Estenose da artéria renal: diagnóstico

O diagnóstico de estenose da artéria renal requer uma busca objetiva de estenose aterosclerótica e depende das características da hipertensão arterial, insuficiência renal crônica e sinais de aterosclerose generalizada. No exame físico, edema periférico, manifestações de insuficiência cardíaca crônica (hepatomegalia, crepitação bilateral ou sibilância úmida nas partes basais dos pulmões), bem como o ruído sobre a aorta e grandes vasos, incluindo rins, podem ser detectados. A sensibilidade e especificidade desses sintomas é extremamente baixa.

As alterações na urina na estenose aterosclerótica das artérias renais limitam a proteinúria "rastreada", muitas vezes transitória; hematúria, leucocitúria não são características (com exceção da embolia das artérias intrarôrenas e arteriolas com cristais de colesterol). A maioria dos pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica quando da aplicação de métodos quantitativos (imunonefelometria) respectiva qualidade (tira de teste) ou suceder registar microalbuminúria no entanto expressa mudanças de urina, incluindo a proteinúria em excesso de 1 g / dia, não refutar completamente pressuposto de aterosclerótica estenose das artérias renais, porque podem refletir a presença de uma combinação de nefropatia crônica (por exemplo, diabética ou por glaucoma crônico merulonefrita).

O exame ultra-sônico dos rins geralmente revela sua diminuição (assimétrica ou simétrica), contornos irregulares e desbaste da camada cortical.

A doença renal isquêmica é confirmada pelos resultados dos métodos de visualização do exame. As artérias renais UZDG não são sensíveis e específicas, mas não invasivas e não requerem a introdução de agentes de contraste, portanto, é preferível para uso na primeira fase do diagnóstico, bem como na observação dinâmica.

Tomografia volumétrica calculado artérias renais, feitas em angiokontrastirovaniya modo permite estimar com fiabilidade o tamanho e espessura do córtex renal, grau de estenose da artéria renal e o estado de placas ateroscleróticas em si e as partes adjacentes da aorta abdominal. Para a sensibilidade e especificidade, este método é próximo da angiografia ao contraste, mas é mais seguro do ponto de vista do risco de nefropatia radiopaca.

A ressonância magnética requer o uso de substâncias de contraste contendo gadolínio, que são praticamente seguros para insuficiência renal. O alto custo limita o uso generalizado deste método.

A angiografia contrastada com maior confiabilidade permite identificar a estenose aterosclerótica das artérias renais. A aplicação deste método envolve o risco de degradação da função renal associada com a administração de agentes de contraste, bem como o risco de embolia de colesterol resultantes durante destruição capa fibrosa de placas ateroscleróticas, localizadas na aorta abdominal, durante cateter. No entanto, em centros especializados onde uma grande quantidade de angiografia é realizada, a freqüência dessa complicação é extremamente pequena.

Os resultados da cintilografia de radioisótopos dos rins (possivelmente um teste agudo com captopril) confirmam o agravamento da função de um ou ambos os rins, mas apenas indiretamente indicam lesões estenosantes das artérias renais. Além disso, mesmo uma única dose de um inibidor de ACE de ação curta pode ser perigosa em hipercreatininemia grave, bem como em pacientes idosos com pressão arterial instável.

Todos os pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica deve ser especificamente avaliada para os factores de risco cardiovasculares (parâmetros que caracterizam o intercâmbio de lipoproteínas e de glucose, a homocisteína, a circunferência da cintura e do índice de massa corporal), e marcadores de alto risco de complicações cardiovasculares (aumento dos níveis séricos de proteína C-reactiva , hiperfibrinogenemia). O monitoramento diário automático da pressão arterial permite a detecção atempada de violações de seu ritmo circadiano, incluindo prognosticamente desfavorável.

Os dados recebidos por ecocardiografia, com maior fiabilidade reflectir o grau de hipertrofia e sistólica deficiente e / ou a função ventricular esquerda e diastólica também muda nas válvulas cardíacas (insuficiência mitral estenose aórtica possível e aterosclerótica, por vezes combinados com a falha). A detecção de lesões ateroscleróticas de artérias carótidas em artérias carótidas UZDG indiretamente prova a natureza aterosclerótica da estenose das artérias renais.

A avaliação da GFR em dinâmica é realizada utilizando métodos de cálculo convencionais (a fórmula Cockcroft-Gault, MDRD).

Não foi desenvolvida uma tática comum para o diagnóstico de colesterol embolia das artérias e arteríolas intrarrenais. A biópsia de rim, como regra, não é realizada devido a uma probabilidade muito alta de complicações com risco de vida. A detecção de embolia de colesterol é possível com o exame morfológico das áreas da pele afetada.

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Diagnóstico diferencial da estenose aterosclerótica das artérias renais

A principal tarefa de diagnóstico diferencial da estenose aterosclerótica das artérias renais é, o mais cedo possível, separá-lo de manifestações clínicas semelhantes de nefropatias crônicas, que, no entanto, exigem táticas de manejo radicalmente diferentes.

Os sintomas de estenose da artéria renal aterosclerótica é muitas vezes erradamente considerados como sinais de alterações involução em tecido renal, o que, no entanto, não são peculiares a declinar em TFG e hipercreatininemia, bem como hipertensão alta e / ou não controlada.

Para a nefroiosperíase hipertensiva, a microalbuminúria é típica com GFR normal ou moderadamente reduzida, a hipercreatininemia está ausente ou leve. Em contraste com a estenose aterosclerótica das artérias renais, o dano renal hipertenso, sua função na consulta dos bloqueadores de RAAS, como regra geral, não se deteriora.

A nefropatia diabética é inerente a uma sucessão de estágios da microalbuminúria ao aumento da proteinúria: uma diminuição da TFG é registrada apenas quando a proteína é excretada na urina, alcançando um nível nefrótico (> 3 g / dia). A hipercreatininemia ea maior hipercalemia que ocorrem com o uso de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II requerem o objetivo de excluir a estenose aterosclerótica das artérias renais em todos os pacientes que sofrem de diabetes tipo 2.

As diferenças na estenose aterosclerótica das artérias renais da displasia fibromuscular das artérias renais são geralmente óbvias. Este é mais freqüentemente observado em mulheres menores de 50 anos; O principal sintoma é a hipertensão, enquanto o comprometimento da função renal é muito raramente registrado. É possível combinar uma lesão de vasos renais com envolvimento de artérias cerebrais e ramos viscerais da aorta. Durante a angiografia, a porção estenótica da artéria tem uma aparência característica do "rosário".

A hipertensão renascous na síndrome de Takayasu geralmente é combinada com sinais comuns de resposta inflamatória sistêmica: febre, artralgia, perda de peso, aceleração da ESR. Muitas vezes, as artérias coronárias, bem como as artérias do intestino e membros superiores, são simultaneamente afetadas (a assimetria do pulso e a pressão arterial são medidas quando medidas em ambas as mãos). A síndrome de Takayasu, como regra geral, estréia em uma idade mais jovem do que a estenose aterosclerótica das artérias renais.

É necessário enfatizar mais uma vez a possibilidade de combinar a estenose aterosclerótica das artérias renais com praticamente qualquer nefropatia crônica. Identificar os sintomas do último não revela completamente a possibilidade de presença simultânea da estenose aterosclerótica do paciente nas artérias renais.

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