Estenose da artéria renal - Causas e patogénese

Causas da estenose da artéria renal

A causa da estenose da artéria renal é descrita pelo conceito de fatores de risco, geralmente aceito para outras variantes clínicas da aterosclerose. É geralmente aceito que a estenose aterosclerótica da artéria renal é formada por uma combinação de vários fatores de risco cardiovascular e sua gravidade – "agressividade".

A idade avançada é considerada o principal fator de risco não modificável para estenose aterosclerótica das artérias renais, em que a probabilidade de lesões ateroscleróticas estenosantes dos ramos viscerais da aorta, incluindo as artérias renais, aumenta muitas vezes.

A estenose aterosclerótica da artéria renal é um pouco mais comum em homens, mas a diferença com as mulheres não é pronunciada o suficiente para considerar o gênero masculino como um fator de risco independente para estenose aterosclerótica da artéria renal.

Distúrbios no metabolismo das lipoproteínas são típicos da maioria dos pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica. Juntamente com a hipercolesterolemia, o aumento dos níveis de LDL e a diminuição do HDL, a hipertrigliceridemia é típica, frequentemente aumentando à medida que a função de filtração renal se agrava.

A hipertensão arterial essencial frequentemente precede a estenose aterosclerótica das artérias renais; à medida que adquire importância hemodinâmica, um aumento adicional da pressão arterial é quase sempre observado. Uma relação particularmente clara foi estabelecida entre a doença renal isquêmica e o aumento da pressão arterial sistólica.

O diabetes mellitus tipo 2 é um dos principais fatores de risco para estenose aterosclerótica da artéria renal, que geralmente se desenvolve antes do dano renal diabético.

Assim como outros tipos de lesões ateroscleróticas de grandes vasos (por exemplo, síndrome de claudicação intermitente), a formação de estenose aterosclerótica das artérias renais também está associada ao tabagismo.

A relação entre estenose aterosclerótica das artérias renais e obesidade tem sido pouco estudada; entretanto, a importância da obesidade, especialmente a abdominal, como fator de risco para estenose aterosclerótica das artérias renais é praticamente inquestionável.

Entre os fatores de risco para hipertensão renovascular aterosclerótica, a hiper-homocisteinemia é de particular importância, ocorrendo nesses pacientes significativamente mais frequentemente do que em indivíduos com artérias renais intactas. É óbvio que um aumento nos níveis plasmáticos de homocisteína é especialmente perceptível com uma diminuição significativa do LCR.

A estenose aterosclerótica da artéria renal em parentes próximos geralmente não é detectada, embora alguns prováveis determinantes genéticos desta doença tenham sido identificados. A estenose aterosclerótica da artéria renal está associada a uma frequência significativamente maior de portadores do alelo D do gene da ECA, incluindo a variante homozigótica (genótipo DD). A predisposição à hipertensão renovascular aterosclerótica também pode ser devida à presença de Asp no locus 298 do gene da NO-sintase endotelial.

A diferença fundamental entre a estenose aterosclerótica das artérias renais e outras formas clínicas é que, à medida que a insuficiência renal progride, juntamente com os fatores de risco cardiovascular da população em geral, esses pacientes desenvolvem os chamados fatores de risco urêmicos (anemia, distúrbios do metabolismo do fósforo e do cálcio), que contribuem para uma remodelação desadaptativa adicional do sistema cardiovascular, incluindo o crescimento de lesões ateroscleróticas das artérias renais.

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Fatores de risco para estenose da artéria renal

Grupos	Opções
Não modificável	Velhice Transporte do alelo D do gene ACE e Asp no locus do 298º gene da NO sintase 1 endotelial Distúrbios do metabolismo das lipoproteínas (hipercolesterolemia, aumento dos níveis de LDL, diminuição dos níveis de HDL, hipertrigliceridemia) Hipertensão essencial (especialmente aumento da pressão arterial sistólica) Diabetes mellitus tipo 2
Modificável	Fumar Obesidade abdominal Obesidade Hiper-homocisteinemia 2 Fatores "urêmicos" (distúrbios do metabolismo fósforo-cálcio, anemia)

• ¹ A associação não foi definitivamente estabelecida, e o significado clínico é atualmente controverso devido à indisponibilidade de testes de triagem.
• ² Pode ser considerado no grupo de fatores associados à insuficiência renal (“urêmica”).

Patogênese da estenose da artéria renal

O desenvolvimento e a progressão da estenose aterosclerótica das artérias renais são determinados pelo aumento da hipoperfusão global do tecido renal. A intensificação da síntese de renina (a hiperreninemia é especialmente perceptível quando medida na veia renal, cuja artéria é mais estreitada) é complementada pela ativação do pool renal local de angiotensina II. Esta última, mantendo o tônus das arteríolas aferentes e eferentes do glomérulo, ajuda a manter, por um certo tempo, o LCR e o suprimento sanguíneo adequado para as estruturas do túbulo-interstício renal, incluindo os túbulos proximal e distal. A hiperativação do SRAA causa a formação ou o aumento da hipertensão arterial sistêmica.

A estenose da artéria renal é considerada hemodinamicamente significativa se reduzir seu lúmen em 50% ou mais. Ao mesmo tempo, fatores que agravam a hipoperfusão do tecido renal devido à diminuição do volume sanguíneo circulante, dilatação das arteríolas aferentes e eferentes do glomérulo e embolia de vasos intrarrenais podem contribuir para uma diminuição significativa do LCR, especialmente a isquemia tubular com o desenvolvimento de sua disfunção (cuja manifestação mais ameaçadora é a hipercalemia) e com um estreitamento menos significativo das artérias renais (Tabela 20-2). Nesse sentido, podemos falar sobre a relatividade da significância hemodinâmica da estenose. O principal papel em provocar o crescimento da insuficiência renal na estenose aterosclerótica das artérias renais é desempenhado por medicamentos, principalmente inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.

Uma variante peculiar da patogênese da deterioração rapidamente progressiva da função renal é característica da embolia de colesterol das artérias intrarrenais. A fonte dos êmbolos é o núcleo lipídico de uma placa aterosclerótica localizada na aorta abdominal ou, menos comumente, diretamente nas artérias renais. A liberação de detritos de colesterol com sua entrada na corrente sanguínea e subsequente bloqueio por partículas individuais de pequenas artérias e arteríolas intrarrenais ocorre quando a integridade da capa fibrosa da placa aterosclerótica é comprometida durante a cateterização da aorta e seus grandes ramos, bem como quando ela é desestabilizada (especialmente um trombo superficial) por anticoagulantes em doses inadequadamente altas. A embolia de colesterol das artérias intrarrenais também pode ser provocada por trauma (especialmente quedas e pancadas no abdômen). Em contato direto com o tecido renal, o colesterol causa ativação da fração C5a do complemento, que atrai eosinófilos. Subsequentemente, desenvolve-se nefrite tubulointersticial eosinofílica, acompanhada de piora da concentração e da função de filtração dos rins, oligo e anúria, e uma resposta inflamatória sistêmica (febre, VHS acelerada, aumento da concentração sérica de proteína C-reativa, hiperfibrinogenemia). A hipocomplementemia pode refletir o consumo de complemento nos locais inflamatórios do tecido renal.

Fatores que causam o aumento da insuficiência renal na estenose aterosclerótica das artérias renais

Fator	Exemplos	Mecanismo de ação
Medicinal Preparativos	Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II	Dilatação das arteríolas aferentes e eferentes do glomérulo com diminuição da pressão intraglomerular e do LSC Piora da hipoperfusão e isquemia dos túbulos renais
	Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais	Inibição da síntese intrarrenal de prostaglandinas Piora da hipoperfusão e isquemia dos túbulos renais
	Agentes de radiocontraste	Provocação de disfunção crescente do endotélio glomerular Agravamento da hipoperfusão e isquemia dos túbulos renais devido à depressão da síntese de prostaglandinas renais Indução de inflamação tubulointersticial
Hipovolemia	Diuréticos	Diminuição do volume sanguíneo circulante com aumento da viscosidade Hiponatremia Aumento da hipoperfusão global do tecido renal, principalmente das estruturas do túbulo-interstício renal
	Síndrome de Desnutrição 2	Hipovolemia devido à ingestão insuficiente de líquidos Distúrbios da homeostase eletrolítica (incluindo hiponatremia) Agravamento da hipoperfusão global do tecido renal
Trombose e embolia da artéria renal	Trombose das principais artérias renais	Agravamento da hipoperfusão global do tecido renal
	Tromboembolia de artérias intrarrenais	Maior deterioração do fluxo sanguíneo intrarrenal Aumento da fibrogênese renal (inclusive no processo de formação de trombos)
	Embolia de artérias e arteríolas intrarrenais por cristais de colesterol	Maior deterioração do fluxo sanguíneo intrarrenal Indução da migração e ativação de eosinófilos com o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial aguda

• ¹ Em doses inapropriadamente grandes.
• ² Possível em idosos com demência vascular, especialmente aqueles que vivem sozinhos.

Angiotensina II e outros fatores ativados por hipóxia: TGF-beta, fatores induzidos por hipóxia tipos 1 e 2, modulam diretamente os processos de fibrogênese renal, que também são agravados por vasoconstritores potentes (endotelial-1), cuja hiperatividade é suplementada pela supressão de sistemas vasodilatadores endógenos (NO sintase endotelial, prostaglandinas renais) observados em condições de hipoperfusão crônica. Muitos mediadores (angiotensina II, TGF-beta) também causam ativação do fator-chave na expressão de quimiocinas profibrogênicas (fator nuclear kappa B). Sua consequência é a intensificação dos processos de nefroesclerose, realizada com a participação de quimiocinas dependentes do fator nuclear kappa B, incluindo a proteína quimiotáxica de monócitos tipo 1. Com a hipoperfusão renal persistente, sua expressão é aumentada principalmente pelas células epiteliais dos túbulos distais, mas subsequentemente torna-se rapidamente difusa. A intensidade da fibrogênese é máxima no túbulo-interstício renal menos suprido por sangue e mais sensível à isquemia.

Muitos fatores que causam a remodelação vascular (LDL e VLDL, especialmente aqueles submetidos à peroxidação, triglicerídeos, excesso de insulina e glicose, produtos finais da glicação avançada, homocisteína, pressão arterial sistêmica elevada transmitida aos capilares glomerulares) também participam da formação de nefroesclerose na estenose aterosclerótica da artéria renal; o alvo primário de muitos deles são as células endoteliais glomerulares. Além disso, contribuem para a remodelação maladaptativa da parede vascular e do miocárdio, determinando o risco muito alto de complicações cardiovasculares típicas de pacientes com doença renal isquêmica.

Morfologia da estenose da artéria renal

Na hipertensão renovascular aterosclerótica, os rins apresentam tamanho reduzido ("enrugados") e sua superfície é frequentemente irregular. Um afinamento acentuado do córtex é característico.

O exame histológico do tecido renal revela sinais de nefroesclerose generalizada, mais pronunciada no túbulo-interstício, o que às vezes causa a formação de um quadro peculiar de glomérulo "atubular" (atrofia acentuada e esclerose dos túbulos com glomérulos relativamente intactos). A hialinose das arteríolas intrarrenais é característica; trombos, incluindo os organizados, são possíveis em seu lúmen.

Na embolia de colesterol das arteríolas intrarrenais, infiltrados celulares inflamatórios disseminados são encontrados no túbulo-interstício renal. Ao usar corantes convencionais (incluindo hematoxilina-eosina), o colesterol se dissolve e formam-se espaços vazios no local da embolia. O uso de corantes com afinidade pelo colesterol (por exemplo, Sudan III) permite a confirmação da embolia de colesterol das artérias e arteríolas intrarrenais.

A autópsia de pacientes falecidos com doença renal isquêmica sempre revela lesões ateroscleróticas graves e disseminadas da aorta e seus ramos, às vezes oclusivas. Trombos são encontrados na superfície de muitas placas ateroscleróticas. Hipertrofia acentuada do ventrículo esquerdo é típica, assim como a expansão de sua cavidade. Aterosclerose aterosclerótica difusa é frequentemente encontrada em pacientes com infarto agudo do miocárdio – grandes focos de necrose no coração, bem como focos "vasculares" no cérebro e atrofia de sua substância branca.