Equinococose

A equinococoscência é uma doença associada à penetração no corpo humano e ao desenvolvimento da fase larval do equinococo da fita (Echinococcus granulosus).

Código ICD-10

B-67. Equinococoscência

O que é equinococoscência?

O verme do equinococo no estado sexualmente maduro parasita no intestino do hospedeiro final, o cão. O número de worms no corpo do host final pode atingir vários milhares. O verme consiste em uma cabeça com quatro otários e ganchos, dois ou três segmentos, o último dos quais contém um útero preenchido com ovos parasitas. O número de ovos atinge 400. Cada ovo possui uma membrana quitenosa densa e contém uma larva. Os ovos de Echinococcus secretam no meio ambiente, onde são comidos por hospedeiros intermediários (ovelhas, vacas, porcos e camelos). Em seu corpo, o estágio intermediário do parasita se desenvolve - o cístico. Após a morte ou o abate de hospedeiros intermediários, os órgãos doentes de animais são consumidos por cães, no corpo do qual os vermes sexualmente maduros se desenvolvem posteriormente. Assim, o ciclo de desenvolvimento do equinococo fecha.

Uma pessoa fica infectada com equinococo acidentalmente comendo ovos de um parasita. Após a ingestão de ovos de equinococo no corpo humano, sua membrana sob a influência do suco gástrico se dissolve e a larva libertada penetra através da parede gástrica ou intestinal na corrente sanguínea e é introduzida nos capilares do fígado. Em 80% dos pacientes infectados, fica preso e começa a se desenvolver. Se a larva passa pelos capilares do fígado, é injetada com uma corrente sanguínea nos capilares dos pulmões, onde também pode demorar e causar danos nos pulmões. Uma situação semelhante é observada em cerca de 15% dos casos. Se a larva passa pelos capilares dos pulmões ou penetra no grande círculo de circulação através da janela oval aberta, pode ser introduzida em qualquer órgão ou tecido do corpo (baço, rins, cérebro, tecido subcutâneo, etc.).

No fígado, a larva do parasita cresce ativamente, transformando-se em um frasco um mês depois com um diâmetro de até 1 mm e, após cinco meses, a bexiga pode atingir 55 mm. A bolha equinocócica está crescendo constantemente devido aos nutrientes do hospedeiro e, finalmente, pode atingir um volume de 10-20 e até 30 litros. O cisto equinocócico tem uma estrutura característica e tem crescimento de aposição, empurrando os tecidos circundantes, mas não germinando-os. É preenchido com um líquido transparente contendo ácido succínico. Do lado de dentro, a formação é revestida com um epitélio cúbico de camada única (uma camada de crescimento). Do lado de fora, há uma membrana quitenosa densa - o produto da atividade vital do parasita. Tem uma cor branca e é semelhante em aparência à proteína do ovo cozido. Fora da formação cística está cercada por uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo denso, que consiste nos tecidos do organismo do hospedeiro e o cercam do parasita. Com a existência prolongada do cisto, a membrana fibrosa pode atingir uma espessura de até 1 cm ou mais. Dentro do cisto equinocócico da camada de crescimento bolhas filha broto, a partir do qual, por sua vez, bolhas broca, e assim por diante. Além disso, contém muitos embriões parasitos (areia equinocócica) que flutuam no líquido.

Epidemiologia

A equinococcose é generalizada principalmente em países com gado desenvolvido. As pessoas que estão associadas ao serviço de animais domésticos, como pastores, leiteiras, bem como as pessoas que têm contato com cachorros, especialmente crianças que brincam com eles, permitem que seus animais de estimação lambem seus rostos e cheirem comida.

A equinococoscência é mais comum na América Latina, onde são registradas até 7.5 doenças por 100 000 habitantes por ano. Também se encontra na Ásia Central, Austrália, Nova Zelândia e Europa. Dos países europeus, a doença é comum na Itália, na Bulgária e na Islândia. Na Rússia, é registado principalmente no Cáucaso, ao longo dos confins médios e inferiores do Volga, na Sibéria Ocidental, Yakutia (Sakha) e Chukotka. A maioria das pessoas jovens e em idade activa está doente, mas a doença também é detectada em crianças pequenas e em idosos. Recentemente, a doença é registrada fora dos focos endêmicos, o que está associado a um aumento da migração populacional.

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Como se manifesta a equinococose?

A equinococoscência e suas manifestações dependem da localização e tamanho dos cistos.

No primeiro período da doença (no estágio assintomático), os pacientes podem ser incomodados por reações alérgicas do organismo ao parasita introduzido: prurido na pele, urticária, aparência de pápulas na pele. Estes sintomas são característicos de qualquer invasão helmintítica e são especialmente pronunciados em crianças. No exame físico do paciente nesta fase, geralmente é impossível identificar desvios. A ajuda no diagnóstico só pode ser realizada por exame laboratorial e instrumental especial.

No curso descomplicado, pacientes com equinococoses reclamam dores constantes e uma sensação de peso no hipocôndrio direito, fenômenos dispépticos e uma sensação de transbordamento do estômago após as refeições. Na pesquisa objetiva em uma parte dos pacientes, revela-se na formação da forma redonda, consistência densamente elástica e ligeiramente mórbida em uma palpação.

No estágio de manifestações clínicas e complicações graves, o quadro clínico da doença é bastante pronunciado. Os pacientes com equinococoses são perturbados por dor aborrecida constante e um sentimento de peso no hipocôndrio direito. Com palpação no fígado, você pode identificar um "tumor" de forma arredondada, uma consistência elástica densa, às vezes atingindo um tamanho grande. Ocasionalmente, ao longo do tumor, pode-se observar "barulho de hidratação tremendo". Crianças com grandes dimensões de cistos observam frequentemente uma deformação do tórax - "corcunda equinocócica". Outras manifestações dependem da natureza das complicações desenvolvidas.

A equinococose do fígado pode sofrer necrose asséptica seguida de calcificação. Neste caso, uma densidade pedregosa é formada no fígado, que pode ser identificada por palpação e métodos especiais de investigação. O estado geral dos pacientes sofre pouco e o quadro clínico é limitado pela presença de dor, uma sensação de peso no hipocôndrio direito e perda de apetite com perda progressiva de peso. Quando os cistos são supostos, os sintomas correspondem às manifestações do abscesso hepático: condição grave do paciente, temperatura agitada com sinais de reação inflamatória no exame de sangue, dor permanente grave no quadrante superior direito.

Uma formação cística crescente pode espremer os canais biliares. Em uma situação semelhante, o paciente é diagnosticado com icterícia mecânica com coloração icterica da pele e esclera, coceira na pele, descoloração das fezes e escurecimento da urina. Os pacientes tornam-se flácidos e adinâmicos. Quando as veias do portal colapsam, existem sintomas de hipertensão portal com aparência de ascite, esplenomegalia, hemorragia hemorróida e esofágica.

Devido ao trauma menor, uma grande formação cística pode invadir a cavidade abdominal ou pleural livre e até mesmo na cavidade pericárdica, bem como nos ductos biliares. Uma descoberta do cisto é caracterizada pelo desenvolvimento de choque alérgico grave, que pode ser fatal. Se um paciente com equinococose permanecer vivo, ele tem peritonite equinocócica, pleuresia ou pericardite. Ao mesmo tempo, as bolhas e cachorrinhos da filha do parasita liberado na cavidade são fixadas no peritoneu e na pleura, onde começam a progredir e desenvolver. O número desses cistos na cavidade abdominal pode atingir várias dezenas. Com o avanço do cisto no trato biliar após o choque anafilático, a colangite e a obstrução mecânica das vias biliares crescem rapidamente com o desenvolvimento de icterícia mecânica.

Aproximadamente em 5-7% dos casos quando o cisto está localizado na superfície diafragmática do fígado, o pulmão se funde com o diafragma e, quando as quebras do cisto, uma mensagem é formada entre a cavidade e a árvore brônquica. Uma fístula é formada na fístula gordo-bronquial. O quadro clínico desta complicação é bastante típico. Queixas sobre tosse com alocação de uma grande quantidade de escarro e filmes transparentes - restos de casca de cisto quitino. No futuro, o escarro torna-se bilioso. A quantidade dele aumenta após as refeições e na posição do paciente que está mentindo, o que faz com que os pacientes dormam sentados.

A equinococose do pulmão se manifesta por dores no tórax e falta de ar. Com a supuração da bexiga, um abcesso do pulmão é possível, em caso de explosão da bexiga, uma tosse dolorosa e hemoptise de repente aparecem nos brônquios, os tecidos da bexiga equinocócica - restos de conchas e esquilos - são liberados dos brônquios.

Com equinococoses de outras localizações, os sintomas de uma lesão corporal dominam.

Em relação ao diagnóstico tardio de equinococoscência, a incidência de complicações em pacientes é alta e geralmente é de 10-15%.

Classificação

Existem três estágios clínicos de equinococoses:

• estágio assintomático;
• fluxo simples sem complicações;
• estágio de complicações.

Por diâmetro, os cistos são divididos entre os seguintes:

• pequeno (até 5 cm);
• média (5-10 cm);
• grande (11-20 cm);
• gigante (21 cm e mais).

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Rastreio

Estudos de triagem são possíveis e adequados em focos de equinococoses entre as populações mais afetadas (criadores de gado, pastores, trabalhadores agrícolas). Realize um exame, realize reações imunológicas e ultra-som.

Como reconhecer equinococoses?

Pesquisa laboratorial e instrumental

Na presença de cisto equinocócico vivo no sangue, são observadas alterações características para a invasão helmintítica (eosinofilia e aumento da ESR). Com o desenvolvimento da insuficiência hepática, a atividade das transaminases (aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase) aumenta. Com icterícia mecânica, aumenta a concentração de bilirrubina direta de soro sanguíneo e urobilina de urina.

Em um lugar especial no diagnóstico de equinococos são reações imunológicas. Em 1911, Tomaso Casoni propôs uma reação, que mais tarde recebeu seu nome. Ele injetou o paciente por via intradérmica com 0,1 ml de fluido equinocócico e na solução de cloreto de sódio do antebraço oposto - isotônico. Do lado da introdução do fluido, surgiu a vermelhidão e formou uma pápula. Desde então, essa reação tornou-se amplamente utilizada para o diagnóstico de equinococoscência.

A reação da tosse é positiva em cerca de 90% dos pacientes, mas sua especificidade é muito pequena. Em relação a isso, para a melhoria do diagnóstico, foram propostas várias outras respostas imunológicas (hemaglutinação, fixação do complemento, etc.). A possibilidade de desenvolver um choque anafilático, especialmente quando se realizam reações imunológicas repetidas, limita significativamente seu uso na prática clínica diária. Com a introdução de novas ferramentas de diagnóstico na prática, essas reações perderam seu significado original.

Atualmente, o "padrão-ouro" no diagnóstico de equinococoscência é ultra-som. Devido à sua não invasividade, disponibilidade e eficácia, é muito conveniente, e geralmente é suficiente estabelecer um diagnóstico preciso. Neste caso, é possível detectar a presença de cistos no fígado, seu tamanho, localização, a presença de bolhas da filha e determinar a natureza do fluxo sanguíneo na zona do cisto durante o estudo Doppler.

Com a calcificação do cisto, a radiografia da pesquisa revela uma sombra arredondada, às vezes cercada, no fígado. Um alto valor diagnóstico é possuído pela CT, o que ajuda a resolver muitas questões táticas de tratamento.

Com a introdução de ultra-som e TC em uma ampla prática clínica, tais métodos invasivos para o diagnóstico de equinococoses, como celíacografia, esofágago, laparoscopia e estudo de radioisótopos do fígado, perderam sua significância.

Diagnóstico diferencial

A equinococese geralmente requer diagnóstico diferencial com outras lesões focais de órgãos - cistos, neoplasias benignas e malignas e alveococoses. Quando os cistos de supuração devem ser diferenciados com um abscesso bacteriano e com icterícia mecânica - com outras causas. Um papel decisivo no diagnóstico diferencial deve ser dado à anamnese e métodos instrumentais modernos de pesquisa.

A anamnese epidemiológica (local de residência, natureza do trabalho, contato com cães), presença de eosinofilia e detecção de lesões focais do fígado, pulmão ou outros órgãos possibilita esclarecer o diagnóstico.

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Exemplo de formulação do diagnóstico

Equinococose hepática (simples ou complicada por) indicando complicações (calcificação, supuração, os avanços na cavidade do corpo, da árvore brônquica, hipertensão portal, icterícia obstrutiva).

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Como é tratada a equinococose?

Objetivos de tratamento

O objetivo do tratamento é a remoção de cistos parasitas do fígado, pulmões e outros órgãos e a criação de condições propícias à prevenção da recorrência da doença. Todos os pacientes com equinococose precisam de tratamento em um hospital cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

Indicações

A presença de equinococoses de órgãos internos é uma indicação absoluta para a intervenção cirúrgica.

Contra-indicações 

Somente a presença de doenças concomitantes severas e a intolerância da operação tornam necessário abster-se da operação. O volume e a natureza dependem do tamanho do cisto equinocócico, da sua topografia e da presença de complicações.

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Métodos de tratamento cirúrgico

Para a operação no fígado, o acesso em duas partes é mais utilizado, permitindo inspecionar todas as partes do fígado e realizar uma intervenção. Muitos cirurgiões estão limitados à laparotomia mediana ou a uma incisão oblíqua no quadrante superior direito.

A operação mais radical é a ressecção do fígado nos tecidos saudáveis. As indicações para sua implementação são:

• equinococoses múltiplas com localização de cistos dentro de uma fração ou metade do fígado;
• a localização marginal do cisto;
• equinococoses recorrentes.

A pericistectomia é uma operação de excisão do cisto juntamente com uma cápsula fibrosa com danos mínimos ao tecido do fígado. A operação é bastante radical, pode ser acompanhada por uma grave perda de sangue, por isso é necessário usar métodos modernos de hemostasia.

O mais comum e suficientemente seguro para a operação do paciente é considerado equinococectomia. Neste tipo de intervenção cirúrgica, o cisto é puncionado inicialmente e um agente antiparasitário, por exemplo, tintura de iodo, é injetado no seu lúmen. Em seguida, o cisto é aberto e os conteúdos (bolhas de filha, areia fluida e equinococcus) juntamente com a membrana quitina são removidos. Além disso, as paredes da cápsula fibrosa são tratadas com glicerol, formalina ou tintura de iodo e fechamento da cavidade restante por sutura (capitonagem), colagem ou tamponamento com um omento na haste. Nos últimos anos, surgiram relatos de que as recaídas bastante frequentes após tal intervenção estão associadas à penetração das pontuações do parasita nas fissuras da cápsula fibrosa. Para melhorar os resultados da equinococectomia, sugeriu-se que consumisse parcialmente as paredes da cápsula fibrosa e trate os tecidos remanescentes com glicerina, um raio laser ou um criôdeador (Fig. 34-8). Hoje, uma certa proporção de pacientes com equinococectomia foram realizados com técnicas laparoscópicas.

A punção percutânea do cisto com a remoção de seus conteúdos e a introdução de substâncias esclerosantes é permitida em casos excepcionais, quando a formação cística é única, marginal e sem bolhas de filha. Esta intervenção é repleta de desenvolvimento de choque anafilático e generalização do processo ao entrar na cavidade abdominal do fluido equinococo.

Possíveis complicações pós-operatórias

As complicações mais graves após a cirurgia para equinococos são insuficiência hepática, fluxo sanguíneo e bile na cavidade abdominal. Após intervenções nos cistos de localização subdiafragmática, muitas vezes há pleuresia basal de jato.

Tratamento conservador

Nos últimos anos, o albendazol e seus derivados têm sido usados para tratar a equinococcose. A droga é prescrita cursos de 10-20 mg por quilo do peso corporal do paciente por dia. O curso de tratamento dura 30 dias. Após 15 dias, o curso é repetido. Para curar um paciente, são necessários 3-5 desses cursos. O tratamento medicamentoso é freqüentemente usado como suplemento ao cirúrgico para prevenir a recaída da doença e em pacientes que não estão disponíveis para cirurgia devido à gravidade das doenças concomitantes. A eficácia do tratamento com equinococoses de hibridação e hida e pulmão de albendazol é de 40-70%.

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Gerenciamento adicional

Após intervenções radicais para uma doença, tais como pacientes com equinococoses precisam de tratamento hospitalar por duas semanas. Nos casos em que a cavidade residual cura com uma tensão secundária durante muito tempo, o tratamento hospitalar é aumentado até um mês ou mais. Se o período pós-operatório for favorável, um mês depois, o paciente pode começar a trabalhar, não relacionado à atividade física. Estes últimos são permitidos após 3-6 meses após a recuperação do paciente.

Todos os pacientes após intervenções para equinococoses devido a um risco relativamente elevado de recorrência (10-30%) são recomendados para realizar o tratamento com albendazol e posterior observação do dispensário. O ultrassom de acompanhamento deve ser realizado 3-6 meses após a operação para detecção atempada de uma possível recaída da doença. Após intervenções radicais na equinococose e na condução de cursos de tratamento medicamentoso, os pacientes são, em geral, praticamente saudáveis e aptos. Na detecção de recidivas da doença equinococcítica, é necessária uma intervenção repetida.

Como prevenir a equinococosse?

O papel principal na infecção de um parasita é desempenhado pela não observância das regras de higiene. As medidas de prevenção estão bem desenvolvidas e incluem prevenção estatal e pessoal. A prevenção estatal consiste em decretar a proibição do abate doméstico de gado. O gado deve ser abatido apenas em plantas de processamento de carne ou em locais veterinários especiais com o abate e destruição de órgãos afetados pelo equinococo. Os efeitos sobre a equinococose dos hospedeiros finais em focos endêmicos incluem a destruição de cães dispersos e desparasitação de serviço e cães domésticos duas vezes por ano. A profilaxia pessoal é uma adesão rigorosa à higiene correta, especialmente após contato com animais.