Falência múltipla de órgãos

A falência múltipla de órgãos foi descrita pela primeira vez em pacientes cirúrgicos; posteriormente, foi identificada como uma síndrome distinta (Baue A., 1975; 1980). De acordo com V. A. Gologorsky et al. (1985), A. V. Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985), a falência múltipla de órgãos pode ser considerada uma ruptura da resposta de adaptação do órgão, e a natureza inespecífica das alterações que surgem nesse caso se manifesta na uniformidade dos distúrbios, independentemente do fator etiológico e do processo patológico que os causa.

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Como se desenvolve a falência múltipla de órgãos?

A falência múltipla de órgãos é acompanhada por distúrbios metabólicos significativos.

O catabolismo proteico muscular (ou "autocanibalismo") é especialmente pronunciado na fase terminal da doença. Isso se deve à interrupção da utilização de substratos energéticos normais – carboidratos e gorduras – em pacientes em estado extremamente grave, com a formação de um déficit energético irreparável e o desenvolvimento de um metabolismo energético dependente de proteínas, baseado na ativação da proteólise e na degradação de proteínas estruturais de órgãos vitais e tecido muscular.

Substâncias secretadas por toxinas microbianas e virais ativadas, macrófagos, mastócitos e leucócitos (leucotrienos, enzimas lisossomais, radicais de oxigênio e diversas substâncias biologicamente ativas) são capazes de induzir danos celulares e teciduais. Um lugar especial na patogênese da falência múltipla de órgãos é dado à oxidação por radicais livres – um dos mecanismos universais de dano celular.

Acumulou-se material sobre o papel principal dos distúrbios do sistema imunológico e dos processos sépticos na falência de múltiplos órgãos e, entre os agentes causadores da sepse, os mais importantes são as bactérias gram-negativas que penetram do trato gastrointestinal dos pacientes para o sangue e os órgãos, em conexão com as quais foi sugerido que o trato gastrointestinal é um tipo de gerador de falência de múltiplos órgãos.

Características do desenvolvimento da falência de múltiplos órgãos

As características comuns de pacientes em estado crítico são infecção, trauma, inflamação, hipoperfusão tecidual e hipermetabolismo. O resultado é o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos.

Qualquer trauma leva ao desenvolvimento de processos fisiopatológicos multifocais. Os mediadores desempenham um papel fundamental na origem do dano celular em órgãos e tecidos. Sua liberação depende da gravidade do trauma e do choque, bem como da ativação de diversas cascatas de mediadores durante o dano pós-traumático (pós-operatório). O grau de dano que ocorre durante o primeiro dia após o trauma afeta o desfecho da falência múltipla de órgãos. Mediadores inflamatórios – indicadores de dano orgânico – servem para esclarecer esse prognóstico.

Em caso de falência de múltiplos órgãos, os seguintes são de primordial importância:

• toxinas bacterianas,
• mediadores inflamatórios,
• dano endotelial,
• distúrbios da homeostase,
• danos à microcirculação.

Como resultado da hipóxia e da reperfusão, ocorre agregação e adesão de neutrófilos, juntamente com a ativação do endotélio. Os neutrófilos utilizam seus mediadores: radicais de oxigênio, mieloperoxidase, hipoclorito e proteases. Todos eles destroem a membrana celular em órgãos e tecidos, agravando a hipóxia tecidual.

Na fase inicial do trauma e do choque, o sistema complemento, a coagulação, a fibrinólise e o sistema calicreína-cinina são ativados. O trauma tecidual ativa o complemento pela via alternativa, e as bactérias pelas vias clássica e alternativa. O complemento ativado aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias [TNF, IL-1, fator de ativação plaquetária (PAF)] pelos macrófagos. O complexo de ataque à membrana do complemento (C5b-C9) causa a produção de mediadores inflamatórios secundários: PGE2, tromboxano e leucotrienos. A concentração de C3a e C5b-C9 no primeiro dia após o trauma é maior nos pacientes que desenvolvem falência múltipla de órgãos. A liberação de radicais livres, proteases, histamina, complexo C5b-C9 e trombina leva a um aumento na expressão das selectinas P e L e ao aumento da adesão de neutrófilos ao endotélio, o que contribui para um aumento ainda maior do dano tecidual e agrava a gravidade da falência de múltiplos órgãos.

No estágio inicial do trauma grave, um grande número de células é ativado, sintetizando mediadores que têm efeito tóxico nos tecidos. O resultado da ação dos mediadores é uma reação inflamatória sistêmica. Em muitos casos, a inflamação sistêmica leva à hipóxia e danos à função orgânica, com o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos. A hipóxia e os danos por reperfusão causam necrose dos enterócitos e aumentam a permeabilidade da parede intestinal. Nos intestinos delgado e grosso (já nos estágios iniciais do choque), bactérias e suas toxinas são translocadas do lúmen intestinal para a corrente sanguínea. A hipóxia da parede intestinal leva à ativação do tecido linfoide associado ao intestino. Um grande número de mediadores inflamatórios (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lisozima, histamina, difeninas) entram na corrente sanguínea sistêmica, causando insuficiência vascular. Sua principal causa é considerada o óxido nítrico (NO). O aumento da produção de NO ocorre durante a hipóxia devido à indução da NO sintase nos pulmões, fígado, baço e intestino. O sistema renina-angiotensina desempenha um papel importante na regulação do fluxo sanguíneo dos órgãos. A angiotensina II é um mediador que aumenta a resistência vascular total e reduz o fluxo sanguíneo mesentérico. Existe uma correlação positiva entre o conteúdo de fosfolipase A2 (PLA2), o desenvolvimento de SDRA e a mortalidade. O dano isquêmico à mucosa intestinal durante o choque é acompanhado por translocação bacteriana e um aumento na PLA2. A mucosa intestinal contém uma grande quantidade de PLA2, que é hiperativada durante a hipoperfusão dos órgãos. Sob a ação da PLA2, os lipídios pró-inflamatórios lisofosfolipídios (precursores do PAF) e o ácido araquidônico (um substrato para a síntese de eicosanoides) são sintetizados. O resultado é a aceleração e intensificação dos processos de dano tecidual.

Já nos estágios iniciais, o sistema de coagulação participa da patogênese da falência múltipla de órgãos. Ocorre a ativação da formação de trombina externa e interna, que estimula a expressão de P-selectinas nas células endoteliais, converte fibrinogênio em monômero de fibrina e promove a formação de trombos a partir dele. A deposição de fibrina no lúmen dos alvéolos, o aumento da permeabilidade vascular e a transudação de proteínas plasmáticas para o espaço intersticial do tecido pulmonar levam ao desenvolvimento da SDRA. A ativação da coagulação pela via extrínseca ocorre com a participação do fator de coagulação tecidual e VII. O fator tecidual está presente em muitos tecidos, incluindo o cérebro, o endotélio, os macrófagos e o interstício dos alvéolos pulmonares. A deposição de fibrina, combinada com a inibição da atividade fibrinolítica (aumento da concentração do inibidor do ativador do plasminogênio), é considerada a causa de atelectasia, desequilíbrio ventilação/perfusão e dano morfológico à estrutura alveolar dos pulmões. A hipercoagulação contribui para o desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID), e a deposição de fibrina no leito microvascular reduz o fluxo sanguíneo tecidual e acelera o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos. A alta atividade pró-coagulante é típica em pacientes com trauma e sepse, o que causa disfunção orgânica na cadeia de danos mediados, especialmente nos pulmões. O PAF é um mediador tóxico que leva ao desenvolvimento de falência múltipla de órgãos devido ao aumento da permeabilidade vascular.

A ativação do sistema de coagulação e a inibição da fibrinólise causam hipoperfusão grave de órgãos. Os aspectos negativos desse fenômeno são corrigidos com a ajuda da proteína C ativada. Ela possui efeitos anti-inflamatórios, anticoagulantes e profibrinolíticos. A proteína C ativada degrada os fatores de coagulação Va e Villa, o que reduz os processos de formação de trombos e inibe a síntese de trombina. A fibrinólise é ativada como resultado da supressão do inibidor do ativador do plasminogênio. A ação da proteína C ativada leva à preservação das funções endoteliais devido à diminuição da interação de leucócitos e selectinas no endotélio. A síntese de citocinas (especialmente TNF) pelos monócitos diminui. O endotélio é protegido da apoptose. A proteína C ativada tem um efeito anti-inflamatório sobre neutrófilos e células endoteliais.

Em pacientes em estado crítico (devido a imunodeficiência secundária grave), observa-se aumento da suscetibilidade à infecção. Existe uma relação entre o estado grave do paciente e o desenvolvimento de complicações infecciosas generalizadas. O estado crítico do paciente é sempre, por razões objetivas, acompanhado por um grande número de complicações infecciosas. Distúrbios no sistema imunológico em condições críticas contribuem para a ocorrência simultânea de infecção e falência múltipla de órgãos.

Atualmente, está sendo considerada a questão da inclusão da deficiência do sistema imunológico (imunodeficiência secundária) na definição de falência de múltiplos órgãos.

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Sintomas de falência de múltiplos órgãos

Os sintomas clínicos de falência múltipla de órgãos e piora do prognóstico da doença são mais frequentemente causados por distúrbios combinados dos sistemas cardiovascular, respiratório, renal e hepático.

Existem vários estágios de falência múltipla de órgãos: latente, manifesta, descompensada e terminal. No entanto, o diagnóstico precoce da falência múltipla de órgãos apresenta dificuldades significativas: somente com um estudo específico ou análise retrospectiva é possível constatar que, já em um estágio inicial da doença, os pacientes apresentavam falência latente de muitos órgãos. O diagnóstico tardio da falência múltipla de órgãos é explicado não apenas pelos diferentes graus de dano a órgãos e sistemas individuais, mas também pela sensibilidade insuficiente dos métodos utilizados para avaliar seu funcionamento.

A síndrome da falência múltipla de órgãos se desenvolve em crianças com doenças infecciosas? Pode-se argumentar que ela se manifesta nas formas mais graves da doença. Em crianças com formas leves de doenças infecciosas, os sintomas clínicos de danos a órgãos individuais geralmente não são determinados. No entanto, com a ajuda de exames laboratoriais e instrumentais, muitas vezes é possível detectar falência múltipla de órgãos compensada ou subcompensada, o que pode ser interpretado como um pré-estágio de falência múltipla de órgãos, prontidão para um colapso total das capacidades compensatórias do corpo. A determinação oportuna e detalhada do estado funcional de órgãos e sistemas no pré-estágio de falência múltipla de órgãos, bem como a disponibilidade de reservas para sua compensação, permitiria escolher a gama ideal de intervenções terapêuticas e o modo de sua implementação, prevenindo o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos clinicamente óbvia.

À medida que a gravidade da síndrome tóxica aumenta em crianças, os distúrbios hemodinâmicos na pele, rins e fígado progridem, até o desenvolvimento de isquemia e bloqueio circulatório, encontrados em pacientes com as formas mais graves de toxicose na fase terminal da doença. Paralelamente aos distúrbios hemodinâmicos, vários metabólitos com propriedades tóxicas se acumulam no sangue das crianças, o que indica uma violação da função excretora dos rins, fígado e trato gastrointestinal. Uma violação dos processos bioquímicos de desintoxicação no fígado também é indicada pelo acúmulo de amônia no sangue de crianças com toxicose, uma vez que a reação de conversão de amônia tóxica em ureia relativamente inofensiva é uma das mais estáveis em termos filogenéticos. O mesmo pode ser dito sobre o acúmulo de fenol livre no sangue, que se liga ao ácido glicurônico ou sulfúrico no fígado e deve ser excretado nessa forma pela urina. O acúmulo de peptídeos de peso médio no sangue (normalmente 90% deles são excretados pelos rins) é evidência de insuficiência renal. Além disso, estabelecemos que a capacidade de ligação da albumina, que é o principal sorvente circulante de toxinas no sangue, também diminui acentuadamente em proporção à gravidade da síndrome tóxica, ou seja, ao grau de toxemia.

Consequentemente, a retenção de metabólitos no sangue de crianças no auge das manifestações clínicas da toxicose é causada não apenas por razões mecânicas associadas à deterioração da ingestão (entrega) de toxinas aos órgãos que as excretam, mas também pela interrupção de todo o complexo desintoxicante, incluindo a fase de transformação bioquímica preliminar dos metabólitos e os processos de sua eliminação do corpo. Ao mesmo tempo, acreditamos que o gatilho para o desenvolvimento de endotoxemia em crianças com toxicose é a reação de centralização da circulação sistêmica, que é a principal causa da hipóxia circulatória dos órgãos e tecidos do corpo da criança. Sem dúvida, vários órgãos diretamente envolvidos na regulação da síndrome de adaptação descrita por G. Selye (1955) têm um impacto direto na implementação e manutenção da centralização hemodinâmica. Isso inclui, em particular, hormônios do sistema renina-angiotensina, glândulas suprarrenais (catecolaminas, GCS, aldosterona), glândula pituitária (vasopressina), bem como uma série de substâncias biologicamente ativas envolvidas na regulação da circulação sanguínea e que afetam a permeabilidade da parede vascular: histamina, serotonina, cininas, etc., liberadas de células de depósito como resultado de uma reação de estresse em crianças com formas graves de doenças infecciosas.

Sua longa presença no sangue circulante predetermina uma preservação igualmente longa da centralização da circulação sanguínea e, portanto, do "roubo" circulatório dos órgãos e tecidos do corpo. Aparentemente, em idade precoce, a reação de estresse (essencialmente protetora) do corpo sob certas circunstâncias (isso inclui as características anatômicas e fisiológicas das crianças e as características da infecção – sua virulência) se transforma em sofrimento – um processo patológico autoaprofundado, extremamente perigoso para a criança em termos de prognóstico.

Normalmente, a utilização da maioria dos hormônios, substâncias biologicamente ativas e metabólitos ocorre no fígado. Em patologias infecciosas, o aumento da produção dessas substâncias, combinado com a supressão da função hepática, leva ao seu acúmulo e à manutenção prolongada de altas concentrações no sangue. Seu efeito patológico no organismo é potencializado pelo fato de que, com o desenvolvimento de síndromes tóxicas em crianças, ocorre a inativação de seus inibidores e inativadores específicos circulantes no sangue.

Consequentemente, na patogênese da falência múltipla de órgãos, que se desenvolve naturalmente em crianças com toxicose, os principais fatores são estresse infeccioso, interrupção da circulação sistêmica com o desenvolvimento de isquemia da maioria dos órgãos e tecidos do corpo da criança, aumento da hipóxia e distúrbio metabólico progressivo com acúmulo de produtos metabólicos, supressão da imunidade e das capacidades de proteção das barreiras biológicas para a microflora e suas substâncias tóxicas, aumento da concentração de todos os tipos de toxinas no sangue, incluindo micróbios e suas toxinas, bem como hormônios e substâncias biologicamente ativas. Além disso, a retenção de substâncias tóxicas no corpo de uma criança doente é causada não apenas pela deterioração da capacidade de levar toxinas aos órgãos excretores, mas também pela interrupção de todo o complexo desintoxicante, incluindo as etapas de sua neutralização preliminar, transformação bioquímica e eliminação.

O terceiro elo na patogênese da falência múltipla de órgãos é aparentemente a formação de múltiplos círculos viciosos, cuja agravação mútua leva a um desfecho fatal inevitável. Via de regra, os círculos viciosos baseiam-se em reações adaptativas que eventualmente se transformam em reações patológicas. A descompensação do sistema cardiovascular, rins e (ou) fígado também é a causa da estimulação mais forte a longo prazo dos centros vegetativos do cérebro e do sistema pituitário-adrenal. Descobrimos a depleção desse sistema ao estudar a patogênese da insuficiência adrenal aguda em crianças com formas graves de infecções intestinais agudas e infecção meningocócica. Foi encontrada uma relação entre a gravidade da síndrome tóxica e a paresia intestinal, bem como o nível de substâncias tóxicas (por exemplo, PSM, que se acumula durante a toxicose) e a insuficiência funcional dos rins e do fígado. Isso significa que, com o surgimento da descompensação funcional de até mesmo um órgão do sistema de desintoxicação e eliminação, forma-se um círculo vicioso de formação de endotoxinas e aprofundamento do processo patológico. Até certo ponto, o desenvolvimento da falência múltipla de órgãos assemelha-se a uma avalanche, arrastando em seu movimento tudo o que estiver em seu caminho. O mesmo se aplica ao corpo de uma criança: a falha no funcionamento de um órgão durante uma doença infecciosa grave afeta o funcionamento dos demais, como uma avalanche.

Tratamento da falência de múltiplos órgãos

Assim, a falência múltipla de órgãos em crianças com toxicose é um processo que se agrava por si só, uma variante de um círculo vicioso, cujo gatilho é, na maioria das vezes, a insuficiência cardiovascular aguda e a insuficiência renal-hepática. Com a ocorrência de falência múltipla de órgãos, a probabilidade de um desfecho desfavorável da doença aumenta significativamente. Ao mesmo tempo, o diagnóstico oportuno e as táticas de tratamento corretamente escolhidas podem reduzir os efeitos adversos da falência múltipla de órgãos e prevenir a morte do paciente.

A falência múltipla de órgãos em crianças com toxicose requer inclusão imediata no complexo de tratamento de métodos de suporte funcional de órgãos vitais (ventilação artificial, marcapasso, medicamentos cardiotônicos e vasopressores), eliminação extracorpórea de substâncias tóxicas (plasmaférese, diálise, hemofiltração, hemossorção, etc.) até que as funções dos órgãos de desintoxicação e eliminação do próprio corpo sejam restauradas, o que permitirá que o corpo mantenha a homeostase de forma independente.