Fibrose do retroperitoneu

Uma doença rara, a fibrose retroperitoneal, é caracterizada pelo crescimento excessivo de tecido fibroso atrás da superfície externa posterior do estômago e intestinos, ou seja, no espaço retroperitoneal. O tecido fibroso é rugoso, denso e cresce na área entre a coluna vertebral e órgãos como pâncreas, rins, ureteres, etc. Quando o crescimento é intenso, esses órgãos sofrem pressão, o que leva a patologias e sintomas secundários.

A fibrose retroperitoneal tem outro nome: doença de Ormond. Esse nome se deve ao fato de que foi o urologista Dr. Ormond quem primeiro descreveu a doença em meados do século passado e a associou a um processo inflamatório inespecífico no tecido retroperitoneal. Existem também outros termos menos comuns: peritonite fibrosa, fibrose retroperitoneal, etc.

Epidemiologia

A fibrose retroperitoneal é mais frequentemente diagnosticada em homens entre 40 e 60 anos, mas também pode ocorrer em qualquer outra idade. A incidência da doença, dependendo do sexo, é de 2:1 (homens e mulheres).

A causa da fibrose retroperitoneal pode ser encontrada em apenas 15% dos casos. No geral, a doença é considerada relativamente rara. Um estudo finlandês encontrou uma prevalência de 1,4 por 100.000 habitantes e uma incidência de 0,1 por 100.000 pessoas-ano. [ 1 ] No entanto, outro estudo relatou uma incidência maior de 1,3 por 100.000. [ 2 ]

Na infância, a patologia ocorre apenas em casos isolados.

A fibrose retroperitoneal é predominantemente bilateral, embora lesões unilaterais também ocorram. A localização mais comum do processo patológico é a região das vértebras lombares IV-V, mas a patologia pode se espalhar para toda a área, desde a curvatura inferior da coluna até a região ureteropélvica.

Quando o foco patológico atinge grandes dimensões, a aorta e a veia cava inferior podem ser afetadas.

Causas fibrose retroperitoneal

Especialistas ainda não conseguem identificar as causas exatas da fibrose retroperitoneal. Supõe-se que a doença ocorra devido a reações inflamatórias ou imunológicas. Alguns médicos associam a patologia a distúrbios sistêmicos do tecido conjuntivo. O critério patogênico básico descoberto é o aumento da expressão do complexo IgG4 pelos plasmócitos.

A fibrose retroperitoneal muitas vezes se torna uma patologia secundária causada por uma série de razões possíveis:

• Doenças que afetam os rins, ureteres ou outras estruturas localizadas próximas ao tecido retroperitoneal.
• Processos tumorais malignos, incluindo câncer retal, carcinoma de próstata, câncer de bexiga.
• Processos infecciosos (brucelose, tuberculose, toxoplasmose).
• Refluxo pélvico renal, trauma renal com extravasamento de urina.
• Trauma abdominal, hemorragia interna, distúrbios linfoproliferativos, linfadenectomia, colectomia, intervenções aórticas.
• Radioterapia direcionada aos órgãos abdominais e pélvicos.
• Uso prolongado de preparações de ergot, bem como bromocriptina, hidralazina, metildopa, altas doses de antibióticos e β-bloqueadores.
• Intolerância alérgica a medicamentos, casos de reação de hipersensibilidade a medicamentos e produtos químicos.

O papel da predisposição hereditária não está completamente descartado: em particular, alguns casos de desenvolvimento de fibrose retroperitoneal foram associados à presença do marcador leucocitário humano HLA-B27. Outras possíveis associações genéticas estão sendo estudadas atualmente.

Fatores de risco

Existem vários fatores conhecidos que podem levar à formação de fibrose retroperitoneal. Estes incluem:

• processos malignos tumorais;
• inflamação crônica do pâncreas;
• hepatite crônica;
• tuberculose da coluna vertebral;
• danos causados pela radiação;
• lesões na cavidade lombar e abdominal, hemorragia interna;
• intoxicação (química, medicinal).

Em muitos pacientes, não se encontra associação com nenhum fator. Nesses casos, a fibrose retroperitoneal é considerada de origem idiopática.

Patogênese

Na grande maioria dos casos, o desenvolvimento de fibrose retroperitoneal está associado à presença de plasmócitos linfocíticos produtores de IgG4. A doença costuma ser de natureza sistêmica, visto que alterações fibrosas também são observadas nos linfonodos, pâncreas e estruturas hipofisárias. Observam-se edema tumoral dos órgãos afetados, reação fibroesclerótica e infiltração linfoplasmática de intensidade variável. O processo fibrótico leva à compressão do ureter e da rede vascular (sanguínea e linfática), bem como dos rins. [ 3 ]

Em alguns casos, a formação de fibrose retroperitoneal é causada pelo aparecimento de tumores malignos. O crescimento de tecido fibroso é observado no contexto da presença de células malignas no espaço retroperitoneal, ou na ocorrência de linfoma, sarcoma, na presença de metástases de outros órgãos. [ 4 ]

O infiltrado fibroso é representado por múltiplos linfócitos, plasmócitos linfocíticos, macrófagos e, menos frequentemente, neutrófilos. Estruturas pró-inflamatórias estão inseridas em aglomerados de colágeno que se unem perto de pequenos vasos. A doença é classificada como relacionada à IgG4 se houver um padrão fibroso em moiré, infiltração eosinofílica e flebite obliterante. As células do tecido mieloide são desgranuladas e uma reação inflamatória-fibrosa ativa é observada. [ 5 ]

Sintomas fibrose retroperitoneal

O quadro clínico da fibrose retroperitoneal é mais frequentemente caracterizado pelos seguintes sintomas:

• dor vaga no abdômen, lateral, parte inferior das costas, região da virilha;
• temperatura periodicamente elevada, que depois se normaliza e sobe novamente, muitas vezes acompanhada de calafrios;
• inchaço da parte inferior do corpo;
• distúrbios venosos, tromboflebite;
• às vezes – aumento da pressão arterial;
• emagrecimento;
• diarreia, náusea, indigestão, aumento da formação de gases e outros sintomas dispépticos;
• ataque de cólica renal;
• distúrbios urinários (mais frequentemente – disúria, hematúria);
• sensação de peso nas pernas, fadiga intensa.

Os principais sintomas da fibrose retroperitoneal são causados pela deterioração da circulação sanguínea na cavidade abdominal. O quadro clínico inicial pode incluir os seguintes sinais:

• dor surda no abdômen ou nas costas, com incapacidade de determinar uma localização clara;
• dor no lado, membro inferior;
• inchaço e palidez de um ou ambos os membros inferiores.

À medida que a doença progride, a dor abdominal torna-se intensa e outros sintomas aparecem:

• perda de apetite;
• emagrecimento;
• aumento de temperatura;
• náuseas, dispepsia;
• falta de micção;
• turvação da consciência.

Sinais de insuficiência renal podem se desenvolver mais tarde. [ 6 ]

Primeiros sinais

A queixa inicial mais comum de pacientes com fibrose retroperitoneal é dor constante e incômoda no abdômen, na região lombar ou nos hipocôndrios direito e esquerdo. A dor irradia para a região inguinal, genitália externa e pernas. O estágio inicial da patologia pode se manifestar por um aumento moderado da temperatura e leucocitose, além de um aumento da VHS.

Os sinais que indicam compressão das estruturas tubulares retroperitoneais aparecem gradualmente: hipertensão arterial, pielonefrite e hidronefrose se desenvolvem. A insuficiência renal crônica surge um pouco mais tarde: ao longo de um período de 4 semanas a dois anos. Obstrução ureteral parcial ou completa ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes, e oligo ou anúria se desenvolvem em 40% dos casos. [ 7 ]

Estágios

Os sintomas clínicos da fibrose retroperitoneal dependem do estágio do processo patológico. Via de regra, a doença se caracteriza por um desenvolvimento lento, com progressão gradual. Durante seu curso, a doença passa pelos seguintes estágios:

1. O período inicial de desenvolvimento da doença.
2. Período ativo caracterizado pela disseminação do processo celular e fibroso para as estruturas retroperitoneais.
3. Período de compressão das massas fibrosas das estruturas envolvidas no processo patológico. [ 8 ]

Formulários

É comum distinguir entre fibrose retroperitoneal primária (idiopática) e lesões secundárias. Especialistas apontam para a origem autoimune da fibrose retroperitoneal idiopática. A patologia secundária geralmente se desenvolve como resultado de diversas outras condições e doenças dolorosas:

• tumores malignos;
• lesões infecciosas;
• patologias hepáticas crônicas;
• doenças dos intestinos, pâncreas;
• patologias urogenitais;
• lesões tuberculosas da coluna vertebral;
• várias intoxicações (incluindo as induzidas por drogas). [ 9 ]

A fibrose retroperitoneal idiopática primária geralmente começa no tecido retroperitoneal que envolve os vasos ilíacos, com disseminação posterior para o promontório sacral e hilo renal. [ 10 ]

Complicações e consequências

Um em cada dois pacientes com fibrose retroperitoneal desenvolve pressão arterial elevada, compressão dos ureteres com posterior desenvolvimento de insuficiência renal. [ 11 ]

Complicações remotas podem incluir:

• acúmulo excessivo de líquido na cavidade abdominal (ascite);
• distúrbios vasculares (flebite, trombose);
• hidrocele em homens;
• obstrução dos ductos biliares, icterícia;
• obstrução intestinal;
• compressão da coluna vertebral, compressão dos nervos espinhais, interrupção do suprimento sanguíneo para a medula espinhal.

Muitas complicações podem ser fatais. Em particular, processos patológicos nos ureteres provocam o desenvolvimento de pielonefrite, hidronefrose e insuficiência renal crônica. Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam alterações atróficas nos rins, sendo observadas alterações aórticas, que podem, em última análise, levar ao desenvolvimento de um aneurisma.

Diagnósticos fibrose retroperitoneal

A fibrose retroperitoneal é difícil de diagnosticar. Em primeiro lugar, a doença é relativamente rara. Em segundo lugar, não apresenta sintomas específicos e se disfarça como diversas outras patologias. Não há especificidade nos resultados dos exames laboratoriais. Muitas vezes, os pacientes recebem tratamentos incorretos e imprecisos: em vez de fibrose retroperitoneal, os pacientes são tratados para patologias urológicas e gastroenterológicas não relacionadas a processos fibróticos. Enquanto isso, a doença se agrava e se espalha, piorando o prognóstico.

Para suspeitar da presença de fibrose retroperitoneal em um paciente, o médico deve seguir o seguinte algoritmo de diagnóstico:

• Os exames laboratoriais mostram as seguintes alterações patológicas:
  • aumento dos níveis de marcadores pró-inflamatórios (VHS, proteína C-reativa);
  • um aumento de IgG4 acima de 135 mg/dl no contexto de sinais histológicos.
• É obrigatório estudar os níveis de ureia, creatinina e taxa de filtração glomerular para avaliar a função renal.
• A análise de urina pode mostrar hematúria, proteinúria e baixa gravidade específica.
• O diagnóstico instrumental deve incluir técnicas de visualização, como ressonância magnética e tomografia computadorizada. O diagnóstico computadorizado permite distinguir entre patologias fibrosas idiopáticas e secundárias. O exame ultrassonográfico é necessário para confirmar o estágio inicial do processo patológico, obter características de hidronefrose e identificar alterações na aorta. O contraste é utilizado para obter resultados mais claros. A tomografia por emissão de pósitrons é prescrita para identificar doenças infecciosas, inflamatórias e malignas ocultas.
• A biópsia é indicada para esclarecer o diagnóstico. O estágio inicial do desenvolvimento do processo fibrótico é caracterizado pela detecção de tecido hipervascular com infiltrado linfocitário perivascular, bem como macrófagos com inclusões lipídicas. No estágio tardio do desenvolvimento da fibrose retroperitoneal, é detectada uma massa avascular característica, sem estrutura celular.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas de um abscesso retroperitoneal geralmente têm muito em comum com outras condições patológicas, em particular, com patologias urológicas:

• hidronefrose bilateral (hidropisia renal);
• estenoses ureterais (estreitamento anormal do canal);
• acalasia dos ureteres (displasia neuromuscular).

A principal diferença entre a fibrose retroperitoneal e as patologias citadas é a obstrução dos ureteres na região de sua intersecção com os vasos ilíacos: acima dessa intersecção, nota-se uma expansão dos ureteres e, abaixo dela, nenhuma alteração é detectada.

Tratamento fibrose retroperitoneal

O tratamento da fibrose retroperitoneal depende da localização exata da patologia, da sua extensão, do grau de compressão dos órgãos internos e da presença de um componente infeccioso. Como a doença é rara e de etiologia pouco compreendida, não existe atualmente um padrão único para o seu tratamento. Não há uma definição clara do papel da terapia conservadora e do método cirúrgico ideal.

A escala do tratamento medicamentoso geralmente depende da causa subjacente da fibrose retroperitoneal. Por exemplo, a fibrose por intoxicação desaparece após o agente tóxico cessar de atuar. Se estivermos falando de um processo tumoral maligno, o tratamento é adequado.

A forma idiopática da fibrose retroperitoneal é curada em muitos pacientes com o uso de imunossupressores e medicamentos proteolíticos. Conforme as indicações, utiliza-se terapia anti-inflamatória, antibacteriana, desintoxicante e sintomática. A cirurgia pode ser indicada no desenvolvimento de quadros agudos ou se a terapia medicamentosa for ineficaz.

Se for diagnosticada pielonefrite crônica, será prescrita terapia apropriada para a doença.

Tratamento cirúrgico

Pacientes com fibrose retroperitoneal em estágio inicial, sem indicações claras para tratamento cirúrgico, recebem terapia medicamentosa com uso de corticoides e proteolíticos.

No entanto, muitas vezes é necessário recorrer ao tratamento cirúrgico: a operação, chamada ureterólise, consiste na liberação dos ureteres do tecido fibroso circundante. Alguns pacientes são submetidos à ressecção do ureter e subsequente imposição de anastomose, transplante do segmento do intestino delgado ou uso de próteses. [ 12 ], [ 13 ]

Em estágios avançados, com hidronefrose grave e desenvolvimento de pielonefrite crônica, a cirurgia plástica reconstrutiva é realizada simultaneamente à remoção do canal urinário por pielo ou nefropielostomia, ou nefrostomia por punção sob observação ultrassonográfica. Após a cirurgia, o paciente recebe suporte prolongado com corticosteroides, necessário para suprimir o crescimento fibroso. Na maioria das vezes, o medicamento de escolha é o cortisol 25 mg por dia, durante 8 a 12 semanas.

Uma dose inicial de prednisona de 1 mg/kg por dia (dose máxima de 80 mg/dia) é geralmente administrada por cerca de 4 a 6 semanas. A dose pode então ser gradualmente reduzida ao longo de 1 a 2 anos, dependendo da progressão da doença. Se a doença não responder adequadamente à terapia com esteroides isoladamente, imunossupressores podem ser usados concomitantemente com esteroides. Os agentes que foram usados com aparente sucesso em relatos de casos e séries de casos incluem azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetil, ciclofosfamida e ciclosporina. [ 14 ] Além disso, são usados medicamentos que aceleram a reabsorção (Lidase, Longidaza). [ 15 ], [ 16 ]

Prevenção

A prevenção específica da fibrose retroperitoneal ainda não foi desenvolvida, devido às causas pouco claras da doença. Isso é especialmente verdadeiro para as formas idiopáticas da patologia. A fibrose retroperitoneal secundária pode ser prevenida na maioria dos casos se você seguir estas recomendações:

• abandone maus hábitos, não fume, não abuse do álcool;
• evitar situações estressantes, sobrecarga física e emocional;
• não coma demais, não passe fome, coma aos poucos várias vezes ao dia;
• dar preferência a alimentos de alta qualidade de origem vegetal e animal, recusar produtos semiacabados, fast food, alimentos gordurosos e salgados, alimentos defumados;
• observe as regras de higiene, escove os dentes regularmente, lave as mãos antes de comer, bem como depois de ir à rua e ao banheiro;
• passe mais tempo ao ar livre e seja fisicamente ativo;
• evitar trauma abdominal;
• Caso apareça algum sintoma, consulte um médico e não se automedique;
• após a cirurgia abdominal, siga rigorosamente todas as ordens e recomendações do médico;
• evitar hipotermia e superaquecimento do corpo;
• beba bastante água limpa todos os dias;
• Durante as refeições, preste atenção para mastigar bem os alimentos, não se distraia com conversas, computador, etc.

Nossa saúde depende em grande parte do nosso estilo de vida. Portanto, seguir estas regras simples ajudará a mantê-la e preservá-la por muitos anos.

Previsão

A fibrose retroperitoneal é uma doença rara e de difícil diagnóstico, que frequentemente causa atraso no início do tratamento e medicação ineficaz prolongada. Frequentemente, os pacientes são erroneamente tratados para outras patologias semelhantes ou recebem terapia direcionada para eliminar complicações já desenvolvidas, como hipertensão arterial, processos tumorais, enterocolite crônica, colecistopancreatite, lesões ulcerativas do estômago e duodeno, pielonefrite, hidronefrose, insuficiência renal crônica, anúria, etc.

O início precoce do tratamento pode melhorar significativamente o prognóstico da patologia. A fibrose retroperitoneal nos estágios iniciais de desenvolvimento responde bem ao tratamento com corticosteroides, mas a terapia deve ser prescrita antes do desenvolvimento de processos fibróticos irreversíveis. A taxa de recorrência após a interrupção do tratamento varia de menos de 10 a 30%, embora uma série tenha relatado uma taxa de recorrência de mais de 70%. [ 17 ] A doença avançada é tratada apenas por intervenção cirúrgica e a mortalidade depende do grau de obstrução e das complicações associadas a ela.

Uma doença rara, a fibrose retroperitoneal, é caracterizada pelo crescimento excessivo de tecido fibroso atrás da superfície externa posterior do estômago e intestinos, ou seja, no espaço retroperitoneal. O tecido fibroso é rugoso, denso e cresce na área entre a coluna vertebral e órgãos como pâncreas, rins, ureteres, etc. Quando o crescimento é intenso, esses órgãos sofrem pressão, o que leva a patologias e sintomas secundários.

A fibrose retroperitoneal também possui outro nome: doença de Ormond. Esse nome se deve ao fato de que foi o urologista Dr. Ormond quem primeiro descreveu a doença em meados do século passado e a associou a um processo inflamatório inespecífico no tecido retroperitoneal. Existem também outros termos menos comuns: peritonite fibrosa, fibrose retroperitoneal, etc. [ 18 ]