Ecografia Doppler dos vasos do pénis

O pênis é composto por dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso que circundam a uretra e formam o bulbo proximalmente e a glande distalmente. O músculo liso dos corpos cavernosos forma cavidades revestidas por endotélio (sinusoides) que se comunicam com o sistema vascular arterial do pênis. Ambos os corpos cavernosos são revestidos por uma camada fascial tensa chamada túnica albugínea (capa proteica).

O pênis é irrigado por duas artérias de mesmo nome, que são ramos terminais das artérias genitais internas. Atrás da raiz do bulbo do pênis, a artéria peniana se divide em cada lado na artéria da uretra, na artéria dorsal superficial e na artéria profunda do corpo cavernoso. Internamente, a artéria profunda se divide em muitas artérias espiraladas que se abrem nos sinusoides cavernosos. Os corpos cavernosos são drenados pelas vênulas subtecais, que se abrem na veia dorsal profunda do pênis.

Fisiologia da ereção

Em repouso, a musculatura lisa dos corpos cavernosos do pênis está em estado de contração completa. A resistência periférica é alta e, como resultado, observa-se um fluxo sanguíneo arterial moderado. No início da ereção, a musculatura lisa dos corpos cavernosos relaxa devido a uma resposta neurotransmissora, a resistência dos corpos cavernosos diminui e as artérias nutridoras se dilatam. Isso leva a um aumento do fluxo sanguíneo arterial e a um aumento do volume do pênis (fase de inchaço). Como a densa capa proteica é ligeiramente elástica, o aumento do volume sanguíneo comprime as vênulas entre os sinusoides preenchidos e a capa. O fluxo venoso cessa e o pênis fica rígido.

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Metodologia de pesquisa e anatomia ultrassonográfica normal dos vasos do pênis

O exame é realizado com o paciente deitado de costas, utilizando um transdutor linear de alta frequência. As artérias penianas profundas são examinadas em cortes longitudinais e transversais, a partir da face ventral da base do pênis, com registro de seus espectros Doppler. As medidas são padronizadas para a parte basal do pênis, visto que, à medida que o calibre muda para a face distal, observa-se uma diminuição da velocidade sistólica máxima.

O exame dos vasos do pênis na fase pré-injetiva (antes da administração intracavernosa de medicamentos que causam ereção) não é necessário, uma vez que o mesmo quadro de fluxo sanguíneo arterial é observado tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com disfunção erétil.

A velocidade sistólica máxima nas artérias penianas em repouso é de apenas 5 a 20 cm/s, combinada com alta resistência. Não é detectado fluxo diastólico anterógrado (velocidade diastólica final = 0 cm/s). Índice de resistência = 1. Uma taxa de repetição de pulso mínima e um filtro de parede são necessários para obter imagens coloridas de alta qualidade e um espectro adequado.

Um torniquete elástico é aplicado na base do pênis e, em seguida, um fármaco vasoativo é injetado, causando relaxamento da musculatura lisa e dilatando os sinusoides e as artérias. A agulha é inserida pelo dorso do pênis e o fármaco é injetado no corpo cavernoso de um lado, pois a presença de anastomoses permite sua dispersão em todas as direções. A prostaglandina E1 (10-20 mg) é preferível à papaverina ou à mistura de papaverina e fentolamina, pois reduz o risco de ereção prolongada. Após a injeção do fármaco e a remoção do torniquete, ambas as artérias profundas do pênis são examinadas para determinar a velocidade sistólica máxima (VSP), a velocidade diastólica final (VDF) e o índice de resistência (IR). A dilatação pós-injeção das artérias e dos sinusoides leva a um aumento da velocidade sistólica máxima para 40 cm/s. Devido a uma diminuição acentuada na resistência periférica, a velocidade do fluxo sanguíneo diastólico aumenta para mais de 10 cm/s, enquanto o índice de resistência diminui para 0,7.

À medida que os sinusoides se enchem, a resistência ao fluxo sanguíneo no pênis aumenta novamente. Como resultado, a velocidade sistólica máxima diminui e o nível do fluxo sanguíneo permanece significativamente mais alto do que no estado relaxado. A onda diastólica se aproxima da isolinha e finalmente cai abaixo dela durante a diástole, como um sintoma de fluxo sanguíneo bidirecional nas artérias profundas do pênis. O índice de resistência aumenta para 1,0. A velocidade sistólica máxima, a velocidade diastólica final e o índice de resistência devem ser medidos novamente. O tempo de estudo é de aproximadamente 30 minutos, visto que a dinâmica das alterações do fluxo sanguíneo pode variar significativamente em diferentes indivíduos.

As artérias dorsais do pênis são menos importantes para a manutenção da função erétil, portanto, não é necessário examiná-las. Após o registro de todos os espectros, é realizada uma ultrassonografia Doppler do pênis para detectar anomalias no leito vascular arterial. Ao final do exame, o paciente deve ser informado de que, em caso de ereção prolongada por 4 horas induzida farmacologicamente, um urologista deve ser consultado para evitar perda irreversível da função erétil.

Disfunção erétil arterial

Como as anomalias congênitas do leito vascular peniano podem ser diagnosticadas com precisão por meio de imagens em modo colorido, o diagnóstico de disfunção erétil frequentemente se baseia nos resultados da análise Doppler espectral das artérias penianas profundas. Em pacientes com estenose arterial pélvica, a varredura após a administração de prostaglandina revela um pico de velocidade sistólica na fase de inchaço abaixo do normal. Um pico de velocidade sistólica inferior a 25 cm/s nas artérias penianas profundas é considerado pico. Valores de 25 a 35 cm/s são considerados limítrofes. A elevação sistólica é significativamente achatada e uma onda espectral alargada aparece. Em contraste com o pico de velocidade sistólica, o grau de dilatação arterial após estimulação farmacológica é um parâmetro inadequado para a avaliação da disfunção erétil e não faz parte do exame ultrassonográfico padrão.

Devido às sensações subjetivas desagradáveis do exame pós-injeção, a ereção farmacológica subtotal é frequentemente observada. Antes do diagnóstico de disfunção erétil, recomenda-se que o paciente realize autoestimulação por 2 a 3 minutos enquanto o médico sai do consultório. Após isso, são realizados exames complementares de varredura dos vasos penianos e uma avaliação dos espectros Doppler.

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Disfunção erétil venosa

Os sinais de disfunção erétil venosa são indiretamente revelados pela análise dos espectros Doppler registrados nas artérias profundas do pênis. A compressão normal das veias de drenagem com aumento do volume sanguíneo se manifesta por uma diminuição do fluxo sanguíneo diastólico direto ou reverso na artéria profunda do pênis. O índice de resistência atinge um nível acima de 1,0.

Na presença de insuficiência venosa, o aumento da pressão intracavernosa é significativamente reduzido e a resistência diminui devido ao fluxo venoso constante dos corpos cavernosos. Ocorre persistência do fluxo sanguíneo diastólico anterógrado e o índice de resistência não aumenta mais do que 1,0.

A detecção de fluxo sanguíneo venoso no pênis nem sempre indica insuficiência venosa, visto que algum fluxo venoso está presente mesmo com a ereção completa. É difícil determinar valores normais para a velocidade diastólica final e o índice de resistência, uma vez que ambos os parâmetros variam dependendo das características individuais. Estudos recentes demonstraram que mesmo a preservação da velocidade diastólica final anterógrada nas artérias profundas do pênis pode ser combinada com a função venosa normal. Apesar disso, a limitação da ultrassonografia Doppler fornece informações importantes sobre a insuficiência venosa, após a qual a cavernosografia e a cavernosometria são realizadas.