Esclerodermia e danos renais: causas

As causas da esclerodermia não foram suficientemente estudadas. No momento presente no desenvolvimento da doença, fatores ambientais são de grande importância. Os efeitos adversos exógenos e endógenos (infecções, resfriamento, drogas, agentes químicos industriais e domésticos, vibração, estresse, distúrbios endócrinos) parecem desempenhar um papel desencadeante no início da doença em pessoas com predisposição genética. O último foi confirmado pela detecção de certos antígenos de histocompatibilidade: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A e outros - em pacientes com esclerodermia.

A patogênese da esclerodermia inclui três links principais: comprometimento da imunidade, microcirculação e fibroformação. O excesso de acumulação de matriz extracelular rica em colágeno na pele e órgãos internos na esclerodermia sistêmica é o estágio final de um processo patogênico complexo que combina mecanismos imunológicos, vasculares e fibroformadores. A interação desses mecanismos entre eles é fornecida por citocinas, fatores de crescimento e outros mediadores, que são produzidos por linfócitos, monócitos, plaquetas, células endoteliais e fibroblastos. Nos últimos anos, foi estabelecido o papel das doenças imunes no desenvolvimento de dano vascular e fibrose na esclerodermia sistêmica.

• Imunidade imune. Nos doentes com diferentes formas clínicas de esclerose sistémica com alta frequência revelam vários auto-anticorpos, incluindo específico - anginentromernye, antitopoizomeraznye (anteriormente conhecido como AHM-Scl-70), anti-polimerase de ARN, e ANCA, antiendoteliais etc. Correlação entre específica detectada. Para os autoanticorpos sclerodermicos sistêmicos, manifestações clínicas e marcadores genéticos da doença sugerem que o portador de certos antígenos HLA está associado à síntese de vários anticorpos e à formação da dobra subtipos da doença. Assim, verificou-se que os auto-anticorpos anti-polimerase de ARN com esclerose sistémica cutânea difusa pode ser associado com uma elevada incidência de dano renal e de prognóstico reservado, um ANCA frequentemente detectada em doentes com insuficiência renal crónica.
• Perturbação da microcirculação. Um papel importante na patogênese da esclerodermia sistêmica é desempenhado por distúrbios microcirculatórios. Eles são baseados em danos ao endotélio das artérias pequenas, levando a vasoespasmo, ativação plaquetária, desenvolvimento de coagulação intravascular de sangue, proliferação de células miocárdicas. O resultado final desses processos são vasoconstricção e isquemia de tecido. A causa da ativação das células endoteliais pode ser tanto o dano imuno-mediado (citoquinas, anticorpos) quanto o efeito de fatores não imunes (proteases circulantes, lipoproteínas oxidadas, etc.). 
• Violação da fibroformação. Os distúrbios vasculares precedem a fibrose. Em resposta a danos, as células endoteliais liberam mediadores que podem ativar fibroblastos perivasculares. Fibroblastos de pacientes com esclerodermia sistêmica sintetizam quantidades excessivas de fibronectina, proteoglicanos e especialmente colágeno tipos I e III, levando ao desenvolvimento de fibrose. As plaquetas ativadas em áreas de danos endoteliais liberam fatores de crescimento que aumentam o processo de fibrose. Assim, a fibroformação excessiva na esclerodermia sistêmica não é um distúrbio primário, mas sim o resultado de um efeito complexo de citoquinas e outros mediadores nas células endoteliais e miointimais das artérias e fibroblastos. O fortalecimento da fibrose é promovido pela isquemia do tecido, que se desenvolveu como resultado de dano endotelial, coagulação intravascular e vasoespasmo. As mudanças estruturais no leito microcirculatório com esclerodermia sistêmica são a base das manifestações de órgãos: pele, coração, pulmão, GIT, dano renal, determinando na maioria dos casos o prognóstico da doença.

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Patomorfologia da esclerodermia sistêmica

No coração da patologia do rim com esclerodermia sistêmica é a lesão das artérias renais de calibre médio e pequeno. As alterações morfológicas variam dependendo da gravidade e gravidade da lesão vascular.

Na nefropatia da esclerodermia aguda nota macroscópicamente o tamanho normal e a superfície lisa dos rins. Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda em um contexto de lesões crônicas, a superfície dos rins pode ser granular, com paralisações hemorrágicas e múltiplos infartos. Identificar microscopicamente dois tipos de lesão vascular aguda:

• edema, inchaço mucóide e proliferação de células intimais predominantemente interlobulares e, em menor grau, arcos arqueados;
• necrose fibrinoide das arteriolas, incluindo aquelas que trazem e exsudam, bem como capilares glomerulares, indistinguíveis das alterações que ocorrem na hipertensão maligna.

Como resultado de ambos os tipos de danos, o lúmen do vaso afetado estreita significativamente, o que também é facilitado pela agregação e fragmentação de eritrócitos, refletindo os processos de microangiopatia trombótica. Um estreitamento acentuado dos vasos leva à isquemia do tecido perfundido. As alterações vasculares crônicas são representadas por fibroelastose da íntima das artérias, espessamento fibroso da adventitia e arteriolosclerose.

Com o desenvolvimento da nefropatia severa da esclerodermia aguda, as mudanças desenvolvem-se não apenas nos vasos, mas também nos glomérulos. Existem trombos fibrinados nos portões do glomérulo ou no lúmen dos capilares, que são de natureza focal ou difusa, os fenômenos de mesangiólise, hiperplasia de células do Sul.

As alterações crônicas nos glomérulos são representadas pela glomerulosclerose, semelhante à observada em doenças que envolvem coagulação intravascular de sangue e isquemia da síndrome glomerulus-hemolítica-urêmica e hipertensão maligna.

Junto com alterações vasculares e glomerulares na esclerodermia sistêmica, a tuberculose tubulointersticial também é observada. Em casos graves de nefropatia por esclerodermia aguda, estes são infartos corticais com necrose do parênquima, em casos menos graves, infartos de pequenos grupos de túneis. A lesão tubulointersticial crônica é representada por atrofia tubular, fibrose e infiltração linfocítica de interstício.

Variantes clínicas e patogênese do dano renal na esclerodermia sistêmica

A nefropatia da esclerodermia é uma patologia vascular dos rins causada pela lesão oclusiva dos vasos intrarrenais, resultando em isquemia de órgãos e hipertensão arterial manifestada e função renal alterada de severidade variável. Existem duas formas de danos nos rins na esclerodermia sistêmica - aguda e crônica.

• nefropatia aguda esclerodermia (SYN -. Kidney esclerodermia verdade, esclerodermia crise renal) - insuficiência renal aguda, que se desenvolveu em pacientes com esclerodermia sistêmica na ausência de outras causas de nefropatia e fluindo na maioria dos casos com hipertensão grave, às vezes maligno.
• A nefropatia da esclerodermia crônica é uma patologia de baixo sintoma, que se baseia em uma redução no fluxo sanguíneo renal com uma diminuição subsequente da TFG. Nos estágios iniciais da doença, isso é estabelecido pela depuração da creatinina endógena (teste de Reberg) ou métodos isotópicos. Como regra geral, uma diminuição da TFG é combinada com proteinúria mínima ou moderada, muitas vezes com hipertensão e sinais iniciais de insuficiência renal crônica.

Na patogénese de ambas as formas de nefropatia esclerodermia é dominada por distúrbios vasculares, tanto estruturais como funcionais. As alterações agudas patológicos (mucóides inchaço da íntima arterial, necrose fibrinoide de arteríolas, trombose glomerular intracapilar, ataques cardíacos de rins), tendo um pronunciado difusa, cronicamente em pacientes com insuficiência renal, incluindo esclerodermia verdadeiros na ausência de hipertensão grave. Focal mudança brusca pode em alguns casos ser detectado em pacientes com leve insuficiência renal, hipertensão ou proteinúria. Alterações crónicas como a esclerose íntima arterial, arteriosclerose, esclerose glomerular, atrofia tubular, e fibrose intersticial característica de pacientes com esclerodermia nefropatia lentamente progressiva insuficiência renal clinicamente estável, hipertensão moderada com proteinúria ou sem ele. Alterações similares podem ser observadas em pacientes que se submeteram a esclerodermia nefropatia aguda, após o que a função renal não é completamente recuperado.

Além das mudanças estruturais levando a um estreitamento do lúmen dos vasos, um espasmo das pequenas artérias renais contribui para o desenvolvimento de isquemia renal, o que aumenta os distúrbios do fluxo sangüíneo intrarrenal. Em pacientes com nefropatia por esclerodermia, a vasoconstrição funcional de vasos intraorgânicos é considerada como um equivalente renal local da síndrome generalizada de Raynaud. O mecanismo deste fenômeno não é totalmente compreendido, no entanto, o desenvolvimento da síndrome renal de Reno sob a influência do frio, como demonstrado em vários estudos, atesta o importante papel do sistema nervoso simpático.

Uma grande importância na gênese da patologia renal na esclerodermia sistêmica é associada à ativação do RAAS. O nível elevado de renina plasmática foi observado em pacientes com verdadeiro rim de esclerodermia já no início do processo, bem como com hipertensão arterial moderada no caso da nefropatia por esclerodermia crônica. Este fato, combinado com um efeito positivo claro dos inibidores da ECA na esclerodermia sistêmica, suporta a hipótese de envolvimento de RAAS em distúrbios do fluxo sanguíneo renal. O mecanismo desse efeito pode ser representado da seguinte forma. A vasoconstrição funcional dos vasos renais estabelece suas mudanças estruturais, levando a perfusão renal prejudicada. A isquemia resultante da SOA é acompanhada por um aumento na secreção de renina, a formação de uma quantidade excessiva de angiotensina II, que por sua vez provoca vasoconstricção renal geral e local, exacerbando os distúrbios já existentes. Assim, a ativação do RAAS na nefropatia da esclerodermia é um fenômeno secundário, que, no entanto, contribui de forma importante para a formação do círculo vicioso de vasoconstricção e dano vascular subjacente à patologia renal.

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