Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Tratamento conservador

O sucesso da terapia não reside apenas na correção medicamentosa adequada, mas também na mudança do estilo de vida e dos hábitos alimentares do paciente.

Recomendações para um determinado estilo de vida para o paciente:

• mudanças na posição do corpo durante o sono;
• mudanças na nutrição;
• abstinência de fumar;
• abstinência do abuso de álcool;
• se necessário, perda de peso;
• recusa de medicamentos que induzem o desenvolvimento da DRGE;
• evitar cargas que aumentem a pressão intra-abdominal, usar espartilhos, bandagens e cintos apertados, levantar pesos acima de 8-10 kg com as duas mãos, trabalhos que envolvam flexão do tronco para a frente, exercícios físicos que envolvam esforço excessivo dos músculos abdominais.

Para restaurar o tônus muscular do diafragma, são recomendados exercícios especiais que não envolvam flexão do tronco.

Evitar uma posição estritamente horizontal durante o sono ajuda a reduzir o número de episódios de refluxo e sua duração, pois a limpeza esofágica é potencializada pela gravidade. O paciente é orientado a elevar a cabeceira da cama. 15 cm .

As seguintes mudanças na dieta são recomendadas:

• é necessário evitar comer demais e fazer lanches à noite;
• deitado depois de comer;
• depois de comer, evite inclinar-se para a frente e deitar-se;
• alimentos ricos em gordura (leite integral, creme, peixe gordo, ganso, pato, carne de porco, carne bovina gorda, cordeiro, bolos, doces), bebidas que contenham cafeína (café, chá forte ou cola), chocolate, produtos que contenham hortelã-pimenta e pimenta (todos eles reduzem o tônus do esfíncter esofágico inferior);
• frutas cítricas e tomates, alimentos fritos, cebola e alho, pois têm efeito irritante direto na mucosa esofágica sensível;
• o consumo de manteiga e margarina é limitado;
• Recomenda-se fazer 3-4 refeições por dia, uma dieta com alto teor de proteínas, pois os alimentos proteicos aumentam o tônus do esfíncter esofágico inferior;
• última refeição - não menos que 3 horas antes de dormir, após as refeições, caminhadas de 30 minutos.
• dormir com a cabeceira da cama elevada; evitar cargas que aumentem a pressão intra-abdominal: não usar roupas apertadas e cintos apertados, espartilhos, não levantar pesos maiores que 8-10 kg nas duas mãos, evitar atividade física associada ao esforço excessivo dos músculos abdominais; parar de fumar; manter o peso corporal normal;

Para fins preventivos, é necessário prescrever os coquetéis sugeridos por G.V. Dibizhevoy por 2 a 3 semanas: creme ou leite fermentado cozido 0,5 litro + proteína batida de um ovo + 75 ml. 3% de tanino. Consumir de 8 a 10 vezes ao dia, vários goles com canudo antes e depois das refeições.

Evite tomar medicamentos que reduzam o tônus do esfíncter esofágico inferior (anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, sedativos, tranquilizantes, antagonistas do cálcio, beta-agonistas, medicamentos contendo L-dopamina, narcóticos, prostaglandinas, progesterona, teofilina).

O tratamento, na maioria dos casos, deve ser realizado em regime ambulatorial, incluindo medidas gerais e terapia medicamentosa específica.

Indicações para hospitalização

Tratamento antirrefluxo em casos complicados da doença, bem como em caso de ineficácia da terapia medicamentosa adequada. Intervenção endoscópica ou cirúrgica (fundoplicatura) em caso de ineficácia da terapia medicamentosa, na presença de complicações da esofagite: estenoses do esôfago de Barrett, sangramento.

Terapia medicamentosa

Inclui a administração de procinéticos, agentes antissecretores e antiácidos.

Breve descrição dos medicamentos utilizados no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico:

1. Medicamentos antiácidos

Mecanismo de ação: neutraliza o ácido clorídrico, inativa a pepsina, adsorve os ácidos biliares e a lisolicitina, estimula a secreção de bicarbonatos, tem efeito citoprotetor, melhora a limpeza esofágica e a alcalinização do estômago, o que ajuda a aumentar o tônus do esfíncter esofágico inferior.

Para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, é preferível o uso de formas líquidas de antiácidos. É preferível o uso de antiácidos condicionalmente insolúveis (não sistêmicos), como aqueles que contêm alumínio e magnésio não absorvíveis, antiácidos (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), bem como antiácidos que contêm substâncias que eliminam os sintomas de flatulência (Protab, Daigin, Gestid).

Da grande variedade de antiácidos, um dos mais eficazes é o Maalox. Distingue-se pela variedade de apresentações, pela maior capacidade de neutralização de ácido, bem como pela presença de um efeito citoprotetor devido à ligação de ácidos biliares, citotoxinas, lisolecitina e ativação da síntese de prostaglandinas e glicoproteínas, estimulação da secreção de bicarbonatos e mucopolissacarídeo protetor, ausência praticamente completa de efeitos colaterais e sabor agradável.

Deve-se dar preferência aos antiácidos de terceira geração, como Topalkan e Gaviscon. Eles contêm: óxido de alumínio coloidal, bicarbonato de magnésio, anidrita silícica hidratada e ácido algínico. Quando dissolvido, o Topalkan forma uma suspensão antiácida espumosa que não apenas adsorve o HCl, mas também, acumulando-se acima da camada de alimentos e líquidos e penetrando no esôfago em caso de refluxo gastroesofágico, exerce efeito terapêutico, protegendo a mucosa esofágica do conteúdo gástrico agressivo. Topalkan é prescrito 2 comprimidos, 3 vezes ao dia, 40 minutos após as refeições e à noite.

2. Procinéticos

A ação farmacológica desses fármacos consiste em aumentar a motilidade antropilórica, o que leva à evacuação acelerada do conteúdo gástrico e ao aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior, à diminuição do número de refluxos gastroesofágicos e do tempo de contato do conteúdo gástrico com a mucosa esofágica, à melhora da limpeza esofágica e à eliminação do atraso na evacuação gástrica.

Um dos primeiros medicamentos deste grupo é o bloqueador central dos receptores dopaminérgicos, a metoclopramida (Cerucal, Reglan). Ela aumenta a liberação de acetilcolina no trato gastrointestinal (estimula a motilidade do estômago, intestino delgado e esôfago), bloqueia os receptores centrais de dopamina (afeta o centro do vômito e o centro que regula a motilidade gastrointestinal). A metoclopramida aumenta o tônus do esfíncter esofágico inferior, acelera a evacuação gástrica, tem um efeito positivo na depuração esofágica e reduz o refluxo gastroesofágico.

A desvantagem da metoclopramida é sua ação central indesejada (dor de cabeça, insônia, fraqueza, impotência, ginecomastia, aumento de distúrbios extrapiramidais). Portanto, não pode ser usada por longos períodos.

Um medicamento mais eficaz desse grupo é o Motilium (Domperidona), um antagonista dos receptores periféricos de dopamina. A eficácia do Motilium como agente procinético não excede a da Metoclopramida, mas o medicamento não penetra a barreira hematoencefálica e praticamente não apresenta efeitos colaterais. O Motilium é prescrito na dose de 1 comprimido (10 mg), 3 vezes ao dia, 15 a 20 minutos antes das refeições. Como monoterapia, pode ser usado em pacientes com DRGE graus I-II. É importante ressaltar que o Motilium não pode ser combinado com antiácidos, pois um ambiente ácido é necessário para sua absorção, e com anticolinérgicos que neutralizam o efeito do Motilium. O mais eficaz para o tratamento da DRGE é o Prepulsid (Cisaprida, Coordinax, Peristil). É um agente procinético gastrointestinal sem propriedades antidopaminérgicas. Seu mecanismo de ação baseia-se em efeitos colinérgicos indiretos no aparelho neuromuscular do trato gastrointestinal. Prepulsid aumenta o tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI), aumenta a amplitude das contrações esofágicas e acelera a evacuação do conteúdo gástrico. Ao mesmo tempo, o medicamento não afeta a secreção gástrica, portanto, Prepulsid é mais indicado em combinação com medicamentos antissecretores para esofagite de refluxo.

O potencial procinético de vários outros medicamentos está sendo estudado: Sandostatin, Leuprolida, Botox, bem como medicamentos que atuam através dos receptores de serotonina 5-HT ₃ e 5-HT ₄.

3. Medicamentos antissecretores

O objetivo da terapia antissecretora para DRGE é reduzir os efeitos nocivos do conteúdo gástrico ácido na mucosa esofágica. Bloqueadores dos receptores de histamina H2 e inibidores da bomba de prótons são utilizados no tratamento da DRGE.

4. Bloqueadores do receptor de histamina _H2

Atualmente, 5 classes de bloqueadores H2 estão disponíveis _: Cimetidina (1ª geração), Ranitidina (2ª geração), Famotidina (3ª geração), Nizatidina (Axid) (4ª geração) e Roxatidina (5ª geração).

Os medicamentos mais utilizados são os dos grupos Ranitidina (Ranisan, Zantac, Ranitidina) e Famotidina (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidina). Esses medicamentos reduzem efetivamente a secreção basal, noturna, de ácido clorídrico no estômago, estimulada por alimentos e medicamentos, e inibem a secreção de pepsina. Se possível, deve-se dar preferência à Famotidina, que, devido à sua maior seletividade e menor dosagem, atua por mais tempo e não apresenta os efeitos colaterais inerentes à Ranitidina. A Famotidina é 40 vezes mais eficaz que a Cimetidina e 8 vezes mais eficaz que a Ranitidina. Em uma dose única de 40 mg, reduz a secreção noturna em 94% e a basal em 95%. Além disso, a Famotidina estimula as propriedades protetoras da membrana mucosa, aumentando o fluxo sanguíneo, a produção de bicarbonato, a síntese de prostaglandinas e melhorando a reparação epitelial. A duração de ação de 20 mg de famotidina é de 12 horas, e de 40 mg, de 18 horas. A dose recomendada para o tratamento da DRGE é de 40 a 80 mg por dia.

5. Inibidores da bomba de prótons

Os inibidores da bomba de prótons são atualmente considerados os fármacos antissecretores mais potentes. Os fármacos deste grupo são praticamente isentos de efeitos colaterais, uma vez que existem na forma ativa apenas na célula parietal. A ação destes fármacos é inibir a atividade da Na ⁺ /K ⁺ -ATPase nas células parietais do estômago e bloquear a fase final da secreção de HCl, enquanto ocorre uma inibição de quase 100% da produção de ácido clorídrico no estômago. Atualmente, são conhecidas quatro variedades químicas deste grupo de fármacos: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. O progenitor dos inibidores da bomba de prótons é o Omeprazol, registado pela primeira vez como Losek pela Astra (Suécia). Uma dose única de 40 mg de Omeprazol bloqueia completamente a formação de HCl durante 24 horas. O Pantoprazol e o Lansoprazol são utilizados numa dosagem de 30 e 40 mg, respetivamente. O medicamento do grupo Rabiprazol Pariet ainda não foi registrado em nosso país; os ensaios clínicos estão em andamento.

O omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, etc.) na dose de 40 mg permite a cura de erosões esofágicas em 85-90% dos pacientes, incluindo aqueles que não respondem à terapia com bloqueadores dos receptores H2 da histamina _. O omeprazol é especialmente indicado para pacientes com DRGE estágios II-IV. Estudos de controle com omeprazol demonstraram atenuação mais precoce dos sintomas da DRGE e curas mais frequentes em comparação com doses convencionais ou duplas de bloqueadores H2 _, o que está associado a um maior grau de supressão da produção de ácido.

Recentemente, uma nova forma aprimorada do medicamento "Losec", produzido pela empresa "Astra", o "Losec-maps", apareceu no mercado de medicamentos. Sua vantagem é que não contém alérgenos de excipientes (lactose e gelatina), é menor que uma cápsula e possui um revestimento especial para facilitar a deglutição. Este medicamento pode ser dissolvido em água e, se necessário, utilizado em pacientes com sonda nasofaríngea.

Atualmente, está sendo desenvolvida uma nova classe de medicamentos antissecretores que não inibem a bomba de prótons, mas apenas impedem o movimento da Na ⁺ /K ⁺ -ATPase. Um representante desse novo grupo de medicamentos é o ME-3407.

6. Citoprotetores.

O misoprostol (Cytotec, Cytotec) é um análogo sintético da PG E2. Possui amplo efeito protetor na mucosa gastrointestinal:

• reduz a acidez do suco gástrico (suprime a secreção de ácido clorídrico e pepsina, reduz a difusão reversa de íons de hidrogênio através da mucosa gástrica;
• aumenta a secreção de muco e bicarbonatos;
• aumenta as propriedades protetoras do muco;
• melhorar o fluxo sanguíneo na mucosa esofágica.

O misoprostol é prescrito na dose de 0,2 mg 4 vezes ao dia, geralmente para doença do refluxo gastroesofágico estágio III.

Venter (Sucralfato) é um sal de amônio de sacarose sulfatada (dissacarídeo). Acelera a cicatrização de defeitos erosivos e ulcerativos da mucosa esofagogastroduodenal, formando um complexo químico – uma barreira protetora na superfície de erosões e úlceras – e previne a ação da pepsina, ácido e bile. Possui propriedade adstringente. Prescrito 1 g 4 vezes ao dia, entre as refeições. A administração de Sucralfato e antiácidos deve ser feita em intervalos regulares.

No refluxo gastroesofágico causado pelo refluxo do conteúdo duodenal para o esôfago (variante alcalina do refluxo biliar), geralmente observado na colelitíase, obtém-se um bom efeito com a administração de ácido biliar ursodesoxicólico atóxico (Ursofalk) 250 mg à noite, neste caso combinado com Koordinax. O uso de colestiramina também se justifica (uma resina de troca aniônica de amônio, um polímero não absorvível, liga-se aos ácidos biliares, formando um complexo forte com eles, excretado nas fezes). A dose diária é de 12-16 g.

A observação dinâmica dos distúrbios secretores, morfológicos e microcirculatórios detectados na DRGE confirma os vários regimes atualmente propostos para correção medicamentosa da doença do refluxo gastroesofágico.

Os mais comuns são (AA Sheptulin):

• um esquema terapêutico de "aumento gradual", que envolve a prescrição de medicamentos e combinações de dosagens variadas em diferentes estágios da doença. Assim, no primeiro estágio, o foco principal do tratamento são as mudanças no estilo de vida e, se necessário, o uso de antiácidos. Se os sintomas clínicos persistirem, procinéticos ou bloqueadores dos receptores de histamina H2 são prescritos no segundo estágio do tratamento _. Se tal terapia for ineficaz, no terceiro estágio, são utilizados inibidores da bomba de prótons ou uma combinação de bloqueadores H2 e procinéticos ₍ em casos particularmente graves, uma combinação de bloqueadores da bomba de prótons e procinéticos);
• O esquema terapêutico "step-down" envolve a administração inicial de inibidores da bomba de prótons, seguida de uma transição para bloqueadores H2 ou procinéticos após a obtenção de efeito clínico _. O uso desse esquema é justificado em pacientes com doença grave e alterações erosivas e ulcerativas pronunciadas na mucosa esofágica.

Opções de terapia medicamentosa levando em consideração o estágio de desenvolvimento da DRGE (P.Ya. Grigoriev):

1. Para refluxo gastroesofágico sem esofagite, Motilium ou Cisaprida são prescritos por via oral durante 10 dias, 10 mg 3 vezes ao dia em combinação com antiácidos, 15 ml 1 hora após as refeições, 3 vezes ao dia e a 4ª vez antes de dormir.
2. Em caso de esofagite de refluxo de 1º grau de gravidade, são prescritos bloqueadores H2 por via oral _: por 6 semanas - Ranitidina 150 mg 2 vezes ao dia ou Famotidina 20 mg 2 vezes ao dia (cada medicamento deve ser tomado de manhã e à noite com intervalo de 12 horas). Após 6 semanas, se ocorrer remissão, o tratamento medicamentoso é interrompido.
3. Para esofagite de refluxo de 2º grau de gravidade, prescreve-se Ranitidina 300 mg 2 vezes ao dia ou Famotidina 40 mg 2 vezes ao dia ou Omeprazol 20 mg após o almoço (das 14h às 15h) por 6 semanas. Após 6 semanas, o tratamento medicamentoso é interrompido se houver remissão.
4. Para esofagite de refluxo grau III, Omeprazol 20 mg é prescrito por via oral por 4 semanas, 2 vezes ao dia, de manhã e à noite com intervalo obrigatório de 12 horas e, então, na ausência de sintomas, continuar tomando Omeprazol 20 mg por dia ou outro inibidor da bomba de prótons 30 mg 2 vezes ao dia por até 8 semanas, após o que eles mudam para bloqueadores do receptor de histamina H2 _em uma dose de manutenção de meia dose por um ano.
5. Em caso de esofagite de refluxo grau IV, prescreve-se omeprazol 20 mg por via oral durante 8 semanas, 2 vezes ao dia, de manhã e à noite, com intervalo obrigatório de 12 horas, ou outro inibidor da bomba de prótons, 30 mg, 2 vezes ao dia, e, quando ocorrer remissão, passar a tomar bloqueadores de _histamina H2 permanentemente. Outros meios terapêuticos para formas refratárias de DRGE incluem sucralfato (Venter, Sukratgel), 1 g, 4 vezes ao dia, 30 minutos antes das refeições, durante 1 mês.

G. Tytgat recomendou a adesão às seguintes regras no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico:

• uma doença leve (esofagite de refluxo grau 0-1) requer um estilo de vida especial e, se necessário, tomar antiácidos ou bloqueadores dos receptores _H2;
• em grau moderado de gravidade (esofagite de refluxo grau II), juntamente com a adesão constante a um estilo de vida e dieta especiais, é necessário o uso prolongado de bloqueadores dos receptores H2 _em combinação com procinéticos ou inibidores da bomba de prótons;
• em casos graves (esofagite de refluxo grau III), é prescrita uma combinação de bloqueadores dos receptores H2 _e inibidores da bomba de prótons ou altas doses de bloqueadores dos receptores H2 _e procinéticos;
• a falta de efeito do tratamento conservador ou formas complicadas de esofagite de refluxo são indicações para tratamento cirúrgico.

Considerando que uma das principais razões que levam ao aumento do relaxamento espontâneo do esfíncter esofágico inferior é o aumento do nível de neuroticismo em pacientes que sofrem de DRGE, testes para avaliar o perfil de personalidade e corrigir os distúrbios identificados parecem extremamente relevantes. Para avaliar o perfil de personalidade em pacientes com refluxo gastroesofágico patológico identificado por pHmetria, realizamos testes psicológicos usando uma modificação computadorizada dos questionários de Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger e o teste de cores de Luscher, o que nos permite identificar a dependência da natureza e gravidade do refluxo gastroesofágico em traços de personalidade individuais e, consequentemente, levando isso em consideração, desenvolver regimes de tratamento eficazes. Assim, é possível alcançar não apenas uma redução no tempo de tratamento, mas também melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Junto com a terapia padrão, dependendo do tipo de personalidade ansiosa ou depressiva identificado, os pacientes recebem prescrição de Eglonil 50 mg 3 vezes ao dia ou Grandaxin 50 mg 2 vezes ao dia, Teralen 25 mg 2 vezes ao dia, o que melhora o prognóstico da doença.

Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico em gestantes

Foi estabelecido que o principal sintoma da DRGE - azia - ocorre em 30 a 50% das gestantes. A maioria (52%) das gestantes apresenta azia no primeiro trimestre. A patogênese da DRGE está associada à hipotensão do esfíncter esofágico inferior (EEI) em condições basais, aumento da pressão intra-abdominal e função de evacuação gástrica lenta. O diagnóstico da doença é baseado em dados clínicos. O exame endoscópico (se necessário) é considerado seguro. Mudanças no estilo de vida são de particular importância no tratamento. Na fase seguinte, são adicionados antiácidos "não absorvíveis" (Maalox, Fosfalugel, Sucralfato, etc.). Considerando que o Sucralfato (Venter) pode causar constipação, o uso de Maalox é mais justificado. Em caso de refratariedade ao tratamento, podem ser _utilizados bloqueadores H2, como Ranitidina ou Famotidina.

O uso de nizatidina durante a gravidez não é indicado, visto que o medicamento demonstrou propriedades teratogênicas no experimento. Considerando os dados experimentais, o uso de omeprazol, metoclopramida e cisaprida também é indesejável, embora existam relatos isolados de seu uso bem-sucedido durante a gravidez.

Tratamento anti-recidiva da doença do refluxo gastroesofágico

Atualmente, existem várias opções de tratamento anti-recidiva da DRGE (terapia permanente):

• _Bloqueadores H2 em dose diária completa duas vezes ao dia (Ranitidina 150 mg 2 vezes ao dia, Famotidina 20 mg 2 vezes ao dia, Nizatidina 150 mg 2 vezes ao dia).
• Tratamento com inibidores da bomba de prótons: Omeprazol (Losec) 20 mg pela manhã com o estômago vazio.
• Tomando procinéticos: Cisaprida (Coordinax) ou Motilium na metade da dose em comparação à dose usada durante o período de exacerbação.
• Tratamento prolongado com antiácidos não absorvíveis (Maalox, Phosphalugel, etc.).

O medicamento antirrecaída mais eficaz é o omeprazol 20 mg pela manhã, em jejum (88% dos pacientes mantêm a remissão por 6 meses de tratamento). Ao comparar Ranitidina e placebo, esse número é de 13 e 11%, respectivamente, o que levanta dúvidas sobre a conveniência do uso prolongado de Ranitidina para o tratamento antirrecaída da DRGE.

A análise retrospectiva do uso permanente prolongado de pequenas doses de suspensão de Maalox 10 ml, 4 vezes ao dia (capacidade de neutralização ácida de 108 mEq) em 196 pacientes com DRGE em estágio II demonstrou um efeito antirrecaída bastante elevado deste regime. Após 6 meses de terapia permanente, a remissão foi mantida em 82% dos pacientes. Nenhum paciente apresentou efeitos colaterais que o obrigassem a interromper o tratamento prolongado. Não foram obtidos dados sobre a presença de deficiência de fósforo no organismo.

Especialistas americanos calcularam que uma terapia antirrefluxo completa de cinco anos custa aos pacientes mais de US$ 6.000. Ao mesmo tempo, mesmo com a interrupção do uso dos medicamentos mais eficazes e suas combinações, não há remissão a longo prazo. Segundo autores estrangeiros, a recidiva dos sintomas da DRGE ocorre em 50% dos pacientes 6 meses após a interrupção da terapia antirrefluxo e em 87-90% após 12 meses. Há uma opinião entre os cirurgiões de que o tratamento cirúrgico da DRGE realizado adequadamente é eficaz e econômico.

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