Equinococose

Equinococose é uma doença associada à penetração no corpo humano e ao desenvolvimento da fase larval da tênia Echinococcus granulosus.

Código CID-10

B-67. Equinococose

O que é equinococose?

O verme equinococo sexualmente maduro parasita os intestinos do hospedeiro final - um cão. O número de vermes no corpo do hospedeiro final pode chegar a vários milhares. O verme consiste em uma cabeça com quatro ventosas e ganchos, dois ou três segmentos, o último dos quais contém um útero cheio de ovos do parasita. O número de ovos chega a 400. Cada ovo tem uma casca quitinosa densa e contém uma larva. O equinococo libera ovos no ambiente, onde são comidos por hospedeiros intermediários (ovelhas, vacas, porcos e camelos). Em seu corpo, desenvolve-se um estágio intermediário do parasita - o cístico. Após a morte ou abate dos hospedeiros intermediários, os órgãos doentes dos animais são comidos por cães, em cujo corpo se desenvolvem vermes sexualmente maduros. Assim, o ciclo de desenvolvimento do equinococo é fechado.

Uma pessoa se infecta com equinococo ao ingerir acidentalmente os ovos do parasita. Após os ovos de equinococo entrarem no corpo humano, sua casca se dissolve sob a influência do suco gástrico, e a larva liberada penetra no estômago ou na parede intestinal, na corrente sanguínea e é transportada para os capilares do fígado. Em 80% dos pacientes infectados, ela fica presa ali e começa a se desenvolver. Se a larva contornar os capilares do fígado, ela é transportada pela corrente sanguínea para os capilares pulmonares, onde também pode permanecer e causar danos pulmonares. Uma situação semelhante é observada em cerca de 15% dos casos. Se a larva contornar os capilares pulmonares ou penetrar na circulação sistêmica através da janela oval aberta, ela pode ser transportada para qualquer órgão ou tecido do corpo (baço, rins, cérebro, tecido subcutâneo, etc.).

No fígado, a larva do parasita cresce ativamente, transformando-se em uma bolha de até 1 mm de diâmetro após um mês, e após cinco meses a bolha pode atingir 55 mm. A bexiga equinocócica cresce constantemente devido aos nutrientes do hospedeiro e pode eventualmente atingir um volume de 10 a 20 e até 30 litros. O cisto equinocócico tem uma estrutura característica e exibe crescimento aposicional, afastando os tecidos circundantes, mas não crescendo através deles. É preenchido com um líquido transparente contendo ácido succínico. Internamente, a formação é revestida por um epitélio cúbico de camada única (camada germinativa). Externamente, há uma densa casca quitinosa - um produto da atividade vital do parasita. É branca e semelhante em aparência à proteína de um ovo cozido. Externamente, a formação cística é circundada por uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo denso, que consiste nos tecidos do corpo do hospedeiro e o isola do parasita. Se o cisto existir por muito tempo, a membrana fibrosa pode atingir uma espessura de até 1 cm ou mais. Dentro do cisto equinocócico, vesículas-filhas brotam da camada germinativa, da qual, por sua vez, brotam vesículas-netas, etc. Além disso, ele contém muitos embriões do parasita (areia equinocócica), que flutuam no líquido.

Epidemiologia

A equinococose é disseminada principalmente em países com pecuária desenvolvida. Pessoas que cuidam de animais domésticos como profissão adoecem – pastores, leiteiras, bem como pessoas que têm contato com cães, especialmente crianças que brincam com eles e permitem que seus animais de estimação lambam seus rostos e cheirem alimentos.

A equinococose é mais comum nos países da América Latina, onde são registrados até 7,5 casos por 100.000 habitantes por ano. Também é encontrada na Ásia Central, Austrália, Nova Zelândia e Europa. Entre os países europeus, a doença é comum na Itália, Bulgária e Islândia. Na Rússia, é registrada principalmente no Cáucaso, ao longo do curso médio e baixo do Volga, na Sibéria Ocidental, Yakutia (Sakha) e Chukotka. A doença afeta principalmente jovens em idade produtiva, mas também afeta crianças pequenas e idosos. Recentemente, a doença foi registrada fora de focos endêmicos, o que está associado ao aumento da migração populacional.

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Como a equinococose se manifesta?

A equinococose e suas manifestações dependem da localização e do tamanho dos cistos.

No primeiro período da doença (na fase assintomática), os pacientes podem apresentar reações alérgicas ao parasita introduzido: coceira na pele, urticária e aparecimento de pápulas na pele. Esses sintomas são característicos de qualquer invasão helmíntica e são especialmente pronunciados em crianças. Durante o exame físico do paciente nesta fase, geralmente é impossível detectar qualquer anormalidade. Somente exames laboratoriais e instrumentais específicos podem auxiliar no diagnóstico.

Na fase não complicada da doença, pacientes com equinococose queixam-se de dor constante e incômoda, sensação de peso no hipocôndrio direito, sintomas dispépticos e sensação de estômago cheio após as refeições. Ao exame objetivo, alguns pacientes apresentam uma formação no fígado de formato arredondado, de consistência densa e elástica, levemente dolorosa à palpação.

Na fase de manifestações clínicas e complicações pronunciadas, o quadro clínico da doença é bastante pronunciado. Pacientes com equinococose são incomodados por dor constante e incômoda e uma sensação de peso no hipocôndrio direito. À palpação do fígado, pode-se identificar um "tumor" de formato arredondado, consistência densa e elástica, às vezes atingindo grandes dimensões. Raramente, pode-se observar um "ruído de tremor hidático" acima do tumor. Em crianças com cistos grandes, observa-se frequentemente deformação torácica - "giba equinocócica". Manifestações adicionais dependem da natureza das complicações desenvolvidas.

A equinococose hepática pode sofrer necrose asséptica com subsequente calcificação. Nesse caso, forma-se um nódulo pétreo no fígado, que pode ser detectado por palpação e métodos especiais de exame. O estado geral dos pacientes é pouco afetado, e o quadro clínico limita-se à presença de dor, sensação de peso no hipocôndrio direito e distúrbios do apetite com perda progressiva de peso. Em caso de supuração do cisto, os sintomas correspondem às manifestações de um abscesso hepático: estado grave do paciente, febre alta com sinais de reação inflamatória no exame de sangue, dor intensa e constante no hipocôndrio direito.

Uma formação cística crescente pode comprimir os ductos biliares. Nessa situação, o paciente é diagnosticado com icterícia obstrutiva, com coloração amarelada da pele e da esclera, prurido cutâneo, descoloração das fezes e escurecimento da urina. Os pacientes tornam-se letárgicos e adinâmicos. Quando as veias dos portões do fígado são comprimidas, surgem sintomas de hipertensão portal, com aparecimento de ascite, esplenomegalia e sangramento esofágico e hemorroidário.

Devido a um pequeno trauma, uma grande formação cística pode romper para a cavidade abdominal ou pleural livre e até mesmo para a cavidade pericárdica, bem como para os ductos biliares. A ruptura do cisto é caracterizada pelo desenvolvimento de choque alérgico grave, que pode ser fatal. Se um paciente com equinococose sobreviver, ele desenvolverá peritonite equinocócica, pleurisia ou pericardite. Nesse caso, as bolhas e escólexes filhas do parasita que se espalharam para a cavidade fixam-se no peritônio e na pleura, onde começam a progredir e se desenvolver. O número desses cistos na cavidade abdominal pode chegar a várias dezenas. Quando um cisto rompe os ductos biliares após choque anafilático, desenvolvem-se colangite violenta e obstrução mecânica dos ductos biliares, com o desenvolvimento de icterícia mecânica.

Em aproximadamente 5 a 7% dos casos, quando o cisto está localizado na superfície diafragmática do fígado, o pulmão se funde com o diafragma e, quando o cisto se rompe, forma-se uma conexão entre sua cavidade e a árvore brônquica. Forma-se uma fístula biliar-brônquica. O quadro clínico dessa complicação é bastante típico. Queixas de tosse com liberação de grande quantidade de escarro transparente e filmes - restos da casca quitinosa do cisto. Posteriormente, o escarro torna-se bilioso. Sua quantidade aumenta após as refeições e quando o paciente está deitado, o que o obriga a dormir sentado.

A equinococose pulmonar manifesta-se por dor no peito e falta de ar. Se a bexiga supurar, é possível a ocorrência de um abscesso pulmonar; se a bexiga romper para os brônquios, surge repentinamente uma tosse dolorosa e hemoptise, e o conteúdo da bexiga equinocócica – fragmentos de membranas e escólexes – é liberado dos brônquios.

Na equinococose de outras localizações, os sintomas de danos extensos aos órgãos predominam.

Devido ao diagnóstico tardio da equinococose, a incidência de complicações nos pacientes é alta e geralmente fica em torno de 10-15%.

Classificação

Existem três estágios clínicos da equinococose:

• estágio assintomático;
• fase descomplicada;
• estágio de complicações.

De acordo com o diâmetro, os cistos são divididos em:

• pequeno (até 5 cm);
• médio (5-10 cm);
• grande (11-20 cm);
• gigante (21 cm e mais).

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Triagem

Estudos de triagem são possíveis e aconselháveis em focos de equinococose entre os grupos populacionais mais suscetíveis (criadores de gado, pastores, trabalhadores agrícolas). Eles realizam exames, reações imunológicas e ultrassonografia.

Como reconhecer a equinococose?

Estudos laboratoriais e instrumentais

Na presença de um cisto equinocócico vivo, observam-se alterações características de invasão helmíntica (eosinofilia e aumento da VHS) no sangue. Com o desenvolvimento de insuficiência hepática, a atividade das transaminases (aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase) aumenta. Na icterícia obstrutiva, a concentração de bilirrubina sérica direta e de urobilina urinária aumenta.

As reações imunológicas ocupam um lugar especial no diagnóstico da equinococose. Em 1911, Tomaso Casoni propôs uma reação que mais tarde recebeu seu nome. Ele injetou 0,1 ml de fluido equinocócico no paciente por via intradérmica e uma solução isotônica de cloreto de sódio no antebraço oposto. Apareceu vermelhidão no lado onde o fluido foi injetado e formou-se uma pápula. Desde então, essa reação tem sido amplamente utilizada para diagnosticar a equinococose.

A reação de Casoni é positiva em aproximadamente 90% dos pacientes, mas sua especificidade é muito baixa. Nesse sentido, diversas outras reações imunológicas (hemaglutinação, fixação de complemento, etc.) têm sido propostas para aprimorar o diagnóstico. A possibilidade de desenvolvimento de choque anafilático, especialmente ao realizar reações imunológicas repetidas, limita significativamente seu uso na prática clínica diária. Com a introdução de novos métodos instrumentais de diagnóstico, essas reações perderam seu significado original.

Atualmente, a ultrassonografia é considerada o "padrão ouro" no diagnóstico da equinococose. Devido à sua não invasividade, disponibilidade e eficácia, é muito conveniente e geralmente suficiente para estabelecer um diagnóstico preciso. Ela pode detectar a presença de cistos no fígado, seu tamanho, localização, a presença de vesículas-filhas e determinar a natureza do fluxo sanguíneo na área do cisto por meio de imagens Doppler.

Em caso de calcificação do cisto, a radiografia simples revela uma sombra arredondada, às vezes com borda, no fígado. A TC tem alto valor diagnóstico, auxiliando na resolução de muitas questões de tratamento tático.

Com a introdução do ultrassom e da tomografia computadorizada na prática clínica generalizada, métodos invasivos de diagnóstico de equinococose, como celiacografia, portohepatografia, laparoscopia e exame de radioisótopos do fígado perderam sua importância.

Diagnóstico diferencial

A equinococose geralmente requer diagnóstico diferencial com outras lesões focais de órgãos – cistos, neoplasias benignas e malignas e alveococose. Em caso de supuração, o cisto deve ser diferenciado de um abscesso bacteriano e, em caso de icterícia mecânica, de outras causas. A importância decisiva no diagnóstico diferencial deve ser dada à anamnese e aos métodos modernos de pesquisa instrumental.

A história epidemiológica (local de residência, tipo de trabalho, contato com cães), a presença de eosinofilia e a identificação de lesões focais do fígado, pulmões ou outros órgãos permitem um diagnóstico mais preciso.

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Exemplo de formulação de diagnóstico

Equinococose do fígado (complicada ou não complicada) com indicação de complicações (calcificação, supuração, rupturas nas cavidades corporais, árvore brônquica, hipertensão portal, icterícia mecânica).

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Como a equinococose é tratada?

Objetivos do tratamento

O objetivo do tratamento é remover cistos parasitários do fígado, pulmões e outros órgãos e criar condições que ajudem a prevenir a recidiva da doença. Todos os pacientes com equinococose requerem tratamento em um hospital cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

Indicações

A presença de equinococose de órgãos internos é indicação absoluta para intervenção cirúrgica.

Contraindicações

Somente a presença de doenças concomitantes graves e a intolerância à cirurgia podem ser fatores que impedem a realização da cirurgia. O volume e a natureza do cisto equinocócico dependem do tamanho do cisto equinocócico, da sua topografia e da presença de complicações.

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Métodos de tratamento cirúrgico

Para cirurgia hepática, a abordagem bi-subcostal é mais frequentemente utilizada, permitindo o exame de todas as partes do fígado e a intervenção. Muitos cirurgiões se limitam a uma laparotomia mediana ou a uma incisão oblíqua no hipocôndrio direito.

A operação mais radical é a ressecção hepática em tecidos saudáveis. As indicações para sua implementação são:

• equinococose múltipla com cistos localizados em um lobo ou metade do fígado;
• localização marginal do cisto;
• equinococose recorrente.

Pericistectomia é uma operação para excisão de um cisto juntamente com uma cápsula fibrosa, com dano mínimo ao tecido hepático. A operação é bastante radical e pode ser acompanhada de perda sanguínea significativa, portanto, métodos modernos de hemostasia devem ser utilizados.

A operação mais comum e razoavelmente segura para o paciente é considerada a equinococcectomia. Nesse tipo de intervenção cirúrgica, o cisto é inicialmente perfurado e um agente antiparasitário, como tintura de iodo, é injetado em seu lúmen. Em seguida, o cisto é aberto e o conteúdo (bolhas, fluido e areia equinocócica) é removido juntamente com a membrana quitinosa. Em seguida, as paredes da cápsula fibrosa são tratadas com glicerina, formalina ou tintura de iodo, e a cavidade restante é fechada por sutura (capitonagem), colagem ou tamponamento com um omento em uma perna. Nos últimos anos, houve relatos de que recidivas bastante frequentes após tal intervenção estão associadas à penetração dos escólexos do parasita nas fissuras da cápsula fibrosa. Para melhorar os resultados da equinococcectomia, propõe-se a excisão parcial das paredes da cápsula fibrosa e o tratamento dos tecidos remanescentes com glicerina, laser ou criodestruidor (Fig. 34-8). Atualmente, em uma determinada proporção de pacientes, a equinococcectomia é realizada por meio de técnicas laparoscópicas.

A punção percutânea do cisto com remoção de seu conteúdo e introdução de agentes esclerosantes é permitida em casos excepcionais, quando a formação cística é solitária, marginal e sem vesículas filhas. Essa intervenção pode levar ao desenvolvimento de choque anafilático e à generalização do processo quando o fluido equinocócico entra na cavidade abdominal.

Possíveis complicações pós-operatórias

As complicações mais graves após cirurgias para equinococose são insuficiência hepática e vazamento de sangue e bile para a cavidade abdominal. Pleurisia basal reativa frequentemente ocorre após cirurgias para cistos subdiafragmáticos.

Tratamento conservador

Nos últimos anos, o albendazol e seus derivados têm sido utilizados no tratamento da equinococose. O medicamento é prescrito em doses de 10 a 20 mg por quilo de peso corporal por dia. O tratamento dura 30 dias. Após 15 dias, o tratamento é repetido. Para curar o paciente, são necessários de 3 a 5 desses tratamentos. O tratamento medicamentoso é frequentemente utilizado como complemento ao tratamento cirúrgico para prevenir recidivas da doença e em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia devido à gravidade de doenças concomitantes. A eficácia do tratamento com albendazol para a equinococose hidratativa do fígado e dos pulmões é de 40 a 70%.

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Gestão adicional

Após intervenções radicais para uma doença como a equinococose, os pacientes precisam de internação por duas semanas. Nos casos em que a cavidade residual cicatriza por um longo período por segunda intenção, a internação é estendida para um mês ou mais. Se o período pós-operatório for favorável, o paciente pode retornar ao trabalho não relacionado à atividade física um mês após a operação. Este último período é permitido de 3 a 6 meses após a recuperação do paciente.

Recomenda-se que todos os pacientes após intervenções para equinococose sejam submetidos a um tratamento com albendazol e subsequente observação em ambulatório devido ao risco bastante elevado de recidiva (10-30%). Uma ultrassonografia de controle deve ser realizada de 3 a 6 meses após a cirurgia para detectar prontamente uma possível recidiva da doença. Após intervenções radicais para equinococose e tratamentos medicamentosos, os pacientes geralmente se encontram praticamente saudáveis e aptos a trabalhar. Se forem detectadas recidivas da doença, é necessária uma nova intervenção.

Como prevenir a equinococose?

O principal papel na infecção pelo parasita é desempenhado pela não observância das regras de higiene. As medidas de prevenção da doença são bem desenvolvidas e incluem prevenção estatal e individual. A prevenção estatal consiste em decretar a proibição do abate de gado em quintais. O abate de gado deve ser realizado apenas em frigoríficos ou áreas veterinárias especiais, com abate e destruição dos órgãos afetados pelo equinococo. O impacto na equinococose de hospedeiros definitivos em focos endêmicos inclui a destruição de cães vadios e a vermifugação de cães de serviço e domésticos duas vezes por ano. Prevenção individual - observância rigorosa das regras de higiene pessoal, especialmente após o contato com animais.