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Dor lombar miogénica
Última revisão: 04.07.2025

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De acordo com estatísticas modernas, a causa mais comum de dor nas costas é a disfunção muscular.
Na medicina clínica moderna, distinguem-se dois tipos de dor miogênica (DM): dor miogênica com zonas-gatilho e dor miogênica sem zonas-gatilho. Se os médicos estão mais ou menos familiarizados com o primeiro tipo ("síndrome da dor miofascial" - de acordo com a terminologia mais comum), o segundo tipo, via de regra, é desconhecido para a maioria dos médicos. Ao se depararem com ele, na esmagadora maioria dos casos, os médicos cometem erros graves de diagnóstico e, consequentemente, de tratamento. A primeira variante é representada pela dor miogênica clássica, a segunda - por um complexo de sintomas interessante chamado fibromialgia (dor muscular generalizada sem (zonas de gatilho) e, provavelmente, formas focais dessa síndrome - cefaleia tensional (HT) sem zonas de gatilho e síndrome do assoalho pélvico (SAP) sem zonas de gatilho. O que hoje chamamos de cefaleia tensional sem zonas de gatilho, na década de 80 do século passado, o principal especialista no campo da miologia clínica, Professor Vladimir Janda, chamou de "hipertonia límbica". Ele chamou a atenção dos médicos para o fato de que, neste caso, não há áreas típicas de compactação muscular, e todo o músculo é uniformemente dolorido, e recomendou não perder tempo com o tratamento manual dessa síndrome, mas sim tratar distúrbios funcionais do sistema nervoso central (cérebro emocional).
Síndrome da dor miogênica (SDM)
A causa mais provável para a formação de uma zona de gatilho miogênica (ZG) é a violação das influências neuronais sobre as fibras musculares esqueléticas. A causa mais comum são os modos anormais de funcionamento dos neurônios motores, com predominância de cargas estáticas, a partir da idade escolar. Na presença de patologia somática ou do sistema musculoesquelético (osteocondrose da coluna vertebral, osteoartrose da coluna vertebral), influências reflexas de focos de irritação patológica. Em caso de patologia orgânica ou funcional do SNC (fatores de estresse, depressão, ansiedade, distonia vegetativa, etc.), há uma violação das influências cerebrais sobre os neurônios motores, com subsequentes distúrbios funcionais no sistema neurônio motor-fibras musculares esqueléticas.
Sabe-se que, se um músculo contém uma zona de gatilho miogênica, sua atividade é inibida, manifestada pela rigidez e fraqueza do músculo afetado. Se a zona de gatilho estiver ativa, a atividade muscular é significativamente inibida. Assim, ocorre um desuso reflexo ou consciente do músculo. A principal consequência do desuso nas fibras musculares é a atrofia, especialmente as fibras de contração lenta do tipo I; além disso, um pequeno número de fibras sofre necrose e a quantidade de tecido conjuntivo do endomísio e do perimísio aumenta. A tensão de contração e a tensão tetânica diminuem. Há também uma tendência de as fibras de contração lenta se transformarem em fibras de contração rápida, o que é acompanhado por alterações nas isoformas das proteínas miofibrilares. Nas superfícies das fibras não utilizadas, os receptores de acetilcolina se espalham para além da sinapse neuromuscular, o potencial de repouso da membrana diminui. As terminações nervosas motoras mostram sinais de degeneração em algumas áreas e a formação de ramos em outras. Finalmente, após um período de desuso, as unidades motoras não podem ser totalmente recrutadas. A dor então surge, fechando o círculo vicioso três vezes: piorando o desuso do músculo, piorando a disfunção cerebral e interrompendo o estereótipo motor.
A definição geralmente aceita de zona-gatilho miogênica é a dada por J. Travell e D. Simons (1983): é uma área de irritabilidade aumentada, geralmente localizada dentro de feixes tensos (compactados) de músculos esqueléticos ou na fáscia muscular. É dolorosa quando comprimida, pode refletir dor em suas zonas características e causar distúrbios vegetativos e proprioceptivos. A dor se intensifica com a tensão muscular, especialmente em estado encurtado, com alongamento passivo do músculo, com compressão da zona-gatilho miogênica e com a permanência prolongada do músculo afetado em estado encurtado. Em conexão com este último, o fenômeno patognomônico de aumento da dor durante os primeiros movimentos após o repouso é frequentemente observado na clínica, mas com a atividade motora contínua, a dor diminui significativamente ou desaparece. A dor se intensifica com o resfriamento suave da jugular, que frequentemente afeta o dia seguinte e é descrita pelo paciente como "uma corrente de ar no pescoço, região lombar, etc." A dor da zona-gatilho miogênica diminui após um breve repouso, alongamento passivo lento do músculo afetado, com uso de calor local, após movimentos leves. Clinicamente, a zona-gatilho miogênica é dividida em ativa e latente. As zonas-gatilho miogênicas ativas causam dor espontânea, enquanto as latentes, que produzem dor, são dolorosas apenas quando comprimidas, não havendo dor espontânea. Ambas as formas podem se transformar uma na outra. É muito importante que a força de impacto necessária para ativar a zona-gatilho miogênica latente e provocar a síndrome dolorosa dependa do grau de treinamento do músculo afetado: quanto mais resistente ao exercício físico, menor a suscetibilidade de sua zona-gatilho às influências ativadoras.
A dor miogênica refletida a partir de uma zona-gatilho miogênica tem um padrão de distribuição específico para esse músculo. Na maioria das vezes, ela se distribui dentro do mesmo dermátomo, miótomo ou esclerótomo, mas pode ser parcialmente refletida para outros segmentos. Zonas-gatilho miogênicas satélites são formadas em músculos que se encontram em zonas de irradiação de dor de outras zonas-gatilho miogênicas ou em zonas de irradiação de órgãos internos afetados (sensibilização central). Este também é um padrão muito importante.
O curso da dor miogênica
Os métodos de tratamento devem ser divididos em dois grupos: métodos de tratamento da dor e métodos de eliminação de zonas-gatilho. A divisão é amplamente arbitrária, visto que a maioria dos métodos tem ambos os efeitos, mas afeta principalmente um aspecto ou outro.
É um fato clínico conhecido que quanto mais bem treinado o músculo, mais difícil é ativar a zona de gatilho que ele possui. Sabe-se também que a dor miogênica diminui à medida que a atividade motora continua. Sabe-se que as zonas de gatilho miogênicas são muito menos comuns em pessoas envolvidas em trabalho físico do que em pessoas com baixa atividade física. Em nossos trabalhos, mostramos que a causa da formação de uma zona de gatilho miogênica é uma violação dos efeitos tróficos do neurônio motor na fibra muscular, e o método mais fisiológico e eficaz para eliminar a zona de gatilho miogênica e a dor miogênica é aumentar os efeitos neurotróficos pela ativação voluntária de unidades motoras no modo de recrutamento máximo. Este é exatamente o modo que T. De Lorma (1945) selecionou empiricamente para a reabilitação de pilotos após imobilização prolongada da articulação do joelho.
Se o paciente apresentar dor intensa, é aconselhável iniciar o tratamento da síndrome dolorosa miogênica (SDM) com alívio ou redução da dor, pois somente após isso é possível utilizar métodos de cinesioterapia para eliminar a zona de gatilho miogênica. O método mais eficaz e econômico para o tratamento da dor aguda é a farmacoterapia: AINEs (por exemplo, diclofenaco, lornoxicam) em doses terapêuticas por 3 a 7 dias, em combinação com tizanidina.
A novocainização da zona-gatilho miogênica é descrita detalhadamente nos manuais sobre o tratamento de zonas-gatilho miofasciais. Envolve a introdução de procaína (novocaína) na zona-gatilho miogênica em uma quantidade de vários décimos de mililitro em uma zona-gatilho miogênica. A procaína (novocaína) é o fármaco menos miotóxico entre os anestésicos locais e é o mais utilizado na prática. Para obter um efeito analgésico, a agulha deve atingir o centro da zona-gatilho miogênica, o que será evidenciado por uma resposta espasmódica local do músculo. A punção "seca" da zona-gatilho miogênica também é um método eficaz para reduzir a dor, se a agulha atingir com precisão o centro da zona-gatilho miogênica, como evidenciado por uma resposta espasmódica local do músculo. Se o procedimento não for realizado com precisão, a dor pós-injeção pode ser mais pronunciada do que a própria dor miogênica. O mesmo se aplica à injeção de um anestésico. A melhora ocorre imediatamente ou em até 2 semanas. Porém, no intervalo de 2 a 8 horas após o procedimento, 42% dos pacientes que receberam injeção de anestésico local e 100% dos pacientes submetidos à punção "seca" apresentaram dor local. Acredita-se que o principal fator terapêutico de ambos os procedimentos seja a ruptura do centro da zona de gatilho miogênico pela ponta da agulha.
O tratamento mais antigo e simples é o uso de calor para aliviar a dor miogênica. Existem muitas opções de terapia de calor, desde o uso de meios improvisados até métodos instrumentais. O mecanismo de ação do calor é modificar o fluxo sensorial devido à aferentação dos receptores térmicos da pele, o que inibe a aferentação nociceptiva ao nível do corno posterior e, além disso, melhora a microcirculação. Este método é inquestionavelmente eficaz na redução da dor, mas não elimina o fator causal (zona de gatilho miogênica). Portanto, a recidiva da dor ocorre muito rapidamente.
Outro tipo de efeito térmico (resfriamento) também é utilizado para reduzir a dor. Alguns autores o consideram ainda mais eficaz que o aquecimento. O mecanismo de ação do procedimento é o mesmo do aquecimento, mas a duração do efeito também é insignificante. Um método combinado de alongamento e resfriamento muscular é mais eficaz. Aqui, surge um novo aspecto importante: o alongamento. É considerado o principal fator terapêutico, e o resfriamento, um auxiliar. Além disso, considera-se necessário que o paciente realize exercícios após o procedimento, envolvendo o músculo afetado na maior quantidade possível, enquanto se mantém aquecido. Assim, o principal momento sanogenético do método, denominado "irrigação com refrigerante", é o alongamento muscular e a cinesioterapia.
A compressão muscular isquêmica (ou pressur) é frequentemente usada para tratar a zona de gatilho miogênica dos músculos superficiais. A essência do procedimento é comprimir a zona de gatilho miogênica por cerca de um minuto até o limiar de tolerância à dor. O mecanismo do efeito terapêutico do procedimento é criar um fluxo nociceptivo "contrabalanceador" ou analgesia por hiperestimulação. De uma perspectiva moderna, pode-se acrescentar que, com métodos de exposição tão intensivos, o sistema álgico patológico também é desestabilizado, o que facilita sua eliminação por outros métodos. A história do método remonta ao antigo shiatsu oriental e à acupressão, onde a técnica de pressão com os dedos em pontos específicos é usada para harmonizar a circulação da energia chi. A eficácia do procedimento é bastante alta, mas as recidivas da dor também são bastante frequentes. Recentemente, houve relatos de que processos metabólicos podem estar subjacentes ao efeito mecânico na célula. Propõe-se que a excitação de um mecanorreceptor hipotético da membrana celular possa iniciar uma cascata de processos por meio da ativação de proteínas G, levando a alterações na expressão gênica.
A massagem clássica é provavelmente o método mais caro de tratamento da zona de gatilho miogênica em termos de "horas-homem" por paciente. Além disso, a massagem tem uma desvantagem significativa: os massoterapeutas não aguardam o relaxamento dos tecidos (ao contrário dos especialistas em medicina manual), o que pode causar espasmos musculares reflexos e aumento da dor. A exacerbação da dor após sessões de massagem não é incomum na prática clínica. Uma versão aprimorada da massagem clássica é a massagem longitudinal, segundo JHCyriax. Ao final do tratamento, a dor frequentemente reaparece e o próprio tratamento às vezes requer um grande número de sessões. Atualmente, a técnica de alongamento passivo de tecidos moles tornou-se difundida sob o nome de "liberação miofascial". Um número considerável de especialistas se autodenominam autores. Vale lembrar que essa técnica é provavelmente tão antiga quanto a experiência da cura, e técnicas modernas são descritas pelos autores mencionados.
Dos métodos manuais de terapia para MB e MTZ, o mais fisiológico é o método de relaxamento muscular pós-isométrico proposto por KXewit (1981), cuja essência reside no alongamento lento do músculo em combinação com seu trabalho isométrico mínimo. O método é altamente eficaz se realizado corretamente, o que requer um tempo considerável. A eficácia do método se deve tanto à ativação do controle do portão da dor devido ao aumento da aferentação proprioceptiva (ao longo das fibras Aa e Ab), quanto ao aumento da atividade metabólica da fibra muscular durante o alongamento passivo e o trabalho isométrico. Ao realizar o relaxamento pós-isométrico, é possível utilizar o mecanismo de relaxamento muscular espinhal recíproco pela contração alternada de agonistas e antagonistas proposto por Knott M. (1964) e Rubin D. (1981). Este método, chamado de método de facilitação proprioceptiva, pode causar dor intensa nos músculos antagonistas devido à sua tensão no estado encurtado.
A fisioterapia para dor miogênica inclui o uso de ultrassom, correntes moduladas sinusoidalmente, campos magnéticos alternados e radiação laser. Há relatos da alta eficácia da estimulação magnética direta e repetida do músculo no tratamento da dor miogênica.
A mobilização das próprias reservas de defesa antinociceptiva, a ativação de projeções corticais descendentes e a otimização do estereótipo motor estão sendo intensamente desenvolvidas por especialistas em biofeedback com bons resultados terapêuticos.
Entre as conquistas mais recentes da medicina, é necessário mencionar a criação de uma forma especial de toxina botulínica tipo A e seu uso para o tratamento da dor miogênica. A toxina botulínica, bloqueando irreversivelmente a exocitose na terminação pré-sináptica da sinapse neuromuscular, produz desnervação química do camundongo, o que resulta na eliminação da zona de gatilho miogênica e na cessação da dor miogênica. O método de tratamento é simples de executar e não requer tempo significativo. Somente para o tratamento da zona de gatilho miogênica de músculos profundos, como escaleno, iliopsoas e piriforme, é necessário controle radiográfico durante o procedimento. O efeito do medicamento dura cerca de 3 a 4 meses (no mínimo). A dor retorna após a reinervação das fibras musculares que formaram a zona de gatilho miogênica. As desvantagens do método são o alto custo da toxina botulínica e a possibilidade de desenvolvimento de anticorpos contra ela. No entanto, se compararmos o custo do procedimento de injeção de toxina botulínica com o custo do tratamento com outros métodos por 3 a 4 meses (o período de eficácia da toxina botulínica), adicionando a isso o custo do tempo gasto em viagens e procedimentos, então o custo do tratamento com toxina botulínica provavelmente será menor do que os métodos tradicionais. Atualmente, métodos de tratamento com toxina botulínica foram desenvolvidos e são usados com sucesso para os seguintes tipos de dor miogênica e combinada: síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome álgica dos adutores do ombro (periartrite escapuloumeral), cefaleia tensional, enxaqueca, cefaleia cervicogênica, disfunção dolorosa da articulação temporomandibular, dor miogênica nos membros (incluindo dor causada pela zona de gatilho miogênica dos músculos piriforme e iliopsoas), dor em neuropatias do túnel miogênico. Distonias musculares focais, frequentemente acompanhadas de dor excruciante e intratável (torcicolo espasmódico, hemiespasmo facial, paraespasmo, blefaroespasmo), espasticidade pós-AVC com dor, são tratadas de forma eficaz com toxina botulínica, que é o único medicamento eficaz nessas situações.