Dor de cabeça - O que é que se passa?

Patogênese da cefaleia

As opções farmacoterapêuticas para cefaleia permanecem limitadas devido à pouca compreensão de sua patogênese. É difícil testar hipóteses porque as cefaleias são transitórias e os pacientes frequentemente sentem desconforto intenso e vômitos durante as crises, dificultando a participação em pesquisas. A criação de um modelo experimental de cefaleia em animais também enfrenta uma série de dificuldades devido ao conhecimento limitado dos mecanismos subjacentes da cefaleia e porque as cefaleias são frequentemente apenas parte de um complexo de sintomas, alguns dos quais podem se desenvolver 24 horas antes do início da própria cefaleia. As causas das cefaleias são extremamente variáveis. Em alguns pacientes, a neuroimagem ou outros métodos de exame adicionais podem identificar alterações estruturais ou inflamatórias que são a fonte da dor. Em pacientes que sofrem de cefaleias secundárias, o tratamento do distúrbio subjacente frequentemente elimina a cefaleia. No entanto, a grande maioria dos pacientes sofre de formas primárias de cefaleia, como enxaqueca ou cefaleia tensional, nas quais os métodos de exame físico e adicionais não revelam quaisquer anormalidades. Das várias formas primárias de cefaleia, a patogênese da enxaqueca tem sido estudada de forma mais ativa. As teorias tradicionais da patogênese da enxaqueca podem ser divididas em duas categorias.

Teoria vasogênica

No final da década de 1930, o Dr. Harold Wolff e seus colegas descobriram que:

1. Durante uma crise de enxaqueca, os vasos extracranianos em muitos pacientes se esticam e pulsam, o que pode ser importante na patogênese das dores de cabeça;
2. estimulação dos vasos intracranianos em um paciente acordado causa dor de cabeça ipsilateral;
3. Vasoconstritores, como os alcaloides do ergot, interrompem a dor de cabeça, enquanto vasodilatadores (como os nitratos) provocam uma crise.

Com base nessas observações, Wolff propôs que a constrição dos vasos intracranianos pode ser responsável pela ocorrência da aura de enxaqueca e que a dor de cabeça resulta da dilatação e do estiramento de rebote dos vasos cranianos e da ativação das terminações nociceptivas perivasculares.

Teoria neurogênica

De acordo com uma teoria alternativa – neurogênica –, o gerador da enxaqueca é o cérebro, e a sensibilidade individual reflete o limiar inerente a esse órgão. Os defensores dessa teoria argumentam que as alterações vasculares que ocorrem durante uma crise de enxaqueca são uma consequência, e não uma causa da enxaqueca. Eles chamam a atenção para o fato de que as crises de enxaqueca são frequentemente acompanhadas por uma série de sintomas neurológicos, que são focais (aura) ou vegetativos (pródromos), e não podem ser explicados pela vasoconstrição na base de nenhum vaso.

É possível que nenhuma dessas hipóteses, por si só, explique a origem da enxaqueca ou de outras formas de cefaleia primária. A cefaleia, incluindo a enxaqueca, provavelmente resulta da ação de muitos fatores (incluindo genéticos e adquiridos), alguns dos quais relacionados à função cerebral, outros aos vasos sanguíneos ou à circulação de substâncias biologicamente ativas. Por exemplo, cientistas relataram que a enxaqueca hemiplégica familiar é causada por uma mutação pontual no gene que codifica a subunidade alfa2 do canal de cálcio PQ.

Substrato morfológico da cefaleia

Ideias modernas sobre a origem da cefaleia foram formadas nos últimos 60 anos. As meninges, os vasos meníngeos e cerebrais são as principais estruturas intracranianas que geram cefaleia. No final das décadas de 1930 e 1940, estudos em pacientes acordados submetidos a craniotomia mostraram que a estimulação elétrica e mecânica dos vasos sanguíneos das meninges causa cefaleia unilateral intensa e penetrante. Estimulação semelhante do parênquima cerebral não causou dor. Pequenos ramos pseudounipolares do nervo trigêmeo (V craniano) e os segmentos cervicais superiores que inervam as meninges e os vasos meníngeos são a principal fonte de aferentação somatossensorial que cria a sensação de dor na cabeça. Quando essas fibras C amielínicas são ativadas, a informação nociceptiva dos terminais perivasculares passa através do gânglio trigêmeo e faz sinapses com neurônios de segunda ordem na lâmina superficial do núcleo trigêmeo caudal na medula. Esses neurônios predominantemente aferentes contêm substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), neurocinina A e outros neurotransmissores nas porções central e periférica (ou seja, bainha) de seus axônios.

O núcleo trigeminal caudal também recebe informações de núcleos trigeminais mais rostrais, da substância cinzenta periaquedutal, do núcleo magno do rafe e de sistemas inibitórios corticais descendentes, sendo um elo fundamental na regulação da cefaleia. Pouco se sabe sobre o papel das projeções trigeminais centrais na transmissão de informações nociceptivas. No entanto, acredita-se que neurônios de segunda ordem no núcleo trigeminal caudal transmitam informações nociceptivas para outras estruturas do tronco encefálico e subcorticais, incluindo partes mais rostrais do complexo trogeminal, a formação reticular do tronco encefálico, os núcleos parabraquiais e o cerebelo. A partir dos núcleos rostrais, a informação nociceptiva é transmitida para áreas límbicas que medeiam as respostas emocionais e autonômicas à dor. As projeções também são enviadas do núcleo trigeminal caudal para o tálamo ventrobasal, posterior e medial. Do tálamo ventrobasal, os neurônios enviam projeções axonais para o córtex somatossensorial, cuja função é determinar a localização e a natureza da dor. O tálamo medial projeta-se para o córtex frontal, que fornece uma resposta afetiva à dor. No entanto, de acordo com os dados disponíveis, o tálamo medial pode participar da transmissão de componentes afetivos e discriminativos da sensação de dor. A modulação da aferentação nociceptiva pode ocorrer em um ou mais níveis – do nervo trigêmeo ao córtex cerebral – e cada um desses níveis é um alvo potencial para a ação de fármacos.