Estenose uretral masculina - Tratamento

Indicações para consulta com outros especialistas

Ocorre durante o tratamento de estenoses uretrais em pacientes com doenças concomitantes graves que podem afetar os resultados do tratamento da doença estenosante. Estas incluem diabetes mellitus, doenças da medula espinhal, infecções concomitantes graves, etc.

Tratamento cirúrgico e não medicamentoso da estenose uretral em homens

As opções de tratamento para estenoses uretrais incluem:

1. observação;
2. buganvílias;
3. uretrotomia óptica interna;
4. ressecção da uretra e uretrouretroanastomose;
5. ressecção da uretra e cirurgia plástica anastomótica;
6. uretroplastia de substituição.

As três primeiras abordagens para o tratamento da estenose uretral em homens não são curativas. A observação é realizada em pacientes com:

1. a ausência ou pequeno número de sintomas que incomodam o paciente;
2. fluxo máximo de urina superior a 12 ml/s;
3. quantidade insignificante de urina residual (<100 ml);
4. ausência de recorrência de doenças infecciosas do trato urinário;
5. estado normal do trato urinário superior.

A proporção de pacientes que atendem a esses critérios entre homens com estenoses é de cerca de 3-4%; eles requerem monitoramento anual ao longo da vida.

Bougienage

Bougienage é o método paliativo mais antigo de tratamento invasivo da estenose uretral em homens, considerado um tratamento repetido periodicamente e, via de regra, vitalício. A interrupção do bougienage contribui para o retorno dos sintomas e sinais objetivos da doença, ou seja, para a progressão clínica da doença.

O estágio inicial da bougienage é o mais difícil, pois a dilatação gradual e repetida da uretra deve ser isenta de sangue. O aparecimento de uretrorragia é um sinal desfavorável de uma nova ruptura da mucosa.

Indicações para bougienage:

• estenoses curtas;
• estenoses longas (até 5-6 cm) com lúmen uniformemente estreito;
• ausência de inflamação aguda da uretra;
• a possibilidade de inserir sondas sem danificar a mucosa (uretrorragia);
• recusa do paciente ao tratamento cirúrgico de estenose uretral em homens;
• fraqueza somática do paciente com alto risco de complicações durante a cirurgia;
• ausência de complicações renais e do trato urinário;
• boa adesão, ou seja, tolerância subjetiva à sondagem.

A bugiganga exige paciência e precisão do paciente e do médico; o paciente pode aprender a fazer a própria bugiganga.

Uretrotomia óptica interna A maioria dos urologistas modernos admite que a uretrotomia óptica interna é equivalente em eficácia à bougienage: 50% dos pacientes após uretrotomia óptica interna apresentam tal progressão dos sintomas em 2 anos que necessitam de cirurgia aberta. Também deve ser levado em consideração que, após a uretrotomia óptica interna, são necessários pelo menos 3 a 6 meses de bougienage, começando com várias vezes ao dia e, em seguida, reduzindo para 1 a 2 vezes por semana. A experiência demonstrou que a ineficácia da primeira uretrotomia óptica interna, manifestada por uma recidiva precoce (após 2 a 3 meses), geralmente torna a segunda e, especialmente, a terceira uretrotomia óptica interna ineficaz.

Atualmente, as indicações geralmente aceitas para uretrotomia óptica interna incluem:

1. estenoses traumáticas curtas (<1,5 cm) da uretra bulbar;
2. estenoses penianas traumáticas ainda mais curtas (<1 cm) da uretra.

A uretrotomia óptica interna pode ser bem-sucedida apenas com espongiofibrose mínima, quando a dissecção pode atingir tecido esponjoso normal, enquanto com espongiofibrose profunda, a recidiva é inevitável.

A dissecção da estenose com bisturi a frio ou laser produz resultados clínicos idênticos. A remoção do cateter é aconselhável em 3 a 5 dias. Estudos demonstraram que uma permanência mais longa do cateter na uretra não reduz a frequência de recidivas. Pacientes submetidos a uretrotomia óptica interna e bougienage precisam de monitoramento do jato urinário (UFM) por toda a vida, pois as recidivas, cujo pico ocorre nos primeiros 2 anos, ocorrem após esse período – após 5 a 10 anos e posteriormente.

Tentativas de melhorar os resultados da dissecção endoscópica da estenose uretral por meio da instalação de stents não obtiveram maior sucesso. Os stents se mostraram ineficazes na fibrose esponjosa e periuretral grave: tecido fibroso cresce no espaço interno do stent. Mesmo com a colocação bem-sucedida do stent, os pacientes ainda apresentam sintomas de estase urinária, gotejamento após a micção, disúria, dificuldade para ejaculação e orgasmo, além de sinais de doença infecciosa, desconforto e até dor na área do stent.
É importante enfatizar que a escolha do tratamento para estenose uretral em homens, em favor de uma abordagem paliativa, deve partir principalmente do paciente e, menos frequentemente, do médico (apenas em caso de fraqueza somática e curta expectativa de vida do paciente).

A experiência mostra que a uretrotomia óptica interna ou bougienage pode ser implementada como um primeiro passo no tratamento da trituração uretral em homens em aproximadamente 10% dos pacientes.

A ressecção da uretra com anastomose terminal também pode ser realizada em caso de estenose da uretra bulbar mais extensa (2-4 cm). Se a parte distal da uretra a partir da estenose apresentar estrutura e elasticidade normais, não haverá tensão da uretra na anastomose, o que garantirá o sucesso da operação. No entanto, se a uretra peniana for afetada por espongiofibrose ou a estenose bulbar for recorrente, a uretra-retroanastomose circular apresentará tensão excessiva, o que levará à recidiva da estenose. Ao mesmo tempo, uma mobilização mais ampla da uretra peniana para reduzir a tensão na anastomose contribuirá para o encurtamento do pênis ou para a diminuição do ângulo erétil (o ângulo entre o eixo do pênis e a parede abdominal anterior).

Para evitar tais complicações, após a ressecção da uretra (2-4 cm), é necessário realizar a espatulação de suas extremidades e conectar as extremidades da uretra apenas ao longo do semicírculo dorsal ou ventral, após o que o semicírculo livre é substituído por um retalho (livre ou vascularizado). Essa técnica cirúrgica é chamada de ressecção da uretra e uretroplastia anastomótica.

A eficácia deste procedimento, assim como a ressecção da uretra com uretrouretroanastomose, é de 90-95% com observação por 10 anos.

O resultado da ressecção da uretra depende de uma série de condições:

1. vascularização dos tecidos da uretra (mucosa e corpo esponjoso) após excisão de cicatrizes;
2. o grau de tensão e a precisão do alinhamento do tecido na anastomose (tensão excessiva causa isquemia da anastomose, o que leva à recorrência da estenose);
3. densidade suficiente da apresentação da zona de anastomose aos tecidos do leito circundantes (o vazio do perímetro causa o desenvolvimento de recorrência de estenose, e a densidade excessiva da apresentação causa fibrose uretral e compressão da uretra);
4. cicatrização de feridas perineais;
5. rigor da hemostasia;
6. equilíbrio entre o crescimento da granulação e a taxa de epitelização;
7. condições da ferida (fatores infecciosos contribuem para a divergência das bordas da uretra e recorrência da estenose);
8. confiabilidade da derivação da urina da bexiga.

O entendimento atual do papel do cateter uretral na ressecção uretral baseia-se no reconhecimento de que o próprio cateter permanente é uma fonte potencial de formação de estenose peniana e bulbar devido à provocação de doenças infecciosas, inflamação e fibrose. Por outro lado, não há dependência absoluta entre a cicatrização da ferida uretral e a duração do cateter, ou seja, a duração da cateterização não afeta o resultado da anastomose final.

Assim, uma ressecção "ideal" com anastomose terminal pode não necessitar de cateter uretral. A drenagem urinária ideal será proporcionada por uma cistostomia por 10 a 12 dias; nesse período, a epitelização da anastomose estará completa. Um cateter uretral pode ser usado como meio adicional de hemostasia para a ferida uretral; neste caso, ele é removido após 24 horas.

Na uretroplastia anastomótica, o cateter desempenha um papel importante como estabilizador do retalho, devido ao seu contato firme com os tecidos do leito.
A ressecção da uretra com anastomose é a melhor maneira de tratar a estenose uretral em homens; no entanto, é inaceitável para lesões penianas, mesmo as extremamente curtas, pois estará associada ao encurtamento e à curvatura do pênis.

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Uretroplastia de substituição

A uretroplastia de substituição é a operação mais complexa, pois muitas questões controversas surgem durante sua execução.

Indicações para escolha da uretroplastia de substituição:

• estenoses longas (>2 cm) da uretra bulbar;
• estenoses da uretra peniana;
• estenoses da glande da uretra.

O primeiro estágio do tratamento cirúrgico da estenose uretral em homens é a uretrotomia longitudinal nas superfícies ventral ou dorsal. Após isso, decide-se sobre a conveniência de utilizar o "rastro" uretral para cirurgia plástica com retalho ou outra opção quando o "rastro" precisar ser excisado, e então a reconstrução uretral passa a ser circular.

Além disso, a escolha da técnica para reconstrução uretral depende:

• da localização da uretra (capitada, bulbar peniana);
• do comprimento da estenose;
• da condição da própria pele do pênis, escroto, períneo;
• da presença de complicações que acompanham a estenose (uretrite aguda, fístulas, infiltrados, cálculos, etc.);
• da experiência de um urologista.

É importante ressaltar que o tratamento de estenoses uretrais em homens (glande, peniana e estenoses longas da parte bulbar da uretra) tem suas próprias características técnicas.

Estenoses do uretromeato e da fossa navicular

Estenoses do uretromeato e da fossa navicular raramente são congênitas. Geralmente estão associadas a trauma iatrogênico (manipulações instrumentais), mas a causa mais comum é a balanite xerótica obliterante, que afeta não apenas a pele do prepúcio e da glande, mas também o uretromeato com a fossa navicular e até mesmo parte da uretra peniana.

O tratamento cirúrgico da estenose uretral em homens é realizado pelos métodos de Blendy, Coney, Brannen, Desi e Devin. Os quatro primeiros métodos apresentam bons resultados funcionais, mas um efeito cosmético insatisfatório – retração da abertura externa da uretra. O método de Devin proporciona um bom resultado cosmético, mas não é aplicável ao líquen atrófico esclerótico.

O consenso geral é que a técnica de Jordan, que utiliza um retalho cutâneo vascularizado transversal da pele distal do pênis, oferece os melhores resultados, inclusive estéticos.

É importante que, em caso de estenoses capitadas, táticas conservadoras (bougienage) não produzam qualquer efeito; a cirurgia plástica mais precoce possível é indicada.

Estenoses penianas

A melhor maneira de tratar a estenose uretral em homens é o retalho de pele vascularizada em ilha de Orendi, uma técnica relativamente simples e confiável, realizada em uma única etapa. Quando há pele insuficiente na área genital ou há cicatrizes, é possível utilizar a membrana vaginal do testículo, recortada em um retalho retangular, preservando a base vascularizada.

A eficácia das técnicas acima é de 85% a 90% ou mais na ausência de complicações. Em casos de deficiência de pele peniana, vários pesquisadores recomendam o uso de enxertos de pele extragenital livres, retirados da parte posterior das orelhas, como retalho. Essa pele é facilmente removida, possui uma pequena camada de gordura e é fina, o que permite uma boa fixação após o transplante. A desvantagem é que essa pele nem sempre é suficiente para cirurgia plástica.

Na última década, houve interesse na cirurgia plástica da uretra utilizando a mucosa labial ou da bochecha como transplantes livres. Dados extensos da literatura e nossa própria experiência mostram que a mucosa bucal pode ser usada com sucesso para substituir uma das paredes da uretra em cirurgias plásticas de estágio único e múltiplo. Neste último caso (reconstrução circular da uretra), a mucosa bucal é o material de escolha.

Cirurgias em dois estágios são realizadas quando o "trajeto" uretral precisa ser excisado e seu lugar pode ser ocupado pela mucosa bucal; no estágio II, a pele circundante é dobrada em um tubo, de acordo com Brown. Infelizmente, a reconstrução circular em um estágio está associada a uma taxa de insucesso significativamente maior (até 30%). É por isso que cirurgias plásticas em dois estágios, e às vezes em três ou quatro estágios, são necessárias para garantir o sucesso do resultado final.

Estenoses bulbosas longas

A experiência mostra que não existe material plástico melhor para uretroplastia do que a própria uretra do paciente. Em até 5 anos após a uretroplastia cutânea da uretra bulbar, ocorrem até 15% de reestenoses, e após anastomose terminal, menos de 5%. Por isso, sempre que possível e aceitável, é necessária a ressecção com anastomose. Nos casos em que isso não for possível, recomenda-se a substituição da parede da uretra bulbar por uma ilha vascularizada de pele peniana, retirada transversalmente na superfície ventral, ou por mucosa bucal, posicionada em decúbito dorsal, segundo Barbagli (1994).

Estenoses inflamatórias complexas da porção bulbar da uretra, com sua excisão completa, são reconstruídas por meio de cirurgias de três ou quatro estágios, utilizando uma técnica circular. A mucosa bucal aumentou a taxa de sucesso do tratamento de estenoses bulbares complexas da uretra em até 90%, mesmo em casos de uretroplastia circular. A principal condição é a boa fixação do retalho livre ao tecido subjacente vascularizado e saudável. Assim, a cirurgia plástica circular em um estágio na porção bulbar é possível e com efeito completo, mas na porção peniana, a mesma técnica levará a complicações inevitáveis.

Geralmente, dá-se preferência à sutura dos tecidos da uretra com retalhos vascularizados, utilizando fios absorvíveis separados, e com retalhos livres, utilizando sutura contínua. O cateter uretral é removido no 6º ou 7º dia com retalhos vascularizados, e no 14º ou 20º dia com retalhos livres.

A dúvida que surge com frequência é: qual é melhor - um retalho livre ou vascularizado. Acredita-se que, teoricamente, seja melhor usar um retalho vascularizado, mas, na prática, o índice de cirurgias malsucedidas e complicações é o mesmo (15%).

Se falamos sobre o que é melhor usar: pele, membrana vaginal ou mucosa bucal, vale ressaltar que tecido "úmido" e elástico, sem infecção e sem folículos pilosos, é definitivamente melhor. Nesse sentido, a membrana vaginal e a mucosa bucal apresentam vantagens e, além disso, são fáceis de remover e manipular. Nem todos os autores recomendam o uso de pele escrotal e retalhos de pele dividida para cirurgia plástica.

Estenoses e obliterações prolongadas da uretra prostática

Estenoses e obliterações prolongadas da uretra prostática são o resultado de cirurgia de próstata (adenomectomia, RTU, incluindo o uso de tecnologias modernas de ponta) e cirurgias complicadas para estenoses membranosas traumáticas da uretra.

Nesses casos, a excisão circular endoscópica do tecido cicatricial da próstata e do colo da bexiga é justificada, se isso for tecnicamente possível.

Em caso de obliterações longas (>2 cm), é necessária cirurgia aberta na forma de ressecção da zona cicatricial e uretrocistoanastomose, quando a parte bulbar da uretra é conectada ao colo da bexiga urinária.

No momento desta operação, o paciente geralmente já apresenta algum grau de lesão no colo vesical e no esfíncter uretral, portanto, após a excisão do tecido cicatricial e a uretrocistoanastomose, há alto risco de incontinência urinária pós-operatória.

Para preveni-la, foi desenvolvida uma técnica original de uretrocistoanastomose, que reduziu a frequência da incontinência urinária para 2 a 3%. É evidente que, após a uretrocistoanastomose, ocorre um encurtamento do pênis. A próxima etapa da cirurgia plástica envolve o seu endireitamento por deslocamento proximal do uretromeato, seguido de uma cirurgia plástica circular da porção peniana da uretra, utilizando métodos conhecidos.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Ao realizar tratamento paliativo para estenose uretral em homens, a capacidade de trabalho do paciente não é prejudicada, mesmo quando a uretrotomia óptica interna é realizada em regime ambulatorial.

O tempo ideal de permanência de um paciente no hospital quando submetido a uma cirurgia aberta na uretra é de no máximo 9 a 14 dias.

A incapacidade temporária após a alta hospitalar é em média de 14 a 20 dias.

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Gestão adicional

Pacientes com estenose uretral, incluindo aqueles após cirurgia aberta, requerem acompanhamento vitalício por um urologista devido aos riscos reais da doença e suas complicações. Os primeiros cinco anos após a cirurgia plástica reconstrutiva são especialmente importantes. Durante esse período, é necessário monitorar a micção e infecções do trato urinário e genitais, bem como a função sexual e a fertilidade em alguns pacientes.