Endocardite infecciosa na gravidez

A endocardite infecciosa gestacional é uma doença inflamatória causada por diversos agentes infecciosos, caracterizada por danos às válvulas cardíacas e/ou ao endocárdio parietal e bacteremia. Os agentes causadores da endocardite infecciosa gestacional, localizados nas válvulas e/ou no endocárdio parietal, causam o aparecimento de crescimentos (vegetações) compostos por fibrina, plaquetas, leucócitos, outros elementos inflamatórios e imunocomplexos, que se tornam uma fonte de embolia.

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O que causa endocardite infecciosa durante a gravidez?

Etiologia. Os agentes causadores mais comuns de endocardite infecciosa durante a gravidez são Streptococcus viridans (até 70%), Staphylococcus epidermidis ou Staphylococcus aureus e enterococos; menos comumente, a doença é causada por bactérias gram-negativas (salmonela, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), outras microbiotas e fungos (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

Na patogênese da endocardite infecciosa durante a gravidez, a bacteremia transitória é de extrema importância, ocorrendo durante quaisquer operações em tecidos infectados, intervenções odontológicas, endoscopia com biópsia, curetagem da cavidade uterina, intervenções obstétricas (cesárea, fórceps, entrada manual na cavidade uterina, etc.) e manipulações urológicas. A fonte de bacteremia também pode ser focos endógenos de infecção, incluindo tecidos alterados das válvulas e do endocárdio parietal.

A infecção que se desenvolve nas válvulas e nos tecidos por ela danificados causa distúrbios imunológicos no corpo, afetando diversos órgãos e sistemas (nefrite, artrite, vasculite, hepatite, etc.). Outro mecanismo de dano a diversos órgãos é a embolia, com o subsequente desenvolvimento de infartos (rins, baço, pulmões, cérebro).

Sintomas de endocardite infecciosa durante a gravidez

Existem duas formas clínicas de endocardite infecciosa durante a gravidez: subaguda (prolongada) e aguda. A endocardite subaguda é muito mais comum.

A endocardite infecciosa em gestantes é muito grave e pode levar à morte materna. Mesmo com tratamento adequado e oportuno, a endocardite infecciosa costuma ser acompanhada de complicações graves (insuficiência cardíaca, embolia com infarto de vários órgãos, pericardite purulenta, abscessos intracardíacos, aneurismas sépticos das artérias cerebrais, aorta abdominal, etc.); na ausência de tratamento, a endocardite infecciosa geralmente leva à morte. Em 10 a 15% das pacientes, a endocardite infecciosa recorre durante a gravidez.

Os sintomas de endocardite infecciosa durante a gravidez variam. Eles incluem febre alta com calafrios; sudorese, especialmente à noite; anorexia; artralgia; manifestações cutâneas (hemorragias, erupção petequial, nódulos de Osler); petéquias na conjuntiva (sintoma de Libman), mucosa oral e palato; baço aumentado; lesão renal (glomerulonefrite focal ou difusa); pulmões (infarto, pneumonia, vasculite pulmonar); sistema nervoso central (embolia vascular cerebral, abscesso cerebral, aneurismas sépticos, meningite, encefalite, etc.); aumento significativo da VHS e anemia hipocrômica.

O principal sintoma da endocardite infecciosa durante a gravidez é a lesão cardíaca na forma de aparecimento ou alteração na natureza dos sopros, dependendo da localização da endocardite e da presença de um defeito prévio, manifestações de miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca.

Classificação

• Atividade do processo: ativo, inativo.
• Endocardite de válvulas naturais:
  • primária, surgindo como doença primária de válvulas previamente intactas (frequentemente encontrada em viciados em drogas injetáveis);
  • secundária, que se desenvolve no contexto de patologia cardíaca prévia (defeitos cardíacos adquiridos, defeitos cardíacos congênitos, após cirurgia cardíaca, cardiomiopatia, trauma, corpos estranhos).
• Endocardite de válvula protética.
• Localização: valva aórtica, valva mitral, valva tricúspide, valva pulmonar, endocárdio dos átrios ou ventrículos.
• Excitador.
• Estágio da doença valvar; estágio da insuficiência cardíaca.
• Complicações.

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Lista de testes de diagnóstico

• Hemograma completo (aumento da VHS, anemia, leucocitose) e análise de urina (hematúria):
  • hemoculturas para esterilidade (hemocultura positiva);
• ECG (distúrbios de ritmo e condução);
• Ecocardiografia (presença de vegetações, aparecimento de insuficiência valvar, sinais de disfunção sistólica);
• radiografia de tórax (aumento das partes correspondentes do coração);
• consulta com um cirurgião cardíaco.

Diagnóstico de endocardite infecciosa durante a gravidez

O diagnóstico baseia-se principalmente em dados clínicos característicos, na detecção do patógeno no sangue e na vegetação nas válvulas (com ecocardiografia convencional ou transesofágica). A coleta de sangue para cultura deve ser realizada três vezes ao dia e em veias diferentes. O resultado da cultura pode ser negativo em caso de endocardite fúngica, bem como após 1 a 2 semanas (às vezes 2 a 3 dias) de terapia antibacteriana.

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Táticas de gerenciamento de gravidez

A presença de endocardite infecciosa é uma indicação para interrupção da gravidez, independentemente do termo. No entanto, a interrupção da gravidez nunca deve ser uma emergência. Tanto o aborto artificial quanto qualquer intervenção em um termo tardio (injeção intra-amniótica, cesariana) só podem ser realizados com terapia antibacteriana adequada e somente após a normalização da temperatura corporal (em casos raros, após uma diminuição significativa da febre) e uma melhora estável do estado da paciente.

O parto de pacientes com endocardite infecciosa deve ser realizado pelo canal natural do parto, terminando com a aplicação de fórceps obstétrico. A terapia antibacteriana é mantida durante o trabalho de parto. A endocardite infecciosa durante a gravidez é uma das doenças consideradas contraindicação à cesárea. Portanto, o parto abdominal deve ser realizado apenas em casos de indicações absolutas (vitais) por parte da mãe (placenta prévia central, risco de ruptura uterina, etc.).

O tratamento da endocardite infecciosa durante a gravidez envolve o uso prolongado de altas doses de antibióticos; anticoagulantes, agentes desintoxicantes e sintomáticos e, às vezes, glicocorticoides também são usados.

O tratamento cirúrgico é realizado:

• em caso de ineficácia da terapia medicamentosa, em caso de endocardite de válvulas artificiais, em caso de recidivas da doença;
• nas complicações da EI (destruição, perfuração, ruptura de cúspides valvares, rupturas de cordas, abscessos intracardíacos, aneurisma séptico do seio de Valsalva, embolias recorrentes, pericardite purulenta, obstrução valvar por grandes vegetações).

Princípios da antibioticoterapia para endocardite infecciosa durante a gravidez

O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível (imediatamente após o diagnóstico), inicialmente com prescrição empírica de medicamentos. A combinação ideal para a terapia empírica é antibióticos penicilina + gentamicina ou cefalosporina. Após o recebimento dos resultados das hemoculturas, os antibióticos prescritos podem ser substituídos.

A terapia inicial deve ser intravenosa e massiva (altas doses de antibióticos).

A terapia antibacteriana deve ser de longo prazo – pelo menos 4 semanas com bom efeito. Em alguns casos (dano à válvula artificial, válvula mitral, duas ou mais válvulas, curso prolongado da doença no início do tratamento), o uso de antibióticos deve ser continuado por até 6 semanas ou até mais.

Se não houver melhora clínica evidente em 3 dias, os antibióticos devem ser substituídos. Com terapia eficaz, os antibióticos devem ser substituídos a cada 3 semanas.

Como prevenir a endocardite infecciosa durante a gravidez?

A prevenção da endocardite infecciosa deve ser realizada durante o parto (independentemente do método e das complicações) ou interrupção artificial da gravidez em pacientes com válvulas cardíacas artificiais, parto complicado ou cesárea em pacientes com defeitos cardíacos adquiridos e congênitos, miocardiopatia, síndrome de Marfan, degeneração mixomatosa da válvula mitral.

Para prevenção, usar: ampicilina 2 g + gentamicina 1,5 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular 30-60 minutos antes do parto ou interrupção da gravidez e 8 horas depois.