Doença dos cálculos biliares - Patogénese

Composição da bile

Na bile, o colesterol está presente na forma livre e não esterificada. Sua concentração não depende do nível sérico de colesterol. É ligeiramente afetada pelo conjunto de ácidos biliares e pela taxa de sua secreção.

Fosfolipídios biliaresSão insolúveis em água e incluem lecitina (90%) e uma pequena quantidade de lisolecitina (3%) e fosfatidiletanolamina (1%). Os fosfolipídios são hidrolisados no intestino e não estão envolvidos na circulação entero-hepática. Os ácidos biliares regulam sua excreção e estimulam a síntese. Ácidos biliaressão os ácidos tri-hidroxicólico e di-hidroxiquenodesoxicólico. Ligam-se à glicina e à taurina e, sob a influência da microflora intestinal, são decompostos em ácidos biliares secundários - desoxicólico e litocólico. Os ácidos cólico, quenocólico e desoxicólico são absorvidos e passam pela circulação entero-hepática (até 6 a 10 vezes ao dia). O ácido litocólico é pouco absorvido, portanto, está presente na bile em pequenas quantidades. O pool de ácidos biliares é normalmente de 2,5 g, e a produção diária de ácidos cólico e quenodesoxicólico é, em média, de cerca de 330 e 280 mg, respectivamente.

A regulação da síntese de ácidos biliares é complexa e pode ocorrer por meio de um mecanismo de feedback negativo com a quantidade de sais biliares e colesterol que entram no fígado a partir do intestino. A síntese de ácidos biliares é suprimida pela ingestão de seus sais e é intensificada pela interrupção da circulação entero-hepática.

Fatores que influenciam a formação de cálculos de colesterol:

A formação de cálculos de colesterol é influenciada por três fatores principais: supersaturação da bile do fígado com colesterol, precipitação de colesterol monoidratado na forma de cristais e disfunção da vesícula biliar.

Alterações na composição da bile hepática

A bile é composta por 85-95% de água. O colesterol, que é insolúvel em água e normalmente dissolvido na bile, é secretado pela membrana canalicular na forma de vesículas fosfolipídicas de camada única. Na bile hepática, que não é saturada com colesterol e contém uma quantidade suficiente de ácidos biliares, as vesículas se dissolvem para formar micelas lipídicas com uma composição mista. Estas últimas têm uma superfície externa hidrofílica e uma superfície interna hidrofóbica contendo colesterol. Com a inclusão de fosfolipídios nas paredes das micelas, ocorre seu crescimento. Essas micelas mistas são capazes de reter o colesterol em um estado termodinamicamente estável. Este estado é caracterizado por um baixo índice de saturação de colesterol, que é calculado a partir da razão molar de colesterol, ácidos biliares e fosfolipídios.

Em um índice de saturação de colesterol alto (com supersaturação da bile com colesterol ou diminuição da concentração de ácidos biliares), o colesterol não pode ser transportado na forma de micelas mistas. Seu excesso é transportado em vesículas fosfolipídicas, que são instáveis e podem se agregar. Nesse caso, formam-se grandes vesículas multicamadas, das quais se precipitam cristais de colesterol monoidratado.

O processo de agregação e fusão de bolhas e os fatores que o influenciam, assim como a cristalização do colesterol, permanecem obscuros. A importância desses processos é enfatizada pelo fato de que a condição necessária para a formação de cálculos biliares – a supersaturação da bile com colesterol – não é o único elo na patogênese. A bile frequentemente está supersaturada com colesterol, mesmo na ausência de cálculos de colesterol.

No entanto, nos países ocidentais, quase todos os pacientes com colelitíase apresentam supersaturação do colesterol biliar devido ao aumento da relação colesterol/ácido biliar. Na maioria dos pacientes, o principal distúrbio é a diminuição da secreção de ácidos biliares pelo fígado, causada pela redução do seu pool total. A circulação entero-hepática mais intensa de ácidos biliares suprime sua síntese.

O ácido ursodesoxicólico, além de reduzir a saturação da bile com colesterol, também aumenta o tempo de sedimentação, o que pode ser usado para prevenir a recorrência da doença do cálculo biliar.

A bilirrubina está localizada no centro dos cálculos de colesterol, o que nos permite pensar na possibilidade de deposição de cristais de colesterol na vesícula biliar sobre complexos proteína-pigmento.

Precipitação de colesterol

A precipitação de cristais de colesterol monoidratado a partir de vesículas multicamadas é um elo fundamental na formação de cálculos biliares. A capacidade da bile de ativar ou suprimir a precipitação desempenha um papel mais importante do que sua supersaturação com colesterol. O tempo necessário para a precipitação (tempo de precipitação) em pacientes com cálculos biliares é significativamente menor do que na ausência de cálculos biliares, e com cálculos múltiplos é menor do que com cálculos únicos. A interação dos fatores que levam à precipitação do colesterol é complexa. A bile litogênica apresenta uma concentração aumentada de proteínas.

Proteínas que aceleram a sedimentação (pronucleadores) incluem mucina da vesícula biliar, N-aminopeptidase, glicoproteína ot1 ácida, imunoglobulina e fosfolipase C. A aspirina reduz a produção de muco pela vesícula biliar, portanto, assim como outros anti-inflamatórios não esteroidais, inibe a formação de cálculos biliares.

Os fatores que retardam a precipitação (inibidores) incluem as apolipoproteínas AI e A2 e uma glicoproteína com peso molecular de 120 kDa. O papel da interação do pH e da concentração de íons cálcio na formação de cálculos in vivo ainda precisa ser estabelecido.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]