Feridas - o que é que preciso de saber sobre elas?

Feridas são danos mecânicos abertos em tecidos moles e órgãos internos (no caso de feridas penetrantes) com violação de sua integridade, acompanhados de abertura e sangramento.

Feridas são o tipo mais comum de lesão aberta e respondem por 47-50% de todas as condições de trauma de emergência, e o tratamento e a cicatrização de feridas ocupam 70% do tempo de trabalho de cirurgiões e traumatologistas.

Em relação a lesões em órgãos internos, a maioria dos traumatologistas tende a diferenciar os conceitos. O termo "ferimento" refere-se a danos causados por um objeto cortante ou perfurante (pulmão, coração, fígado). Danos causados por impacto com um objeto contundente ou como resultado de um golpe do próprio órgão (por exemplo, um pulmão contra a parede torácica no momento da lesão) são considerados "ruptura". A destruição grosseira de tecido de órgãos internos, com hemorragias extensas, é denominada "esmagamento".

Os tipos de feridas são multifacetados e abrangem diversas posições. A classificação pertence à categoria internacional e é definida como "trabalhista".

1. Dependendo da natureza da lesão, os tipos de feridas são divididos em intencionais (cirúrgicas) e acidentais (traumáticas).
2. Dependendo do tipo de instrumento de ferimento, distinguem-se os seguintes tipos de ferimentos: facada, corte, picada, contusão, lacerações, mordidas, balas, esmagamento, ferimentos escalpelados.
3. Em relação às cavidades corporais, os tipos de ferimentos podem ser não penetrantes (superficiais) e penetrantes em cavidades (pleurais, pericárdicas, abdominais, etc.). Os ferimentos penetrantes são divididos em dois grupos: sem lesão de órgãos internos e com lesão de órgãos internos.
4. De acordo com a infecção, os tipos de feridas são definidos como: assépticas, infligidas em uma sala de cirurgia (intencional); infectadas primárias, infligidas por um objeto não estéril, durante as primeiras 12-24 horas após a lesão, quando a microflora introduzida é exposta a fatores de defesa locais (enzimas, fagócitos, etc.), que a mantêm em estado latente ou podem interrompê-la completamente; feridas purulentas, quando a microflora se desenvolve livremente na ferida na forma de inflamação purulenta.
5. Dependendo da presença de complicações, os ferimentos são divididos em não complicados e complicados. As complicações incluem: danos aos vasos principais, nervos, ferimentos penetrantes, especialmente com danos a órgãos internos, lesões em ossos, músculos, tendões, choque, perda de sangue, ferimentos múltiplos e combinados.

Causas da ferida

Dependendo da natureza do dano ao tecido, os ferimentos são classificados como cortes, picadas, perfurações, contusões, lacerações, mordidas, envenenamentos e ferimentos à bala.

• Ferimentos por corte são causados por objetos cortantes (por exemplo, navalha, faca). As bordas dos ferimentos são uniformes e lisas. O ferimento é superficial e aberto. A base do ferimento está levemente danificada, a menos que seja um grande vaso ou nervo, por exemplo, no pescoço. Ferimentos por corte são os mais propícios à cicatrização.
• Ferimentos cortantes são o resultado do impacto de um objeto afiado, porém pesado (machado, sabre) e apresentam quadro clínico semelhante aos ferimentos por corte. Uma característica distintiva é a destruição mais significativa do fundo do ferimento. Geralmente, tendões, músculos e até mesmo ossos adjacentes são danificados.
• Ferimentos perfurantes ocorrem como resultado de ferimentos com objetos longos, finos e afiados (faca, objeto cortante, furador, etc.). Frequentemente, são ferimentos extremamente perigosos, pois um ferimento pequeno, às vezes puntiforme, não abre, não sangra e rapidamente fica coberto por uma crosta. Ao mesmo tempo, o objeto ferido pode causar danos aos pulmões, intestinos, fígado e, com o tempo, anemia, pneumotórax ou peritonite são possíveis.
• Feridas contundentes são o resultado do impacto de um objeto contundente (pau, garrafa). As bordas da ferida são esmagadas, assim como os tecidos da própria ferida. Estes últimos ficam encharcados de sangue, de cor escura, sem sangramento ou com sangramento leve. Os vasos visíveis estão trombosados.
• Lacerações ocorrem quando um objeto relativamente afiado desliza sobre a superfície da pele com pressão adicional. A ferida tem formato irregular, com retalhos semelhantes aos do couro cabeludo, e sangra. A destruição do tecido subjacente depende da força exercida sobre o projétil ferido. Lacerações, assim como feridas contundentes, geralmente apresentam um processo de cicatrização prolongado devido à necrose do tecido destruído e à supuração da ferida.
• Feridas envenenadas ocorrem quando substâncias venenosas (veneno de cobra, substâncias tóxicas) entram nelas.
• A diferença entre ferimentos à bala e todos os outros ferimentos é a especificidade do projétil ferido, o canal do ferimento e o curso do processo de ferimento.

Dependendo da causa da lesão, os ferimentos são divididos em cirúrgicos e acidentais.

Com base na contaminação microbiana, as feridas são divididas em assépticas e contaminadas microbianamente.

Em relação às cavidades fechadas do corpo humano (crânio, tórax, abdômen, articulação), distinguem-se feridas penetrantes e não penetrantes. Feridas penetrantes são aquelas que resultam em dano à membrana serosa interna que reveste a cavidade (dura-máter, pleura parietal, peritônio parietal, membrana sinovial).

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Sintomas de feridas

Os sintomas dos ferimentos dependem da natureza do ferimento, do projétil lesante, do tamanho do ferimento, dos danos às cavidades e órgãos internos, e da integridade dos vasos sanguíneos, nervos e ossos. Consistem em sintomas locais e gerais.

Os sintomas locais incluem dor, ferida aberta, sangramento e disfunção do segmento lesionado. Os sintomas gerais incluem sinais de uma complicação da lesão (p. ex., anemia, choque, peritonite, etc.).

O curso do processo de cicatrização da ferida

Em uma ferida limpa, com bom contato entre as bordas, elas são coladas. Elementos celulares mortos e bactérias são absorvidos, e há um aumento da proliferação de células do tecido conjuntivo, que com o tempo se transformam em uma cicatriz. Ela conecta firmemente as paredes da ferida anterior – é assim que a ferida cicatriza por intenção primária.

Se houver diástase entre as paredes da ferida ou se desenvolver uma infecção purulenta, a ferida cicatriza lentamente, preenchendo-se gradualmente com granulações do fundo. Trata-se de cicatrização por segunda intenção.

Durante o processo de cicatrização de feridas purulentas, é aconselhável distinguir as seguintes etapas: inflamação, formação e maturação do tecido de granulação, epitelização.

A seleção dos estágios, apesar de sua sequência específica, é condicional, uma vez que é impossível traçar uma linha rígida entre o fim de um estágio e o início de outro. Geralmente, o tecido de granulação surge após 48 horas. Após o desaparecimento da reação inflamatória, inicia-se o processo de transformação, proliferação de fibroblastos e formação de novo tecido – o processo de regeneração reparadora. Ao longo da reação inflamatória, a partir do momento do dano tecidual, observam-se fenômenos proliferativos ou produtivos (reprodução de elementos celulares). Esses fenômenos são especialmente pronunciados nos estágios finais da inflamação. À medida que o tecido de granulação cresce, o tecido conjuntivo se forma e amadurece, os fenômenos inflamatórios diminuem e a epitelização ocorre das bordas da ferida até o fundo.

Características clínicas e diagnósticos de feridas

Dependendo da natureza da arma causadora do ferimento, e sua identificação é obrigatória para a investigação, cada tipo de ferimento possui características específicas que devem ser conhecidas não apenas para o diagnóstico diferencial, mas também corretamente descritas.

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Feridas perfurantes

São infligidos por qualquer objeto afiado de formato estreito e comprimento longo (faca, faca finlandesa, furador, chave de fenda, tesoura, etc.). Sua característica é que sua profundidade excede suas dimensões externas. Feridas perfurantes, na maioria dos casos, penetrando em cavidades com danos a órgãos internos ou formações profundas de tecidos moles (feixe neurovascular, tendão, músculo), têm um canal de ferida estreito. Na maioria das vezes, eles são infectados, uma vez que as condições ideais são criadas para o desenvolvimento da microflora. Dependendo da nitidez e do formato do objeto ferido, as bordas da ferida podem ser lisas e claras, lineares (faca, faca finlandesa), arredondadas (furador, reforço), recortadas ou em forma de estrela (chave de fenda, tesoura), etc. Dependendo da nitidez do objeto, as bordas da ferida podem estar sem hemorragia ou apresentar hemorragia e abrasão leves. As paredes da ferida têm a mesma característica. Mas o fundo da ferida pode ser qualquer coisa e não é visível. Portanto, quando uma vítima com um ferimento de faca vai ao médico, sua revisão deve ser realizada com especial cuidado.

Feridas cortadas

São aplicados com um objeto afiado (uma faca finlandesa, uma navalha, etc.) paralelo à superfície do corpo, com um movimento linear. Portanto, tais ferimentos têm formato linear, as dimensões externas são maiores que a profundidade e o fundo é claramente visível. As bordas e paredes do ferimento são lisas, claras, sem hemorragias ou esmagamento, e o fundo é liso e claro. Essas lesões estão entre as mais favoráveis em termos de tratamento e cicatrização.

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Feridas cortadas

São infligidos por um objeto afiado de grande massa cinética, com um golpe cortante (um machado, um cutelo, uma pá, um sabre, etc.). São caracterizados por grande profundidade, frequentemente com amputação de um segmento do membro (por exemplo, dedos). As bordas e paredes têm formato linear, são lisas, mas a clareza depende da nitidez do objeto que infligiu o ferimento. Se o objeto for afiado, as bordas e paredes do ferimento são lisas e claras. Se o objeto for rombudo, as bordas do ferimento serão abrasivas, com áreas de hemorragia, sua zona geralmente não é extensa, o que depende da nitidez do objeto. Na parte inferior, que é facilmente visível, existem pontes que correspondem às serrilhas no objeto ferido, elas devem ser claramente medidas e descritas para posterior exame forense e identificação da arma.

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Feridas laceradas

São aplicados com um objeto pontiagudo, em forma de gancho ou serrilhado, paralelo à superfície do corpo. Isso causa uma ruptura da pele e do tecido subcutâneo. São superficiais e de formato linear. As bordas são irregulares (recortadas), pouco nítidas devido a abrasões. As paredes são irregulares, com áreas de hemorragia. O fundo da ferida é hemorrágico e irregular.

Feridas contundentes

São aplicados com um objeto duro e rombudo de alta energia cinética (um pedaço de pau, um tijolo, uma pedra, uma garrafa). São superficiais em si, mas devido à alta energia cinética do agente, frequentemente causam danos aos órgãos internos: em caso de ferimentos na cabeça, danos ao cérebro; no peito, aos pulmões e ao coração.

O tipo de ferimento pode ser muito diferente, tudo depende do formato da arma, do seu peso, da força do golpe e da direção do mesmo. A característica distintiva é a hemorragia extensa, abrasão e esmagamento das bordas, paredes e fundo do ferimento. Se o ferimento for infligido por um único golpe direto, perpendicular à superfície do corpo, sua aparência segue os contornos da arma que o feriu. Nesse caso, há esmagamento dos tecidos moles, uniformemente em toda a sua profundidade. As bordas podem ter vários formatos: quadradas, em forma de estrela, lineares; tudo depende do formato do objeto que infligiu o ferimento.

Se o golpe for aplicado em ângulo, forma-se uma ação tangencial. Os tecidos moles essencialmente se rompem sob a influência da força. O formato das bordas depende do ângulo; da aplicação da força. Quando um ferimento é aplicado em um ângulo superior a 30 graus em relação à superfície do corpo (um golpe no final da energia cinética), as bordas do ferimento têm uma forma triangular com a base no ponto onde a força começa a ser aplicada. Quando a força é aplicada em um ângulo inferior a 30 graus em relação à superfície do corpo ou paralela a ela (por exemplo, quando golpeado com um pedaço de pau, chicote, chicote, como se costuma dizer: "com um puxão"), as bordas do ferimento são recortadas, têm uma forma linear, mas sua profundidade é irregular, a parte central do ferimento é sempre mais profunda.

Feridas de mordida

São infligidos por um animal ou uma pessoa. Parecem lacerações, mas uma característica distintiva é a presença de marcas de dentes. Podem haver defeitos nos tecidos, incluindo escalpelamento ou amputação, por exemplo, de um dedo; quando uma parte da pele e do tecido mole é arrancada.

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Feridas esmagadas

Elas são raras na prática, mas são um dos tipos mais graves de lesões, pois ocorrem quando um membro é esmagado.

Ferimentos de bala

Os ferimentos por arma de fogo são classificados como um grupo distinto devido à sua especificidade, gravidade dos ferimentos, complicações, características da assistência e tratamento e desfechos adversos. De acordo com o tipo de arma, são divididos em: projétil de arma de fogo, projétil de arma de fogo, estilhaço de arma de fogo. De acordo com a natureza do canal do ferimento: penetrante, cego, tangencial. Os ferimentos por arma de fogo são classificados como os mais difíceis de diagnosticar, tratar e descrever, pois frequentemente são acompanhados por danos a órgãos internos, fraturas ósseas, danos aos feixes neurovasculares, presença de corpos estranhos que causam supuração e destruição maciça de tecidos moles.

Em ferimentos de bala, o orifício de entrada tem formato arredondado, com bordas irregulares e pouco nítidas devido a abrasões e hemorragias. A distância de onde o tiro foi disparado é de grande importância. A uma distância de até um metro ou um tiro à queima-roupa, há uma zona de queimaduras e inclusões de pólvora ao redor do ferimento. Sua extensão é determinada pela distância e calibre da arma, e devem ser medidas com precisão e claramente descritas. Em distâncias maiores, essas alterações não são notadas.

Em ferimentos por estilhaços, o orifício de entrada assemelha-se a um rasgado, mas com uma extensa área de hemorragia e esmagamento do tecido, e também se distingue pela presença de um canal de ferida.

Ferimentos por bala e estilhaços têm três camadas: o próprio canal da ferida, preenchido com detritos teciduais, corpos estranhos e restos do objeto ferido (bala ou estilhaço); a zona de esmagamento do tecido é de 2 a 5 vezes maior que o canal da ferida; a zona de concussão molecular é de 5 a 10 vezes maior que o canal da ferida. Esses tecidos gradualmente se tornam necróticos e são rejeitados, criando um risco de supuração grave.

Ferimentos por espingarda são caracterizados por múltiplos orifícios de entrada, frequentemente com bordas recortadas, pequenas áreas de hemorragia e esmagamento ao redor. Ferimentos por espingarda também são acompanhados de fraturas e danos a órgãos internos.

Regras para descrever feridas

Diagnosticar um ferimento não é um problema, mas ele deve ser descrito profissionalmente para posterior exame forense, visto que o médico que presta assistência à vítima o vê em sua forma "natural" pela primeira e última vez. Os seguintes requisitos são impostos ao descrever ferimentos.

• A localização é indicada pelo segmento anatômico do corpo: cabeça, rosto, pescoço, tórax, tronco, etc.
• A posição é especificada com marcos anatômicos (por exemplo, na área do peito, à direita, no quarto espaço intercostal, ao longo da linha médio-clavicular; na área da coxa esquerda, ao longo da superfície interna, 6 cm acima da articulação do joelho, etc.).
• As dimensões de sua abertura são indicadas - 2 por 5 cm, etc. Se o fundo da ferida for visível, a terceira dimensão é anotada - profundidade (até 2 cm de profundidade).
• A forma e o tipo de feridas são descritos: lineares, redondas, em forma de estrela, ovais, em forma de crescente, triangulares, etc.
• A direção ao longo do eixo longitudinal do corpo é indicada: oblíqua, longitudinal, transversal.
• As bordas são descritas: lisas, irregulares (recortadas), claras ou pouco nítidas, presença de abrasões e esmagamentos, hemorragias, seus tamanhos, características de formato e cor para hematomas.
• As paredes são descritas da mesma forma que as bordas: lisas, irregulares, presença de esmagamentos e hemorragias.
• Fundo da ferida: é necessário um exame e descrição completos. Em alguns casos, se não for visível, é necessário dissecar o fundo da ferida para exame e revisão. Em caso de feridas que penetram em cavidades, é necessário realizar cirurgias cavitárias ou exames endoscópicos para descrever: o trajeto do canal da ferida, a condição do fundo e os danos aos órgãos internos, bem como intervenção cirúrgica simultânea visando hemostasia e eliminação dos danos.

O fundo pode ser liso, irregular, apresentar pontes, esmagamentos, hemorragias, corpos estranhos e danos às camadas serosas, o que indica sua penetração nas cavidades. É necessário indicar qual é o fundo da ferida: tecidos moles, ossos, órgãos internos. Descreva a condição do fundo da ferida.

• A direção do canal da ferida (se tiver a aparência de uma passagem estreita, por exemplo, ao infligir um ferimento com uma faca ou bisturi finlandês): da frente para trás, da direita para a esquerda ou vice-versa. O conteúdo do canal da ferida: detritos de tecido, fragmentos ósseos, terra, corpos estranhos, etc.
• Presença de complicações: danos em órgãos internos, feixes neurovasculares, tendões, músculos, etc.