Doenças inflamatórias da coluna vertebral e lombalgias

A relevância do problema das lesões inflamatórias, principalmente infecciosas, da coluna vertebral é determinada não apenas pelo fato de que essas doenças interrompem duas funções principais da coluna: garantir uma posição vertical estável do corpo e proteger as estruturas nervosas espinhais.

No estágio atual, a atenção ao problema da espondilite se explica por uma série de razões objetivas. No contexto do "envelhecimento" geral da população mundial, o número de pacientes com doenças piogênicas (purulentas) típicas da faixa etária mais avançada, incluindo a espondilite, está aumentando. Lesões infecciosas da coluna vertebral são frequentemente observadas em pacientes que, há apenas algumas décadas, eram casos raros e isolados: em dependentes químicos com administração intravenosa de drogas; em pacientes de grupos de risco com patologia endócrina crônica, principalmente com diabetes mellitus; em pacientes com diversas doenças que requerem terapia hormonal e citostática de longo prazo. Deve-se lembrar que, em um contexto de número cada vez maior de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, o número de pacientes com infecções associadas à AIDS também está crescendo constantemente. Segundo SS Moon et al. (1997), em pacientes com espondilite tuberculosa em vários países, a AIDS ocorre em 30% dos casos. Não há estatísticas nacionais oficiais sobre esse assunto, mas a experiência pessoal de um dos autores do livro em uma clínica para pacientes com tuberculose óssea e articular nos convence de que esses pacientes têm sido encontrados com cada vez mais frequência ultimamente.

Qualquer área anatômica da coluna e tecidos adjacentes podem estar potencialmente envolvidos no processo inflamatório.

Para designar e descrever doenças inflamatórias da coluna, diferentes autores usam termos diferentes, cuja natureza é amplamente determinada pela localização (zona) da lesão.

O termo "infeccioso" neste artigo não é usado para denotar lesões na coluna causadas por doenças infecciosas, mas para denotar lesões bacterianas ou virais locais.

Terminologia clínica usada em doenças inflamatórias da coluna vertebral (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Áreas afetadas da coluna vertebral	Estruturas afetadas	Nomes de doenças usados
Coluna anterior	Corpos vertebrais	Osteomielite da coluna vertebral Espondilodiscite Espondilite Espondilite tuberculosa ou doença de Pott
	Discos intervertebrais	Discite Abscesso paravertebral
	Espaços paravertebrais
		Abscesso do psoas Abscesso retrofaríngeo Mediastinite, empiema
Coluna posterior	Produtos subcutâneos	Infecção superficial da ferida Seroma infectado (na presença de corpos estranhos, incluindo implantes) Infecção profunda da ferida
	Produção subfascial	Abscesso paraespinhal Osteomielite, espondiloartrite
	Elementos posteriores das vértebras	Infecção profunda da ferida
Canal espinhal	Produção epidural	Abscesso epidural, epidurite
	Membranas da medula espinhal	Meningite
	Subdural pr-vo	Abscesso subdural
	Medula espinhal	Mielite, abscesso intramedular

O fator etiológico é de fundamental importância na determinação da patogênese das doenças inflamatórias da coluna vertebral e nas táticas de seu tratamento. Dependendo da etiologia, distinguem-se os seguintes tipos de doenças inflamatórias da coluna vertebral:

• Doenças infecciosas da coluna vertebral ou osteomielite propriamente dita. Entre elas, destacam-se:
  • osteomielite primária, que ocorre na ausência de outros focos visíveis de infecção;
  • osteomielite secundária hematogênica ou séptica (metastática);
  • osteomielite pós-traumática secundária - ferida (por arma de fogo e não arma de fogo);
  • osteomielite de contato na presença de um foco primário de inflamação nos tecidos moles paravertebrais e
  • osteomielite iatrogênica que se desenvolve após procedimentos diagnósticos e intervenções cirúrgicas;
• doenças inflamatórias infecciosas e alérgicas da coluna - artrite reumatoide, doença de Bechterew, etc.;
• lesões parasitárias da coluna vertebral na esquistossomose, equinococose, etc.

A osteomielite da coluna vertebral, pela natureza da lesão predominante das estruturas ósseas da vértebra ou do disco intervertebral com as áreas de contato dos corpos vertebrais, é dividida em espondilite e espondilodiscite. Dependendo das características morfológicas do processo infeccioso, distinguem-se dois grupos de osteomielite da coluna vertebral:

• Osteomielite piogênica ou purulenta, que, dependendo da natureza da doença, pode ser aguda ou crônica. Deve-se notar que o conceito de inflamação crônica implica principalmente não a duração da doença, mas a estrutura morfológica do foco patológico. Dependendo do tipo de microflora bacteriana isolada, a osteomielite pode ser inespecífica (estafilocócica, estreptocócica, causada pela flora de Coli) ou específica (tifoide, gonorreica, etc.);
• osteomielite granulomatosa, entre as quais, segundo a etiologia, distinguem-se três variantes clínicas: espondilite micobacteriana (tuberculosa), micótica (fúngica) e espiroquetária (sifilítica).

Espondilite tuberculosa ou doença de Pop (o quadro clínico da doença foi descrito por Persival Pott no final do século XVII). Uma característica da doença é sua progressão lenta e constante durante seu curso natural, levando a complicações estéticas e neurológicas graves: deformações graves da coluna, paresia, paralisia e disfunção pélvica. PG Kornev (1964, 1971) identificou as seguintes fases e estágios no curso clínico da espondilite tuberculosa:

1. fase correspondentelítica, caracterizada pela ocorrência de lesão primária no corpo vertebral, que geralmente ocorre sem sintomas clínicos locais e raramente é diagnosticada em tempo hábil;
2. fase espondilítica, que se caracteriza pelo desenvolvimento progressivo da doença com sintomas clínicos claros, que por sua vez passa por vários estágios clínicos:
   • o estágio inicial é caracterizado pelo aparecimento de dores nas costas e mobilidade limitada da coluna;
   • o estágio de pico corresponde ao aparecimento de complicações do processo patológico na coluna: abscessos, deformidade cifótica (corcunda) e distúrbios da coluna;
   • A fase de atenuação corresponde a uma melhora do estado e bem-estar do paciente, e alterações radiográficas na forma de possível bloqueio dos corpos vertebrais indicam estabilização do processo. No entanto, esta fase é caracterizada pela preservação de cavidades residuais nas vértebras e abscessos residuais, incluindo calcificados.
3. A fase pós-espondilígica é caracterizada por duas características:
   • a presença de distúrbios anatômicos e funcionais secundários associados a complicações ortopédicas e neurológicas da espondilite, e
   • a possibilidade de exacerbações e recidivas da doença com ativação de focos isolados não resolvidos e abscessos.

As complicações típicas da espondilite tuberculosa são abscessos, fístulas, deformidade cifótica e distúrbios neurológicos (mielo/radiculopatia).

A localização e a disseminação dos abscessos na espondilite tuberculosa são determinadas pelo nível de dano à coluna vertebral e pelas características anatômicas dos tecidos circundantes. Devido à localização da inflamação no corpo vertebral, o abscesso pode se espalhar para além dele em qualquer direção: para a frente (pré-vertebral), para os lados (paravertebral) e para trás, do corpo vertebral em direção ao canal vertebral (epidural).

Levando em consideração as características anatômicas dos tecidos paravertebrais e dos espaços interfasciais em diferentes níveis, abscessos podem ser detectados não apenas perto da coluna, mas também em áreas distantes dela.

Localização de abscessos na espondilite tuberculosa

Nível da lesão espinhal	Localização de abscessos
1. Vértebras cervicais	a) retrofaríngeo, b) paraoccipital, c) abscesso do mediastino posterior (típico de lesões das vértebras cervicais inferiores).
2. Vértebras torácicas	a) paravertebral intratorácica; b) subdiafragmática (característica das lesões das vértebras T1-T12).
3. Vértebras lombares	a) abscessos do psoas, com possível disseminação sob o ligamento inguinal ao longo da lacuna musculorum até a superfície anterointerna da coxa e na região poplítea; b) abscessos paravertebrais locais (raros); c) abscessos posteriores, espalhando-se através do triângulo lombar para a região lombar.
4. Região lombossacral e vértebras sacrais	A) pré-sacral, b) retrorretal, c) glúteo, estendendo-se ao longo dos músculos piriformes até a superfície externa da articulação do quadril.

Uma das complicações típicas da espondilite tuberculosa é a deformação cifótica da coluna vertebral. Dependendo da aparência da deformação, distinguem-se vários tipos de cifose:

• A cifose em botão é típica de danos locais em uma ou duas vértebras. Tais deformações frequentemente se desenvolvem em pacientes que adoecem na idade adulta;
• cifose trapezoidal suave é típica de lesões disseminadas, geralmente não acompanhadas de destruição total dos corpos vertebrais;
• A cifose angular é típica de lesões disseminadas acompanhadas de destruição total dos corpos de uma ou mais vértebras. Essa destruição, via de regra, se desenvolve em indivíduos que adoeceram na primeira infância. A deformação progride inevitavelmente à medida que a criança cresce, na ausência de tratamento cirúrgico adequado. É para a designação de cifose angular que o comitê de terminologia da Scoliosis Research Society (1973) recomenda o uso do termo gibbus, ou giba.

As complicações neurológicas da espondilite tuberculosa podem estar associadas tanto à compressão direta da medula espinhal quanto aos seus distúrbios isquêmicos secundários. Costuma-se diferenciar disfunções da medula espinhal (mielopatias), raízes espinhais (radiculopatias) e distúrbios mistos (mielorradiculopatias).

As questões da avaliação qualitativa da mielorradiculopatia na espondilite tuberculosa são amplamente discutidas na literatura. As classificações mais utilizadas para paraplegia (paraparesia) na doença de Pott são aquelas muito semelhantes à escala detalhada de Frankel. Deve-se notar, no entanto, que o autor de uma das classificações, K. Kumar (1991), considera necessário fazer alterações na escala de Frankel aplicada à espondilite tuberculosa, com base no fato de que "...esta doença é caracterizada pelo desenvolvimento gradual de compressão e ampla distribuição em extensão".

Tub. (1985) classificação de distúrbios neurológicos na espondilite tuberculosa

Grau de paraparesia	Características clínicas
EU	Marcha normal sem qualquer fraqueza motora. Pés clônicos e em flexão plantar podem estar presentes. Os reflexos tendinosos são normais ou rápidos.
II	Queixas de discoordenação, espasticidade ou dificuldade para caminhar. A capacidade de caminhar independentemente, com ou sem apoio externo, está preservada. Clinicamente, paresia espástica.
III	Fraqueza muscular grave, paciente acamado. Paraplegia espástica com predomínio de tônus extensor é revelada.
4	Paraplegia espástica ou paraplegia com contrações espásticas involuntárias dos flexores; paraplegia com tônus extensor predominante, contrações espásticas espontâneas dos flexores, perda sensorial de mais de 50% e distúrbios esfincterianos graves; paraplegia flácida.

Classificação de Pattisson (1986) de distúrbios neurológicos na espondilite tuberculosa

Grau de paraparesia	Características clínicas
0	Ausência de distúrbios neurológicos.
EU	Presença de sinais piramidais sem comprometimento sensorial e distúrbios motores com capacidade de marcha preservada.
II (A)	Perda incompleta de movimento, sem distúrbios sensoriais, capacidade de caminhar independentemente ou com assistência externa (suporte) preservada.
II (B)	Perda incompleta de movimento, sem distúrbios sensoriais, perda da capacidade de andar.
III	Perda completa de movimento. Sem distúrbios sensoriais, é impossível caminhar.
4	Perda completa de movimento, sensibilidade prejudicada ou perdida, caminhar é impossível.
V	Perda completa de movimento, comprometimento sensorial grave ou total, perda do controle do esfíncter e/ou contrações musculares involuntárias espasmódicas.

Apresentadas as classificações acima, notamos que em nosso próprio trabalho ainda preferimos utilizar a escala de Frankel modificada para crianças, que apresentamos no Capítulo 7, dedicado à lesão medular.

Entre as doenças inflamatórias da coluna vertebral, a mais peculiar e menos estudada é a espondilite anquilosante ou doença de Marie-Strrumpell-Bechterew. Na literatura russa, a doença foi descrita pela primeira vez por V. M. Bekhterev (1892) sob o nome de "Rigidez da coluna com curvatura". A possibilidade de combinar a espondilite anquilosante com danos às grandes articulações (as chamadas "raízes") das extremidades - quadril e ombro - foi inicialmente observada por autores estrangeiros, que a chamaram de "espondilose rizomélica". A patogênese da espondilite anquilosante não é precisamente conhecida; os mecanismos infeccioso-alérgicos e autoimunes de desenvolvimento da patologia são atualmente considerados geralmente aceitos.

Formas clínicas da doença de Bechterew

Forma clínica	Características clínicas
Central (com danos isolados na coluna e nas articulações sacroilíacas)	Tipo de cifose - cifose da coluna torácica com hiperlordose da coluna cervical (descrita por VM Bekhterev como a postura "suplicante") Aparência rígida - ausência de lordose lombar e cifose torácica (costas rígidas)
Rizomélico	Danos na coluna vertebral, articulações sacroilíacas e articulações “raiz” (ombro e quadril).
escandinavo	Semelhante à doença reumatoide, ocorrendo com danos em pequenas articulações. O diagnóstico é estabelecido por alterações típicas nas articulações sacroilíacas e na coluna vertebral.
Periférico	Danos nas articulações sacroilíacas, coluna e articulações periféricas: cotovelo, joelho, tornozelo.
Visceral	Independentemente do estágio do dano à coluna, ele ocorre com danos aos órgãos internos (coração, aorta, rins, olhos)
Jovem	O início da doença é mono ou oligoartrite, frequentemente coxite persistente com alterações radiográficas de desenvolvimento tardio: osteoporose subcondral, cistos ósseos, erosão marginal

Até o momento, foram descritas seis formas clínicas da doença de Marie-Strrumpell-Bechterew.

A peculiaridade da síndrome vertebral na espondilite tuberculosa é explicada pela imobilização da coluna, e o quadro radiográfico é uma combinação de osteoporose das vértebras com compactação das placas corticais e anquilose das articulações facetárias, o que leva à formação de sintomas radiográficos típicos de "vara de bambu" e "trilhos de bonde".

A peculiaridade das formas clínicas, a imprecisão das manifestações clínicas iniciais e a progressão inevitável da doença de Bechterew levaram muitos autores a repetidas tentativas de determinar os sinais, cuja presença permitiria estabelecer um diagnóstico nas manifestações iniciais da doença. Na literatura, esses sinais são descritos como "critérios diagnósticos", com os nomes dos locais onde foram realizados os congressos em que foram adotados.

Critérios diagnósticos para doença de Bechterew

Critérios	Sinais clínicos
Critérios diagnósticos de "Roma" (1961)	Dor e rigidez na região sacroilíaca com duração superior a 3 meses e que não aliviam com repouso; dor e rigidez na coluna torácica; amplitude de movimento limitada na coluna lombar; amplitude de movimento limitada na caixa torácica; histórico de irite, iridociclite e suas sequelas; evidência radiográfica de sacroileíte bilateral.
Critérios de Diagnóstico de Nova York (1966)	Mobilidade limitada da coluna lombar em três direções (flexão, extensão, inclinação lateral); dor na coluna toracolombar e lombar na anamnese ou durante o exame; excursões torácicas limitadas durante a respiração, menos de 2,5 cm (medidas na área do 4º espaço intercostal).
Critérios diagnósticos de "Praga" (1969)	Dor e rigidez na região sacroilíaca; dor e rigidez na coluna torácica; amplitude de movimento limitada na coluna lombar; excursão torácica limitada; histórico ou atual de irite.
Sinais adicionais de manifestações iniciais (Chepoy VM, Astapenko MG)	Dor à palpação da região da sínfise; lesão das articulações esternoclaviculares; histórico de uretrite.

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