Insuficiência renal no cancro

Quase um terço dos pacientes com doenças oncológicas internados em unidade de terapia intensiva apresentam disfunção renal. Nesses casos, na maioria das vezes, em aproximadamente 80% dos casos, são observadas diversas disfunções tubulares. Em 10% dos casos, a nefropatia se manifesta como insuficiência renal aguda grave ou insuficiência renal crônica, cujo tratamento envolve terapia de substituição renal.

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Causas da insuficiência renal no câncer

A nefropatia se desenvolve como resultado de várias operações, perda extensa de sangue, uso de medicamentos nefrotóxicos e causas específicas em doenças oncológicas:

• A intervenção cirúrgica envolvendo a ressecção de um único rim, ou nefrectomia, aumenta a carga funcional no rim remanescente.
• A ressecção e a cirurgia plástica dos ureteres e da bexiga levam à interrupção do fluxo e da absorção da urina do intestino.
• A ressecção e cirurgia plástica da veia cava inferior e veias renais devido à trombose tumoral ou tumores retroperitoneais provocam isquemia térmica durante a cirurgia e/ou distúrbios do fluxo sanguíneo no pós-operatório.
• A intervenção cirúrgica acompanhada de trauma tecidual extenso, perda sanguínea e hemodinâmica instável, que requer o uso de catecolaminas no intraoperatório e no pós-operatório imediato, contribui para o desenvolvimento da nefropatia.
• Uso de medicamentos nefrotóxicos (antibióticos, dextranos, etc.). A nefropatia se manifesta por um aumento nos níveis de creatinina e ureia (em 1,5 a 2 vezes) e uma diminuição na taxa de diurese para 25 a 35 ml/h. Menos frequentemente, observa-se um aumento moderado nos níveis de K+, não excedendo 5,5 a 6 mmol/l.
• Causas específicas de nefropatia em doenças tumorais são mais frequentemente associadas à obstrução do trato urinário ou de grandes vasos renais pelo tumor, efeitos nefrotóxicos de medicamentos antitumorais e medicamentos de terapia de suporte, distúrbios no metabolismo de eletrólitos e purinas durante o tratamento antitumoral, substituição do parênquima renal por tecido tumoral e danos causados pela radiação nos rins.

Possíveis causas de insuficiência renal associadas à presença de doença tumoral

	Causas relacionadas a tumores	Causas relacionadas ao tratamento antitumoral
Pré-renal	Hipovolemia e hipotensão crítica (sangramento, perda de líquido extrarrenal devido a vômitos ou diarreia, extravasamento de líquido devido a polisserosite, etc.) Obstrução dos vasos do pedículo renal por um nódulo tumoral ou um trombo tumoral das veias renais	Complicações do período pós-operatório que levam ao desenvolvimento de choque Sepse grave, perda de fluido extrarrenal devido a vômitos ou diarreia Microangiopatia trombótica Trombose hepatorrenal
Renal	Nefrite tubulointersticial (com hipercalcemia e hiperuricemia) Infiltração dos rins por um tumor (câncer renal, linfoma, leucemia) Glomerulonefrite Amiloidose	Nefrectomia ou ressecção do único rim funcionante Efeito nefrotóxico de quimioterápicos (cisplatina, metotrexato, etc.), adjuvantes (anfotericina B, aminoglicosídeos, bifosfonatos, radiocontrastes hiperosmolares) Nefropatia por ácido úrico na síndrome de lise tumoral rápida
Pós-renal	Obstrução do trato urinário por um tumor (tumores retroperitoneais e pélvicos, câncer de próstata, câncer de bexiga) Tamponamento da bexiga devido ao sangramento de um tumor Pressão intra-abdominal alta (ascite)	Nefrolitíase por hipercalcemia, hiperuricemia Tamponamento vesical

As causas da IRA são geralmente as mesmas da nefropatia, mas atuam em maior extensão. A necrose tubular aguda é a base da maioria dos casos de IRA, particularmente em 80% dos casos da doença que ocorrem em unidades de terapia intensiva. A causa da insuficiência renal aguda em 50% dos casos é isquêmica e, em 35%, lesão renal tóxica. A principal causa de necrose tubular aguda na sepse é a hipoperfusão renal grave.

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Como a insuficiência renal se desenvolve no câncer?

A base fisiopatológica da insuficiência renal aguda no câncer são distúrbios hemodinâmicos e isquêmicos locais, bem como danos tóxicos às células tubulares. Em decorrência desses distúrbios, a taxa de filtração glomerular diminui como resultado da vasoconstrição intrarrenal, com diminuição da pressão de filtração glomerular, obstrução tubular, extravasamento de filtrado transtubular e inflamação intersticial.

Na necrose tubular, via de regra, após 2 a 3 semanas, a função renal é restaurada, os níveis de ureia e creatinina diminuem progressivamente, assim como o quadro clínico.

O quadro clínico da insuficiência renal aguda se manifesta por aumento do nível de creatinina e ureia (mais de 2 a 3 vezes), aumento do nível de potássio no sangue (mais de 6 mmol/l) e diminuição da taxa de diurese (menos de 25 ml/h).

Classificação

As disfunções renais que se desenvolvem no período pós-operatório são classificadas em dois grandes grupos, que determinam táticas de diagnóstico e tratamento na unidade de terapia intensiva - nefropatia e insuficiência renal aguda no câncer.

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Diagnóstico de insuficiência renal no câncer

O diagnóstico é facilitado não apenas pelos resultados do exame clínico e instrumental, mas também pelos dados obtidos por meio da coleta de anamnese e análise de tratamentos anteriores.

As táticas de diagnóstico para nefropatia incluem:

• realização de um exame bioquímico de sangue (níveis de ureia e creatinina),
• análise do equilíbrio ácido-base do sangue (pH e níveis de eletrólitos),
• análise geral de urina,
• determinação da depuração de creatinina (como indicador dinâmico e para cálculo de doses de medicamentos),
• Ultrassonografia dos rins (com avaliação do estado do fluxo sanguíneo renal, do parênquima e do sistema pélvico renal),
• exame bacteriológico da urina (para excluir exacerbação de pielonefrite crônica).

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Indicações para consulta com outros especialistas

A avaliação adequada da causa da insuficiência renal aguda, o escopo dos exames complementares e o tratamento eficaz exigem o trabalho coordenado de especialistas em terapia intensiva, nefrologistas (que determinam o escopo do tratamento nefrológico e fornecem terapia de substituição renal) e oncologistas. No entanto, menos da metade dos casos de IRA grave estão associados a causas específicas (tumorais); em 60-70% dos casos de insuficiência renal aguda, ela se desenvolve como resultado de choque e sepse grave.

Tratamento da insuficiência renal no câncer

A principal condição para o sucesso do tratamento da nefropatia e da IRA em pacientes operados é a eliminação ou minimização do máximo possível de causas que contribuem para o seu desenvolvimento. Ao considerar as táticas de tratamento da insuficiência renal aguda, deve-se atentar para a taxa de aumento da creatinina e do potássio, a quantidade total de urina e a presença de dados clínicos sobre a sobrecarga de volume do paciente, ou seja, a ameaça de OL.

Tratamento não medicamentoso

A terapia intensiva da insuficiência renal aguda, além dos métodos conservadores utilizados na nefropatia, inclui a desintoxicação extracorpórea. A escolha do método de desintoxicação extracorpórea, sua duração e frequência dependem da situação clínica:

• OPN isolado - GD,
• ARF como parte de PON, no contexto da sepse, com a adição de ARDS - HDF,
• prevalência de sobrecarga de fluidos no paciente (incluindo a ameaça de embolia pulmonar aguda) - UF isolada.

A escolha entre um regime prolongado ou discreto de desintoxicação extracorpórea é determinada principalmente pela gravidade da insuficiência renal aguda, bem como pelo estado da hemostasia (hipocoagulação, trombocitopenia) e dos sistemas hemodinâmicos (necessidade de catecolaminas, arritmia cardíaca).

Tratamento medicamentoso

Pontos-chave para a correção da nefropatia como parte da terapia intensiva:

• Manter fluxo sanguíneo renal adequado, volume sanguíneo circulante suficiente, bloqueio epidural.
• Melhorar as propriedades reológicas do sangue (desagregantes, heparinas de baixo peso molecular).
• Prescrição de soluções específicas de aminoácidos e nutrição enteral (“-nefro”, “-renal”).
• Tomar preparações de lactulose por via oral, se possível.
• Estimulação da diurese conforme indicado (furosemida ou diuréticos osmóticos).

A administração de dopamina na chamada “dose renal” (1-3 mcg/kg x min) não leva à diminuição dos níveis de creatinina, mas na maioria dos pacientes idosos com aterosclerose vascular renal causa um aumento na taxa de diurese (aumento da função excretora de água), o que é importante ao conduzir a terapia de infusão.

Correção de PON, como hipotensão, insuficiência respiratória e hepática, pancreatite, anemia (menor que 8-8,5 g/dl), pois a disfunção orgânica agrava a nefropatia e leva ao desenvolvimento de IRA.

Saneamento de focos de infecção extrarrenais e renais.

Prescrever medicamentos nefrotóxicos somente quando absolutamente necessário.

Prognóstico da insuficiência renal no câncer

A duração da nefropatia geralmente não excede 5 a 7 dias; a evolução da situação clínica leva à sua resolução ou ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda. De acordo com um estudo multicêntrico francês, a insuficiência renal aguda é diagnosticada em 48% dos pacientes sépticos, com uma taxa de mortalidade de 73% nesse grupo. A sepse continua sendo uma das principais causas de insuficiência renal aguda; apesar dos avanços significativos na terapia intensiva, a taxa de mortalidade de pacientes com essa patologia não mudou nas últimas décadas, permanecendo muito alta.