Fibrose do retroperitônio

Uma doença tão rara como a fibrose retroperitoneal é caracterizada pelo crescimento excessivo de tecido fibroso atrás da superfície externa posterior do estômago e dos intestinos - isto é, no espaço retroperitoneal. O tecido fibroso é áspero, denso, cresce na área entre a coluna vertebral e órgãos como pâncreas, rins, ureteres, etc. Com um forte crescimento, a pressão é exercida sobre esses órgãos, o que leva ao aparecimento de patologias e sintomas secundários.

A fibrose do espaço retroperitoneal tem outro nome - doença de Ormond. Esse nome se deve ao fato de ter sido o urologista Ormond quem primeiro descreveu a doença em meados do século passado e a associou a um processo inflamatório inespecífico no tecido retroperitoneal. Existem outros termos menos comuns: peritonite fibrosa, fibrose retroperitoneal, etc. 

Epidemiologia

A fibrose retroperitoneal é mais frequentemente diagnosticada em homens de 40 a 60 anos, mas pode ocorrer em qualquer outra idade. A incidência da doença dependendo do sexo é de 2:1 (homens e mulheres).

A causa da fibrose retroperitoneal pode ser detectada em apenas 15% dos casos. Em geral, a doença é considerada relativamente rara. Um estudo finlandês mostrou prevalência de 1,4 por 100.000 habitantes e incidência de 0,1 por 100.000 pessoas-ano. [1]No entanto, outro estudo relatou uma incidência maior de 1,3 por 100.000.[2]

Na infância, a patologia ocorre apenas em casos isolados.

A fibrose retroperitoneal é predominantemente bilateral, embora também ocorra envolvimento unilateral. A localização mais comum do processo da doença é a zona IV-V das vértebras lombares, no entanto, a patologia pode se espalhar para toda a área, desde a curva inferior da coluna até a região pelve-ureteral.

Ao atingir um grande tamanho do foco patológico, a aorta e a veia cava inferior podem ser afetadas.

Causas fibrose retroperitoneal

Os especialistas ainda não conseguem apontar as causas exatas do aparecimento da fibrose retroperitoneal. Supõe-se que a doença ocorre com base em reações inflamatórias ou imunes. Alguns médicos associam o aparecimento da patologia a distúrbios sistêmicos do tecido conjuntivo. O critério patogenético básico encontrado é o aumento da expressão do complexo IgG4 pelas células plasmáticas.

A fibrose retroperitoneal muitas vezes se torna uma patologia secundária devido a várias causas possíveis:

• Doenças que afetam os rins, ureteres ou outras estruturas localizadas nas proximidades do tecido retroperitoneal.
• Processos tumorais malignos, incluindo câncer retal, câncer de próstata, câncer de bexiga.
• Processos infecciosos (brucelose, tuberculose, toxoplasmose).
• Refluxo pélvico-renal, lesão renal com extravasamento de urina.
• Lesões abdominais, hemorragias internas, distúrbios linfoproliferativos, operações de linfadenectomia, colectomia, intervenções aórticas.
• Radioterapia com efeitos sobre os órgãos da cavidade abdominal e pequena pelve.
• Uso a longo prazo de preparações de ergot, bem como Bromkriptina, Hidralazina, Metildopa, grandes doses de antibióticos e β-bloqueadores.
• Intolerância alérgica a medicamentos, casos de reações de hipersensibilidade a medicamentos e produtos químicos.

O papel da predisposição hereditária não está completamente excluído: em particular, alguns casos de desenvolvimento de fibrose retroperitoneal foram associados ao transporte do marcador leucocitário humano HLA-B27. Outras possíveis associações genéticas estão atualmente sendo exploradas.

Fatores de risco

Existem vários fatores que podem levar à formação de fibrose retroperitoneal. Esses incluem:

• processos tumorais malignos;
• inflamação crônica do pâncreas;
• hepatite Cronica;
• tuberculose da coluna vertebral;
• danos por radiação;
• lesões da parte inferior das costas e cavidade abdominal, hemorragias internas;
• intoxicação (química, droga).

Muitos pacientes não conseguem encontrar qualquer relação com quaisquer fatores. Nesses casos, eles falam sobre a origem idiopática da fibrose retroperitoneal.

Patogênese

Na grande maioria dos casos, o desenvolvimento de fibrose retroperitoneal está associado à presença de plasmócitos linfocíticos que produzem IgG4. A doença é muitas vezes de natureza sistêmica, uma vez que alterações fibróticas também são observadas nos linfonodos, pâncreas e estruturas pituitárias. Edema tumoral dos órgãos afetados, reação esclerótica fibrosa e infiltração linfoplasmática de intensidade variável são observados. O processo fibroso leva à compressão do ureter e da vasculatura (circulatória e linfática), bem como dos rins.[3]

Em alguns casos, a formação de fibrose retroperitoneal deve-se ao aparecimento de tumores malignos. Há um aumento do tecido fibroso no contexto da presença de células malignas no espaço retroperitoneal, ou no caso de linfoma, sarcoma, na presença de metástases de outros órgãos.[4]

O infiltrado fibroso é representado por múltiplos linfócitos, plasmócitos linfocíticos, macrófagos, menos frequentemente neutrófilos. Estruturas pró-inflamatórias são intercaladas com aglomerados de colágeno que coalescem perto de pequenos vasos. A doença é classificada como associada a IgG4 se houver padrão fibroso moiré, infiltração eosinofílica, flebite obliterante. As células teciduais da série mielóide são degranuladas, uma reação inflamatória-fibrótica ativa é rastreada.[5]

Sintomas fibrose retroperitoneal

O quadro clínico da fibrose retroperitoneal é mais frequentemente caracterizado pelos seguintes sintomas:

• dor vaga no abdômen, lateral, parte inferior das costas, virilha;
• temperatura periodicamente elevada, que depois normaliza e volta a subir, muitas vezes acompanhada de calafrios;
• inchaço da parte inferior do corpo;
• distúrbios venosos, tromboflebite;
• às vezes - aumento da pressão arterial;
• emagrecimento;
• diarréia, náusea, indigestão, aumento da formação de gases e outros fenômenos dispépticos;
• um ataque de cólica renal;
• distúrbios urinários (mais frequentemente - disúria, hematúria);
• sensação de peso nas pernas, fadiga severa.

A sintomatologia primária no desenvolvimento da fibrose retroperitoneal deve-se a uma deterioração da circulação sanguínea na cavidade abdominal. O quadro clínico inicial pode incluir os seguintes sinais:

• dor incômoda no abdômen ou nas costas, com a incapacidade de determinar uma localização clara;
• dor na lateral, membro inferior;
• inchaço e palidez de uma ou duas extremidades inferiores.

Com a progressão da doença, a dor abdominal se torna intensa e outros sintomas se juntam:

• perda de apetite;
• emagrecimento;
• aumento de temperatura;
• náusea, dispepsia;
• falta de micção;
• turvação da consciência.

No futuro, pode haver sinais de insuficiência renal.[6]

Primeiros sinais

A primeira queixa mais comum dos pacientes com fibrose retroperitoneal é a dor persistente no abdome, na região lombar ou no hipocôndrio direito e esquerdo. A dor irradia para a virilha, genitália externa, pernas. O estágio inicial da patologia pode se manifestar por um aumento moderado da temperatura e leucocitose, aumento da VHS. 

Gradualmente, aparecem sinais que indicam compressão das estruturas tubulares retroperitoneais: desenvolvem-se hipertensão arterial, pielonefrite e hidronefrose. A insuficiência renal crônica aparece um pouco mais tarde: durante um período de 4 semanas a dois anos. Obturação ureteral parcial ou completa ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes, e oligo ou anúria se desenvolve em 40% dos casos.[7]

Estágios

Os sintomas clínicos na fibrose retroperitoneal dependem do estágio do processo patológico. Como regra, a doença é caracterizada por desenvolvimento lento, com progressão gradual. Durante seu curso, a doença passa pelas seguintes fases:

1. O período inicial do desenvolvimento da doença.
2. O período ativo, caracterizado pela disseminação do processo celular e fibroso para as estruturas retroperitoneais.
3. O período de compressão por massas fibrosas de estruturas envolvidas no processo patológico.[8]

Formulários

É costume distinguir entre fibrose retroperitoneal primária (idiopática) e lesão secundária. Especialistas apontam para uma origem autoimune da fibrose retroperitoneal idiopática. A patologia secundária geralmente se desenvolve como resultado de outras várias condições e doenças dolorosas:

• Tumores malignos;
• lesões infecciosas;
• patologias hepáticas crônicas;
• doenças do intestino, pâncreas;
• patologias urogenitais;
• lesões tuberculosas da coluna vertebral;
• várias intoxicações (incluindo medicamentos).[9]

A fibrose retroperitoneal idiopática primária na maioria das vezes começa a partir do tecido retroperitoneal que circunda os vasos ilíacos, com disseminação adicional para o promontório sacral e hilo do rim.[10]

Complicações e consequências

Cada segundo paciente com fibrose retroperitoneal desenvolve pressão arterial elevada, compressão dos ureteres com desenvolvimento adicional de insuficiência renal.[11]

As complicações a longo prazo podem ser:

• acúmulo excessivo de líquido na cavidade abdominal (ascite);
• distúrbios vasculares (flebite, trombose);
• hidrocele em homens;
• obstrução dos ductos biliares, icterícia;
• obstrução intestinal;
• compressão da coluna vertebral, compressão dos nervos espinhais, suprimento sanguíneo prejudicado para a medula espinhal.

Muitas complicações podem ser fatais. Em particular, processos patológicos nos ureteres provocam o desenvolvimento de pielonefrite, hidronefrose e insuficiência renal crônica. Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam alterações atróficas nos rins, são observadas alterações aórticas, que podem eventualmente levar ao desenvolvimento de um aneurisma.

Diagnósticos fibrose retroperitoneal

A fibrose retroperitoneal é difícil de diagnosticar. Primeiro, a doença é relativamente rara. Em segundo lugar, não apresenta sintomas específicos e se disfarça como uma variedade de outras patologias. Não há especificidade nos resultados dos exames laboratoriais. Muitas vezes, os pacientes recebem tratamento incorreto e impreciso: em vez de fibrose retroperitoneal, os pacientes são tratados para patologias urológicas e gastroenterológicas que não estão relacionadas a processos fibróticos. Enquanto isso, a doença piora e se espalha, piorando o prognóstico.

Para suspeitar da presença de fibrose retroperitoneal em um paciente, o médico deve seguir o seguinte algoritmo diagnóstico:

• As análises em laboratório demonstram as seguintes alterações patológicas:
  • níveis aumentados de marcadores pró-inflamatórios (VHS, proteína C reativa);
  • um aumento de IgG4 de mais de 135 mg / dl no contexto de sinais histológicos.
• Os estudos obrigatórios são os níveis de uréia, creatinina, taxa de filtração glomerular - para avaliar a função renal.
• A urinálise pode mostrar hematúria, proteinúria, baixa gravidade específica.
• O diagnóstico instrumental deve incluir técnicas de imagem, como ressonância magnética e tomografia computadorizada. O diagnóstico por computador permite distinguir entre patologia fibrosa idiopática e secundária. O exame ultrassonográfico é necessário para confirmar o estágio inicial do desenvolvimento do processo da doença, obter características de hidronefrose, identificar alterações na aorta. Para obter resultados mais claros, o contraste é usado. Para revelar doenças infecciosas-inflamatórias e malignas ocultas, a tomografia por emissão de pósitrons é prescrita.
• A biópsia é indicada para esclarecer o diagnóstico. O estágio inicial de desenvolvimento do processo fibroso é caracterizado pela detecção de tecido hipervascular com infiltrado linfocitário perivascular, bem como macrófagos com inclusões lipídicas. Numa fase tardia do desenvolvimento da fibrose retroperitoneal, é detectada uma massa avascular característica que não possui estruturação celular.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas de um abscesso retroperitoneal geralmente têm muito em comum com outras condições patológicas - em particular, com patologias urológicas:

• hidronefrose bilateral (hidropisia renal);
• estenoses ureterais (estreitamento anormal do canal);
• acalásia dos ureteres (displasia neuromuscular).

A principal diferença entre a fibrose retroperitoneal e as patologias acima é a obstrução dos ureteres na área de sua interseção com os vasos ilíacos: uma expansão dos ureteres é notada acima dessa interseção e nenhuma alteração é detectada abaixo dela.

Tratamento fibrose retroperitoneal

As medidas terapêuticas para a fibrose retroperitoneal dependem da localização exata da patologia, em sua escala, do grau de compressão dos órgãos internos e da presença de um componente infeccioso. Como a doença é rara, com etiologia pouco compreendida, hoje não existe um padrão único para seu tratamento. Não há uma definição clara do papel da terapia conservadora e do método ideal de tratamento cirúrgico.

A escala das medidas médicas em geral depende da causa subjacente do desenvolvimento da fibrose retroperitoneal. Por exemplo, a fibrose de intoxicação desaparece após a cessação da ação do agente tóxico. Se estamos falando de um processo tumoral maligno, então o tratamento é adequado.

A forma idiopática da fibrose retroperitoneal em muitos pacientes é curada pelo uso de imunossupressores e drogas proteolíticas. De acordo com as indicações, recorrem a terapia anti-inflamatória, antibacteriana, desintoxicante e sintomática. A cirurgia pode ser prescrita no desenvolvimento de condições agudas ou na ineficácia das medidas médicas.

Se a pielonefrite crônica for diagnosticada, a terapia apropriada para a doença é prescrita.

Cirurgia

Pacientes com fibrose retroperitoneal em estágio inicial sem indicações claras para tratamento cirúrgico recebem prescrição de terapia medicamentosa com uso de corticosteroides e drogas proteolíticas.

No entanto, muitas vezes é necessário recorrer ao tratamento cirúrgico: a operação é chamada de ureterólise, que envolve a liberação dos ureteres do tecido fibroso circundante. Alguns pacientes necessitam de ressecção do ureter e posterior anastomose, transplante do segmento do intestino delgado ou uso de próteses.[12], [13]

No estágio avançado, com hidronefrose grave e desenvolvimento de pielonefrite crônica, a cirurgia plástica reconstrutiva é realizada simultaneamente à remoção do canal urinário pelo método de pielo ou nefropielostomia, nefrostomia por punção sob supervisão de ultrassom. Após a cirurgia, o paciente recebe suporte de corticosteróide a longo prazo, necessário para inibir o crescimento fibroso. A droga de escolha mais comum é o cortisol 25 mg por dia durante 8-12 semanas.

Uma dose inicial de prednisona 1 mg/kg por dia (dose máxima de 80 mg/dia) é geralmente administrada durante cerca de 4 a 6 semanas. No futuro, a dose pode ser reduzida gradualmente ao longo de 1-2 anos, dependendo da progressão da doença. Se a doença não responder bem à terapia com esteroides isoladamente, imunossupressores podem ser usados concomitantemente com esteroides. Os agentes que têm sido usados com aparente sucesso em relatos de casos e séries de casos incluem azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil, ciclofosfamida, ciclosporina. [14]Além disso, são usados medicamentos que aceleram a reabsorção (Lidase, Longidase).[15], [16]

Prevenção

A prevenção específica do desenvolvimento de fibrose retroperitoneal não foi desenvolvida, devido à ambiguidade das causas da doença. Isto é especialmente verdadeiro para formas idiopáticas de patologia. A fibrose retroperitoneal secundária na maioria dos casos pode ser prevenida se forem seguidas as seguintes recomendações:

• abandone os maus hábitos, não fume, não abuse do álcool;
• evitar situações estressantes, sobrecarga física e emocional;
• não coma demais, não passe fome, coma um pouco várias vezes ao dia;
• dar preferência a alimentos de origem vegetal e animal de alta qualidade, recusar produtos semi-acabados, fast food, alimentos gordurosos e salgados, carnes defumadas;
• observar as regras de higiene, escovar os dentes regularmente, lavar as mãos antes de comer, bem como depois de visitar a rua e o banheiro;
• mais frequentemente ao ar livre, para observar a atividade física;
• evitar trauma abdominal;
• se aparecer algum sintoma, consulte um médico, não se automedique;
• após operações na cavidade abdominal, siga rigorosamente todas as prescrições e recomendações do médico;
• evitar hipotermia e superaquecimento do corpo;
• beba bastante água limpa diariamente;
• enquanto come, preste atenção em mastigar bem os alimentos, não se distraia com conversas, computador, etc.

Nossa saúde depende em grande parte do nosso estilo de vida. Portanto, seguir essas regras simples ajudará a mantê-lo e preservá-lo por muitos anos.

Previsão

A fibrose retroperitoneal é uma doença rara e de difícil diagnóstico que muitas vezes leva a um atraso no início do tratamento e a medidas médicas ineficazes prolongadas. Muitas vezes, os pacientes são tratados erroneamente para outras patologias semelhantes ou a terapia é direcionada para eliminar complicações já desenvolvidas, como hipertensão arterial, processos tumorais, enterocolite crônica, colecistopancreatite, úlceras gástricas e duodenais, pielonefrite, hidronefrose, insuficiência renal crônica, anúria e etc.

O início precoce de medidas terapêuticas pode melhorar significativamente o prognóstico da patologia. A fibrose retroperitoneal nos estágios iniciais de desenvolvimento responde bem ao tratamento com corticosteróides, mas a terapia deve ser prescrita antes do desenvolvimento de processos fibróticos irreversíveis. As taxas de recaída após a descontinuação do tratamento variaram de menos de 10-30%, embora uma série tenha relatado uma taxa de recaída de mais de 70%. [17]A doença avançada é tratada apenas por intervenção cirúrgica e a mortalidade depende do grau de obstrução e das complicações a ela associadas.

Uma doença tão rara como a fibrose retroperitoneal é caracterizada pelo crescimento excessivo de tecido fibroso atrás da superfície externa posterior do estômago e dos intestinos - isto é, no espaço retroperitoneal. O tecido fibroso é áspero, denso, cresce na área entre a coluna vertebral e órgãos como pâncreas, rins, ureteres, etc. Com um forte crescimento, a pressão é exercida sobre esses órgãos, o que leva ao aparecimento de patologias e sintomas secundários.

A fibrose do espaço retroperitoneal tem outro nome - doença de Ormond. Esse nome se deve ao fato de ter sido o urologista Ormond quem primeiro descreveu a doença em meados do século passado e a associou a um processo inflamatório inespecífico no tecido retroperitoneal. Existem outros termos menos comuns: peritonite fibrosa, fibrose retroperitoneal, etc.[18]