Ultrassonografia Doppler do sistema venoso

Os sinais acústicos das artérias e veias diferem significativamente: enquanto as primeiras apresentam um tom agudo pulsante, sincronizado com as contrações cardíacas, o ruído venoso é caracterizado por um som grave e não modulado, que lembra o surfe e varia de intensidade dependendo da fase do ciclo respiratório. O registro gráfico dos padrões flebo-Doppler em dispositivos convencionais não é possível devido à baixa potência do sinal e à imperfeição dos sistemas inerciais dos registradores. A análise espectrográfica permite o registro claro do fluxo venoso.

• Ao examinar a circulação na veia oftálmica, o sujeito deita-se de costas com os olhos fechados e a cabeça sobre um pequeno travesseiro. O gel é aplicado no canto interno do olho. O sensor de ultrassom é instalado no local da aplicação do gel em um ângulo de 10% em relação à projeção do seio sagital e em um ângulo de 20% em relação à sutura coronária. Agita-se levemente a sonda com uma pressão muito leve sobre o globo ocular para que o sinal da veia oftálmica seja buscado e reconhecido. A localização geralmente é facilitada pela determinação preliminar do sinal da artéria supratroclear, na vizinhança imediata da qual a veia desejada geralmente está localizada. O mesmo procedimento é realizado em uma área simétrica no lado oposto. A pressão da sonda deve ser mínima (mais fraca do que na localização da artéria oftálmica) para evitar a compressão da veia localizada, que se manifesta pelo desaparecimento do sinal de sopro.
• O sinal das veias jugulares é mais facilmente obtido no terço inferior do pescoço, ligeiramente anterior à superfície lateral do músculo esternocleidomastoideo, na região do triângulo supraclavicular. A busca e o reconhecimento do sinal da veia jugular são mais fáceis após a recepção de um sinal pulsante da artéria carótida comum: um leve deslocamento do sensor para fora, com pressão reduzida sobre a pele, permite, na maioria das vezes, registrar um sinal de sopro característico, com direção oposta à da artéria carótida comum – da cavidade craniana para baixo, a partir da isolinha.
• A determinação do sinal da veia subclávia geralmente não causa dificuldades. A localização da veia subclávia permite sua punção sem erros (para inserção de um cateter venoso e subsequente terapia de infusão). Isso é especialmente importante em casos de características anatômicas e fisiológicas no pescoço do paciente. Primeiramente, posicionando o sensor 0,5 cm abaixo da clavícula, em seu terço externo, identifica-se um sinal pulsante da artéria subclávia. Em seguida, por meio de leves alterações no ângulo de inclinação e no grau de compressão, encontra-se um ruído característico de sopro da veia subclávia. Encontra-se tal localização e grau de compressão do sensor, nos quais o sinal da veia subclávia é máximo – é nesse local e nesse ângulo que a agulha é inserida para cateterização da veia subclávia.
• O sinal das veias do plexo vertebral está localizado aproximadamente na mesma área que o sinal de fluxo da artéria vertebral — ligeiramente abaixo e medialmente ao processo mastoide.

O aspecto mais importante da semiologia da circulação venosa cerebral é a avaliação do fluxo sanguíneo nas veias orbitárias. Em pessoas saudáveis, o sangue das veias profundas e superficiais da face é direcionado através da veia maxilar para a borda medial da órbita e, através da veia orbitária, entra no seio cavernoso. A artéria carótida interna atravessa o seio cavernoso – ela está localizada no centro da lacuna venosa, cuja parede é adjacente à adventícia da artéria. As paredes do seio venoso são fixas e inflexíveis, portanto, uma mudança no calibre da artéria carótida interna, quando pulsa no lúmen do seio, altera seu volume, o que estimula o fluxo de sangue venoso. Normalmente, um sinal de fluxo muito mais potente através da artéria oftálmica na direção ortógrada da cavidade craniana suprime completa ou parcialmente um sinal venoso muito mais fraco, que também tem a direção oposta (em direção ao seio cavernoso). Portanto, na maioria das pessoas saudáveis, o ultrassom Doppler periorbitário registra apenas o fluxo arterial dos vasos supratrocleares e supraorbitais na ausência de um componente venoso.

O fluxo venoso não fisiológico da cavidade craniana apresenta os seguintes sinais:

• sinal simétrico ou assimétrico das veias orbitárias de intensidade moderada;
• aumento do sinal ao localizar a área do plexo vertebral em paciente deitado, ou seja, o fluxo ocorre tanto pelas veias jugulares quanto pelo plexo vertebral.

Deve-se levar em consideração que tais variantes da flebocirculação podem estar presentes tanto em pessoas praticamente saudáveis quanto em pacientes com diversas condições, de uma forma ou de outra incluindo um componente de distonia vegetativo-vascular do tipo venoso. Além disso, se a primeira assimetria identificada da velocidade linear do fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais também for observada durante exames subsequentes, os sinais de discirculação venosa são muito variáveis e dependem de uma série de fatores, principalmente posicionais. Isso é especialmente demonstrado claramente no monitoramento clínico e instrumental de pacientes com sinais de encefalopatia venosa, manifestados nas horas da manhã. Conforme demonstrado por alguns estudos com monitoramento usando Dopplerografia ultrassonográfica antes e após o sono, sinais de discirculação venosa moderada ou grave na forma de redistribuição não fisiológica do fluxo de saída e/ou fluxo retrógrado óbvio ao longo das veias orbitais estão presentes na grande maioria dos pacientes se a Dopplerografia ultrassonográfica repetida for realizada no leito antes que o paciente acordado se mova para uma posição vertical. Descobriu-se que é nesse momento que ocorrem tanto as manifestações clínicas (dor de cabeça, zumbido, ruído nos ouvidos, inchaço sob os olhos, náusea) quanto os padrões de ultrassom Doppler (descirculação venosa acentuada ao longo da artéria orbital e/ou veias vertebrais). 5 a 10 minutos após se levantar e realizar procedimentos de higiene, o bem-estar dos pacientes melhora significativamente, paralelamente a uma clara diminuição dos sinais de discirculação venosa.

Embora os padrões de disgemia venosa moderada acima mencionados sejam variáveis e inconstantes, há uma série de condições patológicas nas quais os sinais de distúrbios do fluxo venoso são pronunciados e persistentes. Essas são lesões cerebrais focais, especialmente com localização nas fossas cranianas anterior e média, e hematoma subdural traumático. A tríade de sinais ultrassonográficos dessa patologia, além do deslocamento das estruturas da linha média e do eco do hematoma, inclui o sinal de um aumento acentuado do fluxo retrógrado ao longo da veia oftálmica no lado do acúmulo de sangue meníngeo, que descrevemos pela primeira vez. Levar em consideração os padrões acima mencionados nos permite estabelecer a presença, o lado da lesão e o volume aproximado do hematoma subdural em 96% dos casos.

Um fluxo retrógrado lateralizado bastante pronunciado ao longo da veia oftálmica também é observado em abscessos otogênicos e rinogênicos, tumores hemisféricos de localização parietal-temporal.