Encefalite herpética

A probabilidade de infecção pelo vírus Herpes simplex é muito alta. Acredita-se que a grande maioria da população adulta do planeta seja soropositiva para herpes labial. A insidiosidade desse parasita intracelular reside no fato de poder permanecer latente por muito tempo e, em condições favoráveis ao seu desenvolvimento, pode afetar o sistema nervoso central.

Encefalite é uma inflamação do parênquima cerebral com disfunção neurológica que pode ser causada por causas infecciosas, pós-infecciosas e não infecciosas. [ 1 ] A infecção é responsável por aproximadamente 50% dos casos identificáveis e é a categoria etiológica mais comum de encefalite. [ 2 ]

A encefalite herpética é uma doença bastante rara e grave, sendo a maioria dos casos causada pelo vírus do primeiro tipo. Na ausência de diagnóstico oportuno e de um tratamento antiviral, a doença é acompanhada por alta mortalidade e um grande número de complicações neurológicas graves associadas ao envolvimento local do sistema límbico do cérebro.

A palavra herpes se traduz como "rastejante" ou "rastejante", e é uma referência a lesões cutâneas herpéticas. Goodpasture [ 3 ] e outros demonstraram que material de lesões labiais e genitais herpéticas causava encefalite quando inoculado na córnea cicatrizada ou na pele de coelhos. Na década de 1920, a Comissão Mathewson foi uma das primeiras a relatar que o HSV causava encefalite em humanos. O primeiro relato pediátrico de HSVE foi publicado em 1941. [ 4 ] O primeiro caso adulto, um homem de 25 anos com dor de cabeça, febre, afasia e dilatação pupilar esquerda, foi relatado em 1944. [ 5 ] A patologia post-mortem revelou numerosas petéquias e equimoses com manguito linfocítico perivascular no lobo temporal esquerdo, mesencéfalo e coluna lombar. Inclusões intranucleares foram identificadas e o vírus foi isolado do cérebro do paciente. Desde esses primeiros relatos, houve progresso significativo na patobiologia, diagnóstico e tratamento do HSVE.

Epidemiologia

A encefalite herpética afeta de duas a quatro pessoas em cada milhão em todo o mundo todos os anos. Entre todas as encefalites de diversas origens, os casos herpéticos representam cerca de 15%, com esse número oscilando de ano para ano, em uma direção ligeiramente maior ou menor.

Em 60-90% dos casos, o vírus do herpes HSV-1 é detectado em pacientes. [ 6 ] A maioria dos especialistas não observa uma conexão entre a incidência da doença e a estação do ano, mas alguns indicaram que a encefalite herpética ocorre com mais frequência na primavera.

Uma pessoa de qualquer sexo e idade pode ficar doente, no entanto, aproximadamente um terço dos casos ocorre na infância e adolescência (até 20 anos), e metade ocorre em pacientes que já passaram do limite de meio século de idade.

Embora a encefalite seja rara em indivíduos infectados, o HSV-1 é consistentemente a causa mais comum de encefalite esporádica em todo o mundo.[ 7 ],[ 8 ] A incidência de HSV em todo o mundo é estimada em 2 a 4 casos/1.000.000,[ 9 ] e a incidência nos Estados Unidos é semelhante. Há uma distribuição bimodal com pico de incidência em crianças (<3 anos) e novamente em adultos >50 anos de idade, mas a maioria dos casos ocorre em indivíduos com mais de 50 anos de idade, independentemente do sexo.[ 10 ],[ 11 ]

Causas encefalite herpética

A maioria dos especialistas tende a acreditar que o desenvolvimento desta doença ocorre como resultado da ativação dos vírus do herpes, que existem latentemente, integrados às cadeias de DNA das células do tecido nervoso.

A infecção primária pelo HSV-1 ou 2 pode ocorrer na forma de um processo inflamatório no córtex, subcórtex e substância branca do cérebro, sendo a única manifestação da infecção. Esses casos são típicos do primeiro contato com o vírus do herpes na infância e adolescência.

A infecção difusa pelo vírus herpes simplex, quando os órgãos viscerais e a pele estão envolvidos no processo, pode frequentemente se espalhar para o sistema nervoso central com o desenvolvimento de encefalite.

A grande maioria dos pacientes com inflamação herpética da substância cerebral apresenta o vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1), que se manifesta como bolhas que coçam nos lábios, e muito menos frequentemente o segundo (HSV-2), o chamado genital. Em casos de encefalite crônica lenta, são encontrados o HSV-3 (herpes zoster, causador de catapora/cobreiro), o HSV-4 (vírus Epstein-Barr, causador da doença de Filatov ou mononucleose infecciosa), o citomegalovírus HSV-5 e os herpesvírus humanos HSV-6 e HSV-7, que são "percebidos" no desenvolvimento da síndrome da fadiga crônica. Às vezes, em um paciente, células de diferentes tecidos são afetadas por vírus de diferentes cepas (forma mista). Portanto, teoricamente, danos causados por todos esses tipos podem levar à encefalite herpética.

Uma complicação na forma de inflamação do cérebro às vezes é causada pela chamada angina herpética. A rigor, essa doença não tem nada a ver com o vírus do herpes. Portanto, a encefalite que ocorre nesse contexto é viral, mas não herpética. O agente causador é o vírus Coxsackie, um enterovírus. O que o torna relacionado ao herpes é sua natureza viral – a capacidade de parasitar o interior das células, incluindo o cérebro. O mesmo se aplica a uma doença como a estomatite herpética. Na verdade, a chamada angina herpética (estomatite) é a mesma doença, só que, na angina, a membrana mucosa da faringe é mais afetada, surgindo vesículas semelhantes às do herpes. Na estomatite, a membrana mucosa da cavidade oral é mais afetada. A medicina moderna chama essa patologia de faringite vesicular ou estomatite enteroviral, dependendo da área predominante da erupção cutânea e do desconforto associado a ela. Essas doenças geralmente terminam muito bem, com recuperação completa; no entanto, em casos raros, podem surgir complicações na forma de encefalite viral, cujos sintomas são idênticos aos do herpes.

Os vírus do herpes que afetam as células da pele humana ou as membranas mucosas da zona orolabial se alojam nelas, começam a se multiplicar e migrar por todo o corpo por vias hematogênica e linfogênica, atingindo as células nervosas. Após a supressão da fase ativa que se desenvolve após a infecção, os vírus se alojam em seu aparato genético e permanecem nas células nervosas em estado "dormente", não se multiplicam e não se manifestam na maioria dos portadores. Em estudos com sondagem post-mortem de oligonucleotídeos, o DNA do vírus herpes simplex foi encontrado em neurônios do tecido cerebral da maioria das pessoas falecidas, cuja causa da morte não estava absolutamente associada à infecção por esse microrganismo. Foi estabelecido que a introdução do vírus do herpes nas células, em particular no tecido nervoso, nem sempre é acompanhada por sua reprodução e morte da célula hospedeira. Geralmente, isso inibe a replicação do estranho, e o microrganismo entra em estado de incubação.

Mas, sob a influência de certos fatores desencadeantes, o vírus do herpes é ativado, e o curso latente da infecção se transforma em um processo agudo ou subagudo, enquanto o tecido cerebral não será necessariamente afetado.

Fatores de risco

Os fatores de risco que desencadeiam o processo de reativação não foram estabelecidos com precisão. Supõe-se que possam ser lesões locais na face, estresse, hipotermia ou superaquecimento, imunossupressão, flutuações hormonais, vacinações frequentes e comportamento descuidado após as mesmas. A idade é importante; bebês e idosos correm maior risco de desenvolver encefalite herpética.

Patogênese

A patogênese da encefalite herpética não é uniforme. Acredita-se que, em pessoas infectadas pela primeira vez, o vírus herpes simplex tipo 1 (infância e adolescência) penetre nas células da substância cerebral a partir do epitélio da membrana mucosa da nasofaringe. Após superar a barreira tecidual, o microrganismo migra neurogenicamente (ao longo dos neurônios olfatórios) para o bulbo olfatório e, em condições favoráveis ao seu desenvolvimento, causa inflamação da substância cerebral.

Os mecanismos pelos quais o HSV obtém acesso ao sistema nervoso central (SNC) em humanos não são claros e continuam sendo objeto de debate. As rotas mais prováveis incluem transporte retrógrado via nervos olfatórios ou trigêmeos [ 12 ], [ 13 ] ou via disseminação hematogênica. O tropismo viral dos lobos orbitofrontal e mesotemporal argumenta contra a disseminação hematogênica na maioria dos casos. Dados experimentais em animais apoiam a transmissão para o SNC por meio de uma ou ambas as vias trigêmea e olfatória e sugerem que os vírions podem se disseminar para o lobo temporal contralateral por meio da comissura anterior. [ 14 ]

Ao contrário de outros nervos cranianos com funções sensoriais, as vias do nervo olfatório não passam pelo tálamo, mas se conectam diretamente aos lobos frontal e mesotemporal (incluindo o sistema límbico). Há algumas evidências que apoiam a extensão da função olfatória ao SNC em humanos, mas faltam dados definitivos.[ 15 ],[ 16 ] O nervo trigêmeo inerva as meninges e pode se estender para os lobos orbitofrontal e mesiotemporal.[ 17 ] No entanto, como os núcleos sensoriais do trigêmeo estão localizados no tronco encefálico, pode-se esperar que a relativamente rara encefalite do tronco encefálico associada à HSVE seja mais comum se esta fosse a principal via de entrada no SNC na maioria dos casos.[ 18 ],[ 19 ]

Se o HSVE é uma reativação de vírus latente ou causado por uma infecção primária também é uma questão de debate; ambos podem ocorrer. Os mecanismos patogênicos propostos incluem a reativação do HSV latente nos gânglios trigeminais com subsequente disseminação da infecção para os lobos temporais e frontais, infecção primária do SNC ou possivelmente reativação do vírus latente no próprio parênquima cerebral.[ 20 ],[ 21 ] Em pelo menos metade dos casos de HSVE, a cepa viral responsável pela encefalite é diferente da cepa que causa lesões cutâneas herpéticas no mesmo paciente, uma observação que sugere a possibilidade de uma infecção primária do SNC.[ 22 ]

A infecção por HSV desencadeia uma forte resposta do sistema imunológico inato até que o sistema imunológico adaptativo possa ajudar a eliminar a infecção ativa. No início da resposta imune ao HSV, receptores de reconhecimento de padrões chamados receptores Toll-like (TLRs) localizados em células do sistema imunológico inato reconhecem e se ligam a padrões moleculares associados a patógenos. [ 23 ] Isso desencadeia a dimerização de TLR, que subsequentemente ativa vias de sinalização que iniciam a produção de citocinas pró-inflamatórias, como interferons (IFNs), fator de necrose tumoral e várias interleucinas. [ 24 ] Os IFNs contribuem para a resistência do hospedeiro à proliferação viral por meio da ativação da via de sinalização Jak-Stat [ 25 ] e desencadeando a produção de enzimas RNase que degradam o RNA celular (tanto do hospedeiro quanto viral) e da proteína quinase dependente de RNA de fita dupla, que interrompe a tradução celular. [ 26 ] Deficiências na resposta imune ao VHS (por exemplo, defeitos na via TLR-3, incluindo o próprio TLR3, UNC93B1, IFN-β indutor de adaptador contendo domínio TIR, fator-3 relacionado ao receptor do fator de necrose tumoral, cinase de ligação a TANK 1 ou fator regulador de IFN-3) deixam o hospedeiro suscetível ao VHS. [ 27 ], [ 28 ]

A cascata inflamatória desencadeia a imunidade adaptativa, que pode levar à necrose e apoptose das células infectadas. Embora a resposta imune do hospedeiro seja crucial para o eventual controle viral, a resposta inflamatória, especialmente o recrutamento de leucócitos ativados, pode contribuir para a destruição tecidual e subsequentes sequelas neurológicas.[ 29 ],[ 30 ]

Após a infecção primária, o vírus estabelece um estado latente durante toda a vida do hospedeiro e permanece dormente a menos que seja reativado. [ 31 ] Para estabelecer e manter a latência, vários processos complexos devem ser equilibrados. Isso inclui o silenciamento de genes virais da fase lítica, a revogação dos mecanismos de defesa das células hospedeiras (por exemplo, apoptose) e a evasão da imunidade do hospedeiro, incluindo respostas imunes inatas e adaptativas (por exemplo, regulação negativa da expressão do complexo principal de histocompatibilidade). [ 32 ],[ 33 ] As células T CD8+ específicas do HSV residem nos gânglios trigêmeos e contribuem para a manutenção da latência viral. [ 34 ] Durante a reativação, a expressão do gene viral ocorre de maneira transitoriamente organizada, conforme revisado recentemente. [ 35 ] Após a reativação, o vírus pode infectar neurônios adjacentes e viajar para tecidos inervados por gânglios da raiz dorsal infectados, causando recidiva da doença e liberando partículas virais infecciosas que podem ser transmitidas a outros.

Na primeira infância, o vírus HSV-2 é detectado com mais frequência. A maioria das infecções ocorre durante a passagem da criança pelo canal de parto da mãe, se ela estiver na fase aguda da doença (com erupções cutâneas nos genitais). A probabilidade de infecção no momento do parto é maior, portanto, mulheres com herpes genital agudo geralmente são aconselhadas a dar à luz por cesariana.

Muito menos frequentemente, a encefalite herpética em recém-nascidos pode ser resultado de infecção intrauterina e também pode ser causada pelo contato com um pai doente ou um representante da equipe da maternidade após o nascimento, mas esses casos são muito menos comuns.

Pacientes adultos com essa neuroinfecção geralmente apresentavam erupções cutâneas herpéticas no passado ou eram soropositivos para o vírus herpes simplex, de acordo com os resultados dos testes. A encefalite pode se desenvolver com a infecção repetida por outra cepa do vírus – neste caso, uma cepa do vírus herpes é encontrada na membrana mucosa da cavidade oral ou faringe (nariz), diferente daquela que afetou o tecido cerebral. Cepas diferentes são encontradas em cerca de um quarto dos pacientes com encefalite herpética.

Três quartos dos pacientes restantes apresentam cepas orolabiais do vírus idênticas às encontradas no tecido cerebral. Nesse caso, dois cenários são assumidos. A primeira opção considera a hipótese de que o vírus está latente nos nódulos do nervo trigêmeo ou nas cadeias simpáticas e, quando reativado neurogenicamente (ao longo dos nervos que inervam a fossa craniana média), atinge o tecido cerebral. A segunda opção assume que o vírus, ao ser infectado, já atingiu os neurônios do cérebro e estava lá em estado de latência, onde, em condições favoráveis, foi reativado.

A replicação do vírus do herpes ocorre intracelularmente, com formação de inclusões intranucleares, afetando neurônios, células auxiliares (glia) e destruindo conexões interneuronais.

Como a encefalite herpética é transmitida?

O contato próximo com um paciente não representa um perigo em termos de infecção direta com encefalite herpética. Apenas o próprio vírus é transmitido. Na maioria das vezes, isso ocorre durante o contato direto com uma pessoa infectada na fase aguda, quando ela apresenta erupções cutâneas orolabiais, genitais e outras. Não é à toa que o herpes também é chamado de "doença do beijo". A secreção líquida do acúmulo de vesículas nos lábios do paciente está simplesmente saturada de vírus, e sua saliva e secreção nasal também estão contaminadas com patógenos. A infecção afeta a pele danificada (com microfissuras e arranhões) quando gotículas de saliva contaminadas com microrganismos ou secreção rinobrônquica entram na pele quando o paciente tosse e espirra, durante uma conversa emocional ou durante o contato direto, por exemplo, ao beijar. Em crianças pequenas, o vírus pode penetrar até mesmo através da pele intacta. É possível se infectar usando alternadamente a mesma toalha, pratos, batom e outras ações semelhantes.

Você pode contrair o primeiro e o segundo tipo de parasita celular durante o sexo oral-genital com um parceiro infectado. E se as vesículas nos lábios forem claramente visíveis, muitas vezes é problemático determinar a fase ativa do HSV-2 (sexual), já que a maioria das pessoas infectadas pode apresentar exacerbações na forma latente, e o próprio paciente pode simplesmente não suspeitar.

Também é possível se infectar na fase latente. Isso geralmente ocorre com o contato direto frequente com membranas mucosas ou com lesões e microdanos nas superfícies de contato do corpo de uma pessoa saudável.

O herpes genital é transmitido da mãe infectada durante a gravidez para o filho, verticalmente (no útero) e por contato durante o parto.

Sintomas encefalite herpética

Os primeiros sinais da doença são inespecíficos e assemelham-se à manifestação de muitas doenças infecciosas agudas. No estágio inicial, observam-se febre alta (39°C ou mais), dor de cabeça crescente na testa e nas têmporas, fraqueza, sonolência e perda de apetite. Náuseas e vômitos, em cerca de metade dos afetados, juntam-se aos sintomas de intoxicação generalizada nas primeiras horas da doença. Rapidamente, no estágio inicial, no segundo ou terceiro dia, os sintomas neurológicos começam a aparecer, indicando a possibilidade de encefalite herpética.

O paciente começa a se comportar de forma inadequada e os distúrbios comportamentais progridem. Surge confusão de consciência, o paciente perde a orientação espaço-temporal, às vezes deixa de reconhecer pessoas próximas, esquece palavras e eventos. Observam-se alucinações – convulsões auditivas, visuais, olfativas, táteis, focais e até generalizadas, indicando danos à parte límbica do cérebro. Os distúrbios comportamentais podem ser pronunciados, alguns pacientes experimentam um estado de delírio – ficam hiperexcitáveis, agressivos e incontroláveis. Em alguns casos (com danos às áreas basais mediais dos lobos temporais pelo vírus), observam-se convulsões operculares – o paciente realiza movimentos automáticos de mastigação, sucção e deglutição.

A encefalite herpética em crianças pequenas geralmente é acompanhada de convulsões mioclônicas.

O contato com um paciente já em estágio inicial apresenta certas dificuldades associadas à lentidão das reações mentais, lapsos de memória, confusão e embotamento da consciência.

O estágio inicial da encefalite herpética geralmente dura vários dias, às vezes até uma semana, mas pode progredir rapidamente e, em poucas horas, atingir o estágio de pico da doença, caracterizado por distúrbios da consciência até o desenvolvimento de sopor e coma. Em estado de sopor, a consciência do paciente está ausente, ele não responde a ser abordado, mas as reações motoras à dor, à luz e aos estímulos auditivos são preservadas. [ 36 ], [ 37 ]

Em uma série de 106 casos de HSVE, os principais motivos de apresentação hospitalar foram convulsões (32%), comportamento anormal (23%), perda de consciência (13%) e confusão ou desorientação (13%).[ 38 ]

Os sintomas que indicam o desenvolvimento de coma em um paciente incluem distúrbios no ritmo respiratório, com pausas periódicas (apneia), distúrbios motores em ambos os lados, sintomas de decorticação (desconexão das funções do córtex cerebral) e descerebração (desconexão da parte anterior do cérebro). Essas reações posturais são sinais extremamente desfavoráveis.

A postura que indica o início da rigidez decortical é a flexão dos membros superiores e a extensão dos membros inferiores. A postura de descerebração é a de o corpo do paciente ser puxado como uma corda, todos os membros estendidos, os músculos extensores tensos e os membros esticados. O nível de dano ao tronco encefálico é determinado pelo grau de comprometimento da consciência e pela disfunção dos nervos facial e bulbar.

Na ausência de tratamento adequado, desenvolve-se edema cerebral, deslocando a localização do tronco cerebral em relação a outras estruturas. Tipicamente, as áreas temporais do cérebro ficam comprimidas na abertura tentorial, o que é acompanhado por uma tríade de sintomas: perda de consciência, pupilas de tamanhos diferentes (anisocoria); enfraquecimento de metade do corpo. Outras lesões focais do cérebro e dos nervos cranianos também são observadas.

O estágio de regressão da encefalite herpética ocorre ao final do mês seguinte ao início da doença e sua duração pode ser calculada em meses. Cerca de um quinto dos pacientes se recupera completamente, enquanto o restante apresenta déficit neurológico vitalício, de gravidade variável. Podem ser distúrbios psicomotores locais ou um estado vegetativo.

A encefalite herpética em recém-nascidos é mais gravemente tolerada por crianças prematuras e debilitadas. Elas frequentemente apresentam a doença na forma necrótica fulminante ou desenvolvem rapidamente insuficiência respiratória, levando ao coma. Geralmente não há erupções cutâneas, mas quase sempre ocorrem convulsões e paresia, resultando no comprometimento do reflexo de deglutição e na incapacidade da criança de se alimentar.

Bebês nascidos a termo geralmente apresentam um curso mais brando. A condição piora gradualmente - hipertermia, a criança fica fraca e caprichosa, sem apetite. Posteriormente, podem surgir sintomas neurológicos - convulsões, mioclonia, paresia.

A encefalite herpética crônica progressiva em recém-nascidos manifesta-se com sintomas na primeira ou segunda semana de vida. A temperatura do bebê aumenta, ele fica letárgico e choraminga, vesículas características aparecem na cabeça e no corpo, e sintomas epileptiformes se juntam posteriormente. Sem tratamento, o bebê pode entrar em coma e morrer.

A encefalite herpética em adultos e crianças mais velhas também ocorre com graus variados de gravidade. O curso agudo clássico da doença causada pelos vírus do primeiro e segundo tipos é descrito acima. A encefalite subaguda se distingue por sintomas relativamente menos pronunciados de intoxicação e déficit neurológico. Não atinge o estado comatoso, mas hipertermia, cefaleia, fotofobia, náuseas, convulsões febris, sonolência, distúrbios cognitivos, esquecimento e confusão estão sempre presentes.

Além disso, existem variantes "mais brandas" da doença. A encefalite herpética crônica lenta é uma lesão viral progressiva do cérebro, que afeta mais frequentemente pessoas com mais de 50 anos. Os sintomas diferem da forma aguda por um aumento gradual. A pessoa nota fadiga constante e fraqueza progressiva. Sua temperatura pode subir periodicamente, por exemplo, à noite, para valores subfebris, ou pode haver uma temperatura subfebril constante. No contexto de aumento do estresse nervoso e físico, estresse, após resfriados e gripes, geralmente observa-se uma exacerbação do processo de lentidão. A astenia aumenta e, eventualmente, leva à diminuição do potencial intelectual, perda da capacidade de trabalho e demência.

Uma das formas de encefalite herpética lenta é a síndrome da fadiga crônica, cujo gatilho para o desenvolvimento geralmente é uma doença prévia com sintomas semelhantes aos da gripe. Após isso, o paciente não consegue se recuperar por um longo período (mais de seis meses). Ele sente fraqueza constante, cansaço das atividades diárias comuns, que não percebia antes da doença. Ele quer ficar deitado o tempo todo, seu desempenho está em zero, a atenção está dispersa, a memória falha e assim por diante. A causa dessa condição é atualmente considerada uma infecção neuroviral, e os fatores etiológicos mais prováveis são os chamados vírus do herpes e não apenas o herpes simplex, mas também o HSV-3-HSV-7.

Os tipos de encefalite herpética são classificados de acordo com diferentes critérios. De acordo com a gravidade dos sintomas (forma de evolução), a doença é dividida em aguda, subaguda e crônica recorrente.

Dependendo do grau de dano ao tecido cerebral, distingue-se um processo inflamatório focal e difuso.

A localização das lesões é refletida na seguinte classificação:

• inflamação principalmente da substância cinzenta do cérebro - polioencefalite;
• predominantemente branca - leucoencefalite;

Um processo generalizado que afeta todos os tecidos é a panencefalite.

Complicações e consequências

A encefalite herpética é uma doença potencialmente curável, mas o tratamento oportuno é de grande importância. Na sua ausência ou início tardio, a doença frequentemente causa a morte do paciente ou complicações neuropsiquiátricas graves. A consequência mais grave da encefalite herpética é o mutismo acinético ou estado vegetativo progressivo. O paciente perde completamente a capacidade de atividade intelectual, não fala nem se move, apenas o ciclo sono-vigília é totalmente restaurado. Além disso, a função respiratória e a circulação sanguínea são preservadas. Todos os outros processos vitais ocorrem de forma anormal: o paciente não consegue comer, beber, monitorar a higiene pessoal e não controla o esvaziamento intestinal e da bexiga. Essa condição é irreversível e é consequência de danos em larga escala ao tecido cerebral. Ela se desenvolve em pacientes após a saída de um coma prolongado.

Muitos pacientes que sobreviveram a um curso grave de encefalite herpética sofrem de distúrbios neuropsiquiátricos persistentes ao longo da vida, de gravidade variável: hemiparesia, hemiplegia, deficiência visual e auditiva (frequentemente de um lado), convulsões epileptiformes. [ 39 ]

Diagnósticos encefalite herpética

A ideia de tal diagnóstico é sugerida principalmente pela presença de distúrbios neurológicos — comportamento inadequado, convulsões, confusão, que ocorrem com sintomas como febre alta e dor de cabeça intensa.

Se houver suspeita de encefalite herpética, são prescritos com urgência exames (exame microscópico do líquido cefalorraquidiano e sua reação em cadeia da polimerase para detectar fragmentos do genótipo do vírus do herpes), bem como estudos instrumentais, dos quais o mais informativo é a ressonância magnética nuclear. Se isso não for possível, são realizadas tomografia computadorizada e eletroencefalografia, [ 40 ] que podem ser úteis para avaliar a eficácia dos anticonvulsivantes. No entanto, o caráter insidioso da doença reside no fato de que, nos estágios iniciais de desenvolvimento, os critérios diagnósticos podem não ir além da norma. Em seguida, os estudos são repetidos durante a primeira semana.

A reação em cadeia da polimerase do líquido cefalorraquidiano (RLC) fornece resultados com alta precisão e permite substituir exames traumáticos como a biópsia de tecido cerebral. Os fragmentos de DNA do vírus do herpes detectados indicam a etiologia herpética da encefalite, e o resultado positivo do estudo permanece por uma semana após o início da terapia antiviral.

A microscopia da substância da medula espinhal revela linfocitose, presença de eritrócitos (na forma hemorrágica), níveis elevados de proteínas e níveis de glicose reduzidos ou normais.

O principal método de imagem é a ressonância magnética nuclear. É usada para indicações de emergência. Além disso, permite esclarecer se o paciente pode ser submetido a uma punção lombar para análise. A encefalite herpética na ressonância magnética mostra sinais aumentados nos lobos temporais ou na região insular do córtex cerebral, na superfície dos giros orbitofrontais, que são caracterizados por unilateralidade ou dano bilateral sem simetria. Esses resultados carecem de especificidade, mas, juntamente com os sintomas clínicos e os dados laboratoriais, na maioria dos casos permitem um diagnóstico preciso. [ 41 ]

O diagnóstico precoce nem sempre confirma o diagnóstico: em 10% dos pacientes, os dados de microscopia e ressonância magnética do LCR e em 5%, os resultados de PCR são falsos negativos. [ 42 ] No entanto, na maioria dos pacientes, pelo menos alguns exames confirmam o diagnóstico, e as visualizações subsequentes revelam alterações óbvias e progressivas - presença de edema e hemorragia, disseminação difusa das lesões.

Diagnóstico diferencial

Em primeiro lugar, é necessário identificar a origem do patógeno, uma vez que o tratamento principal visa neutralizá-lo: a encefalite viral requer terapia antiviral massiva, a encefalite bacteriana requer antibióticos, a encefalite parasitária requer medicamentos antiparasitários apropriados, etc. Nesse sentido, os resultados dos testes, especialmente PCR, desempenham um papel decisivo. [ 43 ], [ 44 ]

A encefalite herpética deve ser diferenciada da esclerose múltipla, neoplasias, abscessos, distúrbios circulatórios cerebrais, por exemplo, no caso de um acidente vascular cerebral na bacia da artéria cerebral média, os gânglios da base geralmente são danificados (o que é visível na ressonância magnética), enquanto no caso da encefalite herpética eles não são afetados, mielite - inflamação da medula espinhal, especialmente porque a neuroinfecção disseminada geralmente se espalha para áreas da medula espinhal (encefalomielite herpética).

O vírus HSV-2 causa inflamação nas membranas moles do cérebro (meningite herpética) com mais frequência do que o HSV-1, embora raramente seja localizada. A inflamação se espalha rapidamente para a substância cerebral – neurônios e células gliais – e desenvolve-se a meningoencefalite herpética. Se a origem do patógeno for estabelecida, o princípio do tratamento é semelhante (terapia antiviral). Mas a área afetada é maior e as complicações e consequências podem ser mais graves. A diferenciação é feita com base nos resultados de estudos instrumentais.

Tratamento encefalite herpética

Pacientes com suspeita de dano cerebral agudo pelo vírus herpes simplex são necessariamente hospitalizados e na unidade de terapia intensiva. [ 45 ] Isso se deve à alta probabilidade de desenvolver coma, insuficiência respiratória, distúrbio de deglutição e outros distúrbios de funções vitais que não podem ser mantidos em casa.

No estágio inicial, recomenda-se administrar o medicamento antitrombótico Curantil três vezes ao dia, em dose única de 25-50 mg. Isso é feito para prevenir distúrbios isquêmicos da circulação cerebral.

O principal tratamento é o etiotrópico, que visa reduzir a atividade do vírus do herpes (atualmente não é possível destruí-lo completamente). O medicamento de escolha é o Aciclovir e seus sinônimos, que são especialmente eficazes contra os vírus do herpes HSV-1 e HSV-2. A terapia antiviral oportuna pode aumentar as chances do paciente de um desfecho favorável da doença e minimizar as complicações.

O aciclovir é um medicamento que tem como alvo os chamados alvos moleculares, um análogo purínico da guanina, um componente dos ácidos nucleicos. Uma estrutura semelhante permite que o aciclovir penetre na célula viral e, interagindo com suas enzimas, se transforme em trifosfato de aciclovir, que, ao se integrar à cadeia de DNA viral, interrompe o processo de reprodução do microrganismo patogênico. E o mais importante: o aciclovir não tem efeito significativo no aparato genético das células humanas e promove a mobilização da imunidade.

Pacientes com formas graves de encefalopatia herpética com desenvolvimento de coma recebem prescrição de aciclovir em dose única de 10-15 mg por quilograma de peso do paciente, três vezes ao dia, por via intravenosa. Geralmente é administrado por gotejamento, pois o medicamento deve ser administrado na veia muito lentamente. O curso do tratamento é de uma a duas semanas. A vantagem do aciclovir na HSVE foi estabelecida por dois ensaios clínicos importantes conduzidos em meados da década de 1980. Whitley et al. [ 46 ]. As diretrizes atuais recomendam o uso de aciclovir por via intravenosa por 14 a 21 dias em casos de HSV. [ 47 ]

Em casos mais leves da doença, se o paciente conseguir engolir os medicamentos sozinho, pode ser prescrito um comprimido do medicamento.

O aciclovir também está disponível em comprimidos. A dose é prescrita por um médico, dependendo da condição e da idade do paciente, já que a encefalite é tratada com altas doses do medicamento. Para pacientes com formas graves de insuficiência renal, a dose é ajustada. Os comprimidos são tomados para fins terapêuticos até cinco vezes ao dia.

Se possível, o valaciclovir é, às vezes, o preferido. Este é um medicamento mais moderno, cuja vantagem é que tem ação prolongada e pode ser tomado com menos frequência do que seu antecessor. No corpo, a substância ativa é decomposta em aciclovir, que tem o principal efeito anti-herpético, e valina, um ácido alifático, um ingrediente natural das proteínas. Na encefalite herpética, a capacidade dessa substância de proteger e regenerar a bainha de mielina das fibras nervosas é valiosa. A valina aumenta o potencial energético das células musculares do corpo, melhora a coordenação dos movimentos, estimula a síntese celular e promove a renovação dos tecidos.

Esses medicamentos antivirais são contraindicados para pessoas com hipersensibilidade ao aciclovir. Para indicações vitais, são prescritos para gestantes, visto que a teratogenicidade do medicamento não foi identificada, porém sua segurança completa ainda não foi comprovada. O valaciclovir não é prescrito para crianças. Os efeitos colaterais de seu uso incluem dor de cabeça, náusea, distúrbios hematopoiéticos e função excretora renal.

Estudos recentes mostraram que o medicamento antigripal Arbidol também é ativo contra o vírus herpes simplex tipo 2. Além de sua capacidade de estática viral, ele também estimula a síntese de interferon e a imunidade humoral e celular.

Outros imunomoduladores podem ser prescritos, como Laferobion, que é um interferon humano, ou Levamisol. A dosagem e a duração do uso de medicamentos para estimular o sistema imunológico são prescritas por um médico. Geralmente, são usados por um curto período, de três a cinco dias. Também podem causar reações alérgicas e não são recomendados para pessoas com doenças crônicas do coração, vasos sanguíneos, fígado e rins.

Para reduzir a inflamação e prevenir o edema cerebral, são prescritos glicocorticosteroides (Prednisolona, Medrol, Dexametasona). [ 48 ] Sua utilidade na encefalite não é reconhecida por todos os especialistas, uma vez que os corticosteroides têm um forte efeito antiinflamatório e imunossupressor, o que pode teoricamente promover a replicação viral. Não é surpreendente que existam opiniões diferentes sobre seu uso no HSVE [ 49 ], [ 50 ] e o número de efeitos colaterais é assustador, então a pulsoterapia é realizada em um curso curto. Ao tomá-los, a dosagem e o regime não devem ser violados em nenhuma circunstância. Um estudo retrospectivo não randomizado de 45 pacientes com HSV mostrou que a adição de corticosteroides ao aciclovir pode estar associada a melhores resultados, [ 51 ], o que incentiva ensaios clínicos em larga escala.

As vitaminas do complexo B são prescritas para melhorar o funcionamento do sistema nervoso central, manter o metabolismo normal no cérebro e restaurar as bainhas de mielina das fibras nervosas. As mais importantes para o funcionamento do sistema nervoso são a tiamina, a piridoxina e a cianocobalamina (B1, B6, B12). A tiamina normaliza a condução dos impulsos nervosos, enquanto a piridoxina fortalece a bainha de mielina das fibras nervosas e a produção de neurotransmissores. A cianocobalamina complementa todos os efeitos acima e também estimula a condução dos impulsos nervosos para as partes distais do sistema nervoso. Este grupo de vitaminas ajuda a normalizar a hematopoiese, importante para uma doença tão grave e para o tratamento medicamentoso.

Podem ser tomados em comprimidos (Neurorubin, Neurobion) ou injetáveis — cada um separadamente, alternando entre si. Esta opção é considerada preferível.

Também é administrado ácido ascórbico, cuja dose diária não deve ser inferior a 1,5 g.

Se o paciente estiver em estado de agitação psicomotora, podem ser prescritos antipsicóticos; em caso de crises epileptiformes, também são utilizados anticonvulsivantes, nootrópicos e anti-hipertensivos.

O tratamento é sintomático, visando estabilizar o funcionamento de todos os órgãos e sistemas – realiza-se terapia de desidratação (diuréticos) e, em casos graves, desintoxicação. As funções vitais do corpo são mantidas – respiração, se necessário, ventilação artificial dos pulmões; o equilíbrio hidroeletrolítico, as propriedades reológicas e a composição do sangue, etc., são normalizados.

Pode ser prescrita desoxirribonuclease e, em caso de infecção bacteriana secundária, um curso de terapia antibacteriana. [ 52 ]

Quase qualquer medicamento pode causar uma reação alérgica em um paciente, portanto, medicamentos dessensibilizantes (difenidramina, Suprastin, Claritin) são necessariamente incluídos no regime de tratamento.

Durante o período de recuperação, o paciente também pode precisar de suporte medicamentoso e fisioterapia.

A encefalite herpética é uma doença muito grave e, neste caso, não é aconselhável recorrer a tratamentos tradicionais. O resultado da doença depende diretamente da rapidez com que se inicia a terapia antiviral. No passado, antes da descoberta dos medicamentos anti-herpéticos, a taxa de mortalidade era de 70 a 100%. Portanto, confiar em tratamentos à base de ervas só pode significar perder tempo e uma chance de recuperação. No entanto, receitas da medicina tradicional podem ser úteis durante o período de recuperação. Ervas medicinais podem aliviar dores de cabeça, reduzir a ansiedade e a inquietação. Erva-mãe, valeriana, hortelã e peônia são adequadas para isso. A erva-de-são-joão é conhecida como um antidepressivo natural e a equinácea é um imunomodulador. No entanto, é melhor usar tratamentos à base de ervas sob a supervisão de um fitoterapeuta qualificado.

A homeopatia também pode ser útil durante o período de recuperação; ela tem muitos meios para desintoxicação, normalização do sistema nervoso e fortalecimento do sistema imunológico, mas durante a encefalite herpética aguda é melhor entrar em contato com um especialista em doenças infecciosas o mais rápido possível.

O tratamento cirúrgico da encefalite herpética não é utilizado, mas se surgirem complicações como epilepsia focal resistente a medicamentos, a cirurgia cerebral pode ser recomendada para eliminar a fonte da patologia. Tais operações são realizadas de acordo com indicações individuais rigorosas.

Prevenção

O principal objetivo das táticas preventivas é evitar a infecção por herpes. Isso pode ser comparado às tentativas de proteção contra infecções virais respiratórias. Em primeiro lugar, uma boa imunidade pode ajudar, para a qual você precisa levar um estilo de vida saudável: alimente-se bem e de forma variada, combine atividade física viável com descanso, aumente sua resistência ao estresse (já que ninguém consegue evitar completamente o estresse no mundo moderno) e abandone hábitos prejudiciais à saúde. A prática mostra que o vírus do herpes é muito comum; no entanto, algumas pessoas são resistentes à infecção e devem agradecer apenas ao seu próprio sistema imunológico por isso.

No entanto, se você vir alguém com sintomas evidentes de herpes labial, não deve abraçá-lo ou beijá-lo com força. Se for um parente seu, ele deve ter pratos e itens de higiene separados, mas sempre de forma individual.

Vale lembrar que a doença na fase aguda também pode ser transmitida por gotículas aéreas. Portanto, se possível, vale a pena desinfetar as partes expostas do corpo que possam ter sido contaminadas com micropartículas de secreção (rosto, pescoço) e enxaguar a boca.

Contraceptivos de barreira e o tratamento dos genitais com antisséptico após o contato protegem parcialmente contra o herpes genital. Mas a melhor proteção é evitar relações sexuais casuais.

Se a infecção não puder ser evitada, consulte um médico e faça regularmente o tratamento antiviral recomendado. Você pode recorrer à medicina tradicional e consultar um homeopata. Essas medidas ajudarão a manter o vírus do herpes sob controle e serão uma boa prevenção de sua reativação e do desenvolvimento de complicações graves.

Previsão

O início oportuno da terapia antiviral aumenta significativamente as chances de um prognóstico favorável, mesmo nas formas graves de encefalite herpética. Sem tratamento, a encefalite herpética leva à morte ou incapacidade grave na grande maioria dos casos. Atualmente, de um quarto a um quinto das inflamações do tecido cerebral causadas pelo vírus do herpes terminam em desfecho desfavorável. A forma fulminante da doença é especialmente perigosa, e a disseminação do processo inflamatório para as membranas moles do cérebro (meningoencefalite) deixa consequências mais graves.

A taxa de mortalidade por encefalite por HSV não tratada é de aproximadamente 70%, e 97% dos sobreviventes não retornarão ao seu nível anterior de função.[ 53 ],[ 54 ]

Entre os fatores prognósticos negativos mais significativos estão idade avançada, coma/baixo nível de consciência na apresentação, difusão restrita na DWI e atraso na administração de aciclovir.

O processo lento é perigoso devido à duração do período latente, em consequência do qual, quando o paciente procura ajuda, já existem lesões extensas e irreversíveis nas estruturas cerebrais.