Estenoses uretrais em homens: tratamento

Indicações para consulta de outros especialistas

Ocorrem no tratamento da estenose uretral em pacientes com doenças congênitas graves, que podem afetar os resultados do tratamento da estenose. Isso inclui diabetes, doenças da medula espinhal, co-infecções graves, etc.

Tratamento não medicamentoso e cirúrgico da estenose uretral em homens

As opções de tratamento para a estenose uretral incluem:

1. observação;
2. bougie;
3. uretrotomia óptica interna;
4. ressecção da uretra e da uretratroanastomose;
5. ressecção da uretra e plástico anastomático;
6. Uretroplastia de substituição.

As três primeiras abordagens para o tratamento da estenose uretral nos homens não estão curando. A observação é realizada em pacientes com:

1. ausência ou pequeno número de sintomas doentios perturbadores;
2. a taxa máxima de fluxo de urina é superior a 12 ml / s;
3. uma quantidade insignificante de urina residual (<100 ml);
4. sem recorrência de doenças infecciosas do trato urinário;
5. estado normal do trato urinário superior.

O número de pacientes que atendem a esses critérios entre os homens com estenose é de cerca de 3-4%; eles precisam de um monitoramento anual ao longo da vida.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - o método paliativo mais antigo de tratamento invasivo da estenose uretral nos homens, considerado como um tratamento médico recorrente e, em geral, vitalício. A terminação da bougie facilita o retorno dos sintomas e sinais objetivos da doença, isto é, progressão clínica da doença.

O estágio inicial do bougie é o mais difícil, uma vez que uma dilatação gradual e repetidamente repetida da uretra deve ser sem sangue. A aparência de urerorragia é um sinal desfavorável que indica uma nova ruptura da mucosa.

Indicações para o bougienage:

• restrições curtas;
• Restricções longas (até 5-6 cm) com um lúmen estreitamente estreitado;
• ausência de inflamação aguda da uretra;
• a possibilidade de segurar buzha sem danificar a mucosa (urerorrorragia);
• recusa do paciente contra o tratamento cirúrgico da estenose uretral em homens;
• fraqueza somática do paciente com alto risco de complicações durante a operação;
• ausência de complicações dos rins e do trato urinário;
• boa conformidade; tolerância subjetiva de bougie.

Buzhirovanie requer paciência e precisão do paciente e do médico; O paciente pode ser ensinado auto-imolação.

Uretrotomia óptica interna A maioria dos urologistas modernos reconhece que a uretrotomia óptica interna é igual em sua eficácia ao bougie: 50% dos pacientes após uretrotomia óptica interna dentro de 2 anos têm tal progressão de sintomas que requerem cirurgia aberta. Deve ser levado em consideração e isso. Que após a uretrotomia óptica interna requer pelo menos 3-6 meses de bougie a partir de várias vezes por dia e depois cortando para 1-2 vezes por semana. A experiência mostrou que a ineficácia da primeira uretrotomia óptica interna, manifestada pela recaída precoce (em 2-3 meses), como uma regra, também infecta o segundo e, ainda mais, a terceira uretrotomia óptica interna não promissora.

No presente, as indicações geralmente aceitas para uretrotomia óptica interna incluem:

1. Estragos traumáticos pequenos (<1,5 cm) bulboznogo departamento da uretra;
2. ainda mais curtas (<1 cm) de estenoses penais traumáticas da uretra.

A uretrotomia óptica interna pode ser bem sucedida apenas com uma espongiofibrose mínima. Quando a dissecação consegue alcançar um tecido esponjoso normal, com uma espongifibrose profunda é inevitável uma recaída.

A dissecção de estenose com uma faca ou laser a frio produz resultados clínicos idênticos. A remoção do cateter é aconselhável dentro de 3-5 dias. Como estudos demonstraram, uma permanência mais longa do cateter na uretra não leva a uma diminuição da frequência de recidivas. Os pacientes após uretrotomia óptica interna e bougie precisam monitorar o fluxo urinário (UFM) para a vida, uma vez que as recidivas, cujo máximo ocorre nos primeiros 2 anos, ocorrem após esse período - 5-10 anos depois.

As tentativas de melhorar os resultados da dissecção endoscópica da estenose uretral pela colocação do stent não levaram a um maior sucesso. Os stents foram ineficazes na fibrose spongio e periuretral severa: brotos de tecido fibroso no espaço interno do stent. Mesmo com o sucesso do stent, os pacientes apresentaram sintomas de estagnação da urina, drible após um quadro, disúria, ejaculação e orgasmo, sinais de uma doença infecciosa, desconforto e até mesmo dor na área do stent.
É importante enfatizar que a escolha do método de tratamento da estenose uretral nos homens a favor da abordagem paliativa deve ser provada principalmente do paciente e menos freqüentemente do médico (somente em caso de fraqueza somática e baixa expectativa de vida do paciente).

A experiência mostra que a uretrotomia óptica interna ou bougie pode ser realizada como o primeiro passo no tratamento da estenose uretral uretral em homens em aproximadamente 10% dos pacientes.

A ressecção da uretra com anastomose terminal pode ser realizada com uma estenose maior (2-4 cm) do departamento bulboso da uretra. Se a parte da uretra distal da estenose tiver uma estrutura e elasticidade normais, a tensão da uretra na anastomose não será, o que assegurará o sucesso da operação. No entanto, se a seção peniana da uretra é afetada pela espongosfibrose ou a estenose bulbosa é recorrente, a uretrotro-retroanastomose circular terá tensão excessiva, o que levará a uma recorrência da estenose. Ao mesmo tempo, uma mobilização mais ampla da seção peniana da uretra para reduzir a tensão na anastomose ajudará a encurtar o pênis ou a reduzir o ângulo do pênis (o ângulo entre o eixo do pênis e a parede abdominal anterior).

Para evitar estas complicações, que deve ser depois o ressecção da uretra (2-4 cm) para executar spatulyatsiyu suas extremidades e ligar as extremidades da uretra apenas o dorsal ou semicírculo ventral, e então substituir a aba de semicírculo solto (livre ou vascularizado). Esta técnica cirúrgica é chamada de ressecção da uretra e uretroplastia anastomática

A eficácia deste procedimento, bem como a ressecção da uretra com urethrourethanastomose. é 90-95% quando observado por 10 anos.

O resultado da ressecção da uretra depende de uma série de condições de:

1. vascularização dos tecidos da uretra (mucosa e corpo esponjoso) após a excisão das cicatrizes;
2. o grau de tensão e precisão da comparação de tecidos na anastomose (tensão excessiva causa isquemia da anastomose, o que leva a uma recorrência da estenose);
3. densidade suficiente de apresentação da zona de anastomose aos tecidos circundantes do leito (o vazio perimetral provoca o desenvolvimento de uma recorrência de estenose e densidade de apresentação excessiva - fibrose uretral e compressão da uretra);
4. cura de feridas perineais;
5. minério da hemostasia;
6. equilíbrio entre o crescimento das granulações ea taxa de epitelização;
7. o estado da ferida (o fator infeccioso contribui para a divergência das bordas da uretra e a recorrência da estenose);
8. Confiabilidade da derivação de bolhas da urina.

Moderna compreensão do papel do cateter uretral para ressecção uretral baseada no reconhecimento de que se um cateter permanente - uma fonte de potencial de formação dos penianas e bulbar estenose devido à provocação de uma doença infecciosa, inflamação e fibrose. Por outro lado, entre a cura da ferida da uretra eo comprimento da permanência do cateter, não há dependência absoluta, isto é, A duração do cateterismo não afeta o resultado da anastomose terminal.

Assim, uma ressecção "ideal" com uma anastomose terminal pode não precisar de um cateter uretral. A drenagem ótima da urina proporcionará cistoostom durante 10 a 12 dias; por esta altura, a epitelização da anastomose está completa. O cateter uretral pode ser usado como um meio adicional de hemostasia para a ferida da uretra; neste caso, é removido após um dia.

Com a uretroplastia anastomática, o cateter desempenha um papel importante do estabilizador da aba pelo seu contato íntimo com os tecidos da cama.
A ressecção da uretra com a aplicação da anastomose é a melhor maneira de tratar a estenose da uretra em homens, mas também é inaceitável para lesões penileis, mesmo extremamente curtas. Será associado a um encurtamento e uma curvatura do pênis.

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Uretroplastia de substituição

A uretroplastia de substituição é a operação mais difícil, pois, no processo de implementação, existem muitas questões controversas.

Indicação para a escolha da uretroplastia de substituição:

• longo (> 2 cm) strictures bulboznogo departamento da uretra;
• estenose da seção peniana da uretra;
• Estenose da cabeça da uretra.

O primeiro estágio do tratamento cirúrgico da estenose uretral nos homens é a uretrotomia longitudinal ao longo das superfícies ventral ou dorsal. Depois disso, eles decidem se devem usar o "caminho" uretral para plástico rasgado ou outra opção, quando o "caminho" deve ser excisado e, em seguida, a reconstrução uretral torna-se circular.

Além disso, a escolha das técnicas para a reconstrução da uretra depende de:

• da localização da uretra (capitão, bulbo do pênis);
• da extensão da estenose;
• de uma condição de uma pele realmente em um membro sexual, um escroto, um perineu;
• da presença de complicações que acompanham a estenose (uretrite aguda, fístula, infiltrado, pedras, etc.);
• da experiência do urologista.

É importante notar que o tratamento da estenose uretral em homens com restrições capitadas, penianas e longas no departamento bulboso da uretra tem suas próprias características técnicas.

Estruturas da urethromeatatus e da fossa espafóide

Estruturas da urethromeatatus e da fossa escafóide raramente são congênitas. Eles tendem a ser associados com lesão iatrogênica (manipulação instrumental), mas a causa mais comum - obliterante xerótica balanitis, afeta não só a pele do prepúcio e da cabeça, mas uretromeatus com fossa escafóide, e até mesmo parte da uretra peniana.

O tratamento operatório da estenose uretral nos homens é realizado de acordo com os métodos de Blandy, Coney, Brannen, Desi e Devin. Os quatro primeiros métodos dão bons resultados funcionais, mas um efeito cosmético pobre é a retração da abertura externa da uretra. O método de Devin fornece um bom resultado cosmético, mas não é aplicável à privação atrófica esclerótica.

De todas as contas, o plástico da Jordânia com o uso de uma aba vascularizada cutânea transversal de pele peniana desgalica dá os melhores resultados, incluindo cosméticos.

É importante que. Que com estenoses cervicais táticas conservadoras (bougienage) não dão efeito, é mostrado o mais cedo possível um plástico anterior.

peniana estenose

A melhor maneira de tratar a estenose uretral nos homens - pele plástica por uma aba vascularizada isocular de Orendi - é uma técnica de um passo relativamente simples e confiável. Quando a pele da área genital não é suficiente ou é pouco alterada, é possível usar o envelope vaginal do testículo, cortado como uma aba retangular com preservação da base vascularizada.

A eficácia das técnicas acima é de 85-90% ou mais na ausência de complicações. Um número de pesquisadores em casos de deficiência da pele peniana recomendam o uso como uma aba de enxertos extragenitais cutâneos livres retirados da parte traseira das aurículas. Esta pele é fácil de escalar. Tem uma pequena camada de gordura, fina, que permite que ele fique bem após o transplante. A desvantagem é essa. Que esta pele nem sempre é suficiente para plásticos.

Na última década, tem interesse no plástico da uretra dos lábios mucosos ou bochechas como enxertos livres. Os extensos dados da literatura e a própria experiência mostram que a mucosa bucal pode ser usada com sucesso para substituir uma das paredes da uretra em plásticos de estágio único e multiestágio. No último caso (reconstrução circular da uretra), a mucosa bucal é o material de escolha.

As operações em duas etapas são realizadas quando o "caminho" da uretra deve ser excisado e seu lugar pode ser ocupado pela mucosa bucal; No segundo estágio, a pele circundante é dobrada no tubo de acordo com Brown. Infelizmente, a reconstrução circular em um estágio está associada a uma taxa de falha significativamente maior (até 30%). É por isso que a cirurgia plástica de dois estágios e, às vezes, de três estágios e quatro estágios é necessária para o sucesso garantido do resultado final.

Estenosis bulbosas longas

A experiência mostrou que não há material plástico melhor para a uretroplastia do que sua própria uretra. Dentro de 5 anos após a uretroplastia dérmica, o departamento da uretra ocorre até 15% de reestenose e após anastomose terminal - menos de 5%. É por isso que lá. Onde é possível e permitido, é necessário realizar uma ressecção com anastomose. Nos casos em que isso não é possível, é aconselhável substituir a seção bulbosa da uretra por uma ilha vascularizada de pele peniana, levada transversalmente à superfície ventral ou mucosa bucal localizada na posição dorsal de acordo com Barbagli (1994).

Estraga inflamatória complexa bulboznogo departamento da uretra com excisão completa são reconstruídas operações de três, quatro estágios em uma técnica circular. A mucosa bucal aumentou o sucesso de curar restrições bulbosas complexas da uretra a 90% no caso da uretroplastia circular. A principal condição é uma boa fixação de uma aba livre para um tecido subjacente vascularizado saudável. Assim, o plástico circular em uma fase no departamento bulboso é possível e com pleno efeito, e no departamento do pénis a mesma técnica levará a complicações inevitáveis.

Normalmente, é dada preferência à costura dos tecidos da uretra com remendos vascularizados com fios absorventes separados e com abas soltas com sutura contínua. O cateter uretral com enxertos vascularizados é removido por 6-7 dias, e gratuitamente - por 14-20 dias.

Muitas vezes surge a questão: o que é melhor - uma aba livre ou vascularizada. Acredita-se que é teoricamente melhor usar uma aba vascularizada, na prática, o nível de operações e complicações mal sucedidas é o mesmo quando comparado (15%).

Se falamos sobre isso. Que é melhor usar a pele, a membrana vaginal ou a mucosa bucal, vale ressaltar que é definitivamente melhor ter um tecido "úmido" e elástico, sem infecção e folículos capilares. Nesse sentido, a membrana vaginal e a mucosa bucal têm vantagens e, além disso, são facilmente removidas e facilmente manipuladas. Nem todos os autores recomendam usar a pele do escroto e dividir os enxertos da pele para cirurgia plástica.

Estenosis longas e obliteração da uretra prostática

Estenosis longas e obliteração da seção prostática da uretra são o resultado de operações na próstata (adenomectomia, TUR, inclusive com uso de tecnologias modernas) e cirurgia complicada para estenoses membranosas traumáticas da uretra.

Nestes casos, a excisão circular endoscópica do tecido cicatricial da próstata e do pescoço da bexiga é justificada, se possível tecnicamente.

Com longa obliteração (> 2 cm), é necessária uma cirurgia aberta na forma de ressecção da cicatriz e uretrocitostoanastomose, quando a seção bulbosa da uretra com o pescoço da bexiga está conectada.

No momento desta operação, o paciente já está, como regra, afetado pelo pescoço da bexiga e esfíncter uretral, portanto, após a excisão do tecido cicatricial e da uretrocitostoanastomose existe um alto risco de incontinência urinária pós-operatória.

Para evitar isso, desenvolveu-se a técnica original de uretrocitostoanastomose, que reduziu a freqüência de incontinência para 2-3%. Escusado será dizer que após a uretrocitostoanastomose, o pênis parece encurtado. O próximo estágio de cirurgia plástica assume sua retificação pelo movimento proximal do urethromeatatus, então o plástico circular da seção peniana da uretra é realizado por métodos conhecidos.

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

Ao realizar o tratamento paliativo da estenose uretral nos homens, a capacidade de trabalho do paciente não é prejudicada, mesmo com o desempenho ambulatorial da uretrotomia óptica interna.

O período ótimo de permanência de um paciente em um hospital durante a cirurgia aberta na uretra é de 9 a 14 dias.

A incapacidade temporária após a alta do hospital é, em média, de 14 a 20 dias.

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Gerenciamento adicional

Pacientes com estenose uretral, inclusive após cirurgia aberta, precisam de monitoramento vitalício no urologista devido aos riscos reais da profissão de doença e suas complicações. Especialmente importante é o período dos primeiros cinco anos após a realização de uma cirurgia plástica reconstrutiva. Neste momento, é necessário o controle da micção e infecção do trato urinário e genitais, bem como em vários pacientes para função sexual e fertilidade.