Hemocromatose primária: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A hemocromatose primária é uma doença congênita caracterizada pelo acúmulo grave de ferro, causando danos aos tecidos. A doença não se manifesta clinicamente até que haja dano aos órgãos, muitas vezes de forma irreversível. Os sintomas incluem fraqueza, hepatomegalia, pigmentação bronzeada da pele, perda da libido, artralgia, manifestações de cirrose, diabetes e miocardiopatia. O diagnóstico baseia-se em dosagens séricas de ferro e testes genéticos. O tratamento consiste em uma série de flebotomias.

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Epidemiologia

A doença é autossômica recessiva, com frequência de 1:200 na forma homozigótica e 1:8 na forma heterozigótica no norte da Europa. A doença é rara na Ásia e na África. Pacientes com hemocromatose clínica são homozigotos em 83% dos casos.

A doença geralmente só se manifesta na meia-idade. Em 80-90% das pessoas, quando os sintomas se desenvolvem, os estoques totais de ferro são superiores a 10%.

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Causas hemocromatose primária

Quase todas as hemocromatoses primárias são causadas por uma mutação no gene HFE. As hemocromatoses primárias não associadas à HFE são raras e incluem a doença da ferroportina, a hemocromatose juvenil e as muito raras hemocromatose neonatal, hipotransferrinemia e aceruloplasminemia. As consequências clínicas da sobrecarga de ferro são semelhantes em todos os tipos de doença.

Mais de 80% das hemocromatoses relacionadas à HFE são causadas pela mutação homozigótica C282Y ou pela mutação heterozigótica combinada C282Y/H63D. O mecanismo da sobrecarga de ferro é o aumento da absorção de ferro pelo trato gastrointestinal. A hepcidina, um peptídeo recentemente identificado e sintetizado pelo fígado, controla o mecanismo de absorção de ferro. A hepcidina com um gene HFE normal previne a absorção excessiva e o acúmulo de ferro em indivíduos saudáveis.

O teor total de ferro no corpo nessa patologia pode chegar a 50 g, em comparação com o nível normal de cerca de 2,5 g em mulheres e 3,5 g em homens. A deposição de ferro nos órgãos catalisa a geração de radicais hidroxila reativos livres.

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Sintomas hemocromatose primária

Como o ferro se acumula em muitos órgãos e tecidos, os sintomas podem ser multiorgânicos ou sistêmicos. Nas mulheres, fraqueza e sintomas sistêmicos se desenvolvem precocemente; nos homens, cirrose ou diabetes são manifestações iniciais comuns da hemocromatose. O hipogonadismo é típico em ambos os sexos e pode causar diversas manifestações. A doença hepática é a complicação mais comum e geralmente progride para cirrose e, em 20 a 30% dos casos, transforma-se em carcinoma hepatocelular. Insuficiência cardíaca se desenvolve em 10 a 15% dos pacientes não tratados, pigmentação cutânea grave em 90%, diabetes e suas potenciais complicações (nefropatia, retinopatia, neuropatia) em 65% e artropatia em 25 a 50%.

Hemocromatose juvenil

Uma doença autossômica recessiva rara causada por uma mutação no gene HJV que interrompe a transcrição da proteína hemojuvelina. Ocorre principalmente em adolescentes. Os níveis de ferritina são superiores a 1000 e a saturação da transferrina é superior a 90%. Os sinais e sintomas incluem hepatomegalia progressiva e hipogonadismo hipogonadotrófico.

Diagnósticos hemocromatose primária

Suspeita-se de hemocromatose na presença de sintomas típicos, especialmente na presença de disfunção hepática inexplicada, e em pacientes com histórico familiar. Como os sintomas só se desenvolvem após lesão tecidual, o diagnóstico é desejável antes do desenvolvimento dos sintomas (o que costuma ser difícil). Se houver suspeita de hemocromatose, são determinados os níveis séricos de ferro, saturação de transferrina sérica e ferritina sérica, e são realizados estudos genéticos.

O ferro sérico está elevado (> 300 mg/dL). A saturação da transferrina sérica é geralmente > 50% e frequentemente > 90%. A ferritina sérica está elevada. O teste genético é o teste diagnóstico definitivo. Outros mecanismos de sobrecarga de ferro, como hemólise congênita (p. ex., anemia falciforme, talassemia), devem ser excluídos. O estado do ferro hepático pode ser medido por ressonância magnética de alta intensidade. Como o desenvolvimento de cirrose piora o prognóstico, a biópsia hepática é recomendada em pacientes com ferritina sérica inexplicavelmente alta (p. ex., > 1000), levando em consideração a idade em que a ferritina pode aumentar e as enzimas hepáticas elevadas que podem diminuir a ferritina. O estado do ferro hepático pode confirmar a deposição de ferro nos tecidos. Parentes de primeiro grau de pacientes com hemocromatose primária devem ser examinados. Em mais de 95% dos casos, C282Y e H63D são determinados.

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Tratamento hemocromatose primária

A flebotomia é um método simples para remover o excesso de ferro na maioria dos casos, prolongando a sobrevida, mas não prevenindo o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular. Uma vez feito o diagnóstico, cerca de 500 mL de sangue (cerca de 250 mg de ferro) são exfundidos semanalmente até que os níveis séricos de ferro estejam normalizados e a saturação da transferrina seja inferior a 50%. A flebotomia semanal pode ser necessária por vários anos. Uma vez normalizados os níveis de ferro, novas flebotomias são realizadas para manter a saturação da transferrina inferior a 30%. O tratamento de diabetes, disfunção cardíaca, disfunção erétil e outras manifestações secundárias é indicado.