Escleroterapia endoscópica

Este método é considerado o "padrão ouro" no tratamento de emergência de sangramento de varizes esofágicas. Em mãos habilidosas, pode estancar o sangramento, mas geralmente é realizado tamponamento e prescrita somatostatina para melhorar a visibilidade. A trombose venosa é tratada com a introdução de uma solução esclerosante através de um endoscópio. Os dados sobre a eficácia da escleroterapia planejada para varizes esofágicas são contraditórios.

Metodologia

O procedimento é realizado em condições assépticas, utilizando agulhas estéreis, a cavidade oral é lavada e sua higiene é monitorada. Um fibrogastroscópio convencional é o mais utilizado, sendo administrada anestesia local e pré-medicação com sedativos. A agulha nº 23 deve sobressair 3 a 4 mm além do cateter. Um endoscópio grande (diâmetro do canal 3,7 mm) ou de duplo lúmen proporciona visibilidade suficiente e administração mais segura do medicamento. Isso é especialmente importante no tratamento de sangramento agudo.

O agente esclerosante pode ser uma solução de tetradecil sulfato de sódio a 1% ou uma solução de oleato de etanolamina a 5% para injeção em veias varicosas, bem como polidocanol para injeção em tecidos circundantes. A injeção é feita diretamente acima da junção gastroesofágica em um volume não superior a 4 ml por 1 nódulo varicoso. Os medicamentos também podem ser injetados em veias varicosas do estômago localizadas a até 3 cm da junção gastroesofágica.

O agente esclerosante pode ser injetado diretamente na veia varicosa para obliterar seu lúmen, ou na lâmina própria para causar inflamação e subsequente fibrose. A injeção intraluminal demonstrou ser mais eficaz na interrupção de sangramentos agudos e tem menor probabilidade de resultar em recidivas. Quando o azul de metileno é injetado com o agente esclerosante, fica claro que, na maioria dos casos, o medicamento penetra não apenas no lúmen da veia varicosa, mas também nos tecidos circundantes.

Em caso de escleroterapia de emergência, um segundo procedimento pode ser necessário. Se for necessário repeti-lo três vezes, novas tentativas não são aconselháveis e outros tratamentos devem ser considerados.

Algoritmo para realização de escleroterapia adotado no Royal Hospital of Great Britain

• Pré-medicação com sedativos (diazepam por via intravenosa)
• Anestesia local da faringe
• Inserção de um endoscópio com óptica oblíqua (Olympus K 10)
• Introdução de 1-4 ml de solução de etanolamina a 5% ou solução de morruato a 5% em cada nódulo
• A quantidade total máxima de agente esclerosante administrada por procedimento é de 15 ml.
• Omeprazol para úlceras crônicas da área esclerótica
• Varizes do estômago localizadas distalmente à região cardíaca são mais difíceis de tratar.

Resultados

Em 71-88% dos casos, o sangramento pode ser interrompido; a taxa de recorrência é significativamente reduzida. O tratamento é ineficaz em 6% dos casos. A sobrevida não melhora em pacientes do grupo C. A escleroterapia é mais eficaz do que o tamponamento com sonda e administração de nitroglicerina e vasopressina, embora a taxa de recorrência e a sobrevida possam ser as mesmas. Quanto mais experiente o operador, melhores os resultados. Em casos de experiência insuficiente, a escleroterapia endoscópica não deve ser realizada.

Os resultados da escleroterapia são piores em pacientes com grandes colaterais venosas periesofágicas detectadas por TC.

Complicações

É mais provável que complicações se desenvolvam com injeções nos tecidos ao redor da veia varicosa do que na própria veia. Além disso, a quantidade de agente esclerosante injetado e a classificação de Child para cirrose são importantes. É mais provável que complicações se desenvolvam com escleroterapia planejada repetida do que com escleroterapia de emergência realizada para estancar sangramentos.

Quase todos os pacientes desenvolvem febre, disfagia e dor no peito, que geralmente desaparecem rapidamente.

O sangramento frequentemente não ocorre no local da punção, mas sim em veias varicosas remanescentes ou em úlceras profundas que penetram nas veias do plexo submucoso. Em cerca de 30% dos casos, o ressangramento ocorre antes da obliteração das veias. Se o sangramento ocorrer por varizes, a escleroterapia repetida é indicada; se por úlceras, o omeprazol é o medicamento de escolha.

A formação de estenose está associada à esofagite química, ulceração e refluxo ácido; problemas de deglutição também são importantes. A dilatação esofágica geralmente é eficaz, embora a cirurgia possa ser necessária em alguns casos.

A perfuração (ocorre em 0,5% dos casos de escleroterapia) geralmente é diagnosticada após 5 a 7 dias e provavelmente está associada à progressão da úlcera.

As complicações pulmonares incluem dor torácica, pneumonia aspirativa e mediastinite. Derrame pleural ocorre em 50% dos casos. Insuficiência respiratória restritiva se desenvolve 1 dia após a escleroterapia, provavelmente devido à embolização dos pulmões com o agente esclerosante. Febre é comum e manifestações clínicas de bacteremia se desenvolvem em 13% dos procedimentos endoscópicos de emergência.

A trombose da veia porta ocorre em 36% dos casos de escleroterapia. Essa complicação pode complicar a derivação portocava subsequente ou o transplante de fígado.

Após a escleroterapia, as varizes do estômago, região anorretal e parede abdominal progridem.

Outras complicações também foram descritas: tamponamento cardíaco, pericardite |69|, abscesso cerebral.

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