Endocardite infecciosa e lesões renais - Tratamento

O tratamento da lesão renal na endocardite infecciosa depende das características do patógeno, da localização e da gravidade da lesão valvar, da presença de manifestações sistêmicas da doença (no desenvolvimento de glomerulonefrite, do estado da função renal). A terapia antibacteriana é um método de tratamento etiotrópico da endocardite infecciosa. Os princípios básicos do uso de medicamentos antibacterianos são apresentados a seguir.

• É necessário o uso de medicamentos antibacterianos com ação bactericida.
• Para criar uma alta concentração do medicamento antibacteriano nas vegetações (o que é necessário para um tratamento eficaz), é indicada a administração intravenosa de medicamentos em altas doses por um longo período de tempo (pelo menos 4 a 6 semanas).
• Se o estado do paciente for grave e não houver informações sobre o agente infeccioso, a terapia empírica deve ser iniciada até que os resultados dos exames microbiológicos de sangue estejam disponíveis.
• Em caso de endocardite infecciosa subaguda ou quadro clínico atípico, deve-se instituir terapia antibacteriana etiotrópica após identificação do patógeno.
• Após a cura da endocardite infecciosa, medicamentos antibacterianos são indicados para prevenir a recorrência da infecção em situações que causam bacteremia transitória.

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Tratamento empírico da lesão renal na endocardite infecciosa

• O medicamento de escolha para o tratamento empírico da endocardite infecciosa aguda são os antibacterianos ativos contra Staphylococcus aureus, o principal agente causador desta forma da doença: oxacilina intravenosa 2 g 6 vezes ao dia ou cefazolina 2 g 3 vezes ao dia durante 4 a 6 semanas em combinação com gentamicina na dose de 1 mg/kg 3 vezes ao dia durante 3 a 5 dias. Se houver suspeita de endocardite infecciosa aguda causada por estafilococos ou enterococos resistentes, são prescritas vancomicina intravenosa 1 g 2 vezes ao dia e gentamicina 1 mg/kg 3 vezes ao dia. Uma alternativa à vancomicina em caso de alto risco de nefrotoxicidade é a rifampicina intravenosa 300-450 mg 2 vezes ao dia.
• Para endocardite infecciosa subaguda da valva nativa, a ampicilina é indicada por via intravenosa durante 4 semanas, 2 g, 6 vezes ao dia, em combinação com gentamicina, 1 mg/kg, 3 vezes ao dia, ou benzilpenicilina, 3-4 milhões de UI, 6 vezes ao dia, em combinação com gentamicina, 1 mg/kg, 3 vezes ao dia.
• Em caso de endocardite infecciosa subaguda da valva tricúspide (em dependentes químicos que usam drogas por via intravenosa), o medicamento de escolha é oxacilina 2 g, 6 vezes ao dia, em combinação com gentamicina 1 mg/kg, 3 vezes ao dia, por via intravenosa, durante 2 a 4 semanas. Medicamentos alternativos também são recomendados: cefazolina 2 g, em combinação com gentamicina 1 mg/kg, 3 vezes ao dia, por via intravenosa, durante 2 a 4 semanas, ou vancomicina 1 g, 2 vezes ao dia, em combinação com gentamicina 1 mg/kg, 3 vezes ao dia, por via intravenosa, durante 4 semanas.

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Tratamento etiotrópico da lesão renal na endocardite infecciosa

• Em caso de etiologia estreptocócica da doença (Streptococcus viridans, Strept. bovis), são mostrados os seguintes esquemas.
  • Em caso de alta sensibilidade do estreptococo viridans, prescreve-se benzilpenicilina 2-3 milhões de unidades 6 vezes ao dia por via intravenosa durante 4 semanas ou ceftriaxona 2 g uma vez ao dia por via intravenosa ou intramuscular durante 4 semanas.
  • Em caso de alta sensibilidade aos estreptococos, duração da doença superior a 3 meses ou presença de complicações, pacientes sem contraindicações ao uso de aminoglicosídeos recebem prescrição de benzilpenicilina 2-3 milhões de UI 6 vezes ao dia + gentamicina 1 mg/kg 3 vezes ao dia por via intravenosa durante 2 semanas e, depois, apenas benzilpenicilina por 2 semanas.
  • Se forem detectados estreptococos resistentes à penicilina, Enterococcus faecalis, E. faecium e outros enterococos, recomenda-se ampicilina 2 g 6 vezes ao dia + gentamicina na dose de 1 mg/kg 3 vezes ao dia ou benzilpenicilina 4-5 milhões de UI 6 vezes ao dia + gentamicina 1 mg/kg 3 vezes ao dia ou vancomicina 15 mg/kg (ou 1 g 2 vezes ao dia) + gentamicina 1-1,5 mg/kg 3 vezes ao dia por via intravenosa durante 4-6 semanas.
• Para etiologia estafilocócica da doença, os seguintes medicamentos são indicados.
  • Staphylococcus aureus sensível à oxacilina, estafilococos coagulase-negativos: oxacilina intravenosa 2 g 6 vezes ao dia durante 4 semanas ou oxacilina 2 g 6 vezes ao dia + gentamicina 1 mg/kg 3 vezes ao dia durante 3-5 dias, depois até 4-6 semanas apenas oxacilina ou cefazolina 2 g 3 vezes ao dia + gentamicina 1 mg/kg 3 vezes ao dia durante 3-5 dias, depois até 4-6 semanas apenas cefazolina.
  • Staphylococcus aureus resistente à oxacilina: vancomicina intravenosa 15 mg/kg ou 1 g 2 vezes ao dia durante 4-6 semanas.
• Para infecções causadas por microrganismos do grupo HASEK, ceftriaxona 2 g por dia por via intravenosa ou intramuscular por 4 semanas, ou ampicilina 3 g 4 vezes por dia por via intravenosa por 4 semanas + gentamicina 1 mg/kg 3 vezes por dia.
• Para infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa, a tobramicina é administrada por via intravenosa durante 6 semanas a 5-8 mg/kg por dia + ticarcilina/ácido clavulânico a 3,2 g 4 vezes por dia ou cefepima a 2 g 3 vezes por dia ou ceftazidima a 2 g 3 vezes por dia.

Não há tratamento específico para glomerulonefrite na endocardite infecciosa. A terapia antibacteriana eficaz para endocardite leva à remissão persistente da glomerulonefrite na maioria dos pacientes. O tratamento de pacientes com glomerulonefrite com medicamentos antibacterianos deve ser realizado sob controle do conteúdo de complemento no sangue. Em caso de disfunção renal em pacientes com glomerulonefrite que persiste apesar da terapia antibacteriana adequada para endocardite infecciosa, está indicada a prednisolona em doses moderadas (30-40 mg/dia). Se o efeito nefrotóxico dos medicamentos antibacterianos se desenvolver, manifestando-se em disfunção renal, o medicamento antibacteriano deve ser substituído de acordo com o espectro de sensibilidade do patógeno.

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Prognóstico de dano renal na endocardite infecciosa

O prognóstico de pacientes com glomerulonefrite no contexto de endocardite infecciosa é determinado principalmente pela gravidade e gravidade da infecção e, em menor grau, pela natureza da glomerulonefrite. Um desfecho desfavorável é mais frequentemente observado em pacientes exaustos e idosos, na presença de septicemia com desenvolvimento de abscessos em órgãos internos, bem como no desenvolvimento de vasculite (púrpura cutânea). Mesmo com uma deterioração significativa da função renal no início da endocardite infecciosa, o prognóstico depende mais do desfecho da doença subjacente do que da variante morfológica da nefrite. A terapia antibacteriana adequada para endocardite infecciosa na maioria dos pacientes leva à cura da glomerulonefrite. No entanto, os fatores de cronicidade da glomerulonefrite após a cura da endocardite infecciosa podem ser a concentração de creatinina sérica superior a 240 μmol/l e a síndrome nefrótica no início da doença, bem como a presença de crescentes e fibrose intersticial na biópsia renal, caso tenha sido realizada nefrobiópsia. Nesses pacientes, após o tratamento da endocardite infecciosa, é possível a persistência da síndrome urinária e o acréscimo de sinais de insuficiência renal.