episódios prévios de distúrbios circulatórios no cérebro.

A forma cerebral manifesta-se mais frequentemente por distúrbios de consciência, desmaios, tonturas e crises de náusea (possivelmente com vômitos). Alguns pacientes apresentam sintomas de distúrbios transitórios da circulação cerebral, até manifestações graves e desenvolvimento prévio de acidente vascular cerebral.

Os principais sintomas do infarto do miocárdio cerebral:

• Dor de cabeça (súbita, surda);
• Tontura;
• Distúrbios da consciência (atordoamento, pré-síncope, até desmaio);
• Zumbido;
• Aumento da fadiga e fraqueza geral severa;
• Dormência nos membros, rosto, cabeça e outras partes do corpo;
• Convulsões;
• Sensações dolorosas no pescoço, peito, costelas, costas;
• Dedos trêmulos, paresia;
• Fala prejudicada (dificuldades de pronúncia, incompreensibilidade da fala - como se estivesse com a língua presa);
• Sentimentos hipertrofiados de ansiedade, às vezes choro, certeza de um resultado ruim;
• Apatia repentina, indiferença.

Muitas vezes, as manifestações cerebrovasculares são combinadas com dor no coração, distúrbios digestivos (dor abdominal, náusea, diarreia "nervosa"), dificuldade para respirar e perda da voz.

A situação exige a hospitalização imediata do paciente em um departamento de cardiologia ou neurologia, onde ele receberá diagnóstico de qualidade e atendimento médico de emergência.

Processos isquêmicos no cérebro ocorrem devido à diminuição do volume cardíaco minuto, provocada por lesão ventricular esquerda ou distúrbios do ritmo e da condução. Em alguns casos, estamos falando de ataques de Morgagni-Adams-Stokes, que são acompanhados por perda de consciência, disfunção respiratória e convulsões. O aparecimento dessa síndrome é explicado pela deficiência aguda de oxigênio no cérebro, que está associada a uma queda acentuada do débito cardíaco.

Em alguns pacientes, a isquemia cerebral ocorre como resultado de tromboembolia cerebral devido à formação de coágulos sanguíneos no ventrículo esquerdo (durante o desenvolvimento de um infarto do miocárdio extenso). Nessa situação, fala-se mais frequentemente não da forma cerebral do infarto do miocárdio, mas sim de seu curso complicado.

Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos que ocorrem em contexto de infarto do miocárdio ocupam um lugar especial. Tais eventos ocorrem em cerca de 1% dos pacientes e são consequência de tratamento antitrombótico intensivo e insuficientemente controlado.

Forma colaptoide de infarto do miocárdio

A variante colaptoide se manifesta pelo desenvolvimento abrupto de colapso – a condição mais perigosa, na qual há hipotensão arterial súbita, tontura, suor frio e escurecimento dos olhos. O quadro clínico é completamente semelhante ao fenômeno do choque cardiogênico.

Esse desenvolvimento de eventos ocorre em 6% dos pacientes e termina desfavoravelmente em quase metade dos casos. Os pacientes apresentam uma interrupção aguda da perfusão vascular, com rápida alteração da hemodinâmica periférica e de microrganismos. Há insuficiência circulatória, o metabolismo e o equilíbrio hidroeletrolítico são perturbados, a hipóxia tecidual aumenta e ocorre falência múltipla de órgãos.

A forma colaptoide é típica de pacientes com danos extensos ao músculo cardíaco, pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus, indivíduos com insuficiência cardíaca prévia, bloqueio do ramo esquerdo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo prejudicada.

O mecanismo fisiopatológico da forma colaptoide do infarto do miocárdio é bastante complexo, envolvendo diferentes órgãos e sistemas com diferentes graus de adaptação. O dano e a necrose do tecido miocárdico provocam disfunção sistólica, diminuição da contratilidade vascular, queda da pressão arterial e déficit de perfusão periférica. O aumento da hipotensão contribui para o agravamento dos processos isquêmicos, acompanhado por alterações pronunciadas no eletrocardiograma e na ultrassonografia.

A isquemia provoca retenção de líquidos e sódio na tentativa de manter a perfusão, aumentando o volume intravascular. Essa resposta compensatória leva ao aumento do edema pulmonar, comprometimento da função cardíaca e hipóxia.

Condição crítica extremamente grave sem atendimento médico de emergência oportuno termina na morte do paciente.

É importante perceber que, em muitos casos, uma crise intensa de dor no coração não é o principal sinal de infarto do miocárdio. Existem muitas formas de evolução clínica atípica do processo patológico. Portanto, ao fazer um diagnóstico, você não pode se guiar apenas pela sintomatologia. Os seguintes sinais são de importância adicional:

• Alterações isquêmicas agudas no eletrocardiograma;
• Ocorrência de dentes Q anormais no eletrocardiograma;
• Visualização de zonas miocárdicas com perda de viabilidade ou contratilidade local prejudicada na forma de sinais característicos de isquemia;
• Detecção de trombos intracoronários durante angiografia coronária.

Além disso, um critério importante para a detecção de necrose miocárdica é o aumento dos níveis de marcadores relevantes no sangue. A troponina cardíaca é preferível e deve ser determinada o mais breve possível.

O coração é um órgão particularmente sensível a alterações isquêmicas. A falta de circulação colateral adequada em caso de oclusão de um grande vaso coronário após meia hora leva à morte das células musculares cardíacas. Essa dinâmica da necrose miocárdica explica a necessidade de medidas o mais precoces possíveis para o diagnóstico e tratamento do infarto do miocárdio. Um diagnóstico preliminar deve ser estabelecido já no primeiro contato de um médico especialista com o paciente. Por sua vez, o profissional de saúde deve ser capaz de realizar e interpretar o eletrocardiograma. Caso o especialista não consiga interpretá-lo, uma consulta remota deve ser realizada com urgência.

Independentemente da forma do infarto do miocárdio, o eletrocardiograma é obrigatório: o diagnóstico baseado apenas nos sintomas clínicos não é possível.

Literatura

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: Infarto do Miocárdio. Gerenciamento. GEOTAR-Media, 2019.
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5. Shlyakhto, EV Cardiologia: guia nacional / editado por EV Shlyakhto. - 2ª ed., revisão e adendo - Moscou: GEOTAR-Media, 2021.
6. Cardiologia segundo Hurst. Volumes 1, 2, 3. 2023.