Endocardite infecciosa e dano renal: tratamento

O tratamento do dano renal na endocardite infecciosa depende das características do patógeno, localização e gravidade das lesões valvulares, presença de manifestações sistêmicas da doença (com desenvolvimento de glomerulonefrite - do estado da função renal). A terapia antibacteriana é um método de tratamento etiotrópico da endocardite infecciosa. Os princípios básicos do uso de drogas antibacterianas são dados abaixo.

• É necessário usar drogas antibacterianas de ação bactericida.
• Para criar uma alta concentração de drogas antibacterianas em vegetação (o que é necessário para um tratamento eficaz), é indicada a administração intravenosa de drogas em altas doses por um período longo (pelo menos 4-6 semanas).
• Se o paciente está em estado grave e não há evidência de um agente infeccioso, a terapia empírica deve ser iniciada antes dos resultados de um exame de sangue microbiológico.
• No fluxo subagudo de endocardite infecciosa ou um quadro clínico não característico, a terapia antibacteriana etiotrópica deve ser realizada após a identificação do agente causador.
• Após o tratamento da endocardite infecciosa para a prevenção da recorrência da infecção, a indicação de medicamentos antibacterianos em situações que causam bacteremia transitória é indicada.

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Tratamento empírico do dano renal na endocardite infecciosa

• O medicamento de terapia de escolha empírica de endocardite infecciosa aguda servir como antibacterianos activos contra Staphylococcus aureus, o principal agente de esta forma da doença: oxacilina intravenosamente 2 g de 6 vezes por dia, ou cefazolina 2 g 3 vezes ao dia durante 4-6 semanas, em conjunto com gentamicina numa dose de 1 mg / kg 3 vezes ao dia durante 3-5 dias. Se suspeita de endocardite infecciosa aguda causada por estafilococos resistentes ou enterococos, a vancomicina administrada por via intravenosa 1 g 2 vezes ao dia e a gentamicina a 1 mg / kg 3 vezes ao dia. Uma alternativa à vancomicina com alto risco de nefrotoxicidade é rifampicina por via intravenosa 300-450 mg 2 vezes por dia.
• Em endocardite infecciosa subaguda da valva nativa por via intravenosa durante 4 semanas de ampicilina 2 g 6 vezes ao dia em combinação com gentamicina 1 mg / kg 3 vezes ao dia ou benzilpenicilina 3-4 milhões de unidades 6 vezes ao dia em combinação com gentamicina por 1 mg / kg 3 vezes ao dia.
• No caso da valva tricúspide de endocardite infecciosa subaguda (para usuários de drogas que tomam drogas por via intravenosa), a droga de escolha é considerada oxacilina 2 g 6 vezes ao dia em combinação com gentamicina 1 mg / kg 3 vezes ao dia por via intravenosa por 2-4 semanas. Também são recomendadas alternativas: cefazolina 2 g em combinação com gentamicina 1 mg / kg iv 3 vezes ao dia durante 2-4 semanas ou vancomicina 1 g 2 vezes ao dia em combinação com gentamicina 1 mg / kg 3 vezes em dia por via intravenosa por 4 semanas.

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Tratamento etiotrópico do dano renal na endocardite infecciosa

• No caso da etiologia estreptocócica da doença (Streptococcus viridans, Strept. Bovis), são apresentados os seguintes esquemas.
  • Com alta sensibilidade do estreptococo verde, a benzilpenicilina é prescrita por 2-3 milhões de unidades 6 vezes ao dia por via intravenosa durante 4 semanas ou ceftriaxona 2 g uma vez ao dia por via intravenosa ou intramuscular durante 4 semanas.
  • Quando a alta sensibilidade de estreptococos, duração da doença superior a 3 meses ou na presença de complicações em pacientes sem contra-indicação para a utilização de aminoglicósidos mostrado benzilpenicilina 2-3000000 UI 6 vezes por dia, mais de gentamicina, 1 mg / kg, 3 vezes por dia por via intravenosa durante 2 semanas e, em seguida Apenas 2 semanas de benzilpenicilina.
  • Na identificação penitsillinoustoychivye Streptococcus, Enterococcus faecalis, E. Faecium e Enterococcus outro Ampicilina recomendado para 2 g de 6 vezes por dia + gentamicina na dose de 1 mg / kg, 3 vezes por dia, ou benzilpenicilina 4-5 milhões de UI 6 vezes por dia, no caso da gentamicina + 1 mg / kg, 3 vezes por dia, ou vancomicina a 15 mg / kg (ou 1 g de 2 vezes por dia) e gentamicina 1-1,5 mg / kg, 3 vezes por dia por via intravenosa durante 4-6 semanas.
• A etiologia estafilocócica da doença mostra os seguintes fármacos.
  • Oksatsillinchuvstvitelny Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos intravenosamente oxacilina 2 g de 6 vezes por dia, durante 4 semanas ou oxacilina 2 g de 6 vezes por dia, mais de gentamicina, 1 mg / kg, 3 vezes por dia durante 3-5 dias, seguida de quatro -6 semanas apenas oxacilina ou cefazolina 2 g 3 vezes ao dia + gentamicina 1 mg / kg 3 vezes por dia 3-5 dias, então até 4 a 6 semanas apenas cefazolina.
  • Staphylococcus aureus resistente à oxacilina: vancomicina intravenosa a 15 mg / kg ou 1 g 2 vezes ao dia durante 4-6 semanas.
• Em caso de infecção causada por microorganismos do grupo NASEK, por via intravenosa ou por implantação durante 2 semanas de ceftriaxona 2 g por dia ou por via intravenosa durante 4 semanas de ampicilina 3 g 4 vezes ao dia + gentamicina 1 mg / kg 3 vezes ao dia.
• Para infecção causada por Pseudomonas aeruginosa, por via intravenosa durante 6 semanas, tobramicina 5-8 mg / kg / dia + ticarcilina / ácido clavulânico 3,2 g 4 vezes ao dia ou cefepima 2 g 3 vezes ao dia ou ceftazidima 2 g 3 vezes por dia.

O tratamento específico da glomerulonefrite na endocardite infecciosa não é realizado. A terapia antibacteriana efetiva da endocardite leva à remissão persistente da glomerulonefrite na maioria dos pacientes. O tratamento com medicamentos antibacterianos em pacientes com glomerulonefrite deve ser realizado sob o controle do conteúdo do complemento no sangue. No caso de disfunção renal em pacientes com glomerulonefrite, que persiste apesar da adequada terapia antibacteriana de endocardite infecciosa, a prednisolona é mostrada em doses moderadas (30-40 mg / dia). Quando o efeito nefrotóxico de drogas antibacterianas se manifesta na violação da função renal, a preparação antibacteriana deve ser substituída de acordo com o espectro de sensibilidade do patógeno.

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Prognóstico do dano renal na endocardite infecciosa

O prognóstico de pacientes com glomerulonefrite no contexto da endocardite infecciosa é determinado principalmente pela gravidade e gravidade da infecção e, em menor grau, pela natureza da glomerulonefrite. O desfecho desfavorável é mais freqüentemente observado em pacientes idosos e empobrecidos, com septicemia com desenvolvimento de abscessos nos órgãos internos, bem como no desenvolvimento de vasculite (roxo cutâneo). Mesmo com uma deterioração significativa na função renal no início da endocardite infecciosa, o prognóstico depende mais do resultado da doença subjacente do que na variante morfológica da nefrite. A terapia antibacteriana adequada da endocardite infecciosa na maioria dos pacientes leva à cura da glomerulonefrite. No entanto, factores glomerulonef rite crónica, após o tratamento de endocardite infecciosa pode ser a concentração de creatinina no sangue acima de 240 pmol / L e síndrome nefrótica no início da doença e a presença de crescentes e fibrose intersticial na biópsia renal se nefrobiopsiya foi realizada. Em tais pacientes, após o tratamento da endocardite infecciosa, é possível a persistência da síndrome urinária e a fixação de sinais de insuficiência renal.