A escoliose como fator de desenvolvimento de dores nas costas

Entre as deformações estruturais da coluna vertebral, as mais comuns são a escoliose idiopática (ou seja, escoliose de etiologia incerta), cuja prevalência na população chega a 15,3%. A presença frequente de manifestações de estado disráfico em pacientes com escoliose idiopática permitiu a E.A. Abalmasova distinguir a escoliose displásica nesse grupo. Ao mesmo tempo, as manifestações clínicas, a natureza da progressão e os princípios de prognóstico das deformações idiopáticas e displásicas são frequentemente do mesmo tipo.

Na literatura estrangeira, o termo "escoliose displásica" praticamente não é utilizado. Em países estrangeiros, o princípio norteador da classificação da escoliose idiopática é atualmente a divisão etária das deformações proposta por JIP James (1954):

• Escoliose em crianças pequenas: desenvolve-se nos primeiros 2 anos de vida, é mais frequentemente observada em meninos, é mais frequentemente do lado esquerdo, com arcos longos e suaves e regride na maioria dos casos.
• Escoliose juvenil: desenvolve-se entre o 3º ano de vida e o início da puberdade, é mais frequentemente observada em meninas, é mais frequentemente do lado direito e progressiva.
• Escoliose na adolescência: o início do desenvolvimento coincide com a puberdade e continua até o final do crescimento ósseo. Na grande maioria dos casos (até 85%), é observada em meninas e a progressão é determinada pela velocidade do crescimento ósseo.
• Escoliose em adultos: desenvolve-se após a conclusão do crescimento ósseo.

Com base no estudo da evolução clínica da escoliose idiopática em quase 25 mil adolescentes, King JH Moe, DS Bradford e RB Winter (1983) identificaram cinco variantes típicas de deformação. Posteriormente, essa divisão ficou conhecida como classificação de King (em homenagem ao primeiro autor). Infelizmente, a classificação de King só foi publicada na literatura russa em 1998.

Classificação da escoliose idiopática em adolescentes segundo King

Tipo de deformação	Característica de deformação
Trilha	Escoliose em forma de S: torácica direita, Curvatura lombar do lado esquerdo; Ambos os arcos são estruturais, o lombar é mais rígido; A magnitude da curvatura lombar excede O tamanho do arco torácico; A deformação geralmente é compensada.
Tipo II	Escoliose em forma de S: curvatura torácica do lado direito e curvatura lombar do lado esquerdo; ambas as curvas são estruturais; a magnitude da curvatura torácica excede a magnitude da curva lombar; a curva lombar é mais móvel; a deformidade geralmente é compensada
Tipo III	Escoliose torácica direita em forma de C (geralmente T4 a T12-L1); A curvatura lombar está ausente ou é mínima; A descompensação é menor ou ausente
Tipo IV	Curva toracolombar direita longa em forma de C (vértebra mais baixa - L3 ou L4); descompensação significativa
Tipo V	Arco torácico duplo em forma de S: arco superior esquerdo (T1-T5), inferior direito; ambos os arcos são estruturais, o arco superior é mais rígido

É importante ressaltar que as deformações apresentadas nesta classificação são classificadas na literatura estrangeira como escoliose idiopática "típica" do adolescente. A classificação também é particularmente valiosa devido ao fato de que a deformação do tipo II, segundo King, é atualmente utilizada como modelo básico na determinação das táticas de aplicação de estruturas de suporte da instrumentação de CD.

O uso do termo escoliose típica do adolescente levou à introdução do conceito de deformações atípicas. Não encontramos nenhuma descrição de escoliose atípica na literatura russa, por isso damos atenção especial a elas:

• escoliose do lado esquerdo da região torácica média e inferior,
• escoliose torácica com arcos curtos de 3-4 segmentos,
• escoliose não acompanhada de torção vertebral.

A presença de sinais de atipicidade, independentemente da magnitude da deformação, é indicação para exame clínico e radiológico aprofundado. Segundo RB Winter, JE Lonstein e F. Denis (1992), em quase 40% dos casos de deformações atípicas, é detectada uma patologia bastante rara da coluna vertebral ou da medula espinhal: tumores, siringomielia, neurofibromatose, síndrome de Arnold-Chiari e vários tipos de fixação da medula espinhal. Ao mesmo tempo, na escoliose idiopática típica, vários tipos de mielopatias e mielodisplasias foram detectados pelos autores em apenas 3% a 5% dos casos. Esses dados explicam a necessidade de ressonância magnética precoce da coluna vertebral e da medula espinhal na escoliose atípica em adolescentes.

Determinação da probabilidade de progressão das deformações escolióticas. Um dos pontos-chave na determinação das táticas de tratamento da escoliose é a previsão da provável progressão da deformação. Este indicador é determinado por diversos fatores – principalmente o tamanho do arco escoliótico, a idade da criança no momento da detecção inicial da deformação, o grau de maturidade do esqueleto, etc.

Probabilidade de progressão da escoliose em adolescentes (dados resumidos).

Autor	Ano	Número de observações	Tamanho do arco escoliótico	Probabilidade de progressão
Brooks	1975	134	Não especificado	5,2%
Rogala	1978	603	Não especificado	6,8%
Clarisse	1974	11O	10°-29°	35%
Fustier	1980	70	<30°	56%
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20%-40%
Lonstein	1984	727	5°-29°	23%

Vale ressaltar que deformações que atingem 45-50° progridem mais intensamente durante o período de crescimento, mas também podem aumentar em pacientes que já terminaram o crescimento.

As características radiológicas da escoliose idiopática progressiva e não progressiva foram estudadas por MN Mehta (1972) e, consequentemente, são chamadas de primeiro e segundo sinais de MN Mehta:

O primeiro sinal de MN Mehta reflete a probabilidade de progressão da deformação escoliótica dependendo do valor do ângulo costovertebral, se a diferença nos valores dos ângulos costovertebrais a e b, medidos no nível da vértebra apical no lado convexo e côncavo do arco escoliótico, não exceder 20°, a probabilidade de progressão da deformação é de 15-20%; se essa diferença exceder 20°, a progressão da deformação é observada em 80% dos casos;

O segundo sinal de MN Mehta determina a probabilidade de progressão da deformação escoliótica dependendo da proporção de projeção da cabeça da costela e do corpo da vértebra apical no lado convexo do arco. O autor identifica duas fases do sinal:

• fase 1 - as cabeças das costelas são projetadas lateralmente do corpo da vértebra apical: a probabilidade de progressão é baixa;
• Fase 2 - a cabeça da costela do lado convexo da deformidade escoliótica é sobreposta ao corpo da vértebra apical: a probabilidade de progressão é alta.

O segundo sinal de MHMehta na verdade caracteriza a gravidade das alterações torcionais nas vértebras apicais.

Estudos posteriores, incluindo o nosso, estabeleceram que a presença de torção grau II-IV, medida pelo método pediculado, tem prognóstico desfavorável quanto à progressão das curvas escolióticas em adolescentes que ainda não completaram seu crescimento.

Alguns sinais prognósticos conhecidos de progressão da escoliose são atualmente de interesse histórico, pois não encontraram ampla aplicação prática ou não são confiáveis o suficiente para prever o curso da deformação. Um deles é a definição da zona de estabilidade de Harrington, localizada entre duas perpendiculares restauradas através das raízes dos arcos da vértebra L5 até a linha que conecta as asas dos ossos ilíacos. Se a maior parte da vértebra apical do arco lombar estiver localizada dentro dessa zona, a deformação é considerada estável; se fora dela, progressiva. O conceito de "zona de estabilidade" também foi utilizado pelo autor para determinar o comprimento da zona de espondilodese posterior e para determinar os arcos de suporte das vértebras, que, ao instalar um distrator, devem estar dentro da zona de estabilidade.

De interesse histórico também é o sinal de progressão da escoliose descrito por II Kon, mas que não recebeu confirmação estatística.

Concluindo a seção dedicada à previsão de deformações escolióticas, devemos observar o seguinte: a evidência absolutamente objetiva da progressão da deformação da coluna vertebral é a confirmação radiográfica do crescimento do arco escoliótico. Nos casos em que isso seja possível, consideramos necessário prever a possível evolução da deformação com um certo grau de confiabilidade já durante o exame inicial e informar o paciente e seus pais sobre isso. De particular importância na observação dinâmica de um paciente com deformação escoliótica é a frequência (multiplicidade) dos exames do paciente e das radiografias de controle.

Em caso de deformidades da coluna com prognóstico favorável, o paciente deve ser examinado por um ortopedista ou vertebrologista a cada 6 meses, e um exame radiográfico deve ser realizado anualmente. Se o risco de progressão da escoliose for alto o suficiente, ou se os pais ou o próprio paciente notarem subjetivamente um aumento da deformidade, um exame especializado e um exame radiográfico devem ser realizados a cada 4 a 6 meses.

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