Doppler ultra-sonografia em obstetrícia

Nos últimos anos, a dopplerografia tornou-se um dos principais métodos de pesquisa em obstetrícia. A essência do efeito Doppler é a seguinte. As vibrações ultra-sônicas geradas por piezoelementos com uma determinada freqüência se propagam no objeto em estudo sob a forma de ondas elásticas. Ao atingir o limite de dois meios com diferentes resistências acústicas, parte da energia passa para o segundo meio, e parte dele é refletida a partir da interface de mídia. Nesse caso, a freqüência de oscilações refletida a partir de um objeto estacionário não muda e é igual à freqüência original. Se o objeto se mover a uma certa velocidade em direção à fonte dos pulsos ultra-sônicos, sua superfície refletiva está em contato com pulsos ultra-sônicos com mais freqüência do que quando o objeto está parado. Como resultado, a freqüência das oscilações refletidas excede a freqüência original. Pelo contrário, quando as superfícies reflexivas se movem da fonte de radiação, a freqüência das oscilações refletidas torna-se menor que os pulsos emitidos. A diferença entre a frequência dos impulsos gerados e refletidos é chamada de deslocamento Doppler. O deslocamento Doppler tem valores positivos quando o objeto se move em direção à fonte de vibrações ultra-sônicas e negativas - quando se deslocam dele. O deslocamento de freqüência Doppler é diretamente proporcional à velocidade da superfície refletiva e ao coseno do ângulo de varredura. Em uma magnitude que se aproxima de 0 °, a mudança de freqüência atinge seus valores máximos, e na presença de um ângulo recto entre o feixe Doppler e a direção do movimento da superfície refletiva, a mudança de freqüência é zero.

Em medicina, o efeito Doppler é usado principalmente para determinar a taxa de movimento do sangue. A superfície reflectora neste caso é principalmente eritrócitos. No entanto, a velocidade do movimento dos eritrócitos no fluxo de sangue não é a mesma. As camadas próximas de parede do sangue se movem a uma taxa muito mais lenta do que as centrais. A propagação das velocidades do fluxo sanguíneo no vaso é geralmente chamada de perfil de velocidade. Existem dois tipos de perfil de velocidade do fluxo sanguíneo: parabólico e cork. Com um perfil de cortiça, a velocidade do fluxo sanguíneo em todas as partes do lúmen do vaso é quase a mesma, a velocidade média do fluxo sanguíneo é igual ao máximo. Esse tipo de perfil é exibido por um estreito espectro de freqüências no dopplerogram e é característico da aorta ascendente. O perfil de velocidade parabólica é caracterizado por uma grande propagação de velocidades. Ao mesmo tempo, as camadas sanguíneas do sangue se movem muito mais lentamente do que as camadas centrais, e a velocidade máxima é quase 2 vezes maior que a média, que é refletida no Dopplergram por um amplo espectro de freqüências. Este tipo de perfil de velocidade é característico das artérias umbilicais.

Atualmente, um filtro com uma freqüência de 100-150 Hz (recomendado pela Sociedade Internacional para a Aplicação da Dopplerografia em Perinatologia) é usado para realizar pesquisas em obstetrícia. O uso de filtros de alta freqüência no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais geralmente leva a resultados falso-positivos no diagnóstico da condição crítica do feto.

Para obter curvas qualitativas das velocidades do fluxo sanguíneo, deve-se esforçar-se para garantir que o ângulo de varredura não exceda 60 °. Os resultados mais estáveis são alcançados com um ângulo de varredura de 30-45 °.

Para avaliar o estado do fluxo sanguíneo, atualmente os seguintes indicadores são utilizados principalmente:

• relação sistólico-diastólica (A / B) - a proporção da velocidade sistólica máxima (A) para a diastólica final (B);
• o índice de resistência é (A-B) / A;
• o índice de pulsação é (A-B) / M, onde M é a velocidade média do fluxo sanguíneo por ciclo cardíaco.

Foi estabelecido que a informação mais valiosa sobre o estado do complexo fetoplacentário pode ser obtida através do exame simultâneo do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas, nas artérias umbilicais, na carótida interna ou nas principais artérias do cérebro.

Existem várias classificações de anormalidades do fluxo sanguíneo uteroplacentário e placentário-placentário. O mais difundido em nosso país é o seguinte:

1. Eu grau.
   • A - uma violação do fluxo sanguíneo uteroplacentário com o fluxo sangüíneo fetal-placentário preservado;
   • B - violação do fluxo sangüíneo da placenta com o fluxo sangüíneo utero-placentário preservado.
2. II grau. Perturbação simultânea do fluxo sanguíneo utero-placentário e fetocentental, não atingindo valores críticos (o fluxo sanguíneo diastólico final é preservado).
3. III grau. Insuficiência crítica do fluxo sanguíneo fetalplacentário (fluxo sanguíneo diastólico zero ou negativo) com fluxo sanguíneo uteroplacentário armazenado ou perturbado. Uma característica diagnóstica importante é a aparência de uma draga diastólica nas curvas das velocidades do fluxo sanguíneo na artéria uterina que ocorre no início da diástole. Para uma depressão diastólica patológica, apenas essa mudança no fluxo sanguíneo deve ser tomada quando seu ápice atinge ou está abaixo do nível da velocidade diastólica final. Na presença dessas mudanças, muitas vezes é necessário recorrer à entrega antecipada.

Violação da circulação útero-placentária indica uma diminuição no fluxo do sangue diastólica nas artérias uterinas, abuso fetoplacentária - diminuição do fluxo de sangue diastólica na artéria umbilical, nulo ou negativo seu valor.

Do ponto de vista fisiológico, a determinação do fluxo sanguíneo diastólico zero nas artérias umbilicais significa que o fluxo sangüíneo fetal nesses casos está suspenso ou tem uma taxa muito baixa na fase da diástole. A presença de fluxo sanguíneo negativo (reversível) indica que seu movimento é realizado na direção oposta, isto é, para o coração do feto. Em primeiro lugar, a ausência de um componente diastólico terminal do fluxo sanguíneo em ciclos individuais tem uma curta duração. À medida que o processo patológico progride, essas mudanças começam a ser registradas em todos os ciclos cardíacos com um aumento simultâneo de sua duração. Posteriormente, isso leva à ausência de um componente diastólico positivo do fluxo sanguíneo durante a metade do ciclo cardíaco. A aparência do fluxo sangüíneo diastólico de reversão é característica das mudanças terminais. Neste caso, o fluxo sanguíneo diastólico de reversão é inicialmente observado nos ciclos cardíacos individuais e tem uma curta duração. Então é observado em todos os ciclos, ele ocupa a maior parte da duração da fase diastólica. Normalmente, não passa de 48 a 72 horas antes da morte fetal do feto a partir do momento do registro de um fluxo sanguíneo de reversão constante na artéria do cordão no final de II e nos três trimestres de gravidez.

As observações clínicas indicam que, em mais de 90% dos casos, a ausência de velocidade diastólica do fluxo sanguíneo terminal na artéria do cordão é combinada com hipotrofia fetal.

Há relatos de que se, na ausência de hipotrofia fetal, o fluxo sanguíneo zero ou negativo persistir por 4 semanas ou mais, isso em um número significativo de casos pode indicar patologia cromossômica e anomalias de desenvolvimento, na maioria das vezes trissomia 18 e 21.

Certas informações adicionais podem ser dadas pelo estudo do fluxo sanguíneo cerebral. As curvas patológicas das velocidades do fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais do feto (na artéria cerebral média), em contraste com a aorta e a artéria umbilical, são caracterizadas não por uma diminuição, mas por um aumento da velocidade do fluxo sanguíneo diastólico. Portanto, quando o feto sofre, o índice de resistência vascular diminui.

Um aumento no fluxo sangüíneo cerebral atesta a centralização compensatória da circulação sanguínea fetal na hipoxia intra-uterina e consiste na redistribuição do sangue com o fornecimento de sangue predominante de órgãos vitais como o cérebro, o miocárdio, as supra-renais.

No futuro, com observação dinâmica, pode-se notar a "normalização" da circulação (diminuição do fluxo sanguíneo diastólico no dopplerograma). No entanto, essa "normalização" é de fato uma pseudo-normalização e é uma conseqüência da descompensação da circulação cerebral.

Observa-se que o aumento do fluxo sanguíneo cerebral é característico apenas da hipotrofia fetal assimétrica, enquanto na forma simétrica isso não é observado.

Foi estabelecido que o índice de resistência na determinação do fluxo sanguíneo uteroplacentário em fetos saudáveis no terceiro trimestre da gravidez é igual a uma média de 0,48 ± 0,05; com suas violações iniciais - 0,53 ± 0,04; expresso - 0,66 ± 0,05; em expressões acentuadas - 0,75 ± 0,04. No estudo do fluxo sangüíneo fetal, o índice de resistência foi em média 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05, respectivamente.

Em geral, quando o Doppler é usado, a precisão de diagnosticar um feto saudável ou de perturbar sua condição é, em média, 73%. Existe uma correlação bastante clara entre as mudanças na dopplerografia e a desnutrição fetal. Assim, em caso de violação do fluxo sanguíneo fetal, a hipotrofia fetal pode ser estabelecida em 78% dos casos. Com um declínio no fluxo sanguíneo uteroplacentário, por um lado, o desenvolvimento da hipotrofia em 67%, e com uma redução bilateral no fluxo sanguíneo - em 97%. Com a diminuição simultânea do fluxo sanguíneo uteroplacental e fetoplacentário, a hipotrofia também aparece em quase todas as observações.

Informações valiosas, a dopplerography de cor pode dar um diagnóstico de emaranhamento do cordão umbilical em torno do pescoço do feto. O engenho do cordão umbilical é a complicação mais comum com a qual as parteiras devem ser atendidas (é observado em aproximadamente 4 de cada nascimento). A hipoxia fetal aguda na patologia do cordão umbilical ocorre 4 vezes mais frequentemente do que com o nascimento normal. Portanto, o diagnóstico de circunscrição do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto é de grande importância prática. Para a detecção de cordões umbilicais, é utilizada a dopplerografia de cor. Inicialmente, o sensor é colocado ao longo do pescoço do feto. No caso de um único aprisionamento, três vasos (duas artérias e uma veia) são geralmente detectados neste plano de varredura. Neste contexto, devido à diferente direcionalidade do fluxo sanguíneo, as artérias e veias são retratadas em azul ou vermelho e vice-versa. O uso deste método de varredura na maioria dos casos torna possível estabelecer também a multiplicidade do emaranhamento. Para confirmar o diagnóstico, também deve ser utilizada uma varredura transversal do pescoço fetal. No plano desta varredura, os vasos umbilicais serão retratados como estruturas tubulares lineares de vermelho e azul. No entanto, a desvantagem deste método de varredura reside na impossibilidade de determinar a multiplicidade do emaranhamento.

Deve-se notar que, em alguns casos, pode haver certas dificuldades na diferenciação do duplo aprisionamento e na localização do cordão umbilical no pescoço do feto. Neste caso, deve-se ter em mente que, se, com os cordões umbilicais nas varreduras, forem identificados dois vasos de um e quatro - outra cor, então, na presença de um loop, os três vasos serão representados por um e três - por outra cor.

A precisão de um diagnóstico correto da presença ou ausência de um cordão em volta do pescoço do feto durante 2 dias antes do parto foi de 96%. Uma semana antes do nascimento (6-7º dia), a precisão do diagnóstico correto foi reduzida para 81%. A última circunstância é explicada pelo fato de que durante a gravidez, tanto a aparência como o desaparecimento do emaranhamento do cordão umbilical devido a movimentos rotacionais do feto podem ocorrer.

Em conclusão, deve notar-se que o Doppler é um método valioso, cujo uso permite obter informações importantes sobre a condição fetal, bem como diagnosticar o cordão com o cordão umbilical e, com base nos achados, descrever as táticas mais racionais para o gerenciamento da gravidez e do parto.

Literatura recomendada

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