Estenose da artéria renal - Diagnóstico

O diagnóstico de estenose da artéria renal requer uma busca direcionada por estenose aterosclerótica e depende das características de hipertensão arterial, insuficiência renal crônica e sinais de aterosclerose disseminada. O exame físico pode revelar edema periférico, manifestações de insuficiência cardíaca crônica (hepatomegalia, crepitações bilaterais ou estertores úmidos nas regiões basais dos pulmões), bem como sopros na aorta e em grandes vasos, incluindo os renais. A sensibilidade e a especificidade desses sintomas são extremamente baixas.

As alterações na urina na estenose aterosclerótica da artéria renal limitam-se a proteinúria "traços", frequentemente transitória; hematúria e leucocitúria não são típicas (exceto pela embolia de artérias e arteríolas intrarrenais por cristais de colesterol). Na maioria dos pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica, a microalbuminúria pode ser detectada por meio de métodos qualitativos (tiras de teste) ou quantitativos (imunonefelometria) apropriados; no entanto, alterações significativas na urina, incluindo proteinúria superior a 1 g/dia, não refutam completamente a hipótese de estenose aterosclerótica da artéria renal, uma vez que podem refletir a presença de nefropatia crônica concomitante (por exemplo, diabética ou decorrente de glomerulonefrite crônica).

O exame ultrassonográfico dos rins frequentemente revela sua redução (assimétrica ou simétrica), contornos irregulares e afinamento da camada cortical.

A doença renal isquêmica é confirmada pelos resultados de métodos de exame de imagem. A ultrassonografia Doppler das artérias renais não é sensível e específica o suficiente, mas é não invasiva e não requer a introdução de agentes de contraste, sendo, portanto, preferível para uso na fase inicial do diagnóstico, bem como durante a observação dinâmica.

A tomografia computadorizada multiespiral das artérias renais, realizada no modo angiocontraste, permite uma avaliação confiável do tamanho dos rins e da espessura de seu córtex, do grau de estenose das artérias renais e da condição das placas ateroscleróticas nelas e nas partes adjacentes da aorta abdominal. Em termos de sensibilidade e especificidade, este método se aproxima da angiografia com contraste, mas é mais seguro em termos do risco de nefropatia por radiocontraste.

A ressonância magnética requer o uso de agentes de contraste contendo gadolínio, que são virtualmente seguros na insuficiência renal. O alto custo limita o uso generalizado desse método.

A angiografia com contraste permite a detecção mais confiável da estenose aterosclerótica das artérias renais. O uso desse método está associado ao risco de agravamento da disfunção renal associada à introdução de agentes de contraste, bem como ao risco de embolia por colesterol, que ocorre durante a destruição da capa fibrosa das placas ateroscleróticas localizadas na aorta abdominal durante a inserção do cateter. Ao mesmo tempo, em centros especializados onde um grande número de angiografias é realizado, a incidência dessa complicação é extremamente baixa.

Os resultados da cintilografia renal com radioisótopos (possivelmente um teste agudo de captopril) confirmam a deterioração da função de um ou ambos os rins, mas apenas indiretamente indicam lesão estenótica das artérias renais. Além disso, mesmo uma única dose de um inibidor da ECA de curta ação pode ser perigosa em casos de hipercreatininemia grave, bem como em pacientes idosos com pressão arterial instável.

Todos os pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica devem ser examinados especificamente para fatores de risco cardiovascular (parâmetros que caracterizam o metabolismo de lipoproteínas e glicose, homocisteína, circunferência abdominal e índice de massa corporal) e marcadores de alto risco de complicações cardiovasculares (níveis séricos elevados de proteína C-reativa, hiperfibrinogenemia). O monitoramento automático da pressão arterial 24 horas permite a detecção oportuna de distúrbios em seu ritmo diário, incluindo aqueles com prognóstico desfavorável.

Os dados obtidos pela ecocardiografia refletem com maior confiabilidade o grau de hipertrofia e comprometimento da função sistólica e/ou diastólica do ventrículo esquerdo, bem como alterações nas valvas cardíacas (regurgitação mitral e estenose aórtica aterosclerótica, às vezes combinadas com insuficiência). A detecção de lesões ateroscleróticas das artérias carótidas por ultrassonografia Doppler das artérias carótidas comprova indiretamente a natureza aterosclerótica da estenose da artéria renal.

A avaliação do SCF em dinâmica é realizada usando métodos de cálculo geralmente aceitos (fórmulas de Cockcroft-Gault, MDRD).

Não existe uma tática diagnóstica universalmente aceita para embolia de colesterol das artérias e arteríolas intrarrenais. A biópsia renal geralmente não é realizada devido à alta probabilidade de complicações fatais. A embolia de colesterol pode ser detectada pelo exame morfológico das áreas afetadas da pele.

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Diagnóstico diferencial da estenose aterosclerótica da artéria renal

A principal tarefa do diagnóstico diferencial da estenose aterosclerótica das artérias renais é separá-la o mais cedo possível das nefropatias crônicas com manifestações clínicas semelhantes, que, no entanto, exigem táticas de tratamento radicalmente diferentes.

Os sintomas de estenose aterosclerótica da artéria renal são frequentemente avaliados erroneamente como sinais de alterações involutivas no tecido renal, que, no entanto, não são caracterizadas por diminuição do LSC e hipercreatininemia, bem como hipertensão arterial elevada e/ou descontrolada.

A nefroangioesclerose hipertensiva é caracterizada por microalbuminúria com FCS normal ou moderadamente reduzido, com hipercreatininemia ausente ou moderada. Ao contrário da estenose aterosclerótica da artéria renal, na doença renal hipertensiva, a função renal geralmente não se deteriora com a prescrição de bloqueadores do SRAA.

A nefropatia diabética é caracterizada por uma mudança sequencial de estágios, da microalbuminúria ao aumento da proteinúria: uma diminuição do LCR é registrada apenas quando a excreção de proteína na urina atinge um nível nefrótico (> 3 g/dia). A hipercreatininemia e, especialmente, a hipercalemia, que surgem com o uso de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II, exigem a exclusão direcionada da estenose aterosclerótica das artérias renais em todos os pacientes com diabetes tipo 2 de longa duração.

As diferenças entre a estenose aterosclerótica da artéria renal e a displasia fibromuscular das artérias renais são geralmente óbvias. Esta última é mais frequentemente observada em mulheres com menos de 50 anos; o principal sintoma é a hipertensão arterial, enquanto a deterioração da função renal é muito rara. É possível uma combinação de lesões vasculares renais com envolvimento das artérias cerebrais e ramos viscerais da aorta. Na angiografia, a secção estenótica da artéria apresenta um aspecto característico de "rosário".

A hipertensão renovascular na síndrome de Takayasu geralmente está associada a sinais gerais de resposta inflamatória sistêmica: febre, artralgia, perda de peso e aumento da VHS. As artérias coronárias, bem como as artérias do intestino e dos membros superiores, são frequentemente afetadas simultaneamente (assimetria do pulso e da pressão arterial é revelada quando aferida em ambos os braços). A síndrome de Takayasu geralmente se manifesta em idade mais precoce do que a estenose aterosclerótica das artérias renais.

É necessário enfatizar mais uma vez a possibilidade de uma combinação de estenose aterosclerótica das artérias renais com praticamente qualquer nefropatia crônica. A detecção de sinais desta última, por si só, não refuta completamente a possibilidade da presença simultânea de estenose aterosclerótica das artérias renais no paciente.

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