Fibromialgia - dor muscular nas costas sem zonas de gatilho

A síndrome da fibromialgia é caracterizada por dor musculoesquelética generalizada e dor aumentada em uma grande quantidade de sites chamados de "pontos sensíveis". Recentemente, é dividido em uma nosologia clinica separada, e pode ser diagnosticado com precisão com base em características características.

A prevalência da síndrome da fibromialgia, de acordo com KPWhite et al. (1999), é de 3,3% (4,9% da população feminina e 1,6% da população masculina). A maioria dos pacientes são mulheres (85 - 90%) com idade entre 40 e 60 anos. De acordo com a FDA, nos Estados Unidos da América, a síndrome da fibromialgia afeta entre 3 e 6 milhões de pessoas. Entre os sintomas, além da dor comum e sensação de rigidez, observa-se o seguinte:

Sintomas	Frequência de ocorrência (% em média)
Musculoesquelético:
Dor em muitos lugares	100
Sentindo-se rígido	78
"Dor em todos os lugares"	64
Sentimento de edema de tecidos moles	47
Não musculoso-esquelético:
Principalmente fadiga diurna	86
Fadiga matinal	78
Distúrbios do sono (insônia)	65
Parestesias	54
Sintomas associados:
Ansiedade autodefinida	62
Dor de cabeça	53
Dismenorréia	43
Síndrome do intestino irritável	40
Síndrome das pernas inquietas	31
Depressão autodidacta	34
Sintomas secos	15
O fenômeno de Reynaud	13
Síndrome uretral feminina	12

A dor é descrita pelos pacientes como presentes em todos os lugares, incluindo todos os membros, a coluna e a parede torácica. O aumento da fadiga durante o dia é muitas vezes um sintoma principal em quase 90% dos pacientes, a mesma quantidade queixa-se da fadiga da manhã, o que indica uma baixa qualidade de sono. Apesar da presença de uma sensação de inchaço e dormência, não há sinais objetivos disso.

Os sintomas geralmente são agravados pela fadiga, traumatismo, esforço físico, clima frio e úmido, falta de sono e excesso de trabalho mental. Ao mesmo tempo, exercícios regulares, clima quente e seco, sono completo, passeios diários e relaxamento mental melhoram a condição de muitos pacientes.

Em uma inspeção objetiva, o inchaço visível de uma sintomatologia articular ou neurológica não é revelado. Mas em uma palpação, as articulações podem ser sensíveis, e os movimentos neles são moderadamente limitados devido a uma dor. O sintoma mais característico da fibromialgia é a presença de pontos sensíveis de uma determinada localização.

A palpação dos pontos sensíveis é realizada com um esforço de cerca de 4 kg. Óptimo, para este fim, use um strain gage. Na ausência de tal, o efeito é com a força necessária para tornar a unha branca (como quando pressiona uma superfície dura). A palpação é realizada com a ponta de um dos três primeiros dedos, a critério do investigador. Em primeiro lugar, o efeito suave (pressura) é na superfície da parte de trás do braço (o paciente sentiu apenas a pressão), em seguida, produzir um efeito intenso na projecção do epicondyle lateral do úmero até que a dor de modo que o paciente pode ser diferenciada pressão e dor. O critério para a detecção de um ponto sensível é a dor moderada ou severa experimentada pelo paciente no local da palpação. Embora o diagnóstico possa ser limitado a palpação de 18 pontos, deve-se lembrar que um paciente com fibromialgia pode ser sensível à imprensa em muitas outras áreas, incluindo os tecidos articulares e periarticulares. Um pequeno número de pacientes pode ter dor em todos os lugares, mesmo em um toque.

Os critérios do American College of Rheumatology para o diagnóstico de fibromialgia baseiam-se na presença de dor generalizada e na presença de 11 pontos sensíveis de 18 indivíduos.

Critérios para o American College of Rheumatology para diagnóstico de fibromialgia

Sintomas	Explicações
Dor extensiva detectada anamnesticamente	Avançado é considerado dor, presente nas metades esquerda e direita do tronco, dor acima e abaixo da cintura. Além disso, a dor axial (coluna cervical ou a frente do tórax ou coluna torácica ou dor na parte inferior das costas).
Dor em pelo menos 11 dos 18 pontos sensoriais na palpação dos dedos	A dor com palpação dos dedos deve estar presente em pelo menos 11 dos seguintes 18 pontos sensoriais: Nape: nos lugares de ligação dos músculos suboccipitais de cada lado Região cervical inferior: na parte da frente dos espaços intertransversos 5, 6, 7 vértebras cervicais de cada lado Trapézio: no meio da margem superior de cada lado Músculo muscular: no ponto de fixação, acima do escumo awn, na borda mediana de cada lado A segunda costela: na região da segunda articulação costal da cartilagem, imediatamente lateral a esta transição na superfície superior de cada lado Epicôndilo lateral do ombro: 2 cm distal ao epicôndlo em cada lado Nádega: no quadrante superior-externo na dobra muscular anterior de cada lado Grande cuspir: atrás da lança de cada lado Joelho: na área da almofada de gordura medial, proximal à linha articular de cada lado

A dor generalizada deve estar presente por pelo menos 3 meses. A palpação palpável deve ser realizada com uma força moderada de cerca de 4 kg. Para que um ponto sensível seja considerado "positivo", o paciente deve considerar que a palpação foi dolorosa. O ponto sensorial não deve ser considerado doloroso.

A presença simultânea de outras doenças reumatológicas com fibromialgia é frequentemente encontrada e não a exclui. A fibromialgia não é secundária a estas doenças, uma vez que o tratamento satisfatório de uma doença concomitante (como artrite reumatóide ou hipotireoidismo) altera ligeiramente os sintomas ou o número disponível de pontos de fibromialgia sensíveis. Alguns pacientes podem não ter 11 pontos sensíveis ou dor generalizada como critério definidor, mas outros sinais característicos de fibromialgia podem estar presentes. Esses pacientes devem ser tratados como sofrendo de fibromialgia.

A ausência de patologia muscular e dados para hiperalgesia global na fibromialgia são explicados pela patologia das estruturas nociceptivas centrais, incluindo o processamento anormal da informação sensorial.

Não é difícil diagnosticar fibromialgia usando os critérios do American College of Rheumatology. Deve-se lembrar que sintomas semelhantes podem ocorrer em outras doenças.

Diagnóstico diferencial de fibromialgia

Grupos de doenças	Exemplos
Doenças autoimunes / inflamatórias	Artérias temporais, polimiosite, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome seca, polimialgia reumática
Doenças do sistema músculo-esquelético	Disco de hérnia, síndrome de Arnold-Chiari, estenose do canal espinhal, distúrbios posturais, assimetria das extremidades inferiores, osteoartrite, síndrome da dor miogênica
Doenças psiquiátricas	Estresse situacional, ansiedade, depressão. Transtorno de estresse pós-traumático
: Doenças Infecciosas	Doença de Lyme, hepatite C
Razões médicas	Estatinas
Doenças endócrinas	Hipotireoidismo, síndrome hipoadrenal, hipopituitarismo, deficiência de vitamina D, hiperparatiroidismo, doenças mitocondriais
Doenças do sistema nervoso	Esclerose múltipla, polineuropatias
Desordens do sono	Sono não restaurador, distúrbios específicos do sono, incluindo movimentos periódicos dos membros, apneia do sono, narcolepsia

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Táticas de manejo de pacientes com fibromialgia

Pacientes com fibromialgia são multimodais. Os aspectos mais importantes são uma atitude positiva e simpática que começa com o primeiro contato com o paciente assim que ele entra na sala de exame; forte confiança no diagnóstico; e educando o paciente. Educação do paciente inclui explicação acessível dos mecanismos fisiológicos conhecidos atualmente, a discussão de fatores agravantes (por exemplo, insônia, falta de atividade física, ansiedade, estresse mental, fatores humanos e o uso regular de membros em trabalho repetitivo), atestando que a doença é uma doença inflamatória ou maligno . A experiência mostra que o uso de tal termo como uma "forma fácil da doença" muitas vezes ultraja um paciente que sente uma forte doença e dor constante. É necessário demonstrar uma posição de compreensão.

É importante ter em mente fatores psicológicos, especialmente para pacientes com neurose obsessiva, em estado de estresse ou depressão crônica. Apenas uma pequena proporção de pacientes precisa de uma consulta de psiquiatra. O mais eficaz foi a abordagem multidisciplinar, que inclui terapia comportamental cognitiva, fisioterapia e exercícios de aptidão física para todos os pacientes com vários sintomas, independentemente do seu estado psicológico.

Provou um efeito indubitável positivo da atividade física regular (programa de fitness). Deve-se lembrar que pacientes com dor ou fadiga intensas precisam de um início lento com alguns minutos e um aumento gradual no tempo de treinamento. Andando ao ar livre e, para alguns pacientes, a natação é uma forma de exercício mais apropriada. Um estudo de 24 pacientes com fibromialgia e 48 controles mostrou que a fibromialgia é um fator de risco para o desenvolvimento da osteoporose.

Para os pacientes com fibromialgia, a normalização do sono é importante, o que é conseguido pela eliminação de álcool e produtos contendo cafeína antes de dormir, usando antidepressivos tricíclicos. Afecta favoravelmente o sono de Zolpidem numa dose de 5-10 mg à hora de dormir. Clonazepam em uma dose de 0,5 mg à noite ou à hora de dormir é mais adequado na síndrome das pernas inquietas.

As formas não farmacológicas, incluindo BOS, hipnoterapia e eletro-acupuntura, também são eficazes na fibromialgia.

Pregabalina é recomendada pelo FDA como um medicamento para o tratamento da fibromialgia. As recomendações são baseadas nos resultados de um estudo controlado duplo-cego de 1800 pacientes que tomaram pregabalina em uma dose de 300-450 mg por dia. Estudos têm mostrado uma redução na dor depois de tomar pregabalina, no entanto, o mecanismo desse efeito é desconhecido.

Medicamentos para o tratamento de SPS (Podell RN, 2007)

Classe / preparação	Nível de evidência
Antidepressivos tricíclicos Amntiriptilin Cyclobenzapril	A A
Antagonistas de receptores de serotonina 3 subtipos (5HTZ) Tropisetron Odanseteron	A No
Antagonistas dos receptores NMDA Ketamina (para administração intravenosa) Dextrometorfano	A C
Analógicos do hormônio do crescimento Injeção de hormônio de crescimento Piridostigmina	No No
Inibidores da recaptação da norepinefrina / serotonina Duloxetina Milnacipran Venflaxin	No No C
Anticonvulsivantes / agonistas de GABA Pregabalina Gabapentina Hidroxibutirato de sódio	No C No
Opióides Tramadol Analgésicos narcóticos	No C
Anestésicos Lidocaína (intravenosa)	No
Inibidores da recaptação da serotonina	No
Antiinflamatórios não esteróides e inibidores de COX-2	C
Agonista dopamina Pramipexol Bupropion	No C
Acetaminofeno / Tilenol	C
Drogas para o tratamento da espasticidade Tizanidina Baclofen	C C

A injeção local de pontos sensíveis com lidocaína a 1% cerca de 0,75 ml ou uma mistura de 1% de lidocaína (0,05 ml) e diacetate de triamcinolona (0J25 ml) é frequentemente eficaz como terapia adjuvante. Um número limitado (1 a 4) dos sítios mais sintomáticos é injetado lentamente com uma agulha de calibre 27. O paciente é solicitado a não carregar locais injetados por 24 a 48 horas. Eles também são aconselhados a aplicar gelo durante várias horas para evitar a inflamação pós-injeção.

A cura de pacientes com fibromialgia é uma arte laboriosa e requer uma abordagem individual. Durante todo o curso da terapia, se o efeito for insatisfatório, é aconselhável variar as doses dos fármacos, combinando-os com métodos não medicamentosos, a fim de desenvolver um regime terapêutico específico do paciente para a doença.

Zonas de Gatilho de Pele

As zonas de desencadeamento cutâneo são conhecidas há muito tempo e foram utilizadas para o diagnóstico segmentar e o tratamento na acupuntura. Na área das zonas de gatilho da pele, há mudanças nas características morfológicas, elétricas e mecânicas da pele. Empiricamente, os métodos de mecanoterapia (massagem, pressurização), efeitos de temperatura, acupuntura, métodos destrutivos (dissecção) foram efetivos para eliminar zonas de gatilho da pele. A medicina manual moderna atribui um lugar significativo ao diagnóstico e ao tratamento das zonas de desencadeamento da pele, colocando na vanguarda os métodos de mecanoterapia (rolamento, flexão, alongamento).

Os resultados de nossos estudos mostraram que as zonas de ativação da pele podem ter sinais de hiperalgesia primária e secundária. As mudanças que ocorrem nas zonas de ativação da pele causam disfunção do aparelho mecanorreceptor, nomeadamente os corpos de Pacini. Isto é provavelmente devido a mudanças morfológicas que podem ser determinadas visualmente na clínica (mudança no turgor, mottled). Com hiperalgesia primária, há distúrbios funcionais mais pronunciados do aparelho mecanorreceptor.

O tratamento das zonas de gatilho da pele é possível com técnicas de medicina manual, denominadas técnicas de "alongamento" e "alongamento". Eles são bem descritos por A.Kobesova e K.Lewit (2000). O médico estira as regiões de gatilho da pele até o primeiro limiar de resistência e mantém isso com esse esforço, esperando que o tecido relaxe. A técnica é altamente eficaz, mas leva um tempo considerável até 10 minutos por zona de disparo da pele e sessões repetidas.

O método J.Trawell, D.Simons de refrigeração com um agente frio também ajuda a reduzir as zonas de ativação da pele, mas é demorado, porque Após a irrigação, o refrigerante deve ser aplicado com uma compressa úmida quente, bem como sessões de tratamento repetidas.

A alta eficiência do tratamento das zonas de gatilho da pele com gasto de tempo mínimo pode ser conseguida através do uso de um sistema terapêutico transdérmico com 5% de lidocaína gel. Outro grande AV Vishnevsky escreveu sobre o efeito positivo dos anestésicos locais (novocaína). No presente, a polimorfidade do efeito positivo dos anestésicos locais é confirmada.

Métodos de tratamento manual para custos de tempo por paciente devem ser considerados altamente rentáveis. Uma alternativa pode ser o uso de anestésicos locais na forma de um gel, umgüento.