Fístulas das glândulas salivares e dos seus canais excretores: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Fístulas da glândula salivar submandibular são extremamente raras em tempos de paz.

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O que causa fístulas nas glândulas salivares submandibulares?

Fístulas de glândulas salivares submandibulares geralmente ocorrem como resultado de ferimentos por arma de fogo na região submandibular.

Fístulas das glândulas parótidas e seus ductos são observadas com relativa frequência, mesmo em tempos de paz, devido à supuração da glândula, flegmão da região parótido-mastigatória, processo canceroso ou nomatoso, danos acidentais à glândula, inclusive durante a abertura de abscessos e infiltrados.

Fístulas da glândula parótida ocorrem com especial frequência quando um ferimento por arma de fogo é complicado por fleuma recorrente. A consequência do tratamento prolongado de tal ferimento na região da glândula é a epitelização do canal da ferida, no qual o epitélio da pele facial e a própria glândula crescem. Nesse caso, forma-se um trajeto fistuloso firmemente epitelizado, associado à glândula ou ao seu ducto.

Sintomas de fístulas de glândulas salivares

Na presença de uma fístula de glândula salivar, os pacientes queixam-se de secreção mais ou menos intensa de saliva pela fístula, especialmente ao ingerir alimentos ácidos, salgados ou amargos.

Fora das refeições, a secreção de saliva diminui ou cessa completamente.

Incomoda especialmente os pacientes no inverno (a saliva esfria a pele e molha o colarinho). Eles são obrigados a usar um curativo o ano todo ou a limpar a saliva secretada com um lenço sem parar. Dermatite crônica é observada na pele ao redor da boca da fístula.

Objetivamente, na área da pele cicatrizada, é encontrada uma fístula pontual, da qual é liberado um líquido transparente e levemente pegajoso; às vezes, pequenos flocos são misturados a ele.

Se o processo inflamatório na glândula ainda não terminou, a saliva apresenta uma coloração turva.

As fístulas localizam-se na bochecha ou na área da mastigação, às vezes atrás do ângulo da mandíbula ou na região submandibular. O trajeto da fístula tem de 10 a 18 mm de comprimento.

Existem fístulas da glândula salivar parótida e seu ducto excretor. A lesão do ducto excretor leva à formação das fístulas mais persistentes, de difícil tratamento.

As fístulas do ducto parotídeo podem ser completas ou incompletas. Uma fístula completa é caracterizada pela obliteração completa da extremidade periférica do ducto, impedindo a passagem de até mesmo a sonda mais fina ou o mandril com uma oliva na ponta (da boca para dentro da fístula). Como resultado, toda a saliva é sugada.

Se apenas a parede do ducto parotídeo for danificada, ocorre uma fístula incompleta, na qual parte da saliva é liberada para fora (na pele) e parte para dentro da boca. Nesse caso, é possível sondar a extremidade periférica do ducto e introduzir a ponta da sonda na abertura externa da fístula.

Para determinar a natureza da fístula (parte glandular ou ducto, completo ou incompleto), você pode usar um dos seguintes métodos.

1. Exame da boca do ducto parotídeo ou ducto da glândula submandibular da cavidade oral: se alguma saliva fluir por ele, a fístula está incompleta e vice-versa.
2. Sondagem do trajeto da fístula na direção da boca do ducto parotídeo ou através da boca na direção da fístula usando a sonda ocular mais fina, um fio de poliamida (0,2 mm de diâmetro) ou um pedaço de barbante de balalaica com uma oliva de lata soldada na ponta.
3. Sialografia contrastada do trato fistuloso e do ducto parotídeo: se a parte periférica do ducto estiver conectada à fístula, uma faixa de contraste será visível entre eles na imagem. Se a fístula estiver conectada a apenas um dos lobos da glândula, o sialograma mostrará a rede ramificada de ductos apenas desse lobo.
4. Introdução de uma solução de azul de metileno (1-1,5 ml) na fístula: se a fístula estiver incompleta, o corante aparecerá na boca.
5. Estudo funcional bilateral da salivação reflexa em resposta a um estímulo alimentar (alimento seco) ou injeção subcutânea de 1 ml de solução de pilocarpina a 1%. Em uma fístula incompleta, a quantidade de saliva coletada na cápsula de Krasnogorsky será maior no lado sadio do que no lado doente. Em uma fístula completa, a saliva do lado doente não penetrará na cápsula.

Diagnóstico de fístulas de glândulas salivares

Se a fístula estiver localizada na frente da orelha, é necessário diferenciá-la do canal auditivo externo rudimentar, que, via de regra, termina cegamente a uma profundidade de 3-5 mm; a saliva não é secretada por ele.

Se a fístula da glândula salivar estiver localizada na parte inferior da região parótido-mastigatória, ela é diferenciada da fístula lateral congênita da fenda branquial. A saliva também não é secretada por esta fístula.

Com a ajuda da radiografia contrastada, é revelada a ausência de conexão entre as anomalias congênitas listadas e a glândula salivar.

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Tratamento de fístulas de glândulas salivares

O tratamento de fístulas de glândulas salivares é uma tarefa difícil. O grande número de métodos de tratamento existentes (mais de 60) é explicado pela diversidade da natureza e localização dos trajetos fistulosos, bem como pelas dificuldades de realizar uma série de intervenções cirúrgicas radicais devido ao possível risco de lesão do tronco ou dos ramos do nervo facial.

Classificação dos métodos de tratamento de fístulas de glândulas salivares

Grupo I - métodos "conservadores" capazes de causar supressão ou cessação prolongada ou permanente da função da glândula salivar parótida. Estes incluem:

1. métodos que levam à destruição do tecido da glândula ou sua atrofia (aumento da pressão sobre a glândula; injeção de óleo estéril, ácido sulfúrico, álcool na glândula; ligadura da artéria carótida externa; ligadura da extremidade central do ducto parotídeo; irradiação de raios X da glândula);
2. métodos para interromper permanentemente a função da glândula (torção do nervo auriculotemporal; injeção de álcool no terceiro ramo do nervo trigêmeo no forame oval; remoção do gânglio simpático cervical superior; uma combinação de desnervação e irradiação de raios X da glândula);
3. métodos de remoção da glândula (extirpação completa ou parcial);
4. métodos de supressão farmacológica da salivação antes de cada refeição.

Grupo II - métodos que visam eliminar a fístula, mas não permitem o escoamento da saliva para a boca. Estes incluem:

1. métodos de fechamento mecânico sem sangue da abertura da fístula com placa de ouro, esparadrapo; selamento da fístula com colódio; injeção de parafina nos tecidos que circundam a fístula;
2. métodos de ação térmica ou química no canal da fístula, levando ao fechamento do lúmen do trajeto da fístula (uso de ar quente em combinação com massagem profunda; cauterização da fístula com um diatermocoagulador, uma agulha quente ou um termocautério, ácido monobromoacético, álcool, cristais de lápis-lazúli; uma combinação de tratamento medicamentoso com terapia de raios-X, etc.);
3. métodos de fechamento cego do canal da fístula por meios cirúrgicos:
   • raspagem da fístula seguida de aplicação de sutura na pele;
   • excisão da fístula com sutura subsequente da glândula, fáscia e pele;
   • fechamento do defeito do ducto ou da glândula com um pedaço de fáscia com aplicação de suturas cegas sobre a fáscia e sobre a pele;
   • excisão do trajeto da fístula, aplicação de sutura em bolsa na área danificada da glândula, fechamento com retalho de fáscia na perna com aplicação de sutura cega na pele;
   • excisão do trajeto da fístula e fechamento em três camadas da abertura da fístula com retalhos de fáscia com suturas metálicas removíveis imersas;
   • aplicação de uma sutura em bolsa de imersão ao redor da fístula e uma sutura cega na pele acima da fístula (de acordo com KP Sapozhkov);
   • ligadura do canal da fístula com ligaduras de imersão:
   • dissecção da fístula e plástica com retalho com sutura cega;
   • excisão do trajeto da fístula utilizando sutura em placa e retalhos cutâneos contratriangulares segundo Serre-AA Limberg ou cirurgia plástica segundo Burov.

Grupo III - métodos de fechamento de fístulas que garantem a preservação da função da glândula e a saída da saliva para a boca.

Entre eles, podem ser distinguidos vários subgrupos:

1. criação de um novo caminho (passagem) para o escoamento da saliva para a cavidade oral:
   • punção da bochecha com ferro quente ou trocarte, deixando um tubo de borracha no canal;
   • perfuração da bochecha com fio de seda deixado no canal;
   • punção dupla da bochecha com pressão da ponte (dos tecidos moles da bochecha) com alça de arame, fio de seda, elástico;
   • formação de um canal na espessura dos tecidos moles da bochecha para drenar a saliva da fístula externa em direção à boca e ao ouvido;
   • drenagem do canal com drenagem de seda em múltiplas fileiras, reforçada com sutura em placa;
   • drenagem do canal da ferida da cavidade oral com tubo de metal ou borracha fina (mamilo) (de acordo com AV Klementov);
2. restauração da integridade do ducto parotídeo danificado:
   • sutura das extremidades do ducto sobre um cateter de polietileno;
   • sutura de fragmentos de ducto após expansão preliminar de suas extremidades com fio ou bastões;
   • suturando as partes do ducto sobre o fio de prata;
   • mobilização da parte periférica do ducto e sutura à parte central com fio de categute;
   • sutura das extremidades do ducto com uma sutura vascular;
3. restauração da parte periférica do ducto por meios plásticos:
   • substituição da parte faltante do ducto por um trecho da veia facial;
   • substituição da seção faltante do ducto por enxerto de pele livre segundo AS Yatsenko-Tiersch;
   • restauração do fluxo de saliva para a cavidade oral por meio de punção na bochecha e inserção de um tubo elástico de borracha envolto em um transplante epidérmico no canal da ferida, de acordo com Yu. I. Vernadsky;
   • substituição da parte faltante do ducto por pele da bochecha;
   • restauração da parte faltante do ducto com retalhos de vários formatos, cortados da membrana mucosa da bochecha, segundo GA Vasiliev;
4. trazendo a seção central do ducto danificado para a superfície interna da bochecha por meio de sutura:
   • na incisão na mucosa da bochecha;
   • através do entalhe na área da borda anterior do próprio músculo masseter e na frente do ramo da mandíbula inferior;
   • na membrana mucosa da bochecha entre a borda posterior do próprio músculo masseter e o ramo da mandíbula inferior;
   • formação de uma passagem romba no músculo bucal e sutura da seção central do ducto na abertura deste músculo;
   • sutura da extremidade proximal do ducto na membrana mucosa da bochecha com sua divisão preliminar em dois retalhos semilunares;
5. métodos para trazer a boca da fístula para a superfície interna da bochecha ou para o assoalho da cavidade oral:
   • transplante da abertura da fístula mobilizada para a superfície interna da bochecha e fixação desta nesta posição com suturas na mucosa;
   • sutura da abertura da fístula com o ducto submandibular.

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Tratamento de fístula crônica incompleta do ducto ou de um lobo separado da glândula parótida

Com esse tipo de fístula, tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico podem ser utilizados.

Métodos conservadores

A supressão da função secretora da glândula é alcançada pela introdução de uma solução de sulfato de atropina a 0,1% sob a pele (0,5 ml 2 a 3 vezes ao dia) ou tintura de beladona por via oral (5 a 8 gotas 30 minutos antes das refeições). Ao mesmo tempo, é prescrita uma dieta moderada.

Injeções de álcool, solução alcoólica de iodo a 5% ou diatermocoagulação da fístula. Como resultado, o epitélio do canal morre, desenvolve-se inflamação asséptica ao redor da fístula e, como resultado, suas paredes se unem. A cauterização da fístula deve ser combinada com a introdução de atropina ou tintura de beladona.

Cauterização da fístula. A extremidade de uma sonda ocular fina, envolta em algodão, é umedecida em uma solução de nitrato de prata a 30% e inserida no canal da fístula 2 a 3 vezes durante uma sessão, repetindo-as em dias alternados durante uma semana. Se o canal da fístula for muito estreito e for impossível inserir a sonda com algodão, a extremidade da sonda é aquecida sobre uma lâmpada de álcool e imersa em um bastão de nitrato de prata. Em seguida, uma sutura em bolsa é aplicada ao redor da abertura aponeurótica da fístula, passando um fio de seda (nº 7 ou nº 8) através dos entalhes. Em seguida, a extremidade incandescente da sonda, coberta com uma fina camada de prata, é inserida (uma vez) no canal. O eletrodo de fio fino do diatermocoagulador é inserido no canal da fístula o mais profundamente possível e a corrente elétrica é ligada por 2 a 3 s.

Método cirúrgico de KP Sapozhkov

Sob anestesia infiltrativa com solução de novocaína ou trimecaína a 0,5%, uma incisão oval é feita na pele ao redor da boca da fístula, uma sonda fina em forma de botão é inserida nela e, usando-a como guia, o trajeto da fístula é isolado até sua profundidade máxima, após o que os tecidos preparados do trajeto da fístula são cortados juntamente com a borda oval da pele formada durante sua dissecção no início da operação.

Afastando-se das bordas da ferida oblonga resultante para cima e para baixo em 2-3 cm, faça incisões na pele até a aponeurose.

Utilizando uma agulha bem curva, uma sutura circular (em bolsa) com fio de seda (nº 7 ou nº 8) é passada através dos entalhes ao redor da abertura aponeurótica do seio maxilar e firmemente amarrada; suturas de imersão com fio de categute são aplicadas à ferida e suturas cegas com uma veia (linha de pesca fina) são aplicadas à pele. Para suturas em bolsa e imersão, pode-se utilizar fio de categute cromado não absorvível de longa duração, pois, em caso de supuração da sutura de seda, todo o efeito da operação é reduzido a zero.

Tratamento de fístula incompleta recente

No caso de fístulas traumáticas incompletas recentes do ducto ou de lobos individuais da glândula, podem ser recomendados dois métodos de A. A. Limberg (1938) ou o método de Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Se a fístula estiver incluída em uma cicatriz relativamente pequena e uma pequena quantidade de saliva for liberada dela, a opção mais simples é usada: excisão da cicatriz junto com o trajeto da fístula, mobilização das bordas da ferida, aplicação de uma sutura plástica e suturas interrompidas comuns na pele; uma área não suturada é deixada na parte inferior da ferida para saída temporária de saliva.
2. Se a fístula estiver localizada abaixo do lóbulo da orelha, na área de uma cicatriz ampla, onde é impossível mover os retalhos triangulares opostos sem dificuldade, a área da cicatriz excisada com a fístula assemelha-se a um triângulo. A superfície da ferida resultante é coberta com pele misturada pelo método de Burov; um espaço é deixado no canto da ferida para o escoamento da saliva.
3. Quando a fístula está localizada na área de uma cicatriz extensa, seu canal é excisado juntamente com o tecido cicatricial, dois retalhos triangulares opostos de pele são formados em um ângulo de 45°, e uma pequena abertura é deixada na parte inferior da ferida para o escoamento temporário da saliva.

Assim, com a ajuda da operação de acordo com o método de A. A. Limberg ou Serre-. A. A. Limberg, eles tentam criar condições biológicas que promovam a cicatrização favorável da ferida: em primeiro lugar, garantindo a possibilidade de saída temporária de saliva para o exterior no período pós-operatório, o que evita a separação (acúmulo de saliva) das superfícies da ferida; em segundo lugar, a excisão do tecido cicatricial em toda a profundidade com o deslocamento dos tecidos normais circundantes, em particular a pele, para a área da parte danificada da glândula; em terceiro lugar, a exclusão no período pós-operatório de medicamentos que suprimem a salivação.

Os métodos descritos são mais eficazes para fístulas traumáticas recentes, no caso de um fluxo significativo de saliva para a boca e na ausência de fenômenos inflamatórios agudos na área da operação.

Em caso de fístulas de longa duração, a cirurgia é concluída com a aplicação de suturas de imersão em categute e suturas cegas com veia na pele. No pós-operatório, é necessário prescrever medicamentos que reduzam a secreção salivar.

Tratamento de fístulas crônicas completas do ducto parotídeo

Neste tipo de fístula salivar, especialmente se estiverem localizadas na área de grandes cicatrizes, é necessário utilizar os métodos de reconstrução plástica do ducto segundo GA Vasiliev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomenny et al.

Método de GA Vasiliev

Sob anestesia infiltrativa, incisões em arco são feitas na direção horizontal, enquadrando a abertura do canal da fístula de acordo com o trajeto do ducto parotídeo, de modo que o polo anterior da ferida cirúrgica fique localizado 1 cm à frente da borda anterior do próprio músculo masseter. A dissecção dos tecidos é mais indicada inserindo sondas oculares finas no trajeto da fístula e no ducto parotídeo.

A seção central do ducto é dissecada dos tecidos circundantes, e a seção adjacente da pele com o trajeto da fístula passando por ela é cortada.

A partir da cavidade oral, um retalho em forma de língua, com cerca de 1 cm de largura, é formado a partir da mucosa da bochecha por meio de uma incisão arqueada. A base desse retalho deve estar ao nível da borda anterior do próprio músculo mastigatório, acima da linha de oclusão dos dentes. O comprimento do retalho depende da localização da fístula.

Uma incisão (punção) é feita entre a borda anterior do próprio músculo masseter e o nódulo gorduroso da bochecha, e através dela o retalho cortado é trazido para dentro da ferida na bochecha.

A extremidade central do ducto preparado é dissecada longitudinalmente por 35 mm e um retalho de mucosa (P) é suturado a ele (com fio de categute fino). Ao longo da superfície epitelizada desse retalho, uma tira estreita de borracha (de uma luva) é deixada, a qual é suturada com fio de categute à mucosa da bochecha.

O defeito na membrana mucosa da bochecha (no local onde o retalho é cortado) é fechado juntando as bordas da ferida e aplicando suturas de categute de forma que o retalho invertido não fique muito apertado na base (onde fica a tira de borracha).

A ferida externa é suturada firmemente em camadas, e uma solução de antibióticos à qual a microflora da cavidade oral do paciente operado é sensível é introduzida nos tecidos circundantes (a sensibilidade é determinada no período pré-operatório).

Para aumentar a função secretora da glândula salivar após a cirurgia, recomenda-se prescrever 8 a 10 gotas de solução de pilocarpina a 1% por via oral, 3 vezes ao dia, e antes das refeições durante os primeiros 3 dias, realizar uma leve massagem na glândula parótida para liberá-la da secreção.

A tira de borracha é removida após 12 a 14 dias, quando um trajeto epitelial já se formou ao redor dela.

Método de AV Klementov

O trajeto da fístula com tecido cicatricial adjacente é excisado com incisões ovais. Uma punção é feita na cavidade oral, na profundidade da ferida, com um bisturi estreito (ocular). Um tubo de borracha para drenagem (mamilo) é inserido na perfuração.

A ferida externa é fechada movendo retalhos triangulares opostos de pele.

O tubo de borracha é fixado na cavidade oral às bordas da incisão da mucosa com duas suturas de seda e deixado na ferida por 2 semanas. Durante esse período, a fístula interna artificial se epiteliza, após o que o tubo é removido.

Durante os primeiros dias após a operação, pode ocorrer acúmulo de saliva sob os retalhos de pele deslocados durante as refeições. Para evitar isso, recomenda-se a aplicação de uma bandagem compressiva após a operação e a administração de 8 a 10 gotas de tintura de beladona ou solução de sulfato de atropina a 0,1% por via oral, 15 a 20 minutos antes das refeições. Caso haja acúmulo de saliva, deve-se realizar uma leve massagem sobre um guardanapo colocado na área operada.

O método de YI Vernadsky

O método de Y. I. Vernadsky é semelhante ao método de A. V. Klementov. A diferença reside, em primeiro lugar, na colagem (com cola) de um fino retalho epidérmico retirado do abdome ou do braço do paciente a um tubo de drenagem de borracha. Neste caso, a superfície externa (epitelial) do retalho fica voltada para a borracha. Em segundo lugar, para este fim, não se utiliza um tubo fino de mamilo, mas sim um tubo mais espesso e rígido, com lúmen interno de 4 a 5 mm. Isto garante a passagem desimpedida da saliva para a boca e a firme adesão da superfície da ferida do retalho cutâneo colado ao tubo à punção do canal da ferida. Em terceiro lugar, para observar a passagem da saliva da glândula, a extremidade do tubo é retirada da cavidade oral. Para evitar que a saliva entre em contato com o pescoço e o tórax, pode-se fixar na extremidade do tubo uma compressa de gaze de algodão, na qual a saliva é absorvida e evapora gradualmente.

Após 14 a 16 dias, o tubo é removido. Durante esse período, o ducto recém-criado se epiteliza e permite a passagem livre da saliva.

Após tal operação, não há necessidade de prescrever medicamentos que estimulem a secreção de saliva ou, ao contrário, a suprimam. A administração preventiva de antibióticos (por via intramuscular) é obrigatória.

Método de SM Solomennyi e coautores

Ele difere do método de Yu. I. Vernadsky porque, em vez de um enxerto autógeno epidérmico, um enxerto autógeno venoso é usado para restaurar o ducto, que é suturado de ponta a ponta com o coto da extremidade proximal do ducto excretor da glândula (usando material de sutura não absorvível e uma agulha atraumática).

Tratamento de feridas frescas cortadas do ducto parotídeo

Em caso de cortes no ducto parotídeo, suas extremidades podem ser suturadas usando o método Kazanjan-Converse. Para isso, após estancar o sangramento do ferimento, um cateter fino de polietileno (nº 24) é inserido através da boca do ducto parotídeo. A extremidade do cateter que aparece no ferimento é inserida no fragmento proximal do ducto excretor, os fragmentos do ducto são aproximados e suturados com seda fina em uma agulha atraumática. Em seguida, o ferimento na face é suturado camada por camada.