Doenças de sobrecarga de ferro: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Quando o ferro (Fe) é ingerido em quantidades que excedem as necessidades do corpo, ele é depositado nos tecidos como hemossiderina. A deposição de ferro causa danos aos tecidos (com um teor total de ferro no corpo > 5 g) e é chamada de hemocromatose. A deposição local ou generalizada de ferro sem danos aos tecidos é chamada de hemossiderose. As doenças por sobrecarga de ferro podem ser primárias (determinadas geneticamente), com comprometimento do metabolismo do ferro, ou secundárias, causadas por outras doenças nas quais a ingestão ou a liberação de ferro aumentam. O ferro pode se acumular em quase todos os tecidos, mas, na maioria das vezes, alterações patológicas se desenvolvem com a deposição de ferro no fígado, glândula tireoide, hipófise, hipotálamo, coração, pâncreas e articulações. O dano hepático leva ao aumento dos níveis de aminotransferases (ALT e AST), fibrose e cirrose.

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Hemossiderose

A hemossiderose local pode ser causada por hemorragias recorrentes em um órgão. O ferro liberado pelos glóbulos vermelhos pode levar à deposição significativa de hemossiderina nos tecidos. O órgão mais frequentemente afetado é o pulmão, causado por hemorragias pulmonares recorrentes, tanto idiopáticas (p. ex., síndrome de Goodpasture) quanto aquelas decorrentes de hipertensão pulmonar crônica (p. ex., hipertensão pulmonar primária, fibrose pulmonar, estenose mitral grave). Às vezes, a perda de ferro leva ao desenvolvimento de anemia ferropriva, uma vez que o ferro presente nos tecidos não pode ser reutilizado.

A hemossiderose renal pode resultar de hemólise intravascular intensa. A hemoglobina livre é filtrada nos glomérulos e o ferro é depositado nos rins. O parênquima renal não é danificado, mas a hemossiderinúria grave pode levar à deficiência de ferro.

Doença de Ferroportina

A doença da ferroportina ocorre principalmente em europeus do sul e resulta de uma mutação autossômica dominante do gene SLC 40 A1. A doença se manifesta na primeira década de vida com níveis séricos elevados de ferritina, com níveis de transferrina baixos ou normais, com aumento progressivo da saturação de transferrina na 3ª e 4ª décadas de vida. As manifestações clínicas são mais leves do que na doença de JPE e incluem dano hepático moderado e anemia leve. Flebotomias extensas são mal toleradas, sendo necessário o monitoramento dos níveis de hemoglobina e da saturação de transferrina.

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Deficiência de transferrina e ceruloplasmina

Na deficiência de transferrina, o ferro absorvido, não ligado à transferrina, entra no sistema porta e é depositado no fígado. Seu transporte subsequente para o local de produção de hemácias é reduzido devido à deficiência de transferrina. Na deficiência de ceruloplasmina, há escassez de ferroxidase, levando a uma interrupção na conversão de ferro bivalente em ferro trivalente, necessário para a ligação à transferrina, o que interrompe o transporte de ferro do reservatório intracelular para o plasma sanguíneo, causando acúmulo de ferro nos tecidos.

Suspeita-se de transporte de ferro prejudicado em pacientes com sobrecarga de ferro que se desenvolve precocemente ou quando há características de sobrecarga de ferro, mas o teste genético é normal. O diagnóstico é baseado na transferrina sérica (ou capacidade de ligação do ferro) e na ceruloplasmina. O tratamento é experimental.

Uma forma autossômica recessiva de hemocromatose pode ser causada por uma mutação no receptor 2 de transferrina, uma proteína que controla a saturação da transferrina. Os sintomas e sinais são semelhantes aos da HFE.

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Sobrecarga secundária de ferro

Sobrecarga secundária de ferro pode ocorrer em talassemia ou anemia sideroblástica, que são distúrbios da eritropoiese. Sobrecarga secundária adquirida pode ocorrer após administração exógena de ferro por meio de transfusões maciças repetidas ou por tratamento com ferro dextrana. Cada unidade de sangue transfundido fornece 250 mg de ferro. Deposição significativa de ferro pode ocorrer com administração de > 20 g (ou seja, cerca de 80 unidades de sangue). A sobrecarga de ferro pode ocorrer devido a eritropoiese anormal em talassemia, anemia sideroblástica, hemoglobinopatias e anormalidades de enzimas de células vermelhas. Quando a eritropoiese está prejudicada, a absorção de ferro é aumentada, possivelmente devido à pepsidina. A eritropoiese prejudicada pode ser evidente a partir da história do paciente. A sobrecarga de ferro é determinada por aumentos no ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina sérica.

A flebotomia nem sempre é indicada, pois essas doenças costumam ser acompanhadas de anemia, o que limita a capacidade de exfusão de sangue suficiente. Se houver anemia, a deferoxamina [1–2 g por dia durante 8–24 h em adultos; 20–40 mg/(kg/dia) durante 8–24 h em crianças], administrada em infusão intravenosa lenta durante a noite, 5–7 dias por semana, é eficaz na redução dos estoques de ferro. Pode ocorrer taquifilaxia com a terapia com deferoxamina, portanto, a eficácia da terapia deve ser monitorada (geralmente pela dosagem de ferro urinário). Urina vermelha indica perda de ferro superior a 50 mg/dia. Os objetivos do tratamento e do monitoramento (com níveis séricos de ferro e transferrina) são os mesmos da hemocromatose primária.

Sobrecarga de ferro inexplicável

Doença hepática parenquimatosa, doença hepática alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica e hepatite C crônica podem estar associadas a níveis elevados de ferro. O mecanismo é desconhecido, embora a hemocromatose primária possa coexistir e deva ser excluída. Em pacientes sem hemocromatose primária, a redução do ferro não melhora a função hepática.