Doença hemorrágica do recém-nascido

A doença hemorrágica do recém-nascido é uma doença das crianças no período neonatal, manifestada pelo aumento do sangramento devido à deficiência de fatores de coagulação sanguínea, cuja atividade depende do conteúdo de vitamina K.

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Epidemiologia

A incidência da doença em nosso país é de 0,25 a 1,5%. No exterior, em países onde a administração parenteral de vitaminas imediatamente após o nascimento foi introduzida na prática clínica, a incidência de doença hemorrágica diminuiu drasticamente, chegando a 0,01% ou menos.

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O que causa a doença hemorrágica do recém-nascido?

O papel biológico da vitamina K é a ativação do processo de gama-carboxilação de resíduos de ácido glutâmico em fatores de coagulação sanguínea: protrombina (fator II), proconvertina (fator VII), globulina anti-hemofílica B (fator IX) e fator Stuart-Prower (fator X); também nas proteínas plasmáticas C e S, que participam de mecanismos anticoagulantes; osteocalcina e algumas outras proteínas. Com a deficiência de vitamina K, os fatores acarboxílicos II, VII, IX e X inativos (Proteína Induzida pela Ausência de Vitamina K - PIVKA) são formados no fígado, os quais são incapazes de se ligar ao cálcio e participar plenamente da coagulação sanguínea.

A vitamina K penetra muito mal na placenta. A doença hemorrágica primária está associada ao fato de o conteúdo de vitamina K no feto ser baixo (não excedendo 50% do nível adulto). Após o nascimento, pouca vitamina K entra no corpo com o leite materno, e sua produção ativa pela microflora intestinal começa do 3º ao 5º dia de vida da criança.

Fatores que contribuem para a K-hipovitaminose primária em recém-nascidos: prematuridade; administração de anticoagulantes indiretos, anticonvulsivantes, antibióticos de amplo espectro em gestantes; gestose; hepatopatias e enteropatias, disbacteriose intestinal.

Na prematuridade, a síntese de polipeptídeos precursores de fatores plasmáticos (PPPF) da coagulação sanguínea no fígado da criança é reduzida.

Na doença hemorrágica secundária, a interrupção da síntese de PPPF de coagulação sanguínea ocorre em doenças hepáticas (hepatite, atresia biliar, etc.). Há também uma segunda variante do desenvolvimento da doença hemorrágica secundária: a interrupção da síntese de vitamina K, causada por nutrição parenteral prolongada, síndrome de má absorção ou administração de antagonistas da vitamina K - cumarina e neodicumarina.

Neste caso, são identificadas crianças com níveis muito baixos de vitamina K no sangue e crianças com níveis elevados de PIVKA.

Patogênese

A interrupção da síntese de PPPF e/ou a interrupção da carboxilação de resíduos de ácido glutâmico do PPPF da coagulação leva à interrupção da produção dos fatores II, VII, IX e X. Isso se manifesta por um aumento no tempo de protrombina (TP) e no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).

Sintomas da doença hemorrágica do recém-nascido

A forma inicial da doença hemorrágica neonatal é caracterizada pelo aparecimento, nos primeiros dias de vida, de vômitos sanguinolentos (hematêmese), hemorragia pulmonar, hemorragia nos órgãos abdominais e no espaço retroperitoneal, especialmente nas glândulas suprarrenais, fígado e baço. A doença hemorrágica neonatal pode começar no útero, e hemorragias intracranianas (com neurossonografia) e hemorragias cutâneas são detectadas na criança já ao nascimento.

A forma clássica da doença hemorrágica é típica de uma criança amamentada e se manifesta do 3º ao 5º dia de vida com vômitos sanguinolentos, melena (sangramento intestinal), podendo haver hemorragias cutâneas (equimoses, petéquias), sangramento quando o restante do cordão umbilical cai e cefaloematomas. Em crianças com hipóxia grave e traumatismos congênitos, a deficiência de vitamina K pode se manifestar na forma de hemorragias intracranianas, hemorragias sob a aponeurose, bem como hematomas internos e sangramento.

Crianças com melena podem apresentar hiperbilirrubinemia devido ao aumento da degradação de glóbulos vermelhos no intestino. A melena é causada pela formação de pequenas úlceras na mucosa do estômago e do duodeno, cuja gênese se deve principalmente ao excesso de glicocorticoides no recém-nascido (devido ao estresse do parto) e à isquemia do estômago e do intestino. O refluxo gastroesofágico e a esofagite péptica desempenham um papel importante na origem da melena e do vômito com sangue.

Os sintomas clínicos da doença hemorrágica tardia do recém-nascido podem incluir: hemorragias intracranianas (mais de 50%), equimoses cutâneas extensas, melena, hematêmese, sangramento da ferida umbilical, hematúria, cefalohematoma.

As complicações da doença hemorrágica do recém-nascido incluem choque hipovolêmico, que se manifesta como fraqueza, palidez, frequentemente diminuição da temperatura corporal para níveis abaixo do normal e queda da pressão arterial.

Classificação

Existem formas primárias e secundárias da doença. A doença hemorrágica primária do recém-nascido está associada ao fato de o conteúdo de vitamina K no feto ser baixo e, após o nascimento, sua ingestão com o leite materno ser insignificante, e a produção ativa pela microflora intestinal começa do 3º ao 5º dia de vida da criança. Na doença hemorrágica secundária, ocorre uma violação da síntese de PPPF (proteína de coagulação sanguínea) devido a doença hepática, nutrição parenteral prolongada ou síndrome de má absorção no recém-nascido.

Além disso, existe uma forma precoce da doença, que se caracteriza pelo aparecimento de sangramento no 1º ou 2º dia de vida, uma forma clássica - sangramento no 3º ou 5º dia de vida e uma forma tardia, muitas vezes secundária, na qual o sangramento pode ocorrer em qualquer dia do período neonatal.

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Diagnóstico da doença hemorrágica do recém-nascido

Para diagnosticar a doença hemorrágica do recém-nascido, são examinados inicialmente o tempo de coagulação sanguínea, o tempo de sangramento e a contagem de plaquetas. Posteriormente ou simultaneamente, são determinados o TP, o TTPA, o tempo de trombina (TT), a contagem de hemácias, a hemoglobina e o hematócrito (para detectar anemia).

A doença hemorrágica é caracterizada pelo prolongamento do tempo de coagulação sanguínea, com tempo de sangramento e contagem de plaquetas normais. O diagnóstico é confirmado pelo prolongamento do TP e TTPa com TT normal.

Com perda significativa de sangue, observa-se anemia, que, no entanto, se manifesta totalmente 2 a 3 dias após o sangramento.

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Diagnóstico diferencial

Hematêmese e melena em lactentes devem ser diferenciadas da "síndrome da ingestão de sangue materno", que ocorre em um em cada três lactentes que apresentam sangue no vômito ou nas fezes no primeiro dia de vida. Para isso, utiliza-se o teste APT: vômito ou fezes com sangue são diluídos em água até se obter uma solução rosa com hemoglobina. Após a centrifugação, 4 ml do sobrenadante são misturados com 1 ml de solução de hidróxido de sódio a 1%. Uma mudança na cor do líquido (avaliada após 2 minutos) para marrom indica a presença de hemoglobina A (sangue materno), e a preservação da cor rosa indica hemoglobina G fetal (resistente a álcalis), ou seja, o sangue da criança.

O diagnóstico diferencial também é realizado com outras coagulopatias (hereditárias), púrpura trombocitopênica neonatal e síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). Para isso, são realizados um coagulograma detalhado e, se necessário, um tromboelastograma.

Dados laboratoriais das síndromes hemorrágicas mais comuns em recém-nascidos

Indicadores	Norma para bebês nascidos a termo	Doença hemorrágica	Hemofilia	Trombocitopenia	Síndrome DIC
Tempo de coagulação (de acordo com Burker)	Início - 4 min Fim - 4 min	Estendido	Estendido	Norma	Estendido
Tempo de sangramento	2-4 minutos	Norma	Norma	Estendido	Estendido
Contagem de plaquetas	150-400x10 9 /l	Norma	Norma	Reduzido	Reduzido
PV	13-16 segundos	Estendido	Norma	Norma	Estendido
TV	10-16 segundos	Norma	Norma	Norma	Estendido
APTT	45-60 segundos	Estendido	Estendido	Norma	Estendido
Fibrinogênio	1,5-3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Reduzido
Produtos de degradação de fibrinogênio/fibrina (PDF)	0-7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Aumentou

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Tratamento da doença hemorrágica do recém-nascido

A vitamina K3 (Vicasol) é usada para tratar doenças hemorrágicas em recém-nascidos. A administração intramuscular de uma solução a 1% na proporção de 0,1-0,15 ml/kg, uma vez ao dia, durante 2 a 3 dias, é indicada.

Em caso de sangramento grave, sangramento com risco de vida, plasma fresco congelado 10-15 ml/kg ou uma preparação concentrada de complexo de protrombina (PP5B) 15-30 U/kg é administrado simultaneamente por bolus intravenoso.

Quando o choque hipovolêmico se desenvolve, a terapia de infusão é realizada primeiro (após transfusão de plasma fresco congelado na dose de 20 ml/kg) e, se necessário, a massa de hemácias é transfundida a uma taxa de 5-10 ml/kg.

Como é prevenida a doença hemorrágica do recém-nascido?

A prevenção não é realizada para todos os recém-nascidos, mas apenas para aqueles do grupo de alto risco. Estes incluem bebês prematuros, especialmente muito prematuros; crianças privadas de amamentação, em nutrição parenteral e em uso de antibióticos. Além disso, crianças que sofreram hipóxia e asfixia perinatal grave, trauma de parto, crianças após cesariana, crianças de gestações com pré-eclâmpsia com histórico de baixa síntese de estrogênio, bem como crianças de gestações com hepatopatia, enteropatia, disbiose e disbacteriose intestinal na mãe.

Os fatores de risco também incluem o uso de vários medicamentos pela mãe nos últimos estágios da gravidez (anticonvulsivantes, anticoagulantes indiretos, antibióticos de amplo espectro e medicamentos antituberculose).

Para fins profiláticos, uma solução de Vikasol a 1% é prescrita a uma taxa de 0,1 ml/kg por via intramuscular uma vez por 1-3 dias.

Nos Estados Unidos, por recomendação da Academia Americana de Pediatria, desde 1960, a vitamina K (fitomenadiona) (1 mg) é administrada por via intramuscular a todos os recém-nascidos.