Doppler em obstetrícia

Nos últimos anos, a Dopplerografia tornou-se um dos principais métodos de pesquisa em obstetrícia. A essência do efeito Doppler é a seguinte. Vibrações ultrassônicas geradas por elementos piezoelétricos com uma determinada frequência propagam-se no objeto em estudo na forma de ondas elásticas. Ao atingir a fronteira de dois meios com resistências acústicas diferentes, parte da energia passa para o segundo meio e parte dela é refletida da fronteira entre os meios. Nesse caso, a frequência das vibrações refletidas de um objeto estacionário não muda e é igual à frequência original. Se um objeto se move a uma determinada velocidade em direção à fonte de pulsos ultrassônicos, sua superfície refletora entra em contato com pulsos ultrassônicos com mais frequência do que quando o objeto está estacionário. Como resultado, a frequência das vibrações refletidas excede a frequência original. Ao contrário, quando as superfícies refletoras se afastam da fonte de radiação, a frequência das vibrações refletidas torna-se menor do que a dos pulsos emitidos. A diferença entre a frequência dos pulsos gerados e refletidos é chamada de desvio Doppler. O desvio Doppler apresenta valores positivos quando um objeto se move em direção à fonte de vibrações ultrassônicas e valores negativos quando se afasta dela. O desvio de frequência Doppler é diretamente proporcional à velocidade da superfície refletora e ao cosseno do ângulo de varredura. Quando o ângulo se aproxima de 0°, o desvio de frequência atinge seus valores máximos, e quando há um ângulo reto entre o feixe Doppler e a direção da superfície refletora, o desvio de frequência é zero.

Na medicina, o efeito Doppler é usado principalmente para determinar a velocidade do fluxo sanguíneo. Nesse caso, a superfície refletora é composta principalmente por eritrócitos. No entanto, a velocidade dos eritrócitos no fluxo sanguíneo não é a mesma. As camadas parietais do sangue se movem a uma velocidade significativamente menor do que as centrais. A dispersão das velocidades do fluxo sanguíneo em um vaso é geralmente chamada de perfil de velocidade. Existem dois tipos de perfis de velocidade do fluxo sanguíneo: parabólico e em forma de rolha. Com um perfil em forma de rolha, a velocidade do movimento do sangue em todas as seções do lúmen do vaso é quase a mesma, a velocidade média do fluxo sanguíneo é igual à máxima. Esse tipo de perfil é exibido por uma estreita faixa de frequência no Doppler e é típico da aorta ascendente. O perfil de velocidade parabólico é caracterizado por uma grande dispersão de velocidades. Nesse caso, as camadas parietais do sangue se movem muito mais lentamente do que as centrais, e a velocidade máxima é quase o dobro da média, o que é refletido no Doppler por uma ampla faixa de frequência. Esse tipo de perfil de velocidade é típico das artérias umbilicais.

Atualmente, um filtro com frequência de 100–150 Hz (recomendado pela Sociedade Internacional para a Aplicação do Ultrassom Doppler em Perinatologia) é utilizado para pesquisas em obstetrícia. O uso de filtros de frequência mais alta no estudo da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais frequentemente leva a resultados falso-positivos no diagnóstico de estado fetal crítico.

Para obter curvas de velocidade do fluxo sanguíneo de alta qualidade, o ângulo de varredura não deve exceder 60°. Os resultados mais estáveis são obtidos com um ângulo de varredura de 30 a 45°.

Os seguintes indicadores são atualmente usados principalmente para avaliar o estado do fluxo sanguíneo:

• relação sistólico-diastólica (A/B) - a razão entre a velocidade sistólica máxima (A) e a diastólica final (B);
• índice de resistência - (A–B)/A;
• índice de pulsação - (A–B)/M, onde M é a velocidade média do fluxo sanguíneo durante o ciclo cardíaco.

Foi estabelecido que as informações mais valiosas sobre o estado do complexo fetoplacentário podem ser obtidas examinando-se simultaneamente o fluxo sanguíneo em ambas as artérias uterinas, as artérias umbilicais, as artérias carótidas internas ou as artérias principais do cérebro.

Existem várias classificações de distúrbios do fluxo sanguíneo útero-placentário e fetoplacentário. Em nosso país, a mais utilizada é a seguinte:

1. 1º grau.
   • A - violação do fluxo sanguíneo útero-placentário com fluxo sanguíneo fetoplacentário preservado;
   • B - violação do fluxo sanguíneo fetoplacentário com fluxo sanguíneo uteroplacentário preservado.
2. Grau II. Interrupção simultânea do fluxo sanguíneo útero-placentário e fetoplacentário, não atingindo valores críticos (o fluxo sanguíneo diastólico final é preservado).
3. Grau III. Distúrbio crítico do fluxo sanguíneo fetoplacentário (fluxo sanguíneo diastólico nulo ou negativo) com fluxo sanguíneo uteroplacentário preservado ou comprometido. Um sinal diagnóstico importante é o aparecimento de uma incisura diastólica nas curvas de velocidade do fluxo sanguíneo na artéria uterina, que ocorre no início da diástole. Somente tal alteração no fluxo sanguíneo deve ser considerada uma incisura diastólica patológica quando seu pico atinge ou está abaixo do nível da velocidade diastólica final. Na presença dessas alterações, muitas vezes é necessário recorrer ao parto prematuro.

Uma diminuição do fluxo sanguíneo diastólico nas artérias uterinas indica uma violação da circulação uteroplacentária, enquanto uma violação da circulação fetoplacentária é indicada por uma diminuição do fluxo sanguíneo diastólico nas artérias umbilicais, com seu valor zero ou negativo.

Do ponto de vista fisiológico, a determinação de fluxo sanguíneo diastólico zero nas artérias umbilicais significa que o fluxo sanguíneo no feto, nesses casos, é suspenso ou tem uma velocidade muito baixa na fase diastólica. A presença de fluxo sanguíneo negativo (reverso) indica que seu movimento é realizado na direção oposta, ou seja, em direção ao coração fetal. Inicialmente, a ausência do componente diastólico terminal do fluxo sanguíneo em ciclos individuais tem curta duração. À medida que o processo patológico progride, essas alterações começam a ser registradas em todos os ciclos cardíacos, com um aumento simultâneo em sua duração. Posteriormente, isso leva à ausência de um componente diastólico positivo do fluxo sanguíneo por metade do ciclo cardíaco. As alterações terminais são caracterizadas pelo aparecimento de fluxo sanguíneo diastólico reverso. Nesse caso, o fluxo sanguíneo diastólico reverso é inicialmente observado em ciclos cardíacos individuais e tem curta duração. Depois, é observado em todos os ciclos, ocupando a maior parte da duração da fase diastólica. Geralmente, não passam mais de 48 a 72 horas antes da morte fetal intrauterina a partir do momento do registro do fluxo sanguíneo reverso constante na artéria umbilical no final do segundo e terceiro trimestres da gravidez.

Observações clínicas indicam que em mais de 90% dos casos, a ausência de velocidade do fluxo sanguíneo diastólico final na artéria umbilical está associada à desnutrição fetal.

Há relatos de que se, na ausência de hipotrofia fetal, o fluxo sanguíneo zero ou negativo persistir por 4 semanas ou mais, em um número significativo de observações isso pode indicar patologia cromossômica e anomalias de desenvolvimento, mais frequentemente trissomia 18 e 21.

Certas informações adicionais podem ser obtidas pelo estudo do fluxo sanguíneo cerebral. As curvas patológicas da velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais do feto (na artéria cerebral média), diferentemente da aorta e da artéria umbilical, são caracterizadas não por uma diminuição, mas por um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo diastólico. Portanto, quando o feto sofre, observa-se uma diminuição no índice de resistência vascular.

Um aumento no fluxo sanguíneo cerebral indica centralização compensatória da circulação fetal durante a hipóxia intrauterina e consiste em uma redistribuição de sangue com suprimento sanguíneo preferencial para órgãos vitais como o cérebro, o miocárdio e as glândulas suprarrenais.

Posteriormente, durante a observação dinâmica, pode-se notar uma "normalização" da circulação sanguínea (redução do fluxo sanguíneo diastólico no Doppler). No entanto, essa "normalização" é, na verdade, uma pseudonormalização e é consequência da descompensação da circulação cerebral.

Observou-se que o aumento do fluxo sanguíneo cerebral é característico apenas da hipotrofia fetal assimétrica, enquanto isso não é observado na forma simétrica.

Foi estabelecido que o índice de resistência na determinação do fluxo sanguíneo uteroplacentário em fetos saudáveis no terceiro trimestre de gestação é, em média, 0,48 ± 0,05; com distúrbios iniciais, 0,53 ± 0,04; com distúrbios pronunciados, 0,66 ± 0,05; com distúrbios pronunciados, 0,75 ± 0,04. No estudo do fluxo sanguíneo fetoplacentário, o índice de resistência foi, em média, 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05 e 0,87 ± 0,05, respectivamente.

Em geral, ao utilizar a ultrassonografia Doppler, a precisão do diagnóstico de um feto saudável ou de uma alteração em sua condição é, em média, de 73%. Observou-se uma correlação bastante clara entre alterações nos parâmetros da ultrassonografia Doppler e hipotrofia fetal. Assim, com uma alteração do fluxo sanguíneo fetoplacentário, a hipotrofia fetal pode ser estabelecida em 78% dos casos. Com uma diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacentário, a hipotrofia se desenvolve em 67% dos casos, e com uma diminuição bilateral do fluxo sanguíneo, em 97%. Com uma diminuição simultânea do fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetoplacentário, a hipotrofia também ocorre em quase todos os casos.

A ultrassonografia Doppler colorida pode fornecer informações valiosas no diagnóstico do emaranhamento do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto. O emaranhamento do cordão umbilical é a complicação mais comum encontrada por obstetras (ocorre em aproximadamente uma em cada quatro mulheres em trabalho de parto). A hipóxia fetal aguda devido à patologia do cordão umbilical ocorre quatro vezes mais frequentemente do que durante o trabalho de parto normal. Portanto, o diagnóstico do emaranhamento do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto é de grande importância prática. A ultrassonografia Doppler colorida é usada para detectar o emaranhamento do cordão umbilical. Inicialmente, o sensor é colocado ao longo do pescoço do feto. No caso de um único emaranhamento, três vasos (duas artérias e uma veia) geralmente podem ser detectados neste plano de varredura. Nesse caso, devido às diferentes direções do fluxo sanguíneo, artérias e veias são representadas em azul ou vermelho e vice-versa. O uso desse método de varredura na maioria dos casos também permite determinar o número de emaranhamentos. A varredura transversal do pescoço do feto também deve ser usada para confirmar o diagnóstico. No plano desta varredura, os vasos do cordão umbilical serão representados como estruturas tubulares lineares em vermelho e azul. No entanto, a desvantagem deste método de varredura é que é impossível determinar o número de emaranhados.

Deve-se observar que, em alguns casos, podem surgir certas dificuldades na diferenciação entre duplo emaranhamento e a localização da alça do cordão umbilical na região cervical do feto. Deve-se ter em mente que, se, no emaranhamento do cordão umbilical, dois vasos de uma cor e quatro de outra forem detectados em exames de imagem, na presença de uma alça, três vasos serão representados em uma cor e três em outra.

A precisão do diagnóstico correto da presença ou ausência de emaranhamento do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto dois dias antes do parto foi de 96%. Uma semana antes do parto (6º-7º dia), a precisão do diagnóstico correto caiu para 81%. Esta última circunstância é explicada pelo fato de que, durante a gravidez, tanto o aparecimento quanto o desaparecimento do emaranhamento do cordão umbilical podem ocorrer devido aos movimentos rotacionais do feto.

Concluindo, cabe destacar que a Dopplerografia é um método valioso, cuja utilização permite obter informações importantes sobre o estado do feto, bem como diagnosticar o emaranhamento do cordão umbilical e, com base nos dados obtidos, traçar as táticas mais racionais para o manejo da gravidez e do parto.

Leitura recomendada

Diagnóstico pré-natal de malformações congênitas do feto / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medicina, 1994.

Diretrizes clínicas para diagnóstico por ultrassom / editado por VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Malformações congênitas. Diagnóstico e táticas pré-natais / editado por BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Fetometria ultrassonográfica: tabelas e padrões de referência / editado por MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Diagnóstico visual clínico / editado por VN Demidov, EP Zatikyan. - Edições I–V. - Moscou: Triada-X, 2000–2004

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