Epilepsia - Diagnóstico

O método mais informativo de diagnóstico em epilepsia é a coleta completa de anamnese e informações detalhadas sobre as manifestações das crises. Durante o exame físico e neurológico, atenção especial deve ser dada à identificação de sintomas neurológicos que possam indicar a etiologia e a localização do foco epiléptico. No entanto, na epilepsia, a anamnese é mais importante do que o exame físico.

Exames laboratoriais de sangue são realizados para determinar causas infecciosas ou bioquímicas de convulsões, bem como contagens basais de leucócitos e hemácias, contagem de plaquetas e função sanguínea e renal antes da prescrição de medicamentos antiepilépticos. Uma punção lombar pode ser necessária para descartar meningite.

A neuroimagem pode ser necessária para detectar alterações estruturais no cérebro que podem ser a causa de convulsões, como tumores, hematomas, angiomas cavernosos, malformações arteriovenosas, abscessos, displasia ou AVC antigo. A ressonância magnética é mais útil para convulsões do que a tomografia computadorizada, pois pode detectar alterações estruturais sutis, incluindo esclerose mesotemporal, que se manifesta como atrofia hipocampal e aumento da intensidade do sinal em imagens ponderadas em T2.

A esclerose mesotemporal (EMT) é frequentemente encontrada em pacientes com epilepsia do lobo temporal. Nesse sentido, a questão de ser causa ou consequência de convulsões é amplamente debatida. Embora em animais de laboratório a EMT se desenvolva após convulsões repetidas do lobo temporal, há apenas observações isoladas em humanos com ressonância magnética dinâmica que confirmam a possibilidade do aparecimento e desenvolvimento de sinais de EMT durante convulsões repetidas. Por outro lado, hipóxia e isquemia podem causar alterações no hipocampo semelhantes às observadas na EMT antes do início das convulsões. De qualquer forma, a EMT é um marcador de neuroimagem muito útil da epilepsia do lobo temporal, permitindo localizar o foco epiléptico. No entanto, isso não pode servir como prova de que todas as convulsões epilépticas em um determinado paciente são geradas nessa área.

O EEG é de particular importância diagnóstica na epilepsia. O EEG é um registro das flutuações temporais dos potenciais elétricos entre dois pontos. Tipicamente, o EEG é registrado usando 8 a 32 pares de eletrodos colocados sobre diferentes áreas da cabeça. A atividade elétrica geralmente é registrada por 15 a 30 minutos. Idealmente, o EEG deve ser registrado tanto durante a vigília quanto durante o sono, uma vez que a atividade epilética pode se manifestar apenas em um estado de sonolência ou sono leve. Especialistas em EEG interpretam seus dados, prestando atenção à voltagem geral, simetria da atividade nas áreas correspondentes do cérebro, espectro de frequência, presença de certos ritmos, por exemplo, o ritmo alfa com uma frequência de 8 a 12/s nas partes posteriores do cérebro, e a presença de alterações focais ou paroxísticas. As alterações focais podem aparecer como ondas lentas (por exemplo, atividade delta em 0-3/s ou atividade teta em 4-7/s) ou como diminuição da voltagem do EEG. A atividade paroxística pode aparecer como picos, ondas agudas, complexos de picos e ondas e alterações que acompanham crises epilépticas.

Geralmente, raramente é possível registrar um EEG durante uma convulsão. Portanto, nos casos em que uma convulsão precisa ser registrada para esclarecer a localização do foco epiléptico ao planejar uma intervenção cirúrgica, a gravação de EEG de longo prazo é necessária. A gravação de vídeo e áudio pode ser sincronizada com o EEG para identificar a correspondência entre fenômenos comportamentais e atividade elétrica. Em alguns casos, a gravação de EEG invasiva com eletrodos intracranianos deve ser usada antes da intervenção cirúrgica.

Os dados de EEG obtidos isoladamente não podem servir de base para o diagnóstico de epilepsia. O EEG é apenas um estudo adicional que confirma os dados da anamnese. Deve-se levar em consideração que algumas pessoas apresentam picos anormais no EEG, mas nunca apresentam convulsões e, portanto, não podem ser diagnosticadas com epilepsia. Por outro lado, em pacientes com epilepsia, o EEG pode ser normal no período interictal.

Simulação de epilepsia

Algumas condições podem envolver movimentos e sensações anormais e perda de reatividade, mas não estão associadas a descargas elétricas anormais no cérebro. Assim, a síncope pode ser incorretamente avaliada como uma crise epiléptica, embora em um caso típico não seja acompanhada por um período tão prolongado de convulsões. Uma diminuição acentuada na perfusão cerebral pode causar sintomas semelhantes aos da epilepsia. Hipoglicemia ou hipóxia podem causar confusão, como em uma crise epiléptica, e em alguns pacientes pode haver dificuldades no diagnóstico diferencial de crises de enxaqueca grave acompanhadas de confusão. A amnésia global transitória é uma perda súbita e espontânea da capacidade de lembrar novas informações. Ela pode ser distinguida das crises parciais complexas por sua duração (várias horas) ou pela preservação de todas as outras funções cognitivas. Distúrbios do sono, como narcolepsia, cataplexia ou sonolência diurna excessiva, também podem se assemelhar a crises epilépticas. Distúrbios extrapiramidais, como tremores, tiques, posturas distônicas e coreia, às vezes são confundidos com crises parciais motoras simples.

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Condições que imitam a epilepsia

Existem muitos quadros clínicos e classificações, mas eles não podem ser considerados satisfatórios. Em particular, demonstrou-se que a esquizofrenia é mais comum entre pacientes com epilepsia do que entre pacientes que sofrem de outros distúrbios neurológicos crônicos, como a enxaqueca. Teoricamente, todos eles podem estar associados à prática de crimes. As seguintes condições são descritas na literatura:

1. Alucinações e/ou distúrbios emocionais graves ocorrendo em conexão com a convulsão: durante a aura ou durante um dos outros distúrbios de consciência.
2. Estados alucinatórios paranoicos após ataques de grande mal, com duração de duas a três semanas e acompanhados de turvação da consciência.
3. Episódios transitórios semelhantes à esquizofrenia, que terminam espontaneamente e ocorrem entre as crises. Eles podem variar muito de caso para caso: alguns pacientes permanecem plenamente conscientes, enquanto outros ficam "turvos". Alguns apresentam amnésia, enquanto outros se lembram de tudo perfeitamente. Alguns apresentam um EEG anormal, enquanto em outros o EEG se normaliza (e se torna anormal à medida que a psicose se resolve). Alguns efeitos estão relacionados ao tratamento.
4. Psicoses crônicas semelhantes à esquizofrenia, idênticas à esquizofrenia paranoide. Descritas em conexão com uma longa história de epilepsia (geralmente temporal), com duração superior a 14 anos.
5. Transtornos afetivos. Parece que esses transtornos são mais comuns em pessoas com epilepsia do lobo temporal. Geralmente, são de curta duração e autolimitados. Psicoses afetivas e esquizoafetivas também ocorrem. No entanto, é importante lembrar que a taxa de suicídio é maior entre pessoas com epilepsia.
6. Desmaio
7. Distúrbios do sono (narcolepsia, cataplexia, sonolência diurna excessiva)
8. Ataques isquêmicos
9. Distúrbios do ritmo cardíaco
10. Hipoglicemia
11. Fluxão
12. Crises de enxaqueca com confusão
13. Amnésia global transitória
14. Vestibulopatias
15. Hipercinesia trêmula, tiques, distonia
16. Ataques de pânico
17. Crises não epilépticas (crises psicogênicas, pseudocrises)

Condições psicogênicas também são difíceis de distinguir de crises epilépticas. Essas condições incluem ataques de pânico, hiperventilação, síndrome de perda de controle episódica (ataques de raiva, transtorno explosivo intermitente) e crises psicogênicas, que podem ser especialmente difíceis de distinguir de crises epilépticas verdadeiras. Em crises de apneia (crises afetivo-respiratórias), a criança, em um estado de raiva ou medo, prende a respiração, fica azulada, perde a consciência, após o que é possível ter espasmos. Terrores noturnos são caracterizados por um despertar repentino e incompleto do sono com um grito agudo e confusão. Embora crises de apneia e terrores noturnos causem preocupação nos pais, essas são condições benignas. Crises psicogênicas também são chamadas de crises psicossomáticas, pseudocrises ou crises não epilépticas. Elas são provocadas por um conflito subconsciente. Na maioria dos casos, uma crise não epiléptica não é uma simulação consciente de uma crise, mas uma reação psicossomática subconsciente ao estresse. O tratamento de crises psicogênicas consiste em aconselhamento psicológico e terapia comportamental, e não no uso de medicamentos antiepilépticos. O monitoramento videoeletroencefalográfico geralmente é necessário para confirmar o diagnóstico de crises psicogênicas, uma vez que as alterações geralmente observadas em uma crise epiléptica não estão presentes em uma crise psicogênica. Como crises que mimetizam crises epilépticas podem ser difíceis de distinguir de crises epilépticas verdadeiras, alguns pacientes com diagnóstico incorreto de epilepsia são tratados inadequadamente com medicamentos antiepilépticos por muitos anos. A obtenção de informações detalhadas sobre a natureza da crise é de fundamental importância para o diagnóstico de pseudocrises. Atenção especial deve ser dada à natureza do pródromo, à estereotipia, à duração das crises, à situação em que ocorrem, aos fatores desencadeantes e ao comportamento do paciente durante as crises.

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