Dor pós-operatória

Cirurgias moderadamente traumáticas podem causar dor significativa após a cirurgia. Os opioides tradicionais (morfina, promedol, etc.) não são muito adequados para pacientes após tais cirurgias, pois seu uso, especialmente no período inicial após anestesia geral, é perigoso devido ao desenvolvimento de depressão respiratória central e requer monitoramento do paciente na unidade de terapia intensiva. Entretanto, devido à sua condição, os pacientes após tais cirurgias não precisam ser hospitalizados na unidade de terapia intensiva, mas precisam de um alívio da dor adequado e seguro.

Quase todas as pessoas sentem dor após uma cirurgia. No mundo da medicina, isso é considerado mais uma norma do que uma patologia. Afinal, qualquer cirurgia é uma intervenção em todo o sistema do corpo humano, portanto, é necessário um tempo para a recuperação e cicatrização das feridas para o pleno funcionamento. As sensações de dor são estritamente individuais e dependem tanto da condição pós-operatória da pessoa quanto de critérios gerais de sua saúde. A dor após a cirurgia pode ser constante ou periódica, aumentando com a tensão corporal – ao caminhar, rir, espirrar ou tossir, ou mesmo respirar fundo.

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Causas de dor após a cirurgia

A dor após a cirurgia pode ter diferentes origens. Isso pode indicar o processo de cicatrização da ferida e fusão dos tecidos, pois durante a incisão cirúrgica dos tecidos moles, algumas pequenas fibras nervosas são danificadas. Isso aumenta a sensibilidade da área lesionada. Outras causas de dor após a cirurgia são o inchaço dos tecidos. Além disso, muito depende do cuidado com que o médico realiza a cirurgia em si e as manipulações dos tecidos, pois isso também pode causar lesões adicionais.

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Sintomas de dor após a cirurgia

Uma pessoa pode não associar a dor que ocorre à cirurgia anterior. Mas há uma série de sinais que ajudam a identificar a dor após a cirurgia. Em primeiro lugar, você deve prestar atenção ao seu estado geral: a dor após a cirurgia costuma ser acompanhada por distúrbios do sono e do apetite, fraqueza geral, letargia, sonolência e diminuição da atividade. Essas dores também podem causar diminuição da concentração, dificuldade para respirar ou tosse. Esses são os sintomas mais óbvios e facilmente reconhecíveis de dor após a cirurgia; se ocorrerem, você definitivamente deve consultar um médico.

Dor após cirurgia de varicocele

A varicocele é uma doença bastante comum atualmente. A doença em si não é fatal, mas causa muitos problemas para os homens, tanto fisiológicos quanto psicológicos. A dor após a cirurgia de varicocele pode ser causada por vários fatores. O mais perigoso deles é a lesão do nervo genitofemoral, localizado no canal inguinal, durante a cirurgia. A dor é sentida na área da ferida operatória e pode ser acompanhada por diminuição da sensibilidade da parte interna da coxa. Outra causa de dor após a cirurgia de varicocele pode ser um processo infeccioso na ferida pós-operatória. Para evitar essa complicação, os curativos devem ser feitos apenas por um especialista e, na medida do possível, evitar o contato da área operada com todos os tipos de fontes de infecção. Além disso, a dor após a cirurgia de varicocele pode indicar hipertrofia ou atrofia testicular. Graças às tecnologias médicas modernas, na maioria dos casos (cerca de 96% dos operados) não surgem complicações após as manipulações cirúrgicas; portanto, a dor deve ser um sinal de que você deve consultar um médico, pois há sempre a chance de estar entre os 4% dos outros pacientes.

Dor após cirurgia de apendicite

A remoção do apêndice é uma operação bastante comum e simples em nossos dias. A maioria das operações é relativamente fácil e sem complicações. A maioria dos pacientes se recupera em três a quatro dias. Dor após uma apendicectomia pode indicar o surgimento de complicações. Se a dor for cortante, isso pode ser um sinal de que houve uma ligeira divergência das suturas internas, como resultado de esforço excessivo. Dor persistente após uma apendicectomia pode indicar a formação de aderências, que podem posteriormente afetar o funcionamento de outros órgãos pélvicos. Se essas dores forem muito agudas, existe a possibilidade de os intestinos estarem sendo comprimidos, o que pode ter um resultado desfavorável sem intervenção médica. O estresse nos intestinos também pode causar dor após uma apendicectomia, por isso vale a pena monitorar cuidadosamente sua dieta no primeiro período após a cirurgia. Além disso, vale a pena manusear a sutura pós-operatória com o máximo de cuidado possível para evitar infecção e supuração na área pós-operatória.

Dor abdominal após cirurgia

Após uma cirurgia abdominal (como qualquer outra intervenção cirúrgica), os tecidos do corpo precisam de tempo para se recuperar e cicatrizar. Esse processo é acompanhado por leves sensações dolorosas, que diminuem com o tempo. No entanto, se a dor abdominal após a cirurgia se tornar muito intensa, isso pode indicar alguma inflamação no local da cirurgia. Além disso, a dor abdominal após a cirurgia pode causar a formação de aderências. Pessoas com maior sensibilidade às condições climáticas podem sentir dor intensa no local da cirurgia, dependendo das mudanças nas condições climáticas. A dor abdominal após a cirurgia pode ser acompanhada de náusea, tontura, queimação na área pós-operatória e vermelhidão. Se esses sintomas ocorrerem, você deve consultar um especialista.

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Dor após cirurgia de hérnia inguinal

Após uma cirurgia de hérnia inguinal, há uma leve síndrome dolorosa por algum tempo, que desaparece à medida que as suturas e os tecidos cicatrizam. Após um curto período após a operação, o paciente já consegue se movimentar de forma independente, mas ainda sente dor na região abdominal ao caminhar. A dor após uma cirurgia de hérnia inguinal nem sempre indica problemas com a cicatriz. Pode ser dor de natureza neurológica e muscular. No entanto, com cargas pesadas no pós-operatório, podem ocorrer recidivas, que são acompanhadas de dor aguda e exigem intervenções cirúrgicas repetidas. Sensações dolorosas no local da sutura podem ser um sinal de divergência de sutura externa e interna.

Dor após cirurgia na coluna

Algum tempo após a cirurgia da coluna, pode ocorrer dor característica na área operada. Na maioria das vezes, a dor após a cirurgia da coluna indica uma operação de baixa qualidade, que posteriormente leva ao desenvolvimento de uma cicatriz pós-operatória - fibrose. Essa complicação é caracterizada por dor específica que aparece após várias semanas de boa saúde. A dor após a cirurgia da coluna, na maioria dos casos, tem causas neurológicas. Também pode ser uma recidiva da doença causada pela adesão inadequada ao regime pós-operatório. A maioria dos pacientes sente dor após a cirurgia da coluna, mas à medida que se recuperam, sua intensidade deve diminuir. A recuperação geralmente leva de três a seis meses. Em caso de dor muito intensa, existem vários métodos para resolver esse problema, desde o tratamento medicamentoso até a consulta com neurocirurgiões e cirurgias repetidas. As cirurgias da coluna estão entre as operações mais complexas e perigosas e frequentemente envolvem complicações, portanto, nenhuma dor após a cirurgia da coluna pode ser ignorada.

Dor nas costas após cirurgia

A dor nas costas frequentemente persiste após a cirurgia. Isso pode ser causado por uma série de razões, como formação de cicatrizes, sintomas neurológicos, várias áreas comprimidas ou deslocadas da coluna. Para evitar complicações após a cirurgia, você precisa seguir cuidadosamente as recomendações do seu médico em relação ao programa de reabilitação. A dor nas costas também pode ocorrer após uma cesárea. Este é um problema bastante comum que não deve ser ignorado, porque durante a gravidez e a cirurgia, a coluna da mulher fica muito sobrecarregada, o que pode levar a várias lesões. Muitas vezes, após a cirurgia, a dor aparece na parte inferior das costas, na região lombar. Isso se deve à formação de aderências e ao impacto negativo das alterações cicatriciais. A dor entre as escápulas frequentemente aparece após a cirurgia de mama, com tensão no músculo romboide. A raquianestesia é frequentemente usada durante a cirurgia, o que pode posteriormente causar dor nas costas.

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Dor de cabeça após cirurgia

Dor de cabeça após cirurgia está associada às especificidades das manipulações cirúrgicas ou sinaliza um aumento da pressão intraocular devido à cirurgia. Além disso, a dor de cabeça após a cirurgia pode ser consequência da anestesia, especialmente se a dor for acompanhada de náuseas e tonturas. Este é um sintoma bastante perigoso, que em qualquer caso requer uma consulta urgente com um neurologista ou com o médico que realizou a cirurgia. Após raquianestesia, as queixas de dores de cabeça são mais comuns do que após anestesia geral convencional. Tal complicação ocorre se um orifício muito grande for feito na membrana da medula espinhal, resultando em um aumento significativo da pressão intracraniana. Se, neste caso, a dor for muito intensa, o orifício é selado com sangue. Além disso, a dor de cabeça após a cirurgia pode ser um efeito colateral de medicamentos prescritos para o período pós-operatório.

Dor após cirurgia de hemorroidas

Se a dor após a cirurgia de hemorroidas persistir por um longo período, excedendo o período de reabilitação previsto pelo médico, o tratamento pós-operatório é insuficiente ou ineficaz em um caso específico e requer correção imediata. Dor intensa após a cirurgia de hemorroidas pode ser consequência de cicatrizes. Em casos em que as cicatrizes são muito densas, podem ocorrer rupturas intestinais, que se repetem a cada evacuação. Além disso, a dor após a cirurgia de hemorroidas pode indicar a entrada de microflora patogênica na ferida pós-operatória e, consequentemente, supuração. Uma das causas desagradáveis da dor pode ser uma fístula, que requer tratamento sério. A dor após a cirurgia de hemorroidas deve diminuir à medida que a ferida cicatriza e os tecidos são restaurados.

Dor após cirurgia abdominal

Durante cada operação, todo o sistema orgânico humano assume uma carga enorme. Esse processo é acompanhado por um estado de estresse significativo, que é agravado pela presença de dor após a cirurgia abdominal. A reação do corpo à cirurgia aberta pode durar até três dias e se expressar em dor intensa, aumento da temperatura ou pressão e taquicardia. Por esse motivo, os pacientes frequentemente apresentam humor deprimido e diminuição da atividade durante o período de reabilitação, o que retarda significativamente o processo de recuperação. A dor após a cirurgia abdominal é aliviada por medicamentos opiáceos, sedativos e anti-inflamatórios. Durante o uso de medicamentos, a dor após a cirurgia abdominal diminui, a temperatura corporal retorna ao normal e a atividade motora aumenta. Com o tempo, o corpo se recupera quase completamente; pode haver queixas apenas de uma leve dor abdominal, que também desaparece completamente com o tempo. Após três a quatro semanas, se a rotina de reabilitação e a dieta forem seguidas, a atividade corporal se estabiliza, o inchaço diminui, a dor desaparece e uma cicatriz é formada.

Dor após cirurgia pulmonar

Se ocorrer dor torácica intensa após uma cirurgia pulmonar, este é um sinal alarmante de que você precisa consultar um médico. Essa dor pode ser um sintoma de hemorragia pulmonar, que surgiu como uma complicação após a cirurgia. Além disso, a dor após a cirurgia pulmonar pode indicar a formação de aderências. As aderências em si não são uma doença e nem sempre requerem intervenção médica, mas se o processo de aderência for acompanhado de tosse, febre e problemas de saúde geral, pode ser necessário tratamento. A dor após a cirurgia pulmonar pode ocorrer com atividade motora repentina, o que pode ser um sinal de inflamação ou supuração na área operada. A cirurgia pulmonar é uma operação muito séria, que frequentemente resulta em complicações. No primeiro período após a cirurgia, o corpo recebe muito menos oxigênio, o que pode causar dores de cabeça, dificuldade para respirar e taquicardia. A resistência a doenças como bronquite ou pneumonia também aumenta. Vale lembrar também que, após a cirurgia, os pulmões aumentam de volume, preenchendo o espaço livre, o que pode levar ao deslocamento de outros órgãos no tórax. Tudo isso pode ser a causa da dor após a cirurgia pulmonar.

Dor muscular após cirurgia

Na maioria das vezes, a dor muscular após a cirurgia ocorre em homens jovens. A síndrome dolorosa geralmente está associada ao uso de medicamentos semelhantes ao curare durante a anestesia, que relaxam os músculos. Esses medicamentos são usados em situações de emergência ou nos casos em que o alimento foi consumido pouco antes da cirurgia e o estômago permanece cheio durante a operação. A dor muscular após a cirurgia é consequência da anestesia. Geralmente, essas dores são "errantes", simétricas e afetam a cintura escapular, o pescoço ou a parte superior do abdômen. Com um curso favorável do período de reabilitação, a dor muscular após a cirurgia desaparece após alguns dias. Além disso, a dor muscular persistente aparece após a laparoscopia e continua por algum tempo até a recuperação completa. Além disso, a dor muscular nos músculos próximos à cicatriz pós-operatória pode permanecer por muito tempo após a cirurgia, como reação às mudanças climáticas.

Como aliviar a dor após a cirurgia?

A maioria das pessoas sente algum grau de dor após a cirurgia. Essa dor pode variar em natureza e duração e aumentar com certas posições ou movimentos do corpo. Se a dor se tornar muito intensa, geralmente são utilizados analgésicos narcóticos. Esses medicamentos são mais eficazes quando o paciente precisa sair da cama ou a dor é insuportável e analgésicos mais fracos não ajudam. Em alguns casos, a dosagem desses medicamentos pode ser aumentada ou complementada com outros medicamentos. É importante ressaltar que esses medicamentos podem causar dependência e reações adversas no organismo, portanto, devem ser tomados conforme a necessidade e sob a supervisão de um médico ou equipe médica. Em nenhum caso você deve tomar analgésicos fortes que tenham efeito narcótico por conta própria. Isso pode levar a efeitos colaterais como náuseas, sedação excessiva e interrupção do curso favorável da reabilitação. Você deve entrar em contato com seu médico, que prescreverá como aliviar a dor após a cirurgia, levando em consideração as características individuais das manipulações cirúrgicas e do corpo. Para dores moderadas, os médicos recomendam o uso de analgésicos não narcóticos. Trata-se do paracetamol, que, quando administrado corretamente, praticamente não causa efeitos colaterais no organismo e possui alta tolerância. Existem muitos métodos populares para aliviar a dor após a cirurgia, mas os médicos tradicionais ainda desaconselham fortemente a automedicação, pois no pós-operatório o corpo fica mais suscetível a todos os tipos de irritantes e pode reagir inadequadamente à automedicação.

Para proteger contra a dor após a cirurgia, com ênfase na proteção preventiva (antes da lesão e da dor), recomenda-se o uso do princípio da multimodalidade e de uma abordagem integrada. Ao elaborar um plano de analgesia pós-operatória, alguns princípios gerais devem ser seguidos:

• a terapia deve ser etiopatogenética (se a dor for de natureza espástica após a cirurgia, é suficiente prescrever um antiespasmódico em vez de um analgésico);
• a medicação prescrita deve ser adequada à intensidade da dor após a cirurgia e ser segura para a pessoa, não causando efeitos colaterais significativos (depressão respiratória, diminuição da pressão arterial, distúrbios do ritmo);
• a duração do uso de drogas narcóticas e suas doses devem ser determinadas individualmente, dependendo do tipo, das causas e da natureza da síndrome dolorosa;
• não deve ser usada monoterapia com narcóticos; analgésicos narcóticos para alívio da dor após cirurgia devem ser combinados com medicamentos não narcóticos e medicamentos sintomáticos adjuvantes de vários tipos para aumentar sua eficácia;
• A anestesia deve ser prescrita somente quando a natureza e a causa da dor forem identificadas e o diagnóstico for feito. A eliminação do sintoma de dor após uma cirurgia com causa indeterminada é inaceitável. Ao seguir esses princípios gerais, cada médico deve, como aponta o Professor N.E. Burov, conhecer a farmacodinâmica da principal gama de analgésicos e a farmacodinâmica dos principais agentes adjuvantes (antiespasmódicos, anticolinérgicos, antieméticos, corticosteroides, antidepressivos para estados de ansiedade suspeitos, anticonvulsivantes, neurolépticos, tranquilizantes, anti-histamínicos, sedativos), avaliar a intensidade da dor após a cirurgia e, com base nisso, aplicar uma tática unificada.

Para garantir a uniformidade das táticas, propõe-se o uso de uma escala para avaliar a intensidade da dor após a cirurgia. O papel dessa escala é desempenhado pela "escada analgésica", desenvolvida pela Federação Mundial de Sociedades de Anestesiologistas (WFOA). O uso dessa escala permite obter alívio satisfatório da dor em 90% dos casos. A escala permite graduar a intensidade da dor após a cirurgia.

No 3º estágio - dor minimamente expressa após a cirurgia - é realizada monoterapia com medicamentos não narcóticos para aliviar a dor.

No segundo estágio, utiliza-se uma combinação de analgésicos não narcóticos e opioides fracos, principalmente por via oral. A opção mais específica e confiável para o alívio da dor após a cirurgia é o efeito no elo central; portanto, medicamentos de ação central são usados principalmente para aliviar a dor após a cirurgia. Exemplos desses analgésicos incluem butorfanol e nalbufina.

O tartarato de butorfanol é um antagonista kappa e fraco dos receptores opiáceos mu. Devido à interação com os receptores kappa, o butorfanol possui fortes propriedades analgésicas e sedativas, e, devido ao antagonismo com os receptores mu, o tartarato de butorfanol atenua os principais efeitos colaterais de medicamentos semelhantes à morfina e tem um efeito mais benéfico na respiração e na circulação sanguínea. Para dores mais intensas, a buprenorfina é prescrita. O efeito analgésico do tartarato de butorfanol, quando administrado por via intravenosa, ocorre após 15 a 20 minutos.

A nalbufina é uma nova geração de analgésicos opioides sintéticos. Em sua forma pura, na dose de 40 a 60 mg, é utilizada para o alívio da dor pós-operatória em cirurgias extracavitárias. Em cirurgias intracavitárias de grande porte, a monoanalgesia com nalbufina torna-se insuficiente. Nesses casos, deve ser combinada com analgésicos não narcóticos. A nalbufina não deve ser usada em combinação com analgésicos narcóticos devido ao seu antagonismo mútuo.

A direção de criar medicamentos combinados com diferentes mecanismos e características temporais de ação também parece promissora. Isso permite obter um efeito analgésico mais forte em comparação com cada um dos medicamentos em doses mais baixas, além de reduzir a frequência e a gravidade dos eventos adversos.

Nesse sentido, a combinação de medicamentos em um único comprimido é muito promissora, permitindo simplificar significativamente o regime de administração. A desvantagem desses medicamentos é a impossibilidade de variar a dose de cada componente separadamente.

No primeiro estágio - com dor intensa - analgésicos fortes são usados em combinação com bloqueios regionais e analgésicos não narcóticos (AINEs, paracetamol), principalmente por via parenteral. Por exemplo, opioides fortes podem ser administrados por via subcutânea ou intramuscular. Se essa terapia não tiver efeito suficiente, os medicamentos são administrados por via intravenosa. A desvantagem dessa via de administração é o risco de depressão respiratória grave e o desenvolvimento de hipotensão arterial. Efeitos colaterais como sonolência, adinamia, náuseas, vômitos, peristaltismo do trato digestivo e motilidade do trato urinário também são observados.

Medicamentos para alívio da dor após cirurgia

Na maioria das vezes, no pós-operatório, é necessário alívio da dor após a cirurgia no estágio 2. Vamos analisar com mais detalhes os medicamentos utilizados neste caso.

O paracetamol é um inibidor não seletivo da COX-1 e da COX-2, atuando principalmente no SNC. Inibe a prostaglandina sintetase no hipotálamo, previne a produção de prostaglandina E2 espinhal e inibe a síntese de óxido nítrico em macrófagos.

Em doses terapêuticas, o efeito inibitório nos tecidos periféricos é insignificante, apresentando efeitos anti-inflamatórios e antirreumáticos mínimos.

A ação inicia-se rapidamente (após 0,5 hora) e atinge o seu máximo após 30-36 minutos, mas permanece relativamente curta (cerca de 2 horas). Isso limita as possibilidades de utilização no período pós-operatório.

No tratamento da dor pós-operatória, uma revisão sistemática de 2001 com evidências de alta qualidade, incluindo 41 estudos de alta qualidade, demonstrou que a eficácia de 1000 mg após cirurgias ortopédicas e abdominais foi semelhante à de outros AINEs. Além disso, a forma retal demonstrou ser eficaz em uma dose única de 40-60 mg/kg (1 estudo) ou em doses múltiplas de 14-20 mg/kg (3 estudos), mas não em uma dose única de 10-20 mg/kg (5 estudos).

A vantagem é a baixa frequência de efeitos colaterais ao utilizá-lo; é considerado um dos analgésicos e antitérmicos mais seguros.

O tramadol continua sendo o quarto analgésico mais comumente prescrito no mundo, usado em 70 países, com 4% das prescrições para dor pós-operatória.

Tramadol é um analgésico opioide sintético, uma mistura de dois enantiômeros. Um de seus enantiômeros interage com os receptores opioides mu, delta e kappa (com maior afinidade pelos receptores mu). O principal metabólito (Ml) também tem efeito analgésico, com afinidade pelos receptores opiáceos quase 200 vezes maior que a da substância original. A afinidade do tramadol e de seu metabólito Ml pelos receptores mu é significativamente menor que a afinidade da morfina e de outros opiáceos verdadeiros; portanto, embora exiba um efeito opioide, é classificado como um analgésico de potência média. O outro enantiômero inibe a captação neuronal de norepinefrina e serotonina, ativando o sistema noradrenérgico inibitório descendente central e interrompendo a transmissão dos impulsos de dor para a substância gelatinosa do cérebro. É a sinergia de seus dois mecanismos de ação que determina sua alta eficácia.

Deve-se notar que possui baixa afinidade pelos receptores opiáceos, o que raramente causa dependência física e mental. Os resultados obtidos ao longo de 3 anos de pesquisa com medicamentos após sua introdução no mercado nos EUA indicam que o grau de desenvolvimento de dependência foi baixo. A esmagadora maioria dos casos de desenvolvimento de dependência de drogas (97%) foi identificada entre indivíduos com histórico de dependência de outras substâncias.

O medicamento não apresenta efeito significativo sobre os parâmetros hemodinâmicos, a função respiratória e o peristaltismo intestinal. Em pacientes pós-operatórios sob a influência de tramadol na faixa de doses terapêuticas de 0,5 a 2 mg por 1 kg de peso corporal, mesmo com administração intravenosa em bolus, não foi observada depressão respiratória significativa, enquanto a morfina na dose terapêutica de 0,14 mg/kg reduziu estatisticamente significativamente a frequência respiratória e aumentou a tensão de CO2 no ar expirado.

O tramadol também não tem efeito depressor sobre a circulação sanguínea. Ao contrário, quando administrado por via intravenosa na dose de 0,75-1,5 mg/kg, pode aumentar a pressão arterial sistólica e diastólica em 10-15 mmHg e aumentar ligeiramente a frequência cardíaca com rápido retorno aos valores basais, o que se explica pelo componente simpatomimético de sua ação. Não foi observado efeito do medicamento sobre os níveis de histamina no sangue ou sobre as funções mentais.

A analgesia pós-operatória à base de tramadol demonstrou ser positiva em pacientes idosos e senis devido à ausência de impacto negativo nas funções do organismo em processo de envelhecimento. Foi demonstrado que o bloqueio epidural, utilizado no pós-operatório de grandes intervenções abdominais e após cesáreas, proporciona alívio adequado da dor após a cirurgia.

A atividade máxima do tramadol se desenvolve após 2 a 3 horas, e a meia-vida e a duração da analgesia são de cerca de 6 horas. Portanto, seu uso em combinação com outros analgésicos de ação mais rápida parece mais favorável.

Combinação de medicamentos para alívio da dor após cirurgia

Combinações de paracetamol com opioides são recomendadas pela OMS e são os analgésicos combinados mais vendidos para o alívio da dor pós-operatória no exterior. No Reino Unido, em 1995, as prescrições de paracetamol com codeína (paracetamol 300 mg e codeína 30 mg) representaram 20% de todas as prescrições de analgésicos.

Os seguintes medicamentos deste grupo são recomendados: Solpadeine (paracetamol 500 mg, codeína 8 mg, cafeína 30 mg); Sedalgin-Neo (ácido acetilsalicílico 200 mg, fenacetina 200 mg, cafeína 50 mg, codeína 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproxeno 100 mg, cafeína 50 mg, codeína 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofeno 200 mg, codeína 10 mg).

Entretanto, a potência desses medicamentos não é suficiente para seu uso generalizado no alívio da dor pós-operatória.

Zaldiar é um medicamento combinado de paracetamol e tramadol. O Zaldiar foi registrado na Rússia em 2004 e é recomendado para uso em dor dentária e pós-operatória, dor nas costas, dor osteoartrítica e fibromialgia, além de alívio da dor após cirurgias de pequeno e médio porte traumáticas (artroscopia, herniotomia, ressecção setorial da glândula mamária, ressecção da tireoide, safenectomia).

Um comprimido de Zaldiar contém 37,5 mg de cloridrato de tramadol e 325 mg de paracetamol. A proporção de dose (1:8,67) foi escolhida com base na análise das propriedades farmacológicas e foi comprovada em vários estudos in vitro. Além disso, a eficácia analgésica desta combinação foi estudada em um modelo farmacocinético/farmacodinâmico em 1.652 indivíduos. Foi demonstrado que o efeito analgésico de Zaldiar ocorre em menos de 20 minutos e dura até 6 horas; assim, o efeito de Zaldiar se desenvolve duas vezes mais rápido que o do tramadol, dura 66% mais que o do tramadol e 15% mais que o do paracetamol. Ao mesmo tempo, os parâmetros farmacocinéticos de Zaldiar não diferem dos parâmetros farmacocinéticos de seus ingredientes ativos e não ocorrem interações medicamentosas indesejáveis entre eles.

A eficácia clínica da combinação de tramadol e paracetamol foi alta e excedeu a eficácia da monoterapia com tramadol na dose de 75 mg.

Para comparar o efeito analgésico de dois analgésicos multicomponentes - tramadol 37,5 mg/paracetamol 325 mg e codeína 30 mg/paracetamol 300 mg -, foi realizado um estudo duplo-cego, controlado por placebo, com 153 pessoas durante 6 dias após artroscopia das articulações do joelho e do ombro. Em média, por grupo, a dose diária de tramadol/paracetamol foi comparável à de codeína/paracetamol, que totalizaram 4,3 e 4,6 comprimidos por dia, respectivamente. A eficácia da combinação de tramadol e paracetamol foi maior do que no grupo placebo. De acordo com a avaliação final do resultado do alívio da dor, a intensidade da dor durante o dia foi maior no grupo de pacientes que tiveram alívio da dor com a combinação de codeína e paracetamol. No grupo que recebeu a combinação de tramadol e paracetamol, foi alcançada uma redução mais pronunciada na intensidade da síndrome dolorosa. Além disso, eventos adversos (náuseas, constipação) ocorreram com menos frequência com tramadol e paracetamol do que com codeína e paracetamol. Portanto, a combinação de tramadol 37,5 mg e paracetamol 325 mg permite uma redução na dose média diária do primeiro, que neste estudo foi de 161 mg.

Vários ensaios clínicos com Zaldiar foram realizados em cirurgia odontológica. Um estudo comparativo, duplo-cego e randomizado, realizado em 200 pacientes adultos após extração de molares, mostrou que a combinação de tramadol (75 mg) com paracetamol não foi inferior em eficácia à combinação de paracetamol com hidrocodona (10 mg), mas causou menos efeitos colaterais. Um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo também foi realizado, incluindo 1.200 pacientes submetidos à extração de molares, comparando a eficácia analgésica e a tolerabilidade de tramadol 75 mg, paracetamol 650 mg, ibuprofeno 400 mg e a combinação de tramadol 75 mg com paracetamol 650 mg após uma dose única do medicamento. O efeito analgésico total da combinação de tramadol e paracetamol foi de 12,1 pontos e foi superior ao de placebo, tramadol e paracetamol usados como monoterapia. Nos pacientes desses grupos, o efeito analgésico total foi de 3,3, 6,7 e 8,6 pontos, respectivamente. O início da ação analgésica com a combinação de tramadol e paracetamol foi observado, em média, no grupo no 17º minuto (com intervalo de confiança de 95% de 15 a 20 minutos), enquanto após o uso de tramadol e ibuprofeno, o desenvolvimento da analgesia foi observado no 51º minuto (com intervalo de confiança de 95% de 40 a 70 minutos) e no 34º minuto, respectivamente.

Assim, o uso de uma combinação à base de tramadol e paracetamol foi acompanhado por um aumento e prolongamento do efeito analgésico, com um desenvolvimento mais rápido do efeito em comparação ao observado após o uso de tramadol e ibuprofeno. A duração do efeito analgésico também foi maior para a combinação de tramadol e paracetamol (5 horas) em comparação com essas substâncias separadamente (2 e 3 horas, respectivamente).

A Colaboração Cochrane conduziu uma meta-análise (revisão) de 7 estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, nos quais 1.763 pacientes com dor pós-operatória moderada ou intensa receberam tramadol em combinação com paracetamol ou monoterapia com paracetamol ou ibuprofeno. Foi determinado o indicador do número de pacientes que necessitaram de terapia para dor para reduzir a intensidade da dor em pelo menos 50% em um paciente. Constatou-se que, em pacientes com dor moderada ou intensa após cirurgias odontológicas, esse indicador durante 6 horas de observação para o medicamento combinado tramadol com paracetamol foi de 2,6 pontos, para tramadol (75 mg) - 9,9 pontos, para paracetamol (650 mg) - 3,6 pontos.

Assim, a meta-análise mostrou uma maior eficácia do Zaldiar em comparação ao uso de componentes individuais (tramadol e paracetamol).

Em um estudo simples, aberto e não randomizado, conduzido no Centro Científico Russo de Cirurgia da Academia Russa de Ciências Médicas, em 27 pacientes (19 mulheres e 8 homens, idade média de 47 ± 13 anos, peso corporal de 81 ± 13 kg), com dor moderada ou intensa no período pós-operatório, a administração de Zaldiar foi iniciada após a recuperação completa da consciência e da função gastrointestinal. O estudo incluiu pacientes com dor aguda após cirurgia devido a intervenções cirúrgicas abdominais (colecistectomia laparoscópica, herniotomia), torácicas (lobectomia, punção pleural) e extracavitárias (microdiscectomia, safenectomia).

As contraindicações à administração do medicamento foram: incapacidade de administração oral, hipersensibilidade ao tramadol e ao paracetamol, uso de medicamentos de ação central (hipnóticos, hipnóticos, psicotrópicos, etc.), insuficiência renal (depuração da creatinina menor que 10 ml/min) e hepática, doenças pulmonares obstrutivas crônicas com sinais de insuficiência respiratória, epilepsia, uso de anticonvulsivantes, uso de inibidores da MAO, gravidez, amamentação.

Zaldiar foi prescrito em doses padrão: 2 comprimidos para dor, com a dose diária máxima não excedendo 8 comprimidos. A duração do tratamento analgésico variou de 1 a 4 dias. Em caso de alívio insuficiente da dor ou ausência de efeito, outros analgésicos foram prescritos adicionalmente (promedol 20 mg, diclofenaco 75 mg).

A intensidade da dor foi determinada por meio de uma escala verbal (EV). A intensidade inicial da dor foi registrada, bem como sua dinâmica durante 6 horas após a primeira dose de Zaldiar; avaliação do efeito analgésico por meio de uma escala de 4 pontos: 0 ponto - sem efeito, 1 - insignificante (insatisfatório), 2 - satisfatório, 3 - bom, 4 - alívio completo da dor; duração do efeito analgésico; duração do tratamento; necessidade de analgésicos adicionais; registro de eventos adversos.

Analgésicos adicionais foram necessários em 7 (26%) pacientes. Durante o período de observação, a intensidade da dor ao longo do ESV variou de 1 ± 0,9 a 0,7 ± 0,7 cm, o que corresponde a uma dor de baixa intensidade. Em apenas dois pacientes, o Zaldiar foi ineficaz, o que motivou a descontinuação do medicamento. Os demais pacientes avaliaram o alívio da dor como bom ou satisfatório.

Intensidade moderada da dor após a cirurgia de acordo com o VS foi observada em 17 (63%) pacientes, dor severa - em 10 (37%) pacientes. Em média, a intensidade da dor de acordo com o VS no grupo foi de 2,4 ± 0,5 pontos. Após a primeira dose de Zaldiar, o alívio adequado da dor foi alcançado em 25 (93%) pacientes, incluindo alívio satisfatório e bom/completo da dor em 4 (15%) e 21 (78%) pacientes, respectivamente. Uma diminuição na intensidade da dor após a dose inicial de Zaldiar de 2,4 ± 0,5 para 1,4 ± 0,7 pontos foi observada no 30º minuto (a primeira avaliação da intensidade da dor) do estudo, e o efeito máximo foi observado após 2-4 horas, 24 (89%) pacientes indicaram uma diminuição clara na intensidade da dor em pelo menos metade, e a duração do efeito analgésico foi em média de 5 ± 2 horas no grupo. A dose diária média no grupo Zaldiar foi de 4,4 ± 1,6 comprimidos.

Assim, recomenda-se a administração de Zaldiar em caso de dor intensa ou moderada após a cirurgia, a partir do 2º ou 3º dia do pós-operatório, na dose de 2 comprimidos. Neste caso, a dose máxima diária não deve exceder 8 comprimidos.

O perfil de tolerabilidade do Zaldiar, de acordo com diversos estudos, é relativamente favorável. Efeitos colaterais ocorrem em 25% a 56% dos casos. Assim, no estudo [20], náuseas (17,3%), tonturas (11,7%) e vômitos (9,1%) foram observados durante o tratamento da osteoartrite. Ao mesmo tempo, 12,7% dos pacientes tiveram que interromper o uso do medicamento devido a efeitos colaterais. Nenhum efeito colateral grave foi registrado.

Em um estudo com pacientes pós-operatórios, a tolerabilidade do medicamento e a frequência de reações adversas durante a analgesia com a combinação de tramadol 75 mg/paracetamol 650 mg foram comparáveis às observadas em pacientes que tomaram tramadol 75 mg como analgésico único. Os eventos adversos mais comuns nesses grupos foram náuseas (23%), vômitos (21%) e sonolência (5% dos casos). A descontinuação do Zaldiar devido a eventos adversos foi necessária em 2 (7%) pacientes. Nenhum paciente apresentou depressão respiratória ou reação alérgica clinicamente significativa.

Em um estudo comparativo multicêntrico de quatro semanas de combinações de tramadol/paracetamol (Zaldiar) e codeína/paracetamol em pacientes com dor lombar crônica pós-cirúrgica e dor por osteoartrite, o Zaldiar demonstrou um perfil de tolerabilidade mais favorável (efeitos colaterais menos frequentes, como constipação e sonolência) em comparação com a combinação de codeína/paracetamol.

Em uma meta-análise da Colaboração Cochrane, a incidência de eventos adversos com o uso de um medicamento combinado de tramadol (75 mg) com paracetamol (650 mg) foi maior do que para paracetamol (650 mg) e ibuprofeno (400 mg): o índice de dano potencial (um indicador do número de pacientes durante cujo tratamento um caso de evento adverso se desenvolveu) foi de 5,4 (com um intervalo de confiança de 95% de 4,0 a 8,2). Ao mesmo tempo, a monoterapia com paracetamol e ibuprofeno não aumentou o risco em comparação com o placebo: o indicador de risco relativo para eles foi de 0,9 (com um intervalo de confiança de 95% de 0,7 a 1,3) e 0,7 (com um intervalo de confiança de 95% de 0,5 a 1,01), respectivamente.

Ao avaliar as reações adversas, verificou-se que a combinação de tramadol/paracetamol não leva ao aumento da toxicidade do analgésico opioide.

Assim, para o alívio da dor após a cirurgia, o mais adequado parece ser o uso planejado de um dos AINEs na dose diária recomendada em combinação com tramadol, o que permite obter boa analgesia em pacientes operados em estado ativo, sem os efeitos colaterais graves característicos da morfina e do promedol (sonolência, letargia e hipoventilação pulmonar). O método de alívio da dor pós-operatória à base de tramadol em combinação com um dos analgésicos periféricos é eficaz, seguro e permite o alívio da dor do paciente em uma enfermaria geral, sem necessidade de monitoramento intensivo especial.

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