Complicações infecciosas em doentes com cancro

Complicações infecciosas são os motivos mais comuns para a admissão de pacientes com câncer na unidade de terapia intensiva. Tanto o tumor em si quanto seu tratamento (quimioterapia, radioterapia, cirurgia) alteram o espectro de patógenos prevalentes (patógenos oportunistas e atípicos), o quadro clínico de infecções comuns (ausência ou alteração dos sintomas habituais), a gravidade do processo infeccioso (sepse fulminante), etc. O artigo descreve as principais diferenças no diagnóstico e tratamento de infecções em pacientes com câncer. É ideal envolver o especialista que realizou o tratamento antitumoral no diagnóstico diferencial.

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Situações clínicas especiais

Bacteremia

O risco de desenvolver bacteremia em pacientes com câncer depende diretamente da presença e duração da neutropenia. A detecção de bacteremia na maioria dos casos é um motivo para modificar a terapia inicial. A detecção de estafilococos coagulase-negativos e corinebactérias em hemoculturas é frequentemente devido à contaminação. No entanto, em pacientes imunossuprimidos (especialmente em pacientes com cateteres venosos centrais), esses saprófitos da pele podem causar bacteremia. Quando estafilococos coagulase-negativos são cultivados em caso de dúvida (bacteremia ou contaminação), a decisão de alterar a antibioticoterapia em um paciente clinicamente estável pode ser adiada até que os resultados de um novo estudo sejam obtidos, o que se deve à baixa virulência do patógeno. Por outro lado, corinebactérias e Staphylococcus aureus são microrganismos altamente patogênicos, e a obtenção do crescimento do patógeno, mesmo a partir de uma única amostra de sangue, requer a adição de vancomicina à antibioticoterapia inicial.

Se um patógeno gram-negativo for detectado, a decisão será tomada dependendo da situação clínica. Se o patógeno for isolado de uma amostra de sangue obtida antes do início da terapia antibacteriana empírica, o regime terapêutico inicial será utilizado até que dados sobre a sensibilidade do patógeno sejam obtidos, enquanto o quadro clínico do paciente permanecer clinicamente estável. Se a condição piorar ou o patógeno gram-negativo for isolado do sangue enquanto a terapia antibacteriana empírica estiver em andamento, será necessária uma mudança imediata na antibioticoterapia.

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Pacientes com cateteres vasculares

A maioria das infecções no local do cateter é curada sem a remoção do cateter por antibióticos. A vancomicina é o medicamento de escolha até que dados de suscetibilidade a antibióticos estejam disponíveis. Em infecções do túnel, além dos antibióticos, a remoção do cateter também é necessária. A bacteremia associada ao cateter é tratada com antibióticos; a remoção de cateteres não implantáveis em pacientes clinicamente estáveis fica a critério do médico. Cateteres implantáveis podem ser deixados no local enquanto os antibióticos são administrados e hemoculturas são realizadas diariamente. A remoção é indicada se a bacteremia persistir por mais de três dias ou se a bacteremia devido ao mesmo patógeno recorrer. Cateteres também devem ser removidos de todos os pacientes com sinais de choque séptico se patógenos altamente resistentes (fungos, Bacillus, etc.) ou tromboflebite séptica forem detectados.

Sinusite

Em pacientes imunocompetentes, patógenos bacterianos respiratórios são geralmente responsáveis pelo desenvolvimento de sinusite. Em pacientes com neutropenia ou outros tipos de imunossupressão, patógenos gram-negativos e fungos são mais comuns. Em caso de sinusite em um paciente com neutropenia, é necessário prescrever medicamentos de primeira linha para o tratamento da infecção neutropênica. Se não houver melhora em 3 dias, recomenda-se a aspiração terapêutica e diagnóstica do conteúdo sinusal. Se patógenos fúngicos forem detectados, a terapia é realizada com altas doses de anfotericina B na dose de 1-1,5 mg/(kg x dia). Se a aspiração não for possível, a terapia é prescrita empiricamente. A higienização cirúrgica é necessária, pois, no contexto da neutropenia, a terapia medicamentosa isolada raramente leva à cura.

Infiltrados pulmonares

Infiltrados pulmonares em pacientes imunossuprimidos são classificados como focais precoces, focais refratários, focais tardios e difusos intersticiais.

Infiltrados focais precoces. Infiltrados precoces são aqueles que aparecem durante o primeiro episódio de febre neutropênica. A infecção é mais frequentemente causada por patógenos bacterianos, como Enterobactenaceae e Staphylococcus aureus. Quando surgem focos, devem ser realizadas pelo menos duas culturas de sangue, urina e escarro.

Infiltrados focais refratários são causados por patógenos atípicos como Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia e Mycobacterum, bem como por patógenos virais e fúngicos. Em muitos casos, procedimentos invasivos (LBA, aspiração por agulha, biópsia pulmonar a céu aberto) são necessários para estabelecer o diagnóstico.

Infiltrados focais tardios ocorrem a partir do sétimo dia de terapia empírica em pacientes com neutropenia persistente. O patógeno mais comum que causa infiltrados tardios em casos de neutropenia persistente é o Aspergillus. Assim como na pneumonia refratária, os infiltrados tardios são causados por infecção (ou superinfecção) por bactérias, vírus e protozoários resistentes ao regime inicial.

Infiltrados intersticiais difusos são causados por um número significativo de patógenos. O processo difuso é um reflexo da progressão de uma infecção bacteriana (Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas) ou de outra natureza (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). O LBA é recomendado para o diagnóstico, sendo altamente informativo em lesões pulmonares infiltrativas causadas por patógenos como Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii e vírus respiratórios. Em focos com mais de 2 cm de diâmetro, o patógeno pode ser detectado em 50-80% dos casos, enquanto em focos menores, apenas em 15%. O método diagnóstico mais preciso é a biópsia pulmonar a céu aberto.

Enterocolite neutropênica

Pacientes com neutropenia prolongada apresentam alto risco de desenvolver enterocolite neutropênica. A doença é causada pela penetração maciça da microflora intestinal através da mucosa lesada, atingindo a parede intestinal e posteriormente a corrente sanguínea sistêmica. O quadro clínico costuma ser semelhante ao do abdome agudo (febre, dor abdominal, sintomas peritoneais, diarreia com sangue ou íleo paralítico). Dor e tensão costumam ser localizadas na projeção do ceco, mas também podem ser difusas. A infecção sistêmica na enterocolite neutropênica costuma ser caracterizada por um curso fulminante, pois é causada por microrganismos gram-negativos altamente patogênicos (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Às vezes, os primeiros sinais do desenvolvimento de enterocolite são uma rápida deterioração do estado do paciente e choque séptico. O tratamento cirúrgico, na maioria dos casos, apenas piora o estado dos pacientes; portanto, pacientes com sintomas de abdome agudo em contexto de neutropenia devem ser examinados pelo cirurgião mais experiente. A chance de sobrevivência do paciente depende em grande parte da oportunidade e da correção do diagnóstico. O principal sinal que permite o diagnóstico de enterocolite neutropênica é um espessamento significativo da parede intestinal (seções terminais do íleo, ceco ou cólon ascendente), de acordo com dados de ultrassonografia ou tomografia computadorizada. Além disso, uma quantidade moderada de líquido livre é ocasionalmente observada na cavidade abdominal adjacente ao intestino afetado e a formação de um conglomerado inflamatório na região ileal. Devido à relativa raridade dessa patologia, o clínico deve concentrar a atenção do radiologista na área de interesse e na medição da espessura da parede intestinal.

O tratamento da enterocolite neutropênica é predominantemente conservador. Devido à gravidade do quadro do paciente, muitas vezes não há possibilidade de uma "segunda tentativa", e a antibioticoterapia empírica deve abranger todo o espectro de patógenos potenciais. Imipenem + cilastatina ou uma combinação de meropenem ou cefepima com metronidazol são os mais utilizados nessa situação. Em pacientes graves, com quadro de choque séptico, adiciona-se amicacina 15 mg/kg por dia e vancomicina 1 g, duas vezes ao dia. No desenvolvimento de íleo paralítico, a intubação nasogástrica é necessária para descompressão. É altamente recomendável prescrever citocinas (fatores estimuladores de colônias G-CSF), visto que, na enterocolite neutropênica, a restauração dos níveis normais de neutrófilos é importante para um desfecho favorável.

O tratamento cirúrgico é atualmente indicado apenas para um pequeno grupo de pacientes:

• Sangramento gastrointestinal contínuo após resolução de neutropenia, trombocitopenia e correção do sistema de coagulação.
• Presença de sinais de perfuração intestinal na cavidade abdominal livre.
• Presença de sepse não controlada.
• Desenvolvimento de um processo que, na ausência de neutropenia, requer intervenção cirúrgica (apendicite, peritonite difusa).

Em um paciente relativamente estável, recomenda-se adiar o tratamento cirúrgico até a resolução da neutropenia, mesmo em casos de peritonite localizada limitada, derrame pericecal ou suspeita de perfuração ocluída. Se necessário, a intervenção cirúrgica inclui a ressecção do intestino necrótico (na maioria das vezes, hemicolectomia direita) ou ileostomia descompressiva.

Infecções anorretais

Infecções anorretais em pacientes com neoplasias malignas são fatais. Em pacientes em quimioterapia intensiva (o principal fator de risco), infecções anorretais graves são observadas em aproximadamente 5% dos casos.

Nesse sentido, é necessário realizar exames consistentes da região anorretal. A presença de grandes focos de amolecimento e maceração da pele justifica a prescrição imediata de terapia com atividade antianaeróbica obrigatória (ceftazidima + metronidazol ou monoterapia com carbapenêmicos). O toque retal não é realizado em pacientes, pois apresenta risco adicional de disseminação de infecção e sangramento. A tomografia computadorizada é útil se houver suspeita de disseminação da infecção para as estruturas pélvicas. As indicações para tratamento cirúrgico são a progressão da infecção apesar da antibioticoterapia adequada, necrose tecidual evidente ou o aparecimento de flutuações.

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Diagnóstico

O histórico é usado para identificar rapidamente os fatores de risco para o desenvolvimento de uma infecção específica. A presença de complicações infecciosas durante tratamentos anteriores com terapia semelhante prevê o risco de seu desenvolvimento durante uma determinada hospitalização. Por exemplo, um histórico de colite clostridial deve levar à realização de exames adicionais (teste de fezes para toxina de Clostridium difficile) em caso de febre e diarreia. Candidíase invasiva ou aspergilose prévias podem predizer a recorrência da infecção durante o próximo período de neutropenia.

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Exame físico

Além dos exames padrão (ausculta, palpação abdominal, etc.), é necessário um exame completo adicional de todas as áreas do corpo. A cavidade oral e a faringe (defeitos ulcerativos em estomatite, infecção odontogênica, abscessos em tumores de cabeça e pescoço), áreas de biópsias realizadas anteriormente e outras manipulações invasivas, o períneo (paraproctite, abscessos), áreas das lâminas ungueais e tecidos adjacentes (panarício) devem ser examinados. Deve-se lembrar que, em um contexto de imunossupressão, os sinais típicos de infecção (vermelhidão, endurecimento, edema, etc.) são pouco expressos, mesmo em caso de dano tecidual significativo (flegmão).

Pesquisa de laboratório

O mínimo diagnóstico necessário, independentemente de exames realizados para outras indicações:

• hemograma completo com contagem de leucócitos,
• exame bioquímico de sangue (glicose e proteína total, bilirrubina e creatinina, ureia, enzimas hepáticas),
• cultura de urina antes de prescrever terapia antibacteriana,
• hemocultura antes de prescrever terapia antibacteriana (amostras de sangue devem ser coletadas de pelo menos dois pontos de cada lúmen do hemograma completo, se presente, e de uma veia periférica),
• semeadura de exsudatos patológicos (escarro, pus) e material de focos potencialmente infectados (aspirado da área de celulite subcutânea).

Pesquisa instrumental

Radiografia de tórax. Na presença de sintomas de lesão pulmonar, a TC é preferível, pois pode detectar pneumonia em 50% dos pacientes que não apresentam alterações na radiografia padrão.

Ultrassonografia dos órgãos abdominais na presença de queixas e dados de anamnese (diarreia, dor abdominal).

Características do diagnóstico e tratamento da infecção em diversas situações clínicas

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Pacientes sem neutropenia grave

Em pacientes sem neutropenia grave (neutrófilos>0,5x10 ⁹ /l) que não recebem terapia antitumoral e citostática conservadora:

• baixo grau de imunossupressão,
• gravidade normal ou ligeiramente aumentada das complicações infecciosas,
• o espectro usual de patógenos, que depende da localização do tumor e da intervenção cirúrgica,
• o quadro clínico do processo infeccioso é normal,
• táticas de tratamento e exame são típicas,
• Os fatores de risco para infecções incluem obstrução de órgãos ocos e ruptura da integridade do tecido de barreira.

Pacientes com neutropenia

O grau de imunossupressão em pacientes com neutropenia depende do nível de neutrófilos no sangue:

• <1,0x10 ⁹ /l - aumentado,
• <0,5x10 ⁹ /l - alto,
• <0,1U10 ⁹ /l - extremamente alto.

A mais perigosa é a neutropenia <0,1x109 ^/ l com duração superior a 10 dias. O paciente apresenta complicações infecciosas mais graves, disseminação acelerada do patógeno (bacteremia e fungemia são muito mais comuns) e as consequências de infecções "banais" podem ser catastróficas. Por exemplo, no caso de infecções por gram-negativos, um atraso de dois dias na prescrição de antibióticos leva à morte de mais de 50% dos pacientes. Os agentes infecciosos são, na maioria das vezes, bactérias, principalmente gram-positivas, e fungos. Com a neutropenia prolongada, a proporção de patógenos fúngicos aumenta.

O quadro clínico do processo infeccioso é atípico, obscurecido pela ausência de tosse, escarro e alterações radiográficas na pneumonia, ausência de piúria nas infecções urinárias e pleocitose na meningite, fleuma volumosa sem endurecimento e vermelhidão pronunciados, etc. O único sintoma de infecção observado com a mesma frequência em pacientes sem neutropenia é a febre. Nesse sentido, na neutropenia, a febre febril é base suficiente para a prescrição de antibióticos.

Na neutropenia febril, o nível de neutrófilos é <0,5x109 ^/ l ou <1,0x109 ^/ l, com tendência a diminuir rapidamente. O tratamento e as táticas de exame estão intimamente relacionados às características descritas acima (ver anamnese, exame físico, exames laboratoriais/instrumentais).

O tratamento da infecção em contexto de neutropenia requer a administração obrigatória de medicamentos antibacterianos de amplo espectro com efeito bactericida sobre os patógenos mais perigosos. Pacientes neutropênicos afebris que apresentam sinais ou sintomas semelhantes aos da infecção também recebem terapia antibacteriana.

Principais diferenças nas táticas de tratamento na presença e ausência de neutropenia

Evidência de infecção	Sem neutropenia	Com neutropenia
Documentado bacteriologicamente (patógeno identificado)	Terapia antibiótica de acordo com o espectro de sensibilidade ao patógeno	Antibióticos de amplo espectro com atividade obrigatória contra Pseudomonas acidovorans + antibioticoterapia direcionada a patógeno resistente
Clinicamente documentado (foco de infecção identificado)	Terapia antibiótica direcionada ao patógeno mais provável	Antibióticos de amplo espectro com atividade obrigatória contra Pseudomonas acidovorans +/- antibioticoterapia direcionada ao patógeno mais provavelmente resistente
Febre de origem desconhecida (a fonte e o patógeno não são identificados)	Prescrever antibioticoterapia somente com confirmação clínica ou bacteriológica de infecção ou em estado extremamente grave do paciente	Terapia antibiótica empírica de amplo espectro com atividade obrigatória contra Pseudomonas acidovorans

Em caso de processo infeccioso causado por flora gram-negativa resistente, é possível combinar o medicamento base com um aminoglicosídeo (amicacina 15 mg/kg uma vez ao dia, por via intravenosa). Em caso de lesão grave da mucosa ou suspeita de sepse por cateter, prescreve-se vancomicina na dose de 1 g, duas vezes ao dia, por via intravenosa. É desejável que modificações adicionais na terapia antibacteriana sejam realizadas em colaboração com o especialista que realizou o tratamento antitumoral.

Algoritmo de ações nas situações clínicas mais frequentemente encontradas

Situação clínica	Exame e tratamento
Febre neutropênica persistente apesar da terapia antibiótica de amplo espectro (3-7 dias) sem foco infeccioso identificado	Reexame Adição de terapia antifúngica empírica (anfotericina B 0,5-0,6 mg/kg por dia ou fluconazol 400 mg por dia) Se fluconazol foi usado anteriormente, deve ser substituído por anfotericina B
Retorno da febre após 14 ou mais dias de terapia inicialmente eficaz (sem uma fonte de infecção identificada)	Altamente suspeito de infecção fúngica Prescrever terapia empírica com anfotericina B a 0,5-0,6 mg/kg por dia Realizar TC Se houver suspeita de infecção por fungos, LBA e biópsia são prescritos Se o diagnóstico for confirmado, anfotericina B em altas doses (1,0-1,5 mg/kg por dia)
Febre persistente ou recorrente sem foco identificado no contexto de recuperação do nível de neutrófilos	Possível candidíase hepatoesplênica. Realizar ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada dos órgãos abdominais. Se forem detectados focos, biópsia percutânea por agulha com exame bacteriológico é indicada.
Microrganismo gram-positivo no sangue obtido antes do início da terapia antibiótica empírica	Adicionar Vancomicina
Microrganismo gram-negativo no sangue obtido antes do início da terapia antibiótica empírica	Se o quadro do paciente estiver estável, é necessário continuar a antibioticoterapia inicial; em caso de instabilidade clínica, é necessário substituir a ceftazidima (se usada inicialmente) por carbapenêmicos e adicionar um aminoglicosídeo. A modificação do regime de acordo com o espectro de sensibilidade ao patógeno deve ser realizada após o recebimento dos dados do laboratório bacteriológico.
Microrganismo gram-positivo em sangue obtido durante terapia antibiótica empírica	Adicionar Vancomicina
Microrganismo gram-negativo em sangue obtido durante terapia antibiótica empírica	Suspeite de um patógeno resistente (dependendo do regime de antibióticos usado) Se ceftazidima foi usada inicialmente, substitua por carbapenêmicos e adicione um aminoglicosídeo Se carbapenêmicos foram usados inicialmente, o patógeno mais provável pode ser Pseudomonas Ciprofloxacino e trimetoprima devem ser prescritos Modificações adicionais da terapia são realizadas com base nos dados de suscetibilidade
Gengivite necrótica	Se ceftazidima ou cefepima foram utilizadas na terapia inicial, há alta probabilidade de patógenos anaeróbicos . A substituição por carbapenêmicos ou a adição de metronidazol são necessárias para combater o potencial patógeno anaeróbico.
Sinais de sinusite	Drenagem sinusal para fins diagnósticos e terapêuticos Infecção por Gram-negativos (Enterobacteriaceae ou Pseudomonas) é provável, com neutropenia >10 dias, infecção por mofo é mais provável
Novos infiltrados pulmonares após resolução da neutropenia	Pode haver uma "manifestação" de uma resposta inflamatória a focos infecciosos antigos. Se o paciente não apresentar sintomas, observação; se houver sintomas, LBA e biópsia para identificar o patógeno.
Infiltrados difusos	Se o paciente estiver recebendo glicocorticoides - suspeita de pneumonia causada por Pneumocystis carinii Possíveis infecções causadas por vírus respiratórios, pneumonia bacteriana e causas não infecciosas (hemorragias, SDRA, toxicidade de medicamentos quimioterápicos e radiação) É altamente desejável realizar LBA com urgência
Dor abdominal aguda	O diagnóstico diferencial inclui doenças observadas fora do período de neutropenia (colecistite, apendicite, etc.) e enterocolite neutropênica . A antibioticoterapia é necessária para cobrir a flora intestinal e patógenos anaeróbios (ceftazidima ou cefepima + metronidazol, ou monoterapia com imipenem). Se necessário, intervenção cirúrgica.
Infecção perirretal	É necessária antibioticoterapia para cobrir a flora intestinal e os patógenos anaeróbicos (ceftazidima ou cefepima + metronidazol, ou monoterapia com imipenem). Se necessário - intervenção cirúrgica
Celulite na área de inserção do cateter	Patógenos gram-positivos mais prováveis - habitantes da pele (possivelmente resistentes) Vancomicina deve ser adicionada
Infecção ao longo do cateter (tunelite)	Patógenos gram-positivos mais prováveis - habitantes da pele (possivelmente resistentes) A remoção do cateter e a adição de vancomicina são necessárias
Supuração (secreção) ao redor do cateter	Limpar as bordas, remover o exsudato Enviar o exsudato para exame bacteriológico Se necessário - remover o cateter e antibioticoterapia
Infecção local do cateter causada por Aspergillus ou Mycobacterium	Remoção do cateter, tratamento local A excisão do tecido ao redor do túnel subcutâneo pode ser necessária Terapia anti-infecciosa dependendo do patógeno
Bacteremia associada a cateter	Adicionar o antibiótico necessário Remover o cateter se for detectado um patógeno altamente resistente (Mycobacterium, Candida albicans) A remoção também é indicada em caso de resistência à terapia antibacteriana e/ou instabilidade hemodinâmica
Novos focos de infiltração durante a neutropenia	Possíveis bactérias resistentes ou fungos de mofo. Se o material do LBA ou escarro não for informativo - terapia empírica com anfotericina B em altas doses (1-1,5 mg/kg por dia).

Pacientes com lesões nas membranas mucosas

Pacientes com lesão da mucosa apresentam baixo grau de imunossupressão, o desenvolvimento de neutropenia concomitante é possível e a gravidade das complicações infecciosas é aumentada, visto que a mucosa lesada é uma grande "superfície de ferida" que entra em contato com microrganismos altamente patogênicos e com o ambiente (secreções orais, fezes, etc.). O espectro de patógenos depende da área da lesão; em caso de lesão da mucosa oral, são detectados predominantemente patógenos gram-positivos; em caso de lesão da mucosa intestinal, patógenos gram-negativos e anaeróbicos.

O quadro clínico do processo infeccioso é comum. Em lesões graves, observa-se com mais frequência um curso fulminante de infecções sistêmicas (síndrome estreptocócica, choque na enterocolite neutropênica), devido ao grande número de patógenos e toxinas que entram no sangue.

As táticas de tratamento e exame estão relacionadas às características descritas acima (ver anamnese, exame físico, exame laboratorial/instrumental). Na presença de sinais de lesão das mucosas da cavidade oral, orofaringe, esôfago e infecção que requeira internação na unidade de terapia intensiva, justifica-se a adição de vancomicina à terapia antibacteriana de primeira linha. No desenvolvimento de infecção sistêmica grave com lesão grave da mucosa intestinal, é prescrita a terapia antibacteriana mais agressiva: carbapenêmicos + aminoglicosídeos + vancomicina +/- antifúngico.

Pacientes recebendo glicocorticoides

Pacientes em uso de glicocorticoides apresentam alto grau de imunossupressão, e as complicações infecciosas são particularmente graves. Com o uso prolongado de medicamentos, mesmo em doses relativamente pequenas (8-16 mg de dexametasona por dia), a probabilidade de desenvolver complicações infecciosas aumenta significativamente. Os agentes causadores da infecção são, na maioria das vezes, fungos leveduriformes e bolores.

É possível que um processo infeccioso habitual apresente poucos sintomas; o médico deve estar atento ao diagnóstico de infecções “incomuns”.

As táticas de tratamento e exame estão intimamente relacionadas às características descritas acima (ver anamnese, exame físico, exames laboratoriais/instrumentais). Em caso de desenvolvimento de sintomas incomuns do processo infeccioso, é altamente recomendável envolver um especialista com experiência no tratamento de pacientes com infecções atípicas (hematologista, infectologista).

Pacientes após esplenectomia

Pacientes esplenectomizados apresentam alto grau de imunossupressão contra bactérias encapsuladas, e o uso profilático de penicilinas aumenta o risco da presença de patógenos resistentes.

Após a esplenectomia, as infecções causadas por patógenos encapsulados são excepcionalmente graves e rapidamente fatais.

A tática de exame dos pacientes é usual, sendo desejável obter dados sobre o uso profilático de penicilinas. Preparações ativas contra bactérias encapsuladas são prescritas sem falha: cefalosporinas, macrolídeos, trimetoprima + sulfametoxazol. As penicilinas são usadas apenas na ausência de terapia profilática.

Pacientes após transplante e quimioterapia

Pacientes submetidos a quimioterapia (fludarabina, cladribina, alemtuzumabe) e transplante alogênico de medula óssea apresentam um grau extremamente alto de imunossupressão, especialmente em relação à imunidade celular, que persiste por meses e anos após o tratamento. Após o tratamento, o paciente apresenta alto risco de desenvolver infecções oportunistas típicas do patógeno, o que, no entanto, é incomum para um reanimador.

Durante o tratamento e exame, é aconselhável envolver um especialista com experiência no tratamento de infecções oportunistas desde o primeiro estágio.