Doenças inflamatórias da coluna vertebral e dor nas costas

A urgência do problema das lesões inflamatórias, especialmente infecciosas da coluna vertebral, está determinada não só pelo fato de que nessas doenças, duas funções básicas da coluna vertebral são violadas: assegurando uma posição vertical estável do tronco e protegendo as estruturas do nervo espinhal.

No presente estágio, a atenção ao problema da espondilite deve-se a uma série de razões objetivas. No contexto do "envelhecimento" geral da população mundial, o número de pacientes com doenças piogenênicas (purulentas), características do grupo etário mais velho, incluindo a espondilite, está aumentando. As lesões infecciosas da coluna vertebral são freqüentemente observadas em pacientes que, há algumas décadas, representavam casos raros e isolados: toxicodependentes com uso intravenoso de drogas; em pacientes de grupos de risco com patologia endócrina crônica, em primeiro lugar - com diabetes mellitus; em pacientes com várias doenças que requerem administração a longo prazo de terapia hormonal e citostática. Deve-se lembrar que, contra o pano de fundo do número cada vez maior de pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida, o número de pacientes com infecções associadas à AIDS está aumentando constantemente. De acordo com SS Moon et al. (1997), em pacientes com espondilite tuberculosa em vários países, a AIDS ocorre em 30% dos casos. Não há estatísticas domésticas oficiais sobre esta questão, no entanto, a experiência pessoal de um dos autores do livro na clínica para pacientes com tuberculose osteoarticular convence-nos que recentemente esses pacientes estão se encontrando cada vez mais frequentemente.

Qualquer zona anatômica da coluna vertebral e tecidos adjacentes pode potencialmente estar envolvida no processo inflamatório.

Para descrever e descrever doenças inflamatórias da coluna vertebral, diferentes autores utilizam diferentes termos, cuja natureza é amplamente determinada pela localização (zona) da lesão.

O termo "infeccioso" neste artigo não é usado para se referir a lesões da coluna em doenças infecciosas, mas para indicar suas lesões bacterianas ou virais locais

Terminologia clínica utilizada em doenças inflamatórias da coluna vertebral (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Peças afetadas da coluna vertebral	Estruturas afetadas	Nomes de doenças usados
A parte anterior da coluna vertebral	Corpos vertebrais	Osteomielite da coluna vertebral Espondilite Espondilite Espondilite tuberculosa ou doença de Pott
	Discos intervertebrais	Disciplina Abscesso paravertebral
	Espaços paravertebrais
		Abscesso de Psoas Abscesso retrofaríngeo mediastinite, empiema
Secção posterior da espinha	Pr-va subcutâneo	Infecção superficial da ferida Seroma infectado (na presença de corpos estranhos, incluindo implantes) Infecção profunda da ferida
	Subfascial pr-va	Abscesso paraspinal Osteomielite, espondiloartrite
	Elementos vertebrais traseiros	Infecção profunda da ferida
Canal vertebral	Produção peridural	Abscesso epidural, epidurite
	Conchas da medula espinhal	Meningite
	Subdural	Abscesso subural
	A medula espinhal	Mielite, abscesso intramedular

O fator etiológico é de suma importância na determinação da patogênese das doenças inflamatórias da coluna vertebral e das táticas do seu tratamento. Dependendo da etiologia, distinguem-se os seguintes tipos de doenças inflamatórias da coluna vertebral:

• doenças infecciosas da coluna vertebral ou osteomielite propriamente dita. Entre eles, deve-se notar:
  • Osteomielite Primária, que ocorre na ausência de outros focos visíveis de infecção;
  • osteomielite secundária hematógena ou séptica (metastática);
  • osteomielite pós-traumática secundária - ferida (tiro e não-fogo);
  • contato com osteomielite na presença de foco de inflamação primária nos tecidos moles paravertebrados e
  • Osteomielite iatrogênica desenvolvida após procedimentos de diagnóstico e intervenções cirúrgicas;
• Doenças inflamatórias alérgicas infecciosas da coluna vertebral - artrite reumatóide, doença de Bekhterev, etc.
• lesões parasitárias da coluna vertebral com esquistossomose, equinococoses, etc.

A osteomielite da coluna vertebral de acordo com a natureza da lesão primária das estruturas ósseas da vértebra ou disco intervertebral com departamentos de contato de corpos vertebrais é dividida em espondilite e espondilodisques. Dependendo das características morfológicas do processo infeccioso, distinguem-se dois grupos de osteomielite da coluna vertebral:

• osteomielite piogênica ou purulenta, que pela natureza do curso da doença pode ser aguda e crônica. Note-se que o conceito de inflamação crônica implica, em primeiro lugar, não a duração da doença, mas a estrutura morfológica do foco patológico. De acordo com o tipo de microflora bacteriana produzida, a osteomielite pode ser inespecífica (estafilocócica, estreptococo, causada por Coli-flora) ou específica (febre tifóide, gonorréia, etc.);
• osteomielite granulomatosa, dentre as quais três variantes clínicas são distinguidas de acordo com a etiologia: espontilite micobacteriana (tuberculosa), micótica (fúngica) e espiroqueta (sifilítica).

Espondilite de tuberculose ou doença de Pop (a clínica da doença no final do século 17 descreveu Persival Pott). Uma característica característica da doença é a progressão lenta e estável no curso natural, levando a graves complicações cosméticas e neurológicas: deformidades grosseiras da coluna vertebral, paresia, paralisia, interrupção das funções pélvicas. P.G. Kornev (1964, 1971) identificou as seguintes fases e estágios no curso clínico da espondilite de tuberculose:

1. uma fase pré-episódica caracterizada pelo surgimento de um foco primário no corpo da vértebra, procedendo, como regra geral, sem sintomas clínicos locais e extremamente raramente diagnosticado em tempo hábil;
2. fase de espondilite, que se caracteriza pelo desenvolvimento progressivo da doença com sintomas clínicos brilhantes, que por sua vez passa por vários estágios clínicos:
   • O estágio de início é caracterizado pela aparência de dor nas costas e limitação da mobilidade da coluna vertebral;
   • a altura do estágio corresponde ao surgimento de complicações do processo patológico na coluna vertebral: abscessos, deformidades cifóticas (corcunda) e distúrbios da coluna vertebral;
   • o estágio de remissão corresponde a uma melhora na condição e bem-estar do paciente, e as alterações radiológicas na forma de possível bloqueio de corpos vertebrais indicam estabilização do processo. No entanto, esta fase é caracterizada pela preservação de cavernas residuais em vértebras e resíduos, incluindo abscessos calcificados e incuráveis.
3. A fase de pós-dissolução caracteriza-se por duas características:
   • a presença de distúrbios anatômicos e funcionais secundários associados a complicações ortopédicas e neurológicas da espondilite e
   • a possibilidade de exacerbações e recidivas da doença com a ativação de focos e abscessos delimitados não resolvidos.

As complicações típicas da espondilite tuberculosa são abscessos, fístulas, deformação cifótica e distúrbios neurológicos (mielo / radiculopatia).

A localização e distribuição de abscessos na espondilite tuberculosa é determinada pelo nível de lesão da medula espinhal e pelas características anatômicas dos tecidos circundantes. Em conexão com a localização da inflamação no corpo da vértebra, é possível espalhar o abscesso além de seus limites em qualquer direção: anterior (prevertebralmente), lateralmente (paravertebralmente) e posterior do corpo vertebral para o canal espinhal (epidural.

Dadas as características anatômicas dos tecidos paravertebrados e dos espaços interfaseciais em diferentes níveis, os abcessos podem ser detectados não só perto da coluna vertebral, mas também em regiões remotas.

Localização de abscessos em espondilite tuberculosa

Nível de lesão da medula espinhal	Localização de abscessos
1. Vértebra cervical	a) retrofaríngea, b) céscula, c) abscesso do mediastino posterior (típico da lesão das vértebras inferiores inferiores).
2. A vértebra torácica	a) paravertebral intratorácico; b) subdiafragmático (típico para a lesão das vértebras T1-T12).
3. A vértebra lombar	a) Abscessos de psoas, com possível disseminação sob o ligamento ligamentoso ao longo da lacuna musculorum até a coxa interna anterior e a região poplítea; b) abscessos localizados proximamente vertebrais (raramente); c) abscessos posteriores que se estendem através do triângulo lombar na região lombar.
4. Lombosacros e vértebras sacras	A) presacral, b) retirada, c) glúteo, estendendo-se ao longo dos músculos em forma de pera para a superfície externa da articulação do quadril.

Uma das complicações típicas da espondilite da tuberculose é deformidade cifótica da coluna vertebral. Dependendo da aparência da deformação, distinguem-se várias variantes da cifose:

• a cifose abotoada é característica da destruição local de uma ou duas vértebras. Deformações semelhantes são mais comuns em pacientes que ficam doentes durante a idade adulta;
• a cifose suavemente trapezoidal é típica de lesões comuns, geralmente não acompanhadas de destruição total de corpos vertebrais;
• A cifose angular é típica de lesões comuns, acompanhadas de destruição total dos corpos de uma ou mais vértebras. Essa destruição, como regra geral, se desenvolve em pessoas que estão doentes na primeira infância. A deformidade progride inevitavelmente com o crescimento da criança na ausência de tratamento cirúrgico adequado. É para a designação da cifose angular que o comitê de terminologia da Scoliosis Reseach Society (1973) recomenda o uso do termo gibbus, ou a própria juba.

As complicações neurológicas da espondilite tuberculosa podem ser associadas à compressão direta da medula espinhal ou à insuficiência isquêmica secundária. É costume diferenciar a disfunção da medula espinhal (mielopatia), raízes da raça (radiculopatia) e distúrbios mistos (mieloradiculo-patia).

As questões de avaliação qualitativa do myelo / radiculopatia na espondilite de tuberculose são amplamente discutidas na literatura. As aplicações mais práticas foram as classificações de paraplegia (paraparesia) na doença de Pott, que são muito similares à escala detalhada de Frankel. Deve-se notar, no entanto, que o autor de uma das classificações, K. Kumar (1991), considera necessário fazer mudanças na escala de Frankel para a espondilite de tuberculose, alegando que "... Para esta doença é caracterizada por um desenvolvimento gradual da compressão e um grande espalhamento".

Classificação da banheira. (1985) de distúrbios neurológicos na espondilite tuberculosa

Grau de paraparesia	Características clínicas
Eu	Percurso normal sem fraqueza motora. É possível identificar o clone dos pés e sua flexão plantar. Os reflexos do tendão são normais ou animados.
II	Queixas sobre discordância, espasticidade ou dificuldade em andar. A capacidade de caminhar de forma independente com ou sem suporte externo é mantida. Clinicamente, paresia espástica.
III	Fraqueza muscular grave, o paciente está acamado. A paraplegia espástica com predominância de flexão extensora é revelada.
IV	Paraplegia ou paraplegia espástica com contração espástica involuntária de flexores; paraplegia com predominância do tom extensor, contrações espasmáticas espasmódicas de flexores, perda de sensibilidade em mais de 50% e distúrbios severos do esfíncter; paraplegia lenta.

Classificação dos distúrbios neurológicos de Pattisson (1986) na espondilite tuberculosa

Grau de paraparesia	Características clínicas
0	Ausência de distúrbios neurológicos.
Eu	Presença de sinais piramidais sem perturbações de sensibilidade e distúrbios motores com a possibilidade preservada de caminhar.
II (A)	Perda de movimento incompleta, falta de sensibilidade, existe a possibilidade de caminhar ou caminhar com ajuda externa (suporte).
II (B)	Perda de movimento incompleta, ausência de distúrbios de sensibilidade, perda de marcha.
III	Perda completa de movimento. Não há anormalidades sensoriais, a caminhada é impossível.
IV	Perda total de movimento, sensibilidade é quebrada ou perdida, a caminhada é impossível.
V	Perda completa de movimento, distúrbios de sensibilidade severa ou total, perda de controle sobre esfíncteres e / ou contrações musculares involuntárias espasmódicas.

Dadas essas classificações, observamos que, em nosso próprio trabalho, preferimos ainda usar a escala de Frankel modificada para a infância, que é dada no Capítulo 7, dedicado ao trauma vertebral-espinhal.

Entre as doenças inflamatórias da coluna vertebral, as mais peculiares e as menos estudadas são a espondilite anquilosante ou a doença de Marie-Stryumpel-Bekhterev. Na literatura doméstica, a doença foi descrita pela V.M. Bekhterev (1892), intitulado "Rigidez da espinha com curvatura". A capacidade de combinar espondilite anquilosante com o envolvimento de grande (chamado "root") articulações dos membros - quadril e ombro, foi primeiramente relatada por autores estrangeiros, que chamou a patologia "Rizomelicheskaya espondilose." A patogênese da espondilite anquilosante não é exatamente conhecida, os reconhecidos atualmente são mecanismos infecciosos-alérgicos e auto-imunes de desenvolvimento de patologia.

Formas clínicas da doença de Bechterew

Forma clínica	Características Clínicas
Central (com lesão isolada da coluna e articulações sacroilíacas)	A aparência do kifóide é a cifose da coluna torácica com hiperlordose da região cervical (descrita por VM Bekhterov como a postura do "peticionário") Uma forma rígida é a ausência de lordose lombar e cifose torácica ("dorsal" de volta)
Risolimic	Derrota da coluna vertebral, articulações sacroilíacas e articulações "raiz" (humeral e quadril).
Escandinavo	Reumatóide, fluindo com lesão de pequenas articulações. O diagnóstico é estabelecido pelas mudanças típicas na articulação sacroilíaca e coluna vertebral.
Periférico	A derrota das articulações sacroilíacas, coluna vertebral e articulações periféricas: cotovelos, joelhos, tornozelos.
Visceral	Independentemente do estágio da lesão da coluna vertebral, procede com a derrota dos órgãos internos (coração, aorta, rins, olhos)
Juventude	O aparecimento da doença por tipo de mono- ou oligoartrite, coxitos frequentemente persistentes com alterações radiográficas de desenvolvimento tardio: osteoporose subcondral, cistos ósseos, usurização marginal

Até à data, foram descritas seis formas clínicas da doença de Marie-Strumentel-Bekhterev.

A originalidade da síndrome vertebral em espondilite tuberculosa é devido à imobilização da coluna, e a imagem de raios-X - uma combinação de vértebras osteoporose para selar as placas corticais e ankilozirovaniya articulações, o que leva à formação dos sinais radiográficos típicos "varas de bambu" e "carris".

A peculiaridade das formas clínicas, a confusão das manifestações clínicas precoce e a inevitável progressão da doença de Bekhterev levaram muitos autores a tentar repetidamente identificar os signos cuja presença nos permitiria estabelecer um diagnóstico com as manifestações iniciais da doença. Na literatura, esses sinais são descritos como "critérios diagnósticos", indicando em nome dos locais onde as conferências em que foram realizadas foram realizadas.

Critérios de diagnóstico de Bekhterev

Critérios	Características clínicas
Critérios de diagnóstico "romanos" (1961)	Dor e rigidez na região sacroilíaca, com duração superior a 3 meses e não diminuindo em repouso; dor e rigidez na coluna torácica; restrição dos movimentos na coluna lombar; limitação da excursão motora do tórax; na anamnese - irit, iridociclite e suas conseqüências; Sinais de raios X de sakroileite bilateral.
Os critérios de diagnóstico de Nova York (1966)	Limitação da mobilidade da coluna lombar em três direções (flexão, extensão, inclinações laterais); Dor na coluna toracolombar e lombar em anamnese ou durante o exame; restrição das excursões no peito durante a respiração, inferior a 2,5 cm (medida na região de 4 espaços intercostais).
Critérios de diagnóstico "Praga" (1969)	Dor e rigidez na região sacroilíaca; dor e rigidez na coluna torácica; restrição dos movimentos na coluna lombar; restrição da excursão do peito; irite na anamnese ou agora.
Sinais adicionais de manifestações iniciais (Chepy VM, Astapenko MG)	Dor na palpação da área de sínfise; derrota das articulações esternoclaviculares; uma uretrite na anamnese.

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