Falha em múltiplos órgãos

Pela primeira vez, a falência de vários órgãos foi descrita em pacientes cirúrgicos; mais tarde, foi isolado em uma síndrome separada (Baue A., 1975, 1980). Na opinião de VA Gologorgsky e colegas de trabalho. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), a falha multi-órgão pode ser considerada como uma quebra da reação de adaptação de órgãos e a natureza não específica das mudanças que ocorrem enquanto isso se manifesta na uniformidade dos distúrbios, independentemente do fator etiológico causador e do processo patológico.

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Como desenvolver a falha de vários órgãos?

A insuficiência múltipla de órgãos é acompanhada de distúrbios metabólicos significativos.

O catabolismo das proteínas musculares (ou "autocannibalismo") é especialmente pronunciado no estágio terminal da doença. Isto é devido a uma violação da disposição de substratos de energia convencionais - hidratos de carbono e gorduras em doentes em estado crítico para a formação de falta de energia irreversíveis e o desenvolvimento de proteinzavisimogo metabolismo de energia, que se baseia na activação da proteólise e o colapso das proteínas estruturais dos órgãos vitais, tecido muscular.

As substâncias liberadas por toxinas microbianas e virais ativadas, macrófagos, mastocitos, leucócitos (leucotrienos, enzimas lisossômicas, radicais de oxigênio, vários BAS) podem induzir danos nas células e nos tecidos. Um lugar especial na patogênese da insuficiência poliorgênica é dado à oxidação de radicais livres, um dos mecanismos universais de danos celulares.

O material acumulado sobre o papel principal de distúrbios do sistema imunitário e processos sépticas em falência de múltiplos órgãos, e entre os agentes de sépsis importância fundamental são as bactérias gram-negativas que penetram a partir do tracto gastrointestinal em pacientes com sangue e órgãos, e, por conseguinte, proposto que tracto gastrointestinal é um tipo de falha do gerador de múltiplos órgãos.

Características do desenvolvimento de falha de vários órgãos

Características gerais de pacientes em estado crítico - infecção, trauma, inflamação, hipoperfusão tecidual e hipermetabolismo. Resumo - desenvolvimento de falha multiorgânica.

Qualquer trauma leva ao desenvolvimento de processos fisiopatológicos multifocais. Os mediadores ocupam um lugar privilegiado na origem do dano celular nos órgãos e nos tecidos. A sua libertação depende da gravidade da lesão e do choque, a ativação de várias cascatas de mediadores durante lesões pós-traumáticas (pós-operatórias). O grau de dano que ocorre durante as primeiras 24 horas após o trauma afeta o desfecho de falha de vários órgãos. Os mediadores inflamatórios - indicadores de danos aos órgãos - servem para refinar esse prognóstico.

No caso de falha de vários órgãos, a principal importância é:

• toxinas bacterianas
• mediadores da inflamação
• danos ao endotélio
• perturbação da homeostase,
• danos à microcirculação.

Como resultado de hipoxia e reperfusão, a agregação e adesão de neutrófilos ocorrem, juntamente com a ativação do endotélio. Os neutrófilos usam seus mediadores radicais de oxigênio, mieloperoxidase, hipoclorito, proteases. Todos eles destroem a membrana celular nos órgãos e tecidos e exacerbam a hipoxia do tecido.

Na fase inicial de trauma e choque, o sistema do complemento, a coagulação, a fibrinólise, o sistema kallikrein-kinina são ativados. O traumatismo tisular ativa o complemento em um caminho alternativo, e bactérias - de acordo com o clássico e alternativo. O complemento ativado aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias [TNF, IL-1, fator ativador de plaquetas (PAF)] por macrófagos. Complexo de ataque de membrana de complemento (C5b-C9) é a produção de mediadores inflamatórios secundário PGE2, tromboxano e leucotrienos. A concentração de SZa e C5b-C9 no primeiro dia após a lesão é maior nos pacientes em que a insuficiência de vários órgãos está se desenvolvendo. A libertação de radicais livres e proteases histamina complexo C5b-C9, trombina conduz a um aumento na expressão de P e selectin-L e aumento de adesão dos neutrófilos ao endotélio que contribui para um aumento adicional de danos nos tecidos e exacerba a gravidade da insuficiência de órgãos.

No estágio inicial do trauma grave, um grande número de células são ativadas que sintetizam neurotransmissores que atuam de forma tóxica nos tecidos. O resultado da ação dos mediadores é uma reação inflamatória sistêmica. Em muitos casos, a inflamação sistêmica leva a hipoxia e danos à função orgânica com o desenvolvimento de insuficiência de múltiplos órgãos. A hipoxia e o dano de reperfusão causam necrose de enterócitos e aumentam a permeabilidade da parede intestinal. No intestino grosso e grosso (já nos primeiros estágios de choque), há uma translocação de bactérias e suas toxinas do lúmen do intestino para a corrente sanguínea. A hipoxia da parede intestinal leva à ativação do tecido linfóide associado ao intestino. Um grande número de mediadores inflamatórios (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lisozima, histamina, difenossina), causando insuficiência vascular, entra na corrente sanguínea sistêmica. O principal motivo é o óxido de nitrogênio (NO). O aumento da produção de NO ocorre com hipoxia devido à indução de NO sintase nos pulmões, fígado, baço e intestino. Um lugar importante na regulação do fluxo sanguíneo dos órgãos é ocupado pelo sistema renina-angiotensina. A angiotensina II é um mediador que aumenta a resistência vascular global e diminui o fluxo sangüíneo mesentérico. Existe uma correlação positiva entre o conteúdo de fosfolipase A2 (PLA2), o desenvolvimento de SDRA e letalidade. O dano isquêmico à mucosa intestinal em estado de choque é acompanhado de translocação de bactérias e aumento de PLA2. A mucosa intestinal contém uma grande quantidade de PLA2, que é hiperativada por hipoperfusão de órgãos. Sob a ação do PLA2, os lipídios pró-inflamatórios são sintetizados, lisifossolípidos (precursores de PAF) e ácido araquidônico (um substrato para a síntese de eicosanóides). O resultado é a aceleração e aprimoramento dos processos de danos nos tecidos.

Já nos estágios iniciais do sistema de coagulação envolvido na patogênese da falha de vários órgãos. A activação da formação externa e interna da trombina, o que estimula a expressão de P-selectina em células endoteliais, transforma o fibrinogénio em monómeros de fibrina, e promove a formação da mesma deposição de trombos de fibrina no lúmen dos alvéolos, o aumento da permeabilidade vascular e a extravasão de proteínas do plasma no espaço intersticial do pulmão tecido leva a desenvolvimento de ARDS. A ativação da coagulação ao longo da via externa ocorre com a participação do tecido e VII fatores de coagulação. O fator tecidual é encontrado em muitos tecidos, incluindo o cérebro, endotélio, macrófagos, alvéolos pulmonares intersticiais. Deposição de fibrina, juntamente com a inibição da actividade fibrinolítica (aumentando a concentração do inibidor do activador de plasminogénio), é considerada a causa de atelectasia, proporção distúrbios ventilação (perfusão) danos morfológica as estruturas alveolares do pulmão. A hipercoagulação promove o desenvolvimento da síndrome DIC, a deposição de fibrina no canal microvascular reduz o fluxo sangüíneo dos tecidos e acelera o desenvolvimento de insuficiência orgânica múltipla. Uma elevada actividade pró-coagulante é característica de pacientes com traumatismos e sépsis, o que provoca danos à disfunção de órgãos circuito mediador, especialmente à luz CFA - mediador tóxico, conduzindo ao desenvolvimento de insuficiência múltipla de órgãos, devido ao aumento da permeabilidade vascular.

A ativação do sistema de coagulação e a inibição da fibrinólise causam hipoperfusão grave do órgão. Os aspectos negativos deste fenômeno são corrigidos com a ajuda da proteína C ativada. Tem efeito antiinflamatório, anticoagulante e abribrinolítico. A proteína C ativada degrada os fatores de coagulação de Va e VIlla, o que leva a uma redução da trombogênese e à inibição da síntese da trombina. Como resultado da inibição do inibidor do ativador do plasminogênio, a fibrinólise é ativada. A ação da proteína C ativada leva à preservação das funções endoteliais devido a uma diminuição da interação de leucócitos e selectinas no endotélio. A síntese de citoquinas (especialmente TNF) por monócitos diminui. O endotélio é protegido da apoptose. A proteína C ativada tem efeito anti-inflamatório sobre neutrófilos e células endoteliais.

Em pacientes em estado crítico (devido a imunodeficiência secundária grave), observa-se uma maior suscetibilidade à infecção. Existe uma correlação entre a condição grave do paciente e o desenvolvimento de complicações infecciosas generalizadas. O estado crítico do paciente é sempre, por razões objetivas, acompanhado por um grande número de complicações infecciosas. Distúrbios no sistema de imunidade em condições críticas contribuem simultaneamente para o início da infecção e falência de vários órgãos.

No momento, a questão da inclusão na insuficiência multiorgânica da deficiência do sistema imunológico (imunodeficiência secundária) está sendo considerada.

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Sintomas de insuficiência de vários órgãos

Os sintomas clínicos de insuficiência de múltiplos órgãos e a piora do prognóstico da doença são mais frequentemente causados por distúrbios cardiovasculares, respiratórios, renais e hepáticos combinados.

Existem vários estágios de falha de vários órgãos - latentes, explícitos, descompensados e terminais. No entanto, o diagnóstico atempado da falha de vários órgãos é muito difícil: apenas com um estudo especial ou uma análise retrospectiva, verifica-se que, mesmo nos estágios iniciais da doença, os pacientes apresentavam uma deficiência escondida de muitos órgãos. O diagnóstico tardio de insuficiência de órgãos múltiplos não se deve apenas ao grau de dano suficiente para órgãos e sistemas individuais, mas também à sensibilidade insuficiente das técnicas utilizadas para avaliar seu funcionamento.

A síndrome de insuficiência de múltiplos órgãos em crianças com doenças infecciosas? Pode-se argumentar que se manifesta nas formas mais graves de doenças. Em crianças com formas leves de doenças infecciosas, os sintomas clínicos de danos a certos órgãos geralmente não são determinados. No entanto, com a ajuda de testes laboratoriais e instrumentais, muitas vezes é possível encontrar uma falha multi-órgão compensada ou subcompensada, que pode ser interpretada como uma insuficiência poliorgênica, prontidão para a interrupção total das possibilidades compensatórias do organismo. A definição oportuna e detalhada do estado funcional dos órgãos e sistemas na apresentação da falha de vários órgãos, bem como a disponibilidade de reservas para a sua compensação, nos permite escolher a melhor variedade de intervenções terapêuticas e o modo de implementação, impedindo o desenvolvimento de insuficiência de órgãos múltiplos clinicamente aparente.

Com o aumento da gravidade da síndrome tóxica, as crianças desenvolvem transtornos hemodinâmicos na pele, rins, fígado, até a ocorrência de sua isquemia, bloqueio circulatório, encontrados em pacientes com formas mais graves de toxicosis no estágio terminal da doença. Em paralelo com distúrbios hemodinâmicos no sangue de crianças acumulam vários metabolitos que possuem propriedades tóxicas, o que indica uma violação da função excrecionante dos rins, do fígado e do trato gastrointestinal. A acumulação de amônia no sangue de crianças com toxicoses também indica a violação dos processos bioquímicos de desintoxicação no fígado, uma vez que a reação da transferência de amônia tóxica para uma ureia relativamente inofensiva é uma das mais estáveis em termos filogenéticos. O mesmo pode ser dito sobre a acumulação no sangue de fenol livre, que no fígado se liga ao ácido glucurônico ou sulfúrico e deve ser excretado nesta forma com urina. A acumulação no sangue de péptidos de massa média (normalmente 90% deles é excretada através dos rins) é evidência de insuficiência renal. Além disso, descobrimos que a capacidade de ligação da albumina, que é o principal sorbente circulante de toxinas no sangue, também diminui drasticamente em proporção à gravidade da síndrome tóxica, o grau de toxemia.

Por conseguinte, a retenção em metabolitos sanguíneos crianças a uma altura de sinais clínicos de toxicidade não causou apenas por factores mecânicos associados com a deterioração de recepção (entrega) de toxinas na excreção seus corpos, mas também com uma violação única desintoxicar complexo que compreende o passo de conversão bioquímica pré dos metabolitos e dos processos para a sua remoção a partir de corpo. No entanto, o torque de partida de endotoxemia em crianças com intoxicação consideramos a reação da centralização da circulação sistêmica, que é a principal causa de hipóxia circulatório de órgãos e tecidos do corpo da criança. Sem dúvida, um número de funcionários diretamente envolvidos na regulação da síndrome de adaptação descrito por Selye (1955), tem um impacto direto sobre a implementação e manutenção de centralização hemodinâmica. Estes incluem, em particular, são as hormonas do sistema renina-angiotensina, supra-renais (catecolaminas, corticosteróides, aldosterona), pituitária (vasopressina), e um número de substâncias biologicamente activas envolvidas na regulação de uma circulação e afectam a permeabilidade vascular: histamina, serotonina, quininas, etc. . Libertados a partir de células do depósito, devido à resposta ao stress em crianças com doenças infecciosas graves.

Sua presença a longo prazo no sangue circulante predetermina a mesma preservação a longo prazo da centralização da circulação sanguínea e, portanto, do "roubo" circulatório dos órgãos e tecidos do corpo. Aparentemente, em uma idade precoce, a reação estressante (essencialmente protetora) do corpo em certas circunstâncias (isto inclui as características anatômicas e fisiológicas das crianças e as características da infecção - sua virulência) é transformada em um processo patológico auto-aprofundado, que é extremamente perigoso para a criança no plano prognóstico.

Normalmente, a utilização da maioria dos hormônios, BAS e metabolitos ocorre no fígado. Em condições de patologia infecciosa, o aumento da produção dessas substâncias, combinado com a inibição da função hepática, leva à acumulação e à preservação a longo prazo de altas concentrações no sangue. O seu efeito patológico no corpo é intensificado devido ao fato de que o desenvolvimento de síndromes tóxicas em crianças é a inativação de seus inibidores e inativadores específicos que circulam no sangue.

Consequentemente, na patogênese da falência de múltiplos órgãos, ocorre naturalmente em crianças com intoxicação, a principal importância são o estresse infecciosa, a circulação sistêmica prejudicada com o desenvolvimento de isquemia maioria dos órgãos e tecidos do corpo da criança, aumentando a hipóxia e desordem progressiva do metabolismo com acúmulo de resíduos metabólicos, imunossupressão e capacidades protectoras barreiras biológicas para a microflora e suas substâncias tóxicas, aumentando a concentração de todos os tipos de toxinas no sangue, incluindo os microscópios a e suas toxinas, bem como hormônios e substâncias bioativas. E a retenção de substâncias tóxicas no corpo de uma criança doente é devido não só à possibilidade de deterioração na entrega de toxinas nos órgãos excretores, mas também uma violação de desintoxicar todo o complexo, incluindo os estágios preliminares de seu tratamento, conversão bioquímica e excreção.

O terceiro link na patogênese da falha de vários órgãos é, aparentemente, a formação de múltiplos círculos viciosos, cujo envolvimento mútuo leva a um inevitável resultado fatal. Em regra, a base de círculos viciosos são reações adaptativas, que eventualmente se transformam em patológicas. A descompensação do sistema cardiovascular, os rins e (ou) o fígado também são a causa da estimulação a longo prazo mais forte dos centros vegetativos do cérebro e do sistema pituitário-adrenal. O esgotamento deste sistema foi descoberto por nós no estudo da patogênese da insuficiência adrenal aguda em crianças com formas graves de TOC e infecção meningocócica. A relação entre a gravidade da síndrome tóxica e a paresia intestinal, bem como o nível de substâncias tóxicas (por exemplo, PSM, acumulado em toxicoses) e deficiência funcional de rins e fígado foi revelado. Assim, com o advento da descompensação funcional de um mesmo órgão do sistema de desintoxicação e eliminação, é formado um círculo vicioso de formação de endotoxinas e aprofundamento do processo patológico. Até certo ponto, o desenvolvimento da deficiência de poliorganismos se assemelha a uma avalanche de neve, envolvendo em seu movimento tudo o que está a caminho. Assim, no corpo da criança: um fracasso no trabalho de um órgão em uma doença infecciosa grave afeta o trabalho de outros, como um colapso.

Tratamento da falha de vários órgãos

Assim, a falência de vários órgãos em crianças com toxicosis é um processo de auto-aprofundamento, uma variante de um círculo vicioso, cujo ponto de partida é a maior freqüência de insuficiência cardíaca e renal-hepática aguda. Com a ocorrência de insuficiência de múltiplos órgãos, a probabilidade de um desfecho desfavorável da doença aumenta significativamente. No entanto, o diagnóstico atempado e as táticas de tratamento adequadas podem reduzir os efeitos adversos da falha de vários órgãos e prevenir a morte do paciente.

Falha múltipla de órgãos em crianças com toxicose requer a inclusão imediata em métodos de tratamento complexos de órgãos de suporte de vida funcional (ventilador, pacemaker, drogas cardíacos e vasoconstritores), eliminação extracorporal de substâncias tóxicas (plasmaferese, diálise, hemofiltração, hemosorbtion et al.) Para restaurar as funções dos seus próprios corpos desintoxicação e eliminação, o que permitirá ao corpo manter a homeostase por conta própria.