Fístulas das glândulas salivares e seus ductos excretores: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As fístulas da glândula salivar submandibular em tempo de paz são extremamente raras.

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O que causa fístulas da glândula salivar submandibular?

Existem fístulas da glândula salivar submandibular, como regra, como resultado de ferimentos de bala da região submandibular.

As fístulas das glândulas parótidas e os seus dutos são relativamente frequentemente observados em tempo de paz devido à supuração da glândula, fleuma da área de mastigação parotídea, processo canceroso ou nomatoso, dano acidental à glândula, inclusive durante a abertura de abscessos e infiltrados.

Especialmente, muitas vezes existem fístulas da glândula parótida quando a ferida de bala é complicada repetidamente por fúria de recidiva. Uma conseqüência do tratamento prolongado de tal ferida na glândula é a epitelização do canal da ferida, no qual o epitélio da pele da face e da própria glândula cresce. Neste caso, é formado um curso fistuloso firmemente epitelizado, associado à glândula ou ao seu ducto.

Sintomas das fístulas das glândulas salivares

Na presença de uma fístula da glândula salivar, os pacientes se queixam de uma descarga salivar mais ou menos intensa da fístula, especialmente durante a ingestão de alimentos ácidos, salgados e amargos.

A secreção salivar fora da refeição diminui ou cessa completamente.

Especialmente preocupa os pacientes no inverno (a saliva esfria a pele, molha o colarinho). Eles são forçados a vestir uma bandagem durante todo o ano ou a limpar sem fim a saliva com um lenço. Sobre a pele ao redor da boca da fístula, a dermatite crônica é notada.

Objetivamente, na área de pele com pouca aparência, é detectada uma fístula, a partir da qual é liberado um líquido claro e ligeiramente pegajoso; Às vezes, pequenos flocos são misturados com ele.

Se o processo inflamatório na glândula ainda não terminou, a saliva tem uma tonalidade turva.

Fístulas locais na bochecha ou na área de mastigação, às vezes - por trás do ângulo do maxilar inferior ou na região submandibular. O comprimento do curso fistuloso é de 10-18 mm.

Existem fístulas da glândula salivar parótida e seu ducto excretor. A ferida do ducto excretor leva à formação da fístula mais resistente, difícil de tratar.

As fístulas do ducto parotídeo podem ser completas e incompletas. Uma fístula completa é caracterizada por obliteração completa da extremidade periférica do duto, pelo que é impossível carregar (mesmo da boca na fístula), mesmo a sonda mais fina ou a mandrágora com a azeitona na extremidade. Como resultado, toda a saliva é bebida lá fora.

Se apenas a parede do ducto parótido estiver danificada, ocorre uma fístula incompleta, na qual parte da saliva é liberada para a pele (fora da pele) e uma parte na boca. Neste caso, é possível sondar a extremidade periférica do duto e puxar a extremidade da sonda para dentro da fístula externa.

Para determinar a natureza da fístula (parte glandular ou duto, cheio ou incompleto), um dos seguintes métodos pode ser usado.

1. Exame a partir da cavidade oral da boca do ducto parótido ou ducto da glândula submandibular: se uma parte da saliva entra através dela, então a fístula está incompleta e vice-versa.
2. Sondar o curso fistuloso em direção à boca do ducto parótido ou através da boca na direção da fístula com a ajuda da sonda de olho mais fino, uma rosca de poliamida (0,2 mm de diâmetro) ou um pedaço de corda balalaica com uma lata de azeite soldada no final.
3. Sialograma de contraste da fístula e do ducto parotídeo: se a parte periférica do duto estiver conectada à fístula, uma faixa de contraste será visível entre eles na imagem. Se a fístula está associada apenas a um dos lobos da glândula, então no sialograma há uma rede ramificada de dutos de apenas este lobo.
4. Introdução de uma solução de azul de metileno (1-1,5 ml) na fístula: com uma fístula incompleta, a tinta aparecerá na boca.
5. Análise funcional de dois sentidos da saliva reflexa em resposta a um irritante alimentar (alimento seco) ou injeção subcutânea de 1 ml de 1% de pilocarpina. Com fístula incompleta, a quantidade de saliva coletada na cápsula será mais saudável no lado saudável do que no paciente. Com uma fístula completa, a saliva no lado doente não entrará na cápsula.

Diagnóstico de fístulas das glândulas salivares

Se a fístula estiver localizada na frente da aurícula, é necessário diferenciá-la com um meato auditivo externo rudimentar, que, como regra, termina cegamente a uma profundidade de 3-5 mm; A saliva dele não é alocada.

Se a fístula da glândula salivar é localizada na parte inferior da área de mastigação parotídea, ela é diferenciada com a fístula lateral congênita da fenda branquial. Da saliva da fístula também não se destaca.

Com a ajuda da radiografia de contraste com as anomalias congênitas listadas, há uma falta de conexão entre elas e a glândula salivar.

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Tratamento das fístulas das glândulas salivares

O tratamento das fístulas das glândulas salivares é uma tarefa difícil. O grande número de métodos de tratamento existentes (mais de 60) é explicado pela variedade de caráter e localização de cursos fistulosos, bem como as dificuldades de realizar uma série de intervenções cirúrgicas radicais em conexão com o possível perigo de danos no tronco ou ramos do nervo facial.

Classificação do tratamento das fístulas das glândulas salivares

Grupo I - métodos "conservadores" que podem causar supressão prolongada ou permanente ou término da função da glândula parótida. Estes incluem:

1. Os métodos principais para a destruição de tecido ou a atrofia da glândula (aumento da pressão sobre a glândula; injecção nos óleos estéreis Gland, ácido sulfúrico, álcool, a ligação da carótida a ligação da artéria externo final centro de conduta parótida; renggenoobluchenie glândula);
2. métodos de terminação permanente da função da glândula (torção do nervo auricular-temporal, injeção de álcool no terceiro ramo do nervo trigeminal no buraco oval, remoção da unidade simpática cervical superior, combinação de denervação e radiografia da glândula);
3. métodos de remoção da glândula (completa ou parcial sua extirpação);
4. métodos de supressão farmacológica da secreção de saliva antes de cada refeição.

Grupo II - métodos destinados a remover a fístula, mas não fornecendo o fluxo de saliva na boca. Estes incluem:

1. métodos de fechamento mecânico sem sangue da boca da fístula com uma placa de ouro, gesso pegajoso; colagem de fístula de cola; Injeção em tecidos em torno da fístula, parafina;
2. métodos de efeitos térmicos ou químicos na passagem da fístula levando ao encerramento do lúmen da fístula (a utilização de ar quente em combinação com uma massagem profunda; moxabustão fístula diatermokoagulyatorom a agulha de queimadura ou de cauterização, ácido monobromuksusnoy, álcool, cristais de nitrato de prata, um tratamento de combinação de fármacos com a radioterapia, e outros. );
3. Métodos de fechamento opaco da fístula por meios cirúrgicos:
   • raspagem da fístula com posterior aplicação da sutura cutânea;
   • excisão da fístula com posterior aplicação de uma sutura na glândula, fáscia e pele;
   • Encerramento do defeito do duto ou da glândula com um pedaço de fáscia com a aplicação de costuras cegas sobre a fáscia e a pele;
   • excisão do curso fistuloso, aplicação de uma bolsa na porção danificada da glândula da sutura músculo-esquelética, fechando-a com uma aba fascia no pé com a aplicação de uma costura cega à pele;
   • excisão do curso fistuloso e fechamento de três camadas da fístula com abas de fáscia com costuras metálicas removíveis submersas;
   • a imposição de uma bolsa submersa ao redor da fístula e uma costura cega sobre a pele sobre a fístula (de acordo com KP Sapozhkov);
   • Ligação da fístula por ligaduras submersas:
   • dissecção da fístula e do plástico com uma aba com costura cega;
   • Escisão do curso fistuloso com o uso de uma sutura lamelar e contornos de abas triangulares de pele de acordo com Serre-A. A. Limberg ou plástico de Burov.

III grupo - métodos para fechar fístulas, prevendo a preservação da função da glândula e garantindo a saída de saliva na boca.

Entre eles, existem vários subgrupos:

1. a criação de um novo caminho (curso) para a saída de saliva para a cavidade oral:
   • perfurar as bochechas com ferro quente ou trocar com deixar um tubo de borracha no canal;
   • punção da bochecha com a saída de uma linha de seda no canal;
   • punção do dobro com aperto da ponte (a partir de tecidos de bochecha macia) com uma alça de fio, fio de seda, borracha;
   • a formação de um canal na espessura dos tecidos moles da bochecha para drenar a saliva da fístula externa para a boca e a orelha;
   • drenagem do canal pela drenagem de silicatos, reforçada por uma costura lamelar;
   • drenagem do canal da ferida da cavidade oral com um tubo de borracha metálica ou fina (mamilo) (de acordo com AV Klementov);
2. restauração da integridade do ducto parótido danificado:
   • costura das extremidades do duto sobre um cateter de polietileno;
   • costura dos fragmentos do duto após expansão preliminar de suas extremidades com uma corda ou varas;
   • costura de partes do duto sobre o fio de prata;
   • mobilização da parte periférica do duto e costura com a central sobre o filamento de catgut;
   • costurando as extremidades do duto com uma sutura vascular;
3. restauração da parte periférica do duto por meios plásticos:
   • substituição da parte faltante do duto com um segmento da veia facial;
   • substituição da parte faltante do duto com um enxerto de pele livre por AS Yatsenko-Tiersch;
   • restauração da saída de saliva na cavidade oral, perfurando a bochecha e inserindo no canal da ferida um tubo elástico de borracha enrolado em um enxerto epidérmico de acordo com Yu. I. Vernadsky;
   • substituição da parte faltante do duto com a pele da bochecha;
   • restauração da parte faltante do duto com trapos de várias formas, cortados da mucosa da bochecha, de acordo com GA Vasiliev;
4. remoção do segmento central do ducto danificado na superfície interna da bochecha, costurando-o:
   • na incisão na mucosa da bochecha;
   • através de um entalhe na região da margem anterior do músculo de mastigação real e na frente do ramo do maxilar inferior;
   • na mucosa da bochecha entre a borda posterior do músculo de mastigação real e o ramo do maxilar inferior;
   • formação de um caminho contundente no músculo bucal e sutura do segmento central do ducto na fenda deste músculo;
   • inserção da extremidade proximal do ducto na mucosa da bochecha com sua separação preliminar em duas abas semilunares;
5. métodos para remover a boca da fístula na superfície interna da bochecha ou no fundo da boca:
   • transplantando a boca da fístula mobilizada para a superfície interna da bochecha e fixando-a nesta posição com suturas na mucosa;
   • costura da boca da fístula com o ducto submandibular.

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Tratamento de uma fístula incompleta do duto ou de uma única glândula parótida

Com esta forma de fístula, podem ser utilizados tanto tratamento conservador quanto cirúrgico.

Métodos conservadores

A opressão da função secreção da glândula é conseguida através da introdução de 0,1% de sulfato de atropina na pele (0,5 ml 2-3 vezes por dia) ou dentro da tintura da belladona (5-8 gotas 30 minutos antes das refeições). Simultaneamente, nomeie uma dieta poupadora.

Injeções no canal de fístula de álcool, 5% de iodo alcoólico ou diatermocoagulação do curso fistuloso. Como resultado, o epitélio do canal morre, a inflamação asséptica se desenvolve em torno da fístula e, como resultado, suas paredes se fundem. A cauterização do canal canal deve ser combinada com a administração de atropina ou tintura de belladona.

Cauterização da fístula. O final da sonda de olho fino, envolto com algodão, é umedecido em 30% da solução de nitrato de prata e injetado na fístula 2-3 vezes durante uma sessão, repetindo-os todos os dias durante uma semana. Se a fístula é muito estreita e a sonda não pode ser inserida nele, aquecer a ponta da sonda sobre o álcool e mergulhá-la em uma vara de nitrato de prata. Então, em torno da boca aponeurótica da fístula, é aplicado um ponto de sutura, passando através das entalhes de uma rosca de seda (nº 7 ou nº 8). Em seguida, a ponta quente da sonda revestida com uma fina camada de prata é injetada (uma vez) no canal. Um eletrodo de fio fino do coagulante diatérmico é inserido na fístula o mais profundo possível e a corrente elétrica é ligada por 2-3 segundos.

Método cirúrgico KP Sapozhkova

Sob anestesia por infiltração de 0,5% novocaína p-rum ou trimecaína fazer a pele corte oval em torno da boca da fístula é introduzida uma sonda fina-inchado, e sendo guiada pelo mesmo, é isolado fístula para a profundidade máxima, em seguida, o tecido otpreparovannye fístula dissecado em conjunto com um batedor pele oval , formado quando é dissecado no início da operação.

Retorrendo das bordas da ferida oblonga formada para cima e para baixo 2-3 cm, faça a incisão da pele até a aponeurose.

Com acentuada agulha curvo através de uma incisão circular é executada (de fio de bolsa) sutura de seda (№7 ou №8) em torno da boca dos fístulas aponeuróticos e firmemente atado, ferida sobreposta em suturas de catgut submersíveis, pele - cego costuras veia (linha clara). Por imersão e em bolsa de suturas podem ser usados a longo nerassasyvayushiysya catgut crómico, como no caso de todo supuração seda de sutura efeito da operação é reduzido a zero.

Tratamento de uma nova fístula incompleta

Com os novos ductos traumáticos incompletos da fístula ou lóbulos individuais da glândula, podem ser recomendados dois métodos de AA Limberg (1938) ou do método Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Se a fístula estiver incluída em uma cicatriz relativamente pequena e uma pequena saliva é segregada, a versão mais simples é usada: excisão do rúmen juntamente com o curso fistuloso, mobilização das bordas da ferida, imposição de uma costura plástica e suturas nodulares usuais na pele; Na parte inferior da ferida, deixe uma área não costurada para drenagem temporária da saliva.
2. Se a fístula estiver localizada sob o lóbulo da orelha na área de uma cicatriz larga, onde é impossível mover sem dificuldade as abas triangulares que se aproximam, a porção excisada do rúmen com fístula se assemelha à forma triangular. A superfície da ferida resultante é coberta com uma pele misturada pelo método de Burov; No canto da ferida, deixa-se um espaço para a saída de saliva.
3. Quando o suíno é localizado na área da extensa cicatriz, seu canal é extirpado juntamente com o tecido cicatricial, forma duas abas de pele triangulares opostas em um ângulo de 45 °, e na parte inferior da ferida é deixado um pequeno espaço para a saída temporária de saliva /

Assim, por meio de uma operação pelo método de AA Limberg ou Serre-A. A. Limberg tenta criar tais condições biológicas que promovam uma cicatrização favorável das feridas: primeiro, garantindo a possibilidade de uma saída temporária de saliva no pós-operatório, em vez de evitar a separação (acumulação de saliva) das superfícies da ferida; Em segundo lugar, a excisão do tecido cicatricial em plena profundidade com o movimento dos tecidos normais circundantes, em particular a pele, na área da área danificada da glândula; Em terceiro lugar, a exclusão no pós-operatório de drogas que deprimem a saliva.

Os métodos descritos são mais eficazes em fístulas traumáticas frescas, no caso de uma saída significativa de saliva na boca e na ausência de fenômenos inflamatórios agudos no campo de operação.

Com fístulas duradouras, a operação é completada pela imposição de suturas de catgut submersas e na pele - pelas suturas pontiagudas. No pós-operatório, é necessário designar fundos que reduzam a salivação.

Tratamento de fístulas crônicas completas do ducto parótido

Com este tipo de fístula salivar, especialmente no caso de sua localização na área de grandes cicatrizes, os métodos de reconstituição plástica do ducto devem ser aplicados de acordo com GA Vasil'ev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomennoy e colegas de trabalho.

O método de GA Vasil'ev

Sob anestesia por infiltração na direcção horizontal fazer incisões arqueadas que fazem fronteira com a abertura de canal de fístula respectivamente ir duto parótida ao pólo frontal da ferida cirúrgica foi localizado uma centímetro anterior ao bordo anterior do próprio músculo masséter .. Tecido dissecando é melhor quando introduzido na fístula e o fino conduta parótida sondas oculares.

A parte central do duto é descartada dos tecidos circundantes, corta a área adjacente da pele com uma passagem fistulosa que passa através dela.

A partir da cavidade oral, uma incisão arqueada da mucosa da bochecha é formada por uma aba linguiforme de cerca de 1 cm de largura. A base desta aba deve estar no nível da borda anterior do músculo de mastigação real acima da linha de fechamento dos dentes. O comprimento da aba depende da localização da fístula.

Entre a borda anterior do músculo de mastigação real e a glândula gordurosa, as bochechas fazem uma punção (punção) e através dela a aba cortada é removida para a ferida na bochecha.

Extremidade central otpreparovannogo dissecar ao longo da conduta de mais de 35 mm e suturada à mesma (fina categute) retalho de mucosa (P. Durante superfície epitelizirovannoy da aba é deixada uma estreita faixa de borracha (de luvas), que categute suturada à mucosa bucal.

Um defeito na mucosa da bochecha (no lugar onde a aba é cortada) é fechado aproximando as bordas da ferida e aplicando as costuras do catgut de modo que a aba roscada não seja fortemente tirada na base (onde está a tira de borracha).

A ferida externa é costurada camada por camada, e uma solução de antibióticos é introduzida nos tecidos circundantes, a qual a microflora da cavidade oral do paciente operado é sensível (a sensibilidade é determinada no período pré-operatório).

Para aumentar a função secretiva da glândula salivar após a operação, recomenda-se que administre 8-10 gotas de pilocarpina 3 vezes ao dia no interior e massagem levemente a glândula parótida antes das refeições durante os primeiros 3 dias para liberá-la da secreção.

A tira de borracha é removida após 12-14 dias, quando um curso epitelial já está formado em torno dela.

Método A. C. Clementova

As incisões ovais dissecam a fístula com tecido cicatricial adjacente. Na profundidade da ferida, um bisturi estreito (olho) é perfurado na cavidade oral. Um tubo de borracha de drenagem (bocal) é inserido no orifício de perfuração.

A ferida externa é fechada movendo contornos de abas triangulares da pele.

O tubo de borracha é fixado na cavidade oral nas bordas da incisão da mucosa por duas suturas de seda e deixado na ferida por 2 semanas. Durante este tempo, a fístula interna artificial é epitelizada, após o que o tubo é removido.

Nos primeiros dias após a operação, a saliva pode se acumular sob as abas da pele sob a pele durante a refeição. Para evitar isso, é recomendável aplicar uma ligadura de pressão após a operação, e nomear internamente 8-10 gotas de tintura de belladona ou 0,1% de sulfato de atropina 15-20 min antes das refeições. Se a saliva ainda se acumula, faça uma massagem leve sobre o guardanapo sobreposto na área operada.

O método de Yu. I. Vernadsky

O método de Yu. I. Vernadsky é semelhante ao método de AV Klementov. A diferença consiste, primeiro, em que uma fina aba epidérmica, colada do abdômen ou da mão do paciente, é colada no tubo de drenagem de borracha (cola). Ao mesmo tempo, a superfície externa (epitelial) da aba está voltada para a borracha. Em segundo lugar, para este fim, não é um mamilo fino, mas um tubo mais grosso e rígido, cujo lúmen interior é de 4-5 mm, é tomado. Isso assegura a passagem de saliva desobstruída na boca e a adesão apertada da superfície da ferida da pele colada ao tubo para o punção do canal da ferida. Em terceiro lugar, para monitorar a passagem da saliva da glândula, a extremidade do tubo da boca é removida. Para evitar a entrada de saliva no pescoço e no peito, você pode prender uma almofada de algodão ao final do tubo, onde absorve a saliva e evapora-se gradualmente.

Após 14-16 dias, o tubo é removido. Durante este tempo o ducto recém-criado é epitelizado, ele passará livremente a saliva.

Após tal operação, não é necessário prescrever medicamentos que estimulem a salivação ou, pelo contrário, reprimen-no. Os antibióticos profiláticos (intramuscularmente) são obrigatórios.

O método de SM Solomenniy e co-autores

Ele difere do método de Y. Vernadskii em que auto-enxerto em vez epidérmica é usada para restaurar o fluxo de enxerto venoso, costurado extremidade coto com uma glândula endócrinas extremidade proximal (usando nerassasyvayushegosya e agulhas de sutura atraumáticas).

Tratamento de feridas de corte fresco do ducto parotídeo

Com feridas cortadas do ducto parótido, você pode costurar as extremidades de acordo com o método Kazanjan-Converse. Para fazer isso, interrompendo o sangramento da ferida, um cateter de polietileno (No. 24) é inserido através da boca do ducto parótido. O fim do cateter que aparece na ferida é inserido no fragmento proximal do ducto excretor, os fragmentos do duto são unidos entre si e costurados com seda fina na agulha atraumática. Depois disso, a ferida no rosto é costurada camada a camada.