Complicações infecciosas em pacientes com câncer

As complicações infecciosas são as causas mais comuns de pacientes oncológicos que entram na UTI. Como o tumor e o seu tratamento (quimioterapia, radioterapia, cirurgia) mudar a gama de agentes patogénicos prevalente (, atípicos oportunistas), o quadro clínico das infecções habituais (ausência ou alterar os sintomas habituais), a gravidade da infecção (sépsis fulminante), e assim por diante. E. O artigo descreve as principais diferenças no diagnóstico e tratamento de infecções em pacientes com câncer. Atração ideal para o diagnóstico diferencial de um especialista que realizou tratamento antitumoral.

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Situações clínicas especiais

Bacteriemia

O risco de desenvolver bacteremia em pacientes com câncer depende diretamente da presença e duração da neutropenia. A detecção de bacteremia na maioria dos casos é a razão para modificar a terapia inicial. A detecção em culturas sanguíneas de estafilococos de coagulase e cornebactérias é muitas vezes devido a contaminação. No entanto, em pacientes com imunossupressão (especialmente em pacientes com cateter venoso central), estas saprófitas de pele podem causar bacteremia. Ao semear estafilococos de coagulase em caso de dúvida (bacteremia ou contaminação), a decisão de mudar a terapia com antibióticos em um paciente clinicamente estável pode ser adiada até que os resultados de um reexame sejam obtidos, devido à baixa virulência do patógeno. Por outro lado, corynebacteria e Staphylococcus aureus são microorganismos altamente patogênicos, e a obtenção do crescimento do patógeno a partir de uma única amostra de sangue requer a adição de vancomicina à antibioticoterapia inicial.

Se um patógeno gram-negativo for detectado, a decisão será feita dependendo da situação clínica. Quando o patógeno é isolado de uma amostra de sangue obtida antes do início da terapia antibacteriana empírica, o regime inicial de terapia é utilizado até que os dados sobre a sensibilidade do agente causador sejam obtidos por todo o tempo, enquanto a condição do paciente permanece clinicamente estável. Se isso piorar ou o patógeno gram negativo é isolado do sangue já no fundo da antibioticoterapia empírica, é necessária uma mudança imediata na antibioticoterapia.

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Pacientes com cateteres vasculares

A maioria das infecções no campo da inserção do cateter é curada sem removê-la prescrevendo antibióticos. Antes de receber dados sobre a sensibilidade aos antibióticos, o medicamento escolhido é a vancomicina. Em caso de infecção no túnel, além de prescrever antibióticos, a remoção do cateter também é necessária. Com a bacteremia associada a um cateter, a terapia antibacteriana é prescrita, a remoção de um cateter não implantable em um paciente com condição clínica estável continua a critério do médico. Os cateteres implantáveis podem ser deixados no fundo de terapia antibiótica e hemoculturas diárias. A remoção é indicada se a bacteremia persistir por mais de três dias ou quando um segundo episódio de bacteremia é causado pelo mesmo patógeno. Os cateteres também devem ser removidos em todos os pacientes com sinais de choque séptico quando patógenos altamente resistentes (fungos, Bacillus, etc.) ou tromboflebite séptica são detectados.

Sinusite

Em pacientes imunocompetentes, os patógenos respiratórios bacterianos são geralmente responsáveis pelo desenvolvimento de sinusite. Em pacientes com neutropenia ou outros tipos de imunossupressão, os patógenos Gram-negativos e os fungos são mais comuns. No caso de sinusite em paciente com neutropenia, é necessário prescrever medicamentos da primeira linha de tratamento para infecção neutropênica. Se não houver melhora em 3 dias, recomenda-se a aspiração terapêutica e diagnóstica do conteúdo dos seios. Ao detectar patógenos fúngicos, a terapia com altas doses de anfotericina B é realizada a 1-1,5 mg / (quilograma). Se for impossível conduzir a aspiração, a terapia é prescrita empiricamente. É necessário realizar uma sanação cirúrgica, uma vez que, no fundo da neutropenia, a terapia de medicação raramente leva a uma cura.

Infiltrados pulmonares

Os infiltrados pulmonares em pacientes com imunossupressão são classificados como focos focais, refratários focais, focos tardios e intersticiais difusos.

Infiltrados focais iniciais. Sob os primeiros infiltrados médios, aparecendo durante o primeiro episódio de febre neutropênica. A infecção é mais frequentemente causada por agentes patogênicos bacterianos, como Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Na ocorrência dos centros, é necessário realizar pelo menos duas culturas de sangue, urina e escarro.

Infiltrados focais refratários causam patógenos atípicos Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia e Mycobacterum, bem como agentes patogênicos virais e fúngicos. Em muitos casos, é necessário um procedimento invasivo para estabelecer o diagnóstico (BAL, aspiração por agulha, biópsia pulmonar aberta).

Infiltrados focais tardios ocorrem no sétimo ou mais dia de terapia empírica em pacientes com neutropenia persistente. O agente causal mais freqüente de infiltrados tardios no contexto de neutropenia persistente é Aspergillus. Como no caso de pneumonia refratária, infiltrados tardios são causados por infecção (ou superinfecção) causada por bactérias, vírus e protozoários que são resistentes ao esquema original.

Os infiltrados difusos intersticiais são causados por um número significativo de agentes patogênicos. O processo difuso é um reflexo da progressão da infecção bacteriana (Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas) ou de outra natureza (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Para o diagnóstico, recomenda-se BAL, que é altamente informativo para a doença pulmonar infiltrativa causada por agentes patogênicos como Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii e vírus respiratórios. Para focos com diâmetro superior a 2 cm, o patógeno pode ser detectado em 50-80% dos casos, enquanto em focos menores - apenas 15%. O método de diagnóstico mais preciso é a biópsia pulmonar aberta.

Enterocolite neutropênica

Pacientes com neutropenia prolongada têm alto risco de desenvolver enterocolite neutropênica. A doença é causada pela penetração maciça da microflora intestinal através da mucosa danificada na parede intestinal e ainda mais na corrente sanguínea sistêmica. A clínica é muitas vezes semelhante à clínica de um abdome agudo (febre, dor abdominal, sintomatologia peritoneal, diarréia com uma mistura de sangue ou íleo paralítico). A dor e a tensão são mais frequentemente localizadas na projeção do ceco, mas também podem ser difusas. A infecção sistêmica com enterocolite neutropênica é frequentemente caracterizada por fluxo fulminante, porque é causada por microorganismos Gram-negativos altamente patogênicos (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Às vezes, os primeiros sinais de desenvolvimento de enterocolite são a deterioração rápida da condição do paciente e choque séptico. O tratamento cirúrgico na maioria dos casos só piora a condição dos pacientes e, portanto, os pacientes que apresentam sintomas de um abdome agudo com neutropenia devem ser examinados pelo cirurgião mais experiente. A chance do paciente de permanecer vivo depende em grande parte da pontualidade e correção do diagnóstico. O sinal principal que permite diagnosticar o desenvolvimento da enterocolite neutropênica é um espessamento significativo da parede intestinal (seções terminais do íleo, cólon cego ou ascendente) de acordo com o ultra-som ou TC. Além disso, às vezes uma quantidade moderada de fluido livre é observada na cavidade abdominal adjacente ao intestino afetado e a formação de um conglomerado inflamatório no íleo. Em relação à escassez relativa desta patologia, o clínico deve focar a atenção do radiologista na área de interesse e a medição da espessura da parede intestinal.

O tratamento da enterocolite neutropênica é principalmente conservador. Devido à gravidade do pacientes possibilidade de uma "segunda tentativa" não permanece muitas vezes, e terapia antibiótica empírica deve afectar todo o espectro de potenciais agentes patogénicos, imipenem + cilastatina, ou uma combinação de meropenem ou cefepima com metronidazol é mais frequentemente usado nesta situação. No caso de uma condição grave do paciente, uma imagem de choque séptico para esta terapia, a amicacina é adicionada a 15 mg / kg por dia e vancomicina 1 g 2 vezes ao dia. Com o desenvolvimento de íleo paralítico, a intubação nasogástrica é necessária para a descompressão. É altamente desejável prescrever citocinas (fatores estimulantes de colônias do G-CSF), pois com a enterocolite neutropênica, a restauração do nível normal de neutrófilos é importante para um desfecho favorável.

Atualmente, o tratamento cirúrgico é exibido apenas para um pequeno grupo de pacientes:

• Hemorragia gastrointestinal contínua após resolução de neutropenia, trombocitopenia e correção do sistema de coagulação.
• A presença de sinais de perfuração do intestino na cavidade abdominal livre.
• Presença de sepsis não controlada.
• Desenvolvimento de um processo que na ausência de neutropenia requer intervenção cirúrgica (apendicite, peritonite difusa).

Quando o paciente é relativamente estável, recomenda-se adiar o tratamento cirúrgico até que a neutropenia seja resolvida, mesmo no caso de peritonite localizada delimitada, derrame ao redor do ceco ou perfuração fechada suspeita. Se necessário, o manual cirúrgico inclui a ressecção do intestino necrótico (na maioria das vezes hemicolectomia direta) ou ileostomia de descompressão.

Infecções anorretais

As infecções anorretais em pacientes com neoplasias malignas representam uma ameaça para a vida. Nos pacientes que recebem quimioterapia intensiva (o principal fator de risco), são observadas infecções anorretais graves em cerca de 5% dos casos.

A este respeito, é obrigatório realizar exames seqüenciais da área anorretal. A presença de grandes focos de amaciamento, maceração da pele é o motivo da consulta imediata da terapia com atividade antianaeróbia obrigatória (ceftazidima + metranidazol ou monoterapia com carbapenem). O exame retal do dedo dos pacientes não é realizado, pois traz um risco adicional de infecção e sangramento. A tomografia computadorizada é útil quando a suspeita de propagação da infecção nas estruturas pélvicas. A indicação para o tratamento cirúrgico é a progressão da infecção, apesar da terapia antibiótica adequada, necrose óbvia do tecido ou a aparência de flutuações.

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Diagnósticos

Os dados anamnésicos são usados para identificar rapidamente os fatores de risco para o desenvolvimento de uma determinada infecção. A presença de complicações infecciosas em cursos anteriores de terapia similar prevê o risco de desenvolvimento com esta hospitalização. Por exemplo, os dados sobre a presença de história de colite clostridial devem ser o motivo de um exame adicional (análise de fezes para a toxina de Clostridium difficile) em caso de febre e diarréia. A candidíase invasiva prévia ou a aspergilose podem prever uma recaída da infecção durante o próximo período de neutropenia.

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Exame físico

Além pesquisas convencionais (auscultação, palpação do abdómen, e assim por diante. D.) exige uma análise minuciosa extra de todo corpo ROIs para ser submetido à cavidade bucal e faringe (defeitos ulcerativas estomatite, infecção odontogénica, abcesso para tumores da cabeça e pescoço) região prévia biópsias e outras manipulações invasivas, perineu (paraproctitis, abcessos), áreas das placas de unha e tecidos adjacentes (panaritium). Deve recordar-se que, no contexto de imunossupressão sinais típicos de infecção (vermelhidão, endurecimento, inchaço, etc.) são suaves, mesmo no caso de um volume significativo de danos nos tecidos (abcesso).

Pesquisa de laboratório

O mínimo de diagnóstico necessário, independentemente dos testes realizados para outras indicações:

• uma análise clínica completa do sangue com uma fórmula de leucócitos
• teste de sangue bioquímico (glicose e proteína total, bilirrubina e creatinina, ureia, enzimas hepáticas),
• semeando urina antes da consulta de antibioticoterapia,
• semeando sangue antes da consulta de antibioticoterapia (são necessários mínimos de dois pontos para receber amostras de sangue de cada lúmen da planta de celulose e papel, se disponível e da veia periférica);
• semeando exsudatos patológicos (escarro, pus) e material de focos potencialmente infectados (aspirado da área da celulite subcutânea).

Pesquisa instrumental

Radiografia do baú. Na presença de sintomas de lesão pulmonar, a TC é preferida, pois permite a detecção de pneumonia em 50% dos pacientes que não apresentam alterações na radiografia padrão.

Ultra-som dos órgãos da cavidade abdominal na presença de queixas, com anamnese (diarréia, dor abdominal).

Características do diagnóstico e tratamento da infecção em várias situações clínicas

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Os pacientes que apresentaram neutropenia expressaram

Em pacientes sem neutropenia grave (neutrófilos> 0,5 × ^{10 9} / L), que não recebem terapias conservadoras antitumorais e citostáticas:

• baixo grau de imunossupressão,
• a gravidade usual ou ligeiramente aumentada de complicações infecciosas
• espectro habitual de patógenos, que depende da localização do tumor e intervenção cirúrgica,
• O quadro clínico do processo infeccioso é normal,
• As táticas de tratamento e exame são típicas,
• fatores de risco para infecções obstrução de órgãos ocas e violação da integridade dos tecidos de barreira.

Pacientes com neutropenia

O grau de imunossupressão em pacientes com neutropenia depende do nível de neutrófilos no sangue:

• <1,0х10 ⁹ / l - aumentou,
• <0,5х10 ⁹ / l - alto,
• <0,1U10 ⁹ / l - extremamente alto.

O mais perigoso é a neutropenia <0,1 × ^{10 9} / L com duração superior a 10 dias. A paciente notou um curso mais grave de infecção, acelerando a difusão do agente patogénico (bacteremia, fungemia é mais comum), e as consequências de infecções "banal" poderia ser desastroso, tais como bactérias Gram-negativas infecções de dois dias adiamento de antibióticos conduz à morte de> 50% dos pacientes. Agentes infecciosos - mais frequentemente bactérias, principalmente gram-positivas, fungos, com neutropenia prolongada, aumenta a proporção de patógenos fúngicos.

O quadro clínico de infecção atípica, ausência borrada de tosse, expectoração e alterações radiológicas na pneumonia, a ausência de piúria com infecções urinárias pleocytosis e meningite, celulite sem endurecimento pronunciado maciça e vermelhidão, etc. O único sintoma de infecção, que é observado com frequência como em pacientes sem neutropenia, é a febre. Nesse sentido, com a febre febril da neutropenia é uma razão suficiente para a prescrição de antibióticos.

Com neutropenia febril, o nível de neutrófilos é <0,5 × ^{10 9} / L ou <1,0 × ^{10 9} / L com tendência ao declínio rápido. As táticas de tratamento e exame estão intimamente relacionadas às características descritas acima (ver anamnese, exame físico, exame laboratorial / instrumental).

O tratamento da infecção contra a neutropenia requer prescrição obrigatória de medicamentos antibacterianos de amplo espectro de ação, que têm uma ação bactericida contra os agentes patogênicos mais perigosos. Pacientes com neutropenia com sinais ou sintomas semelhantes aos da infecção também recebem terapia antibacteriana.

As principais diferenças entre as táticas de tratamento na presença e ausência de neutropenia

Infecção provada	Sem neutropenia	Com neutropenia
Documentado bacteriologicamente (patógeno identificado)	Terapia antibiótica de acordo com o espectro de sensibilidade aos agentes patogênicos	Antibióticos de um amplo espectro de ação com atividade obrigatória contra Pseudomonas acidovorans + terapia antibiótica direcionada ao patógeno resistente
Clinicamente documentado (identificado como foco de infecção)	Terapia antibiótica destinada ao mais provável agente patogénico	Antibióticos de um amplo espectro de ação com atividade obrigatória contra Pseudomonas acidovorans +/- terapia antibiótica voltada para o patógeno resistente mais provável
Febre de origem desconhecida (focos e patógenos não identificados)	A nomeação da antibioticoterapia apenas com confirmação clínica ou bacteriológica da infecção ou condição extremamente grave do paciente	Antibiótico empírico com um amplo espectro de ação com atividade obrigatória contra Pseudomonas acidovorans

No caso de um processo infeccioso causado por uma flora Gram-negativa resistente, é possível uma combinação da preparação da base com um aminoglicósido (amicacina 15 mg / kg, uma vez por via diária IV). Com lesões mucosas graves ou sepsis suspeita de cateter, a vancomicina é administrada 1 g 2 vezes ao dia IV. A modificação adicional da terapia antibacteriana é desejável em colaboração com um especialista que realizou tratamento antitumoral.

Algoritmo para as situações clínicas mais comuns

Situação clínica	Exame e tratamento
Preservado contra um fundo de atibiotikoterapii um amplo espectro de ação (3-7 dias) febre neutropênica sem o foco infeccioso revelado	Re-exame Adicionando terapia antifúngica empírica (anfotericina B 0,5-0,6 mg / kg por dia ou 400 mg de fluconazol por dia) Se o fluconazol fosse usado anteriormente, sua substituição com anfotericina B
Retorno da febre no contexto da terapia inicialmente eficaz após 14 ou mais dias (sem o foco identificado da infecção)	Altamente suspeito em termos de infecção fúngica Atribuir terapêutica empírica com anfotericina B a 0 5-0,6 mg / kg por dia Carrying CT em casos de suspeita de infecção causada por fungos é atribuído BAL biópsia Após a confirmação do diagnóstico - anfotericina B em doses elevadas (1 , 0-1,5 mg / kg por dia)
Febre persistente ou recorrente sem foco identificado no contexto da recuperação dos níveis de neutrófilos	Possível candidíase hepatolenária Conduzir ultra-som e / ou TC de órgãos abdominais Ao detectar focos mostra uma biópsia com agulha percutânea com exame bacteriológico
Microorganismo Gram-positivo no sangue obtido antes do início da antibioticoterapia empírica	Adicionar vancomicina
Microorganismo Gram-negativo no sangue obtido antes do início da antibioticoterapia empírica	Se o paciente é estável é necessário continuar a terapia de antibiótico inicial, a instabilidade clínica de ceftazidima deve ser substituído (se usado inicialmente) para adicionar carbapenemos aminoglicósido modificação da gama de sensibilidade do agente patogénico para passar após a recepção de dados a partir do laboratório bacteriológico
Microorganismo Gram-positivo no sangue obtido durante o período de antibioticoterapia empírica	Adicionar vancomicina
Microorganismo Gram-negativo no sangue obtido durante o período de antibioticoterapia empírica	Patogénio suspeito resistente (dependendo dos regimes de antibióticos) Se originalmente utilizado ceftazidima - carbapenemos de substituição e adição de um aminoglicósido Se carbapenemos usados inicialmente, o patógeno mais provável Pseudomonas pode ser necessário trimetoprim nomeação e ciprofloxacina tratamento modificação adicional é conduzida para se obter dados sobre a sensibilidade
Gengivite necrótica	Se na terapia inicial se usasse ceftazidima ou cefepima - a probabilidade de patógenos anaeróbicos é alta. É necessário substituir com carbapenems ou adicionar metronidazol para influenciar um potencial patógeno anaeróbio
Sintomas de sinusite	Drenagem dos seios para fins diagnósticos e terapêuticos É provável infecção Gram-negativa (Enterobacteriaceae ou Pseudomonas), com neutropenia> 10 dias, a infecção com fungos de mofo é mais provável
Novos infiltrados pulmonares após a resolução da neutropenia	Pode haver uma "manifestação" da resposta inflamatória aos focos infecciosos antigos Se o paciente não tiver sintomas - observação, na presença de sintomas - líquido BAL e biópsia para identificar o patógeno
Infiltrações difusas	Se o paciente está a receber corticosteróides -podozrenie pneumonia causada por Pneumocystis carinii possível infecção causada por vírus respiratórios, pneumonia bacteriana e causas não infecciosas (hemorragia, síndrome da angústia respiratória aguda, a toxicidade da quimioterapia e radioterapia) é altamente desejável de BAL urgentemente
Dor abdominal aguda	O diagnóstico diferencial inclui período doenças é observada e neutropenia (apendicite, colecistite, etc.) e neutropenia enterocolite necessário antibiótico que bloqueia a flora intestinal e agentes patogénicos anaeróbios (tseftazi Dim ou cefepima + metronidazole ou monoterapia imipenem) como necessário - cirurgia
Infecção perirrectal	É necessária terapia antibiótica que sobrepõe a flora intestinal e patógenos anaeróbios (ceftazidima ou cefepima + metronidazol, ou imipenem em monoterapia). Se necessário, a intervenção cirúrgica
Celulite no campo da inserção do cateter	Os agentes patogênicos grampositivos mais prováveis - os habitantes da pele (possivelmente resistente) É necessário adicionar vancomicina
Infecção ao longo do cateter (túnel)	Os agentes patogénicos Gram-positivos mais prováveis - os habitantes da pele (possivelmente resistente) É necessário remover o cateter e a adição de vancomicina
Sução (removível) ao redor do cateter	Bordas limpas, remover o exsudado Enviar exsudado para o exame bacteriológico Se necessário - remover o cateter e a terapia antibiótica
Infecção local do cateter causada por Aspergillus ou Mycobacterium	Remoção do cateter , tratamento tópico. Pode ser necessário aplicar os tecidos especiais ao redor do túnel subcutâneo. Terapia anti-infecciosa, dependendo do patógeno
Bacteremia associada ao cateter	Adicionar o antibiótico necessário Remover o cateter em caso de detecção de um agente patogénico altamente resistente (Mycobacterium, Candida albicans) Também é indicada a remoção com resistência à terapia antibacteriana e / ou instabilidade hemodinâmica
Novos focos de infiltração no período de neutropenia	Podem existir bactérias resistentes ou fungos de fungos . Se o fluido BAL ou o escarro não for informativo, a terapia empírica com anfotericina B em altas doses (1-1,5 mg / kg / dia)

Pacientes com dano da mucosa

Em doentes com danos na mucosa baixo grau de imunossupressão pode desenvolver neutropenia concomitante, o aumento da gravidade das complicações infecciosas, porque a mucosa danificada - grande "superfície da ferida" que contacta com os microrganismos altamente patogénicas e o ambiente (secreções orais, fezes, etc ... ). O espectro de agentes patogênicos depende da área da lesão, com dano à mucosa oral, principalmente, patógenos grampositivos são detectados, a mucosa intestinal é patógenos gram-negativos e anaeróbicos.

O quadro clínico do processo infeccioso é comum. Com um dano grave, muitas vezes observa-se um curso fulminante de infecções sistêmicas (síndrome estreptocócica, choque com enterocolite neutropênica), o que é causado por um grande número de agentes patogênicos e toxinas que entram no sangue.

As táticas de tratamento e exame estão relacionadas às características descritas acima (veja anamnese, exame físico, exame laboratorial / instrumental). Na presença de sinais de danos nas mucosas da cavidade oral, orofaringe, esôfago e infecção que requerem colocação na UTI, justifica-se a adição à terapia antibacteriana de primeira linha da vancomicina. Com o desenvolvimento de uma infecção sistêmica grave contra o fundo da lesão da mucosa intestinal pronunciada, prescreve-se a terapia antibacteriana mais agressiva de carbapenems + aminoglicosídeos + vancomicina +/-.

Pacientes que recebem glicocorticóides

Em pacientes que recebem glicocorticóides, um alto grau de imunossupressão e complicações infecciosas são particularmente difíceis. Com a administração a longo prazo de drogas, mesmo em doses relativamente pequenas (8-16 mg de dexametasona por dia), a probabilidade de desenvolver complicações infecciosas é grandemente aumentada. Os agentes causadores da infecção são, na maioria das vezes, fermento e fungos de fungos.

Talvez um pouco de corrente sintomática do processo infeccioso usual, o médico precisa de cautela em termos de diagnóstico de infecções "incomuns".

As táticas de tratamento e exame estão intimamente relacionadas às características descritas acima (ver anamnese, exame físico, exame laboratorial / instrumental). Em caso de desenvolvimento de sintomas incomuns do processo infeccioso, é altamente desejável contratar um consultor que tenha experiência no tratamento de pacientes com infecções atípicas (hematologista, especialista em doenças infecciosas).

Pacientes após esplenectomia

Em pacientes após esplenectomia, observa-se um elevado grau de imunossupressão para bactérias encapsuladas e o uso preventivo de penicilinas aumenta o risco de presença de agentes patogênicos resistentes.

Após a esplenectomia, as infecções causadas por agentes patogênicos encapsulados ocorrem de forma incomum e rapidamente levam à morte.

As táticas para o exame de pacientes são usuais, é desejável obter dados sobre o uso preventivo das penicilinas. São obrigatórias as drogas que são ativas contra bactérias encapsuladas de cefalosporinas, macrólidos, trimetoprim + sulfametoxazol. As penicilinas são usadas apenas na ausência de terapia preventiva.

Pacientes após transplante e quimioterapia

Em pacientes que tenham sido submetidos a quimioterapia (fludarabina, cladribina, alemtuzumab) e transplante de medula óssea alogénica é extremamente elevado grau de imunossupressão, particularmente no que diz respeito a imunidade mediada por células, contínuas meses e anos após o tratamento. O paciente após o tratamento tem um alto risco de desenvolver infecções oportunistas, que são típicas de seu patógeno, o que, no entanto, é incomum para o ressuscitador.

Ao tratar e examinar é desejável atrair na primeira fase um especialista que tenha experiência no tratamento de infecções oportunistas.