Fibromialgia - dores musculares nas costas sem zonas de gatilho

A síndrome da fibromialgia é caracterizada por dor musculoesquelética generalizada e aumento da sensibilidade em diversas áreas chamadas "pontos sensíveis". Recentemente, foi identificada como uma entidade clínica distinta e pode ser diagnosticada com precisão com base em suas características.

A prevalência da síndrome da fibromialgia, segundo KP White et al. (1999), é de 3,3% (4,9% da população feminina e 1,6% da população masculina). A maioria dos pacientes são mulheres (85% a 90%) com idade entre 40 e 60 anos. Segundo a FDA, nos Estados Unidos, a síndrome da fibromialgia afeta de 3 a 6 milhões de pessoas. Entre os sintomas, além da dor generalizada e da sensação de rigidez, destacam-se os seguintes:

Sintomas	Frequência de ocorrência (média%)
Músculo-esquelético:
Dor em muitos lugares	100
Sensação de rigidez	78
"A doença está em todo lugar"	64
Sensação de inchaço dos tecidos moles	47
Não musculoesquelético:
Principalmente fadiga diurna	86
Fadiga matinal	78
Distúrbios do sono (insônia)	65
Parestesia	54
Sintomas associados:
Ansiedade autodefinida	62
Dor de cabeça	53
Dismenorreia	43
Síndrome do intestino irritável	40
Síndrome das Pernas Inquietas	31
Depressão autodefinida	34
Sintomas de secura	15
Fenômeno de Raynaud	13
Síndrome uretral feminina	12

A dor é descrita pelos pacientes como presente "em todos os lugares", incluindo todos os membros, a coluna e a caixa torácica. O aumento da fadiga durante o dia costuma ser o principal sintoma em quase 90% dos pacientes, e o mesmo número se queixa de fadiga matinal, que indica má qualidade do sono. Embora haja uma sensação de inchaço e dormência, não há sinais objetivos disso.

Os sintomas costumam ser agravados por fadiga, lesões, esforço físico, clima frio e úmido, falta de sono e fadiga mental. No entanto, exercícios regulares, clima quente e seco, sono adequado, caminhadas diárias e relaxamento mental melhoram a condição de muitos pacientes.

Um exame objetivo não revela inchaço visível da articulação ou sintomas neurológicos. No entanto, as articulações podem ser sensíveis à palpação e seus movimentos são moderadamente limitados devido à dor. O sintoma mais característico da fibromialgia é a presença de pontos sensíveis em uma determinada localização.

A palpação dos pontos sensíveis é realizada com uma força de cerca de 4 kg. É ideal usar um tensalgímetro para esse fim. Se um não estiver disponível, o impacto é exercido com a força necessária para fazer a unha ficar branca (como ao pressionar uma superfície dura). A palpação é realizada com a ponta de um dos três primeiros dedos, a critério do examinador. Primeiramente, um impacto suave (pressão) é exercido na parte posterior do antebraço (de modo que o paciente sinta apenas pressão), em seguida, um impacto intenso é produzido na projeção do epicôndilo lateral do úmero até que a dor ocorra, para que o paciente possa diferenciar pressão de dor. O critério para detectar um ponto sensível é a dor moderada ou intensa experimentada pelo paciente no local da palpação. Embora a palpação de 18 pontos possa ser limitada ao diagnóstico, deve-se lembrar que um paciente com fibromialgia pode ser sensível à pressão em muitas outras áreas, incluindo tecidos articulares e periarticulares. Um pequeno número de pacientes pode apresentar dor em toda a extensão, mesmo ao toque.

Os critérios do Colégio Americano de Reumatologia para o diagnóstico de fibromialgia são baseados na presença de dor generalizada e na presença de 11 pontos sensíveis em 18 testados.

Critérios do Colégio Americano de Reumatologia para o diagnóstico de fibromialgia

Sintomas	Explicações
Histórico de dor generalizada	Dor nas metades esquerda e direita do corpo, dor acima e abaixo da cintura são consideradas generalizadas. Também, dor axial (coluna cervical ou região anterior do tórax ou coluna torácica ou dor lombar).
Dor em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis à palpação digital	A dor à palpação digital deve estar presente em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis a seguir: Occipital: nos pontos de fixação dos músculos suboccipitais de cada lado Região cervical inferior: na face anterior dos espaços intertransversos 5, 6, 7 vértebras cervicais de cada lado Músculo trapézio: no meio da borda superior de cada lado Músculo supraespinhal: na sua inserção, acima da espinha escapular, na borda medial de cada lado Segunda costela: na região da segunda junção costocondral, imediatamente lateral a esta junção na superfície superior de cada lado Epicôndilo lateral do úmero: 2 cm distal ao epicôndilo de cada lado Nádega: no quadrante superior externo na prega muscular anterior de cada lado Trocanter maior: atrás da protrusão trocantérica de cada lado Joelho: na área da almofada de gordura medial, proximal à linha articular de cada lado

Dor generalizada deve estar presente por pelo menos 3 meses. A palpação digital deve ser realizada com força moderada de aproximadamente 4 kg. Para que um ponto doloroso seja considerado "positivo", o paciente deve considerar a palpação dolorosa. O ponto doloroso não deve ser considerado doloroso.

A coexistência de outras doenças reumatológicas com a fibromialgia não é incomum e não a exclui. A fibromialgia não é secundária a essas doenças, visto que o tratamento satisfatório da doença coexistente (como artrite reumatoide ou hipotireoidismo) não altera significativamente os sintomas ou o número de pontos dolorosos presentes na fibromialgia. Alguns pacientes podem não apresentar 11 pontos dolorosos ou dor generalizada como critério definidor, mas podem apresentar outras características da fibromialgia. Esses pacientes devem ser tratados como portadores de fibromialgia.

A ausência de patologia muscular e evidências de hiperalgesia global na fibromialgia são explicadas pela patologia das estruturas nociceptivas centrais, incluindo processamento anormal de informações sensoriais.

Não é difícil diagnosticar a fibromialgia usando os critérios do Colégio Americano de Reumatologia. É importante lembrar que sintomas semelhantes podem ocorrer em outras doenças.

Diagnóstico diferencial da fibromialgia

Grupos de doenças	Exemplos
Doenças autoimunes/inflamatórias	Arterite temporal, polimiosite, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome seca, polimialgia reumática
Doenças do sistema músculo-esquelético	Hérnia de disco, síndrome de Arnold-Chiari, estenose espinhal, distúrbios posturais, assimetria de membros inferiores, osteoartrite, síndrome da dor miogênica
Doenças psiquiátricas	Estresse situacional, ansiedade, depressão. transtorno de estresse pós-traumático
: Doenças infecciosas	Doença de Lyme, hepatite C
Causas medicinais	Estatinas
Doenças endócrinas	Hipotireoidismo, síndrome hipoadrenal, hipopituitarismo, deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo, doenças mitocondriais
Doenças do sistema nervoso	Esclerose múltipla, polineuropatia
Distúrbios do sono	Sono não restaurador, distúrbios específicos do sono, incluindo movimentos periódicos dos membros, apneia do sono, narcolepsia

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Táticas para o manejo de pacientes com fibromialgia

O manejo de pacientes com fibromialgia é multimodal. Os aspectos mais importantes são uma atitude positiva e compreensiva, que começa desde o primeiro contato com o paciente ao entrar na sala de exames; firme confiança no diagnóstico; e educação do paciente. A educação do paciente inclui uma explicação compreensível dos mecanismos fisiológicos atualmente conhecidos, discussão de fatores agravantes (por exemplo, insônia, falta de atividade física, ansiedade, estresse mental, fatores de trabalho e uso regular do membro em tarefas monótonas) e a garantia de que a doença não é inflamatória ou maligna. A experiência demonstrou que o uso de um termo como "doença leve" frequentemente ofende o paciente, que sente desconforto intenso e dor constante. Uma atitude compreensiva deve ser demonstrada.

É importante considerar fatores psicológicos, especialmente para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, estresse crônico ou depressão. Apenas uma pequena parcela dos pacientes precisa consultar um psiquiatra. A abordagem multidisciplinar mais eficaz tem sido a que inclui terapia cognitivo-comportamental, fisioterapia e exercícios de condicionamento físico para todos os pacientes com os mais variados sintomas, independentemente do seu estado psicológico.

O efeito positivo e inegável da atividade física regular (programa de condicionamento físico) foi comprovado. É importante lembrar que pacientes com dor intensa ou fadiga precisam começar lentamente, com alguns minutos de treino, e aumentar gradualmente o tempo de treino. Caminhar ao ar livre e, para alguns pacientes, nadar são formas mais adequadas de atividade física. Um estudo com 24 pacientes com fibromialgia e 48 controles mostrou que a fibromialgia é um fator de risco para osteoporose.

Para pacientes com fibromialgia, a normalização do sono é importante, o que é alcançado pela eliminação de álcool e produtos que contenham cafeína antes de dormir, com o uso de antidepressivos tricíclicos. Zolpidem na dose de 5 a 10 mg antes de dormir tem um efeito benéfico no sono. Clonazepam na dose de 0,5 mg à noite ou antes de dormir é mais apropriado para a síndrome das pernas inquietas.

Modalidades não farmacológicas, incluindo biofeedback, hipnoterapia e eletroacupuntura, também são eficazes para fibromialgia.

A pregabalina é aprovada pela FDA para o tratamento da fibromialgia. A recomendação baseia-se nos resultados de um estudo controlado e duplo-cego com 1.800 pacientes que tomaram pregabalina na dose de 300-450 mg por dia. Os estudos demonstraram redução da dor após o uso de pregabalina, mas o mecanismo por trás desse efeito é desconhecido.

Medicamentos para o tratamento da SFM (Podell RN, 2007)

Classe/droga	Nível de evidência
Antidepressivos tricíclicos Amnitriptina Ciclobenzapril	UM UM
Antagonistas do receptor de serotonina subtipo 3 (5HT3) Tropisetron Odanseterona	UM EM
Antagonistas do receptor NMDA Cetamina (para administração intravenosa) Dextrometorfano	UM COM
Análogos do hormônio do crescimento Hormônio de crescimento injetável Piridostigmina	EM EM
Inibidores da recaptação de norepinefrina/serotonina Duloxetina Milnaciprano Venflaxina	EM EM COM
Anticonvulsivantes/agonistas GABA Pregabalina Gabapentina Oxibutirato de sódio	EM COM EM
Opioides Tramadol Analgésicos narcóticos	EM COM
Anestésicos Lidocaína (intravenosa)	EM
Inibidores da recaptação da serotonina	EM
Anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da COX-2	COM
Agonistas da dopamina Pramipexol Bupropion	EM COM
Acetaminofeno/Tylenol	COM
Medicamentos para o tratamento da espasticidade Tizanidina Baclofen	COM COM

A injeção local em pontos sensíveis com lidocaína a 1% (cerca de 0,75 ml) ou uma mistura de lidocaína a 1% (0,05 ml) e diacetato de triancinolona (0,25 ml) costuma ser eficaz como terapia adjuvante. Um número limitado (1 a 4) dos locais mais sintomáticos são injetados lentamente com uma agulha de calibre 27. O paciente é orientado a não colocar peso sobre os locais injetados por 24 a 48 horas. Também é aconselhável aplicar gelo por várias horas para evitar inflamação pós-injeção.

O tratamento de pacientes com fibromialgia é uma arte trabalhosa e requer uma abordagem individual. Durante todo o tratamento, se o efeito for insatisfatório, é aconselhável variar as doses dos medicamentos e suas combinações com métodos não medicamentosos, a fim de desenvolver um regime de tratamento individualizado para cada paciente.

Pontos-gatilho da pele

As zonas de gatilho da pele são conhecidas há muito tempo e têm sido utilizadas para diagnóstico e tratamento segmentar em acupuntura. Na área das zonas de gatilho da pele, ocorrem alterações nas características morfológicas, elétricas e mecânicas da pele. Empiricamente, métodos de mecanoterapia (massagem, pressão), efeitos de temperatura, acupuntura e métodos destrutivos (dissecção) têm sido considerados eficazes na eliminação de zonas de gatilho da pele. A medicina manual moderna dedica um espaço significativo ao diagnóstico e tratamento das zonas de gatilho da pele, colocando os métodos de mecanoterapia (rolagem, flexão, alongamento) em primeiro plano.

Os resultados dos nossos estudos mostraram que as zonas de gatilho cutâneas podem apresentar sinais de hiperalgesia primária e secundária. Alterações que ocorrem nas zonas de gatilho cutâneas causam disfunção do aparelho mecanorreceptor, ou seja, os corpúsculos de Pacini. Isso provavelmente se explica por alterações morfológicas que podem ser determinadas visualmente na clínica (alteração no turgor, manchas). Na hiperalgesia primária, há distúrbios funcionais mais pronunciados do aparelho mecanorreceptor.

O tratamento de zonas-gatilho cutâneas é possível por meio de métodos de medicina manual denominados "alongamento" e "alongamento". Eles são bem descritos por A. Kobesova e K. Levit (2000). O médico alonga as zonas-gatilho cutâneas até o primeiro limiar de resistência e as mantém com essa força, aguardando o relaxamento do tecido. O método é altamente eficaz, mas requer um investimento significativo de tempo, de até 10 minutos por zona-gatilho cutânea, além de sessões repetidas.

O método de irrigação com um agente de resfriamento proposto por J. Trawell, D. Simons também ajuda a reduzir as zonas de gatilho da pele, mas é trabalhoso, pois após a irrigação com um agente de resfriamento é necessário aplicar uma compressa quente e úmida, bem como realizar repetidas sessões de tratamento.

A alta eficiência do tratamento de zonas de gatilho da pele com o mínimo de tempo pode ser alcançada utilizando um sistema terapêutico transdérmico com gel de lidocaína a 5%. O grande A. V. Vishnevsky escreveu sobre o efeito positivo dos anestésicos locais (novocaína). Atualmente, a polimodalidade do efeito positivo dos anestésicos locais é confirmada.

Os métodos de tratamento manual devem ser considerados muito caros em termos de tempo gasto por paciente. Uma alternativa pode ser o uso de anestésicos locais na forma de gel ou pomada.