Estenose espinal e dores de costas

A estenose espinhal é um estreitamento do lúmen em qualquer nível. Na prática, os médicos utilizam uma classificação da estenose do canal vertebral com base na patogênese e na localização da estenose.

A estenose congênita do canal vertebral é caracterizada pelo estreitamento de seu diâmetro sagital médio, ou seja, a estenose tem localização central. Ao mesmo tempo, com diferentes variantes da patologia congênita do canal vertebral, o estreitamento de qualquer uma de suas seções é possível. Nas estenoses degenerativas adquiridas, que mais frequentemente se desenvolvem com artrose das articulações intervertebrais, o estreitamento dos canais das raízes nervosas é típico. A natureza das estenoses adquiridas que se desenvolvem com hérnias de disco depende da zona de "prolapso" da hérnia, de acordo com a qual a própria hérnia é designada como medial, mediolateral, lateral ou foraminal.

Classificação da estenose do canal vertebral

	Tipos de estenose
Por patogênese	A) congênita e b) adquirida, incl. associado à hérnia de disco associado a outras patologias hiperplasia da cápsula das articulações facetárias, ossificação do ligamento amarelo, ligamento longitudinal posterior outro
Por localização	Estenose central, Estenose dos canais da raiz nervosa, Estenose foraminal (estenose das aberturas radiculares)

Uma gama bastante ampla de doenças pode levar ao desenvolvimento de estreitamento do canal vertebral. RH Dorwart fornece a seguinte lista de tais condições patológicas:

Doenças acompanhadas de estenose do canal vertebral (segundo Dorwart R., 1981)

Tipos de estenose	Doenças acompanhadas de estenose
Estenose congênita	a) estenose idiopática, b) acondroplasia, c) hipocondroplasia, d) mucopolissacaridose, d) displasias acompanhadas de fraqueza da articulação atlantoaxial (displasia epifisária metatrógica, displasia espondiloepifisária, doença de Kniest, displasia epifisária múltipla, condrodisplasia), e) síndrome de Down (instabilidade C1-C2), g) raquitismo hipofosfatêmico resistente à vitamina D
Estenose adquirida
Degenerativo	a) espondilose e artrose, b) compressão do canal vertebral por tecidos moles, c) lise isolada do disco intervertebral, d) espondilolistese degenerativa.
Combinado	Uma combinação de doenças que causam estenose congênita e adquirida, estenose degenerativa e protrusão do disco intervertebral
Com espondilólise	a) sem espondilolistese, b) com espondilolistese
Iatrogênico	a) após laminectomia, b) após artrodese (fusão espinhal)
Pós-traumático	a) nos períodos agudo e b) tardio do trauma raquimedular
Para doenças metabólicas	a) Doença de Paget, b) lipomatose epidural na síndrome de Cushing ou terapia esteroide de longo prazo, c) acromegalia, d) fluorose, d) pseudogota (doença de depósito de pirofosfato de cálcio desidratado)
Outras condições patológicas	A) espondilite anquilosante, b) calcificação ou ossificação do ligamento longitudinal posterior (OLLP), c) hiperostose idiopática difusa, d) calcificação ou ossificação do ligamento amarelo, d) origem única das raízes nervosas lombossacrais (estenose relativa do canal vertebral)

A mais clinicamente significativa é a estenose do canal vertebral, que se desenvolve com hérnias de disco intervertebrais. O desenvolvimento das hérnias é caracterizado por um estágio específico (Bersnev VP et al., 1998): Estágio I - protrusão ou abaulamento do disco; Estágio II - prolapso do núcleo pulposo e fragmentos do disco para dentro do canal vertebral (hérnia propriamente dita); Estágio III - espondilolistese oculta ou "deslizamento" do disco; Estágio IV - estabilização ou autocura.

Apesar da repetição repetida no texto de termos que caracterizam diversas variantes morfológicas das hérnias de disco intervertebrais, ainda nos parece apropriado fornecer uma definição de cada uma delas:

• protrusão discal - deslocamento do núcleo pulposo em direção ao canal vertebral e abaulamento de elementos do anel fibroso
  do disco intervertebral para dentro do canal vertebral sem danificar a integridade deste último;
• extrusão - abaulamento de elementos do anel fibroso e do núcleo pulposo degenerado para dentro do canal vertebral;
• prolapso - prolapso no canal vertebral através de defeitos no anel fibroso de fragmentos do núcleo pulposo degenerado que permanecem conectados ao disco;
• sequestro - deslocamento de fragmentos caídos do núcleo pulposo degenerado ao longo do canal vertebral.

Para comparar o estreitamento do canal vertebral e de suas partes individuais com diferentes etiologias, propusemos um método para avaliar quantitativamente a estenose central do canal vertebral e o estreitamento do saco dural em cifose congênita pura e cifose causada por espondilite tuberculosa. A magnitude relativa da estenose do saco dural foi avaliada por meio de mielotomografia ou tomografia contrastada, e a magnitude relativa da estenose do canal vertebral foi avaliada por meio de dados de TC, cortes transversais ou sagitais de RM, ecospondilogramas e radiografias laterais da coluna vertebral. A magnitude relativa da estenose foi determinada pela fórmula

K = (ab)/ax 100%,

Onde a é o tamanho sagital do espaço subaracnóideo (canal espinhal) na zona neutra, b é o tamanho sagital do espaço subaracnóideo (canal espinhal) no nível de compressão máxima. Quando a estenose está localizada no nível do espessamento lombar fisiológico (T10-T12), o tamanho normal do canal espinhal (saco dural) é definido como a média entre as zonas neutras superior e inferior. Sendo valores relativos expressos em porcentagem, esses indicadores podem ser usados para avaliação comparativa de condições patológicas de diferentes etiologias, inclusive em diferentes faixas etárias. Apesar de sua aparente uniformidade e mudanças paralelas, ambos os indicadores não se substituem. Assim, na espondilite tuberculosa, é possível uma combinação de estenose do espaço subaracnóideo com um tamanho normal ou mesmo expandido do canal espinhal. Ao mesmo tempo, a estenose verdadeira do canal espinhal é característica de deformidades congênitas da coluna vertebral. Em vários casos, esse sinal desempenha um papel decisivo na diferenciação de um defeito vertebral congênito, combinado com uma patologia do canal vertebral, das consequências de um processo inflamatório.

O estudo das características clínicas de doenças acompanhadas por compressão de desenvolvimento lento do canal vertebral e da medula espinhal (cifose congênita, espondilite tuberculosa da coluna torácica e toracolombar) permitiu-nos identificar um valor relativo clinicamente significativo da estenose central do saco dural (ou canal vertebral), na qual a esmagadora maioria dos pacientes desenvolve distúrbios neurológicos – paresia e paralisia. Foi estabelecido empiricamente que esse valor é de 40-45%.

Na compressão agudamente desenvolvida, que geralmente ocorre com lesões na coluna e hérnias de disco, a capacidade de reserva da medula espinhal é significativamente mais limitada, e distúrbios neurológicos e dores nas costas se desenvolvem em valores de estenose significativamente mais baixos.

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