Insuficiência ventricular esquerda aguda em crianças

Em crianças, a insuficiência ventricular esquerda aguda é mais frequentemente diagnosticada após correção anatômica da transposição simples das grandes artérias (pelo método da troca arterial), bem como após drenagem anômala total das veias pulmonares. O desenvolvimento de insuficiência ventricular esquerda está associado à hipoplasia relativa do VE ou a distúrbios do fluxo sanguíneo coronariano no pós-operatório imediato. No pós-operatório imediato, nesses pacientes, o VE moderadamente subdesenvolvido é incapaz de fornecer fluxo sanguíneo completo à circulação sistêmica. Isso leva à formação de hipervolemia pulmonar (e subsequentemente ao edema pulmonar), bem como à ocorrência de hipoperfusão sistêmica.

Critérios para baixo débito cardíaco:

• Espasmo periférico com sintoma de enchimento capilar por mais de 4 s.
• A taquicardia geralmente não é sinusal (mais de 180 por minuto), com concentração normal de potássio plasmático.
• Distúrbios do ritmo cardíaco.
• Uma diminuição na taxa de diurese para menos de 1 ml/kg/h).
• Pressão arterial média extremamente baixa (menos de 40 mmHg).
• Pressão de pulso baixa (menos de 20 mmHg).
• Aumento da pressão de enchimento dos átrios esquerdo e direito a um nível superior a 12-14 mm Hg.
• Acidose metabólica.
• Hipoxemia venosa (Pu02 menor que 28 mm Hg, Bu02 menor que 40%), concentração sérica de lactato superior a 4 mmol/l.
• A hipotensão é uma manifestação tardia de baixo débito cardíaco em bebês. Os primeiros sinais são pressão de pulso baixa (menos de 20 mm Hg), diminuição da diurese para 1 ml/kg h (ou menos), taquicardia acima de 180 batimentos por minuto e aumento da pressão atrial esquerda para 12 mm Hg (ou mais).

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Tratamento medicamentoso da insuficiência ventricular esquerda aguda

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Sedação

Para obter um efeito sedativo, são prescritas infusões de fentanil [3-10 mcg/(kg h)] para crianças, e pipecurônio ou pancurônio são administrados em doses apropriadas para a idade, com o propósito de mioplegia.

Terapia de infusão

O volume de fluido administrado durante o primeiro e o segundo dia após a cirurgia é limitado a 2 ml/(kg/h). A partir do terceiro dia, o volume de fluido é aumentado para 3 ml/(kg/h). Considerando a retenção de fluidos durante a circulação artificial, no momento da redução do esterno e da extubação, é necessário atingir um balanço hídrico negativo, desde que haja pré-carga adequada (PVC e pressão atrial esquerda - 5-8 mmHg, fluxo sanguíneo periférico satisfatório).

Terapia diurética

Para manter uma taxa de diurese suficiente [pelo menos 1 ml/(kg x h)], a furosemida é administrada em bolus na dose de 1-4 mg/(g x dia) a partir do primeiro dia após a cirurgia. O desenvolvimento de sinais de retenção de líquidos nesse contexto (balanço hídrico positivo por três horas ou mais, aumento da pressão no átrio esquerdo e PVC acima de 12 mm Hg, aumento do edema periférico, aumento do tamanho do fígado) é uma indicação para a limitação máxima do volume de líquidos administrados e a realização de infusões de furosemida na dose de 5-25 mg/(kg x dia). Com osmolaridade plasmática acima de 310 mmol/l, recomenda-se administrar manitol em dose única de 0,5 g/kg (até uma dose diária de 1 g/kg).

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Suporte hemodinâmico

Em caso de insuficiência do VE, a redução da pós-carga ventricular, mantendo um mínimo de pressão arterial média suficiente para fluxo sanguíneo coronariano e diurese adequados, é a base do suporte hemodinâmico.

O nível mínimo de pressão arterial sistólica suficiente para a perfusão coronária e periférica adequada do recém-nascido é de 50 mm Hg, o nível seguro é de 60 mm Hg e o nível seguro da pressão arterial média é de 40-45 mm Hg. A pressão no átrio esquerdo deve ser mantida em 10-12 mm Hg (mas não acima). Seu aumento adicional não leva a um aumento do DC e indica descompensação da insuficiência ventricular esquerda. É extremamente importante excluir hipertensão arterial sistêmica (o nível de pressão arterial sistólica em um paciente sob sedação e analgesia não é superior a 80 mm Hg).

Dopamina [na dose de 2-10 mcg/(kg x min)] em combinação com dobutamina [na dose de 2-10 mcg/(kg x min)] são os fármacos cardiotônicos iniciais usados na insuficiência cardíaca ventricular esquerda aguda. Recomenda-se que todos os pacientes sejam submetidos à infusão de nitroglicerina na dose de 0,5-3 mcg/(kg x min) (vasodilatador).

A persistência ou o desenvolvimento de sinais clínicos de débito cardíaco diminuído com OPSS elevado durante a infusão de duas catecolaminas [a uma taxa de infusão de cada fármaco superior a 10 mcg/(kg x min)], com ritmo cardíaco ideal e pré-carga adequada, indica um aumento da insuficiência cardíaca ventricular esquerda aguda. Essa condição é considerada uma indicação para o início da infusão de inodilatadores - inibidores da fosfodiesterase tipo III ou levosimendana.

A administração de Enoximona (Perfan) começa com uma dose de saturação de 1-2 mg/kg durante 10 min, seguida de uma infusão de 3-15 mcg/(kg x min).

Para milrinona (Primacor), a dose de carga varia de 25 a 75 mcg/(kg x min), a dose de manutenção não excede 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [até 1,0 mcg/(kg x min)].

Se os sintomas clínicos de baixo débito cardíaco persistirem por 5 a 6 horas durante a infusão de inibidores da fosfodiesterase III, ou se for necessário por dois dias (ou mais), o medicamento é substituído por levosimendana.

Devido à ausência de inibidores da fosfodiesterase III na Rússia, o levosimendano (Simdax) é considerado o medicamento de escolha para o tratamento da insuficiência ventricular esquerda aguda em crianças; no entanto, a experiência com o medicamento nessa categoria de pacientes é limitada. O levosimendano é administrado inicialmente com uma dose de saturação de 12-24 mcg/kg durante 10 min, seguida de uma infusão de 0,1-0,24 mcg/(kg x min). O efeito máximo é observado 6 horas após a administração inicial do medicamento. Se a dose de saturação for eficaz e a dose de manutenção for insuficiente, a dose de saturação pode ser repetida. A duração da infusão de levosimendano é de 24-48 horas. O metabólito ativo OL-1896 possui as mesmas propriedades do levosimendano, garantindo a preservação dos efeitos hemodinâmicos do medicamento por pelo menos 1-2 semanas após o término de seu uso.

A única indicação para o uso de adrenomiméticos [adrenalina ou noradrenalina na dose de 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] na insuficiência cardíaca ventricular esquerda aguda é a necessidade de aumentar a resistência vascular periférica total para aumentar a pressão arterial com débito cardíaco adequado, incluindo com administração intravenosa de inibidores da fosfodiesterase III ou levosimendana.

Todos os pacientes devem ser submetidos à digitalização imediatamente após a cirurgia (30-40 mcg/kg de digitalis em seis administrações ao longo de dois dias). Pacientes com sinais clínicos de baixo VS em um contexto de concentração plasmática normal de potássio podem ser submetidos à digitalização rápida (as 3 primeiras doses são administradas de 3 a 6 horas antes).

Todos os pacientes com baixo débito cardíaco recebem fosfato de creatina (Neoton) na dose de 1-2 g/dia. Após circulação artificial prolongada (mais de 180 min) com baixo débito cardíaco, bem como em caso de sangramento, é necessário infundir aprotinina (trasilol) na dose de 10.000 U/(kg h), além de administrar inibidores da bomba de prótons (por exemplo, Losec na dose de 1 mg/kg 2 vezes ao dia) por 1 a 3 dias.

Para reduzir os sinais de SIRS e prevenir reestenoses remotas na área das anastomoses vasculares, glicocorticoides são prescritos do 1º ao 3º dia após a cirurgia (2-4 mg/kg de prednisolona por dia). Para restaurar ou aumentar a sensibilidade dos adrenorreceptores às catecolaminas, a tiroxina é usada na dose de 5 mcg/(kg x dia) (por três dias).

Tratamento não medicamentoso da insuficiência ventricular esquerda aguda

Terapia de substituição renal

As indicações para DP incluem diminuição da taxa de diurese [menos de 1 ml/(kg h) por 6 horas ou menos de 0,5 ml/(kg h) por 3 horas], sinais persistentes de retenção de líquidos (apesar da terapia de desidratação descrita acima durante as 24 horas anteriores) e hipercalemia (mais de 5 mmol/l). A diálise é realizada quando uma das indicações ou suas combinações são detectadas.

Suporte respiratório

A ALV é realizada em modo de normoventilação (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), sendo excluída a hiperóxia (SaO2 - 95-98%, paO2 menor que 100 mm Hg) e a hiperinsuflação (DO - 5-9 ml/kg), com PEEP de 3-4 mBar. Com a progressão dos sinais de insuficiência cardíaca ventricular esquerda aguda, recomenda-se aumentar a PEEP para 6-8 mBar.