Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Diagnóstico

Os principais métodos diagnósticos para a doença do refluxo gastroesofágico são o exame radiográfico do esôfago, a esofagoscopia, a cintilografia com tecnécio radioativo, o exame manométrico dos esfíncteres esofágicos e a monitorização diária do pH intraesofágico. A monitorização prolongada do pH intraesofágico é de grande valor nas formas atípicas da doença do refluxo gastroesofágico (para verificar dor torácica não cardíaca, tosse crônica e suspeita de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico); em caso de refratariedade ao tratamento; e no preparo do paciente para cirurgia antirrefluxo.

Métodos de diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico

Métodos de pesquisa	Possibilidades do método
Monitoramento de pH de 24 horas no terço inferior do esôfago.	Determina o número e a duração dos episódios de pH < 4 e > 7 no esôfago, sua relação com sintomas subjetivos, ingestão alimentar, postura corporal, tabagismo e medicação. Permite a seleção individual da terapia e o monitoramento da eficácia dos medicamentos.
Exame radiográfico do esôfago.	Detecta hérnia esofágica, erosões, úlceras e estenoses esofágicas.
Exame endoscópico do esôfago.	Revela alterações inflamatórias no esôfago, erosões, úlceras, estenoses esofágicas, esôfago de Barrett.
Cintilografia esofágica com tecnécio radioativo (10 ml de clara de ovo com Tc11, o paciente engole a cada 20 segundos, e uma imagem é obtida em uma halocâmara a cada segundo durante 4 minutos).	Permite avaliar a depuração esofágica (atraso isotópico de mais de 10 minutos indica uma desaceleração na depuração esofágica).
Estudo manométrico dos esfíncteres esofágicos.	Permite detectar alterações no tônus dos esfíncteres esofágicos. Norma segundo DeMeester: Pressão basal do EEI 14,3-34,5 mm Hg. O comprimento total do EEI não é inferior a 4 cm. O comprimento da parte abdominal do esfíncter esofágico inferior não é inferior a 2 cm.

Métodos adicionais incluem bilimetria e o teste de omeprazol, o teste de Bernstein, o teste de Stepenko, o teste padrão de refluxo ácido, o estudo da depuração esofágica, o teste do azul de metileno, o estudo da atividade intraesofágica proteolítica usando o método de VN Gorshkov e a realização de testes de função pulmonar após perfusão intraesofágica de ácido clorídrico.

Ao realizar um exame radiográfico para detectar refluxo gastroesofágico, o paciente deve ingerir uma suspensão de contraste com sulfato de bário, após o qual o paciente é examinado em posição horizontal ou em Trendelenburg. Diversas técnicas metodológicas adicionais são utilizadas para aumentar a pressão intra-abdominal (Valsalva e Müller, Weinstein, etc.). Na presença de refluxo gastroesofágico, o bário entra novamente no esôfago. Frequentemente, sinais de esofagite são detectados durante a fluoroscopia: expansão do lúmen do esôfago, reestruturação do relevo da mucosa esofágica, irregularidades dos contornos, enfraquecimento do peristaltismo. O método radiográfico é especialmente valioso para detectar uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

O diagnóstico de hérnia da abertura esofágica do diafragma inclui sinais diretos e indiretos. Um sinal direto é a detecção de um saco herniário no mediastino, cujos principais sintomas radiológicos são: acúmulo de contraste no esôfago acima do diafragma com nível horizontal de bário, presença de ampla comunicação entre a parte supradiafragmática do esôfago e o estômago, presença de pregas características da mucosa gástrica na área da junção esôfago-gástrica, deslocamento de parte ou de toda a cárdia anatômica acima da abertura diafragmática. Os sinais indiretos incluem: ausência ou redução da bolha de gás no estômago, sua detecção acima do diafragma, suavização do ângulo de His, arranjo em leque das pregas da mucosa gástrica na abertura esofágica do diafragma (3-4 pregas), alongamento ou encurtamento do esôfago torácico. Em casos duvidosos, é aconselhável utilizar farmacorradiografia - hipotensão artificial com atropina, que permite detectar até mesmo pequenas DRGE.

Métodos diagnósticos adicionais para doença do refluxo gastroesofágico

A presença de refluxo gastroesofágico pode ser determinada por meio de sondagem com azul de metileno. Um corante é introduzido no estômago do paciente através de uma sonda gástrica fina (3 gotas de uma solução de azul de metileno a 2% para cada 300 ml de água fervida). Em seguida, a sonda é lavada com solução salina, puxada ligeiramente proximal à cárdia, e o conteúdo do esôfago é aspirado com uma seringa. O teste é considerado positivo se o conteúdo do esôfago apresentar coloração azul.

Um teste padrão de refluxo ácido também é utilizado para detectar o refluxo gastroesofágico. 300 ml de ácido clorídrico 0,1 M são injetados no estômago do paciente e o pH é registrado usando uma sonda de pH localizada 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior, enquanto se realizam manobras que visam aumentar a pressão intra-abdominal: respiração profunda, tosse, manobras de Müller e Valsalva em quatro posições (deitado de costas, sobre o lado direito e esquerdo, e deitado com a cabeça a 20°). O teste é positivo se for registrada uma diminuição do pH do esôfago em pelo menos três posições.

Durante o teste de perfusão ácida ou teste de Bernstein e Baker, o paciente permanece sentado. A sonda é inserida pelo nariz até a parte média do esôfago (a 30 cm das asas do nariz). 15 ml de ácido clorídrico 0,1 M são administrados a uma taxa de 100 a 200 gotas por minuto. O teste é considerado positivo se azia e dor no peito ocorrerem e desaparecerem após a introdução de uma solução salina. Para maior confiabilidade, o teste é repetido duas vezes. A sensibilidade e a especificidade deste teste são de cerca de 80%.

Mais fisiológico é o teste de Stepenko, no qual em vez de ácido clorídrico o paciente recebe uma injeção de seu próprio suco gástrico.

Pesquisa de laboratório

Não há sinais laboratoriais patognomônicos para DRGE.

Exames laboratoriais recomendados: hemograma completo, tipo sanguíneo, fator Rh.

Pesquisa instrumental

Estudos instrumentais obrigatórios

Solteiro:

• esofagogastroduodenoscopia - permite diferenciar entre doença do refluxo não erosiva e esofagite de refluxo, para identificar a presença de complicações;
• biópsia da mucosa esofágica em casos complicados de DRGE: úlceras, estenoses, esôfago de Barrett;
• Exame radiográfico do tórax, esôfago e estômago.

Pesquisa realizada em dinâmica:

• esofagogastroduodenoscopia (pode não ser realizada em caso de doença do refluxo não erosiva);
• biópsia da mucosa esofágica em casos complicados de DRGE: úlceras, estenoses, esôfago de Barrett;

Métodos adicionais de pesquisa laboratorial e instrumental

Solteiro:

• pHmetria intraesofágica de 24 horas: aumento do tempo total de refluxo (pH inferior a 4,0 e superior a 5% ao longo do dia) e da duração do episódio de refluxo (superior a 5 minutos). O método permite avaliar o pH do esôfago e do estômago, a eficácia dos medicamentos; o valor do método é especialmente alto na presença de manifestações extraesofágicas e na ausência do efeito da terapia.
• A manometria intraesofágica é realizada para avaliar o funcionamento do esfíncter gastrointestinal inferior (EEI) e a função motora do esôfago.
• Exame ultrassonográfico dos órgãos abdominais - com DRGE inalterado, é realizado para identificar patologia concomitante dos órgãos abdominais.
• Exame eletrocardiográfico, bicicleta ergométrica - usado para diagnóstico diferencial com doença coronariana, nenhuma alteração é detectada na DRGE.
• Teste de inibidor da bomba de prótons - alívio dos sintomas clínicos (azia) durante o uso de inibidores da bomba de prótons.

Diagnóstico diferencial

Com um quadro clínico típico da doença, o diagnóstico diferencial geralmente não é difícil. Na presença de sintomas extraesofágicos, deve-se diferenciar de cardiopatia isquêmica, patologia broncopulmonar (asma brônquica, etc.). Para o diagnóstico diferencial da doença do refluxo gastroesofágico com esofagite de outra etiologia, é realizado um exame histológico de amostras de biópsia.

Indicações para consulta com outros especialistas

O paciente deve ser encaminhado para consulta com especialistas se o diagnóstico for incerto, se houver sintomas atípicos ou extraesofágicos ou se houver suspeita de complicações (estenose esofágica, úlcera esofágica, sangramento, esôfago de Barrett). Pode ser necessária uma consulta com um cardiologista (por exemplo, se houver dor no peito que não melhora com inibidores da bomba de prótons), um pneumologista ou um otorrinolaringologista.

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