Dor abdominal neurogénica

Abdômen neurogênico inclui dor abdominal não associada a doenças orgânicas do trato gastrointestinal e da esfera ginecológica.

As principais causas de dor abdominal neurogênica são:

1. Síndromes vertebrais, vertebrogênicas e miofasciais: deformidades da coluna vertebral, espondilopatia hormonal, atividade física excessiva envolvendo os músculos abdominais (remo, etc.), síndromes dos músculos retos abdominais e oblíquos abdominais.
2. Doenças neurológicas: epilepsia, enxaqueca abdominal, tetania neurogênica, siringomielia, tumores cerebrais, herpes zoster, neurossífilis (tabes dorsalis), distrofia simpático-reflexa, doença periódica, porfiria.
3. Abdominalgia psicogênica: síndrome depressiva, síndrome hipocondríaca, síndrome de Alvarez na histeria, transtornos psicóticos.

Síndromes dolorosas vertebrais, vertebrogênicas e miofasciais

Doenças da coluna vertebral (síndrome vertebral) que ocorrem sem compressão das raízes e membranas da medula espinhal (várias deformações da coluna, espondilose, espondilite, tumores, lesões, espondilopatia hormonal, etc.) podem ser acompanhadas, em alguns estágios da doença, por dor abdominal refletida, mas geralmente são caracterizadas por uma síndrome dolorosa simultânea e mais pronunciada diretamente na região das vértebras lombares e sacrais ou dos segmentos espinomotores. Isso é confirmado pelas queixas do paciente e por um exame objetivo que revela tensão muscular local, dor à percussão e compressão da vértebra correspondente ou de suas articulações, e mobilidade limitada. A neuroimagem permite uma avaliação detalhada da natureza e da prevalência do processo patológico na coluna vertebral.

As síndromes vertebrogênicas nos segmentos D8-D12 são caracterizadas por síndromes músculo-tônicas reflexas e compressivas e se manifestam por dor abdominal bilateral ou (mais frequentemente) unilateral (geralmente na região de uma ou outra raiz), às vezes por alterações locais no tônus muscular. A síndrome dolorosa está tipicamente associada a movimentos da coluna e alterações na pressão intra-abdominal (síndrome abdominal vertebrogênica).

As síndromes dolorosas miofasciais acompanhadas de dor abdominal são caracterizadas por hipertonicidade muscular local na região do músculo reto abdominal, músculos oblíquos abdominais, músculo transverso abdominal, músculo ilíaco-costal do tórax, músculos multífidos e músculo piramidal. Nesse caso, os pacientes podem se queixar de "queimação abdominal", "excesso de líquido", "distensão abdominal", "inchaço" etc. ("dor pseudovisceral"), às vezes com irradiação da dor para a região inguinal e testículo. A dor miofascial frequentemente imita a doença visceral. Pontos-gatilho, espessamento muscular doloroso palpável e dor associada ao movimento ou à postura são características. Há informações na literatura de que a dor miofascial nos músculos abdominais pode, às vezes, levar a distúrbios viscerais reflexos (diarreia, vômitos, cólicas, dismenorreia, dor na região da bexiga, etc.).

O diagnóstico diferencial é realizado com manifestações atípicas de cardiopatia isquêmica, pneumonia de lobo inferior, herpes zoster.

A dor vertebrogênica e miofascial na região abdominal aumenta com tosse, espirros, esforço, flexão do pescoço e movimentos da coluna. Distúrbios sensoriais frequentemente não são convincentes ou estão ausentes. A síndrome dolorosa é provocada por esforço físico excessivo, permanência prolongada em uma posição desconfortável ou está associada a um movimento ou posição corporal estritamente definida.

Um exame paraclínico completo é sempre necessário para excluir doenças somáticas.

Doenças neurológicas

Epilepsia. Crises paroxísticas de dor abdominal em crianças podem ser observadas como uma aura de uma crise epiléptica generalizada ou ser a única manifestação de uma crise epiléptica. Essas dores abdominais geralmente se localizam perto do umbigo, com irradiação para a região epigástrica. Na maioria dos casos, duram vários minutos (mas podem persistir por até 24 a 36 horas). Geralmente são acompanhadas por distúrbios da consciência. Essas dores não dependem da ingestão de alimentos, sendo frequentemente acompanhadas por sono pós-convulsão e, às vezes, por amnésia da crise.

O diagnóstico de epilepsia é baseado na presença de outras manifestações epilépticas (geralmente crises parciais complexas), atividade epiléptica no EEG durante ou entre as crises e, às vezes, no bom efeito da finlepsina, ácido valpróico ou difenina.

A enxaqueca abdominal é típica em crianças que posteriormente desenvolvem enxaqueca típica. Essas crianças geralmente têm histórico familiar de enxaqueca. Em adolescentes e adultos, o desconforto e a dor abdominal durante uma crise de enxaqueca alternam-se com crises da mesma dor abdominal, mas sem dor de cabeça. O mesmo tipo de dor difusa ou periumbilical é típico, podendo ser acompanhada de náuseas, vômitos, palidez e frio nas extremidades. A duração da dor varia de meia hora a várias horas (raramente, até vários dias). O exame físico não revela nenhuma patologia. O diagnóstico é confirmado por um certo efeito da terapia antienxaquecosa e pela presença de enxaqueca típica na anamnese.

O diagnóstico diferencial é feito com crises abdominais epilépticas.

A tetania neurogênica pode às vezes se manifestar como espasmos dolorosos e cãibras nos músculos abdominais, mas esses espasmos são revelados no quadro de espasmos tetânicos mais disseminados nas extremidades (“mão do obstetra”, espasmos carpopedais) e outras manifestações típicas de tetania (parestesia, sintomas de aumento da excitabilidade neuromuscular, sinais EMG de tetania).

Lesões da medula espinhal (tumores, tabes dorsalis com crises tabéticas abdominais, siringomielia, etc.) manifestam-se por sintomas neurológicos segmentares e condutivos característicos, no contexto dos quais a dor na região abdominal é facilmente associada à doença de base.

A doença periódica (síndrome paroxística de Janeway-Mosenthal, doença de Reimann, síndrome de Segal-Kattan-Mamu) é uma doença hereditária que ocorre entre pessoas de nacionalidade armênia, árabe e judaica. A doença é caracterizada por crises recorrentes de dor abdominal (semelhantes ao quadro de "abdome agudo") e nas articulações, acompanhadas de febre (até 40-42 °C). É possível a ocorrência de eritema cutâneo, semelhante à erisipela. As crises duram vários dias e cessam espontaneamente, mas após algum tempo reaparecem da mesma forma.

Porfiria é um grande grupo de doenças de diversas etiologias (hereditárias e adquiridas), que se baseiam na disfunção do metabolismo da porfirina. Uma das variantes mais comuns da doença é a porfiria aguda intermitente. Sua principal manifestação é a síndrome abdominal (dor abdominal intensa e periódica, em cólica, com duração de várias horas a vários dias, podendo ocorrer vômitos, constipação ou diarreia), acompanhada de taquicardia, hipertensão e febre. Menos comuns são hipotensão, retenção urinária e hiperidrose (sintomas de comprometimento do sistema nervoso segmentar), além de distúrbios psicopatológicos. O sintoma patognomônico é a urina vermelha (o sintoma do "vinho de Borgonha"). Alguns medicamentos (por exemplo, barbitúricos, glicocorticoides, sulfonamidas e muitos outros) provocam uma exacerbação da doença. À medida que progride, sinais de dano ao sistema nervoso periférico (polineuropatia) se juntam em aproximadamente 50% dos casos, e crises epilépticas são possíveis. A análise de fezes revela uma reação positiva ao porfobilinogênio; uroporfirina e aumento da excreção de ácido d-aminolevulínico são detectados na urina.

Outras causas neurológicas raras. Dor abdominal foi descrita em esclerose múltipla, tumores cerebrais (tumores do IV ventrículo, tumores temporais e parietais superiores), encefalite aguda, lesões vasculares do sistema nervoso e outras doenças. Sua gênese não é totalmente clara.

Dor abdominal psicogênica

Abdominalgias psicogênicas manifestam-se como dores abdominais "inexplicáveis" no contexto de anomalias de personalidade ou distúrbios comportamentais, no contexto de transtornos neuróticos ou (menos frequentemente) psicóticos. Na anamnese desses pacientes, além de eventos psicotraumáticos (frequentemente a morte de entes queridos), cirurgias repetidas, episódios dolorosos (em mulheres, frequentemente abortos ou extirpação do útero) e sintomas inexplicáveis (do ponto de vista da medicina somática geral), são frequentemente revelados. Caracterizam-se por depressão manifesta ou latente, manifestações hipocondríacas (transtorno senestopático depressivo-hipocondríaco) ou traços de personalidade histérica, bem como sinais de "personalidade dolorosa" ("propensão à dor"), distúrbios do sono, medo de uma doença grave ou confiança em sua presença. Abdominalgias são frequentemente incluídas no quadro da síndrome de hiperventilação, quando o ar é literalmente "engolido" pelo paciente (aerofagia) com subsequente dor abdominal, ou são observadas no quadro de ataques de pânico. Às vezes, queixas persistentes de dor são baseadas na síndrome de Munchausen (frequentemente com múltiplas laparotomias na anamnese devido a "aderências"); menos comuns são os transtornos psicóticos evidentes, cujas manifestações incluem uma síndrome de dor intensa com um absurdo impressionante e comportamento inadequado. Atualmente, pacientes com sintomas que lembram gravidez (gravidez psicológica) no quadro da síndrome de Alvarez são raros. No entanto, em cerca de 40% dos pacientes com abdominalgias psicogênicas, os traços de personalidade acima não são detectados. Esta é uma categoria difícil de pacientes que necessitam dos exames somáticos mais completos (ultrassom, endoscopia, tomografia computadorizada, etc.) e psicológico informal. Via de regra, uma síndrome de transtornos psicovegetativos é detectada na ausência de doenças neurológicas somáticas e orgânicas (dor de natureza "não orgânica").

O diagnóstico de abdominalgia neurogênica requer o exame somático mais completo para excluir causas somáticas de dor abdominal (síndrome do intestino irritável, síndrome da dispepsia gástrica e outras doenças dos órgãos viscerais).

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